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2020年04月20日
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 【疾病名】妊娠嘔吐【英文名】vomiting of pregnancy 【縮寫】 【別名】 【ICD 號】O21.9【概述】妊娠嘔吐(vomiting of pregnancy)是指孕婦在早孕期間經(jīng)常出現(xiàn)擇食、食 欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠，稱為早孕反應，一般于停經(jīng) 40 天左右開 始，孕 12 周以內(nèi)反應消退，對生活、工作影響不大，不需特殊處理。而少數(shù)孕 婦出現(xiàn)頻繁嘔吐，不能進食，導致體重下降，脫水，酸、堿平衡失調(diào)，以及 水、電解質(zhì)代謝紊亂，嚴重者危及生命。發(fā)病率為 0.1%～2%，且多見于初孕 婦，早孕時多見，極少數(shù)癥狀嚴重，可持續(xù)到中、晚期妊娠，預后多不良。惡 性嘔吐(pernicious vomiting)是指極為嚴重的妊娠劇吐，患者可因酸中毒、電 解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡。【流行病學】 發(fā)病率為 0.1%～2%。多見初孕婦?！静∫颉可形疵鞔_，可能與下列因素有關(guān)： 1.內(nèi)分泌因素 (1)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高：目前認為妊娠劇吐與孕婦血中 HCG 水平急劇上升有關(guān)。因為一方面，早孕反應的發(fā)生和消失過程與孕婦血 HCG 升 高時間相符；另一方面，多胎妊娠、葡萄胎患者 HCG 值顯著增高，發(fā)生妊娠劇 吐的比率也增高，而妊娠終止后，嘔吐消失。但病情輕重與血 HCG 水平并不一 定呈正相關(guān)。 (2)甲狀腺功能改變：妊娠劇吐患者 60%有短暫的甲狀腺功能亢進。甲狀腺 激素升高一方面是由于 HCG 濃度升高刺激甲狀腺分泌活性；另一方面甲狀腺分 泌一種 HCG 變構(gòu)體而更加刺激甲狀腺活性?；颊邍I吐的嚴重程度與游離甲狀腺 激素和促甲狀腺素水平明顯相關(guān)。 2.精神及社會因素 恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩(wěn)、依賴性較強以及社 會地位低下、經(jīng)濟條件差的孕婦易患妊娠劇吐。3.神經(jīng)因素 一方面妊娠早期大腦皮質(zhì)的興奮性升高而皮質(zhì)下中樞的抑制 性降低，從而使丘腦下部的各種自主神經(jīng)功能紊亂，引起妊娠劇吐；另一方 面，妊娠后子宮隨妊娠月份增大，子宮內(nèi)感受器受刺激，傳導到大腦中樞而引 起放射性反應，產(chǎn)生惡心、嘔吐。 4.其他因素 (1)維生素缺乏：尤其是維生素 B 缺乏可導致妊娠劇吐。 (2)過敏反應：已發(fā)現(xiàn)幾種組胺受體亞型與嘔吐有關(guān)，臨床上抗組胺治療嘔 吐有效。(3)幽門螺旋桿菌增多：與無癥狀的孕婦相比，妊娠劇吐患者血清抗幽門螺 旋桿菌的 IgG 濃度升高。【發(fā)病機制】 1.妊娠引起的血漿絨毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鑒于惡心、嘔吐 等早孕反應發(fā)展和消失的過程恰與孕婦血中 HCG 值上升和下降的時間吻合；滋 養(yǎng)細胞疾病、多胎妊娠等情況孕婦血中 HCG 值顯著更高，妊娠嘔吐程度亦較 重，妊娠劇吐的發(fā)生率增加，但一旦妊娠終止(即使是劇烈嘔吐癥狀最重時)， 癥狀立即消失。因而目前公認妊娠劇吐與血中 HCG 水平增高關(guān)系密切。但癥狀 的嚴重程度個體差異很大，且不一定與 HCG 含量成正比。Goodwin 等(1994)報 道有妊娠劇吐者血漿總的 HCG 和 β-HCG 亞單位的濃度顯著高于無嘔吐癥狀的對 照組。如今 HCG 的血漿濃度太高或上升太快已被公認是妊娠劇吐發(fā)病的一個主 要因素。妊娠滋養(yǎng)細胞疾病和雙胎妊娠時并發(fā)妊娠劇吐者較多見，這一事實也 與該學說相符。 2.甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺刺激 妊娠劇吐婦女伴發(fā)“亞臨床甲狀腺功 能亢進癥” 或“生化甲亢”(甲狀腺功能的生化指標升高)已有眾多文獻記載。 Leunen 等報道他們住院的妊娠劇吐病人中 23%孕婦表現(xiàn)甲狀腺興奮，這種甲狀 腺功能亢進癥(甲亢)不同于一般甲亢。其一，病人沒有經(jīng)典的甲亢癥狀與體 征，只是甲狀腺功能的生化指標升高(故人們稱之為“生化甲亢”)。其二是沒 有甲狀腺抗體，不同于自身免疫性甲亢。 Hershman 等(1999)認為 HCG 有刺激甲狀腺活性的作用。在早期妊娠，HCG 水平高時就影響甲狀腺功能，在妊娠劇吐或滋養(yǎng)細胞腫瘤時，過高的 HCG 分泌 可以引起甲亢，一般只是甲狀腺功能試驗異常而罕見有臨床表現(xiàn)者。Nader 等(1996)報道一婦女連續(xù) 3 次單胎妊娠都發(fā)生妊娠劇吐，其中 2 次妊娠過程中檢 查(生化指標)發(fā)現(xiàn)暫時性甲亢，提示了 HCG 可誘發(fā)甲亢。他們認為可能是滋養(yǎng) 細胞合成 HCG 而使甲狀腺腺體增生，或者是 HCG 能在母體中改變某些組織性 能，使之產(chǎn)生能極大地促使甲狀腺增生活性的分子。Tareen 等(1995)的研究也 顯示妊娠劇吐婦女血漿甲狀腺素(T )水平顯著升高而 TSH 水平顯著降低，相關(guān) 分析提示 T 與 HCG 在妊娠劇吐組中呈正相關(guān)，而促甲狀腺素(TSH)與 HCG 呈負 相關(guān)。Leylek 等(1999)除報道與 Tareen 相同的結(jié)果外，還進一步報道了病例組 的免疫參數(shù)中血清 IgG、IgM、補體 C3、補體 C4 和血中淋巴細胞計數(shù)顯著高于 對照組，而妊娠劇吐伴甲亢組其 β-HCG、IgG 和 IgM 較無甲亢的妊娠劇吐組顯 著較高。這個結(jié)果提示妊娠劇吐(伴有或無甲亢)時的 β-HCG 的活性作用及甲狀 腺的興奮可能有機體免疫機制的參與。 Panesar 等(2001)則提出異議，他們認為很可能 HCG 不獨立地參加妊娠劇 吐的病因?qū)W，而可能是通過它刺激(興奮)甲狀腺的能力間接地參與妊娠劇吐的 發(fā)生。3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或稱心理因素，一直被認 為是妊娠劇吐的發(fā)病因素之一。臨床上觀察到有些神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、精神 緊張的孕婦，妊娠劇吐多見，說明本病可能與大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞功能失 調(diào)，致使下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Hasler(1999)研究了五羥色胺(5-HT) 受體生理與妊娠嘔吐的關(guān)系，結(jié)果證明 5-HT 受體分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟， 并且參與妊娠劇吐的發(fā)病。他的研究發(fā)現(xiàn)，在 5-HT 受體亞型中，5-HT 激動藥 在胃軟癱和胃功能性消化不良的惡心、嘔吐病人呈現(xiàn)前激酶的性質(zhì)，相反地 5- HT 拮抗藥在實驗模型上有抗嘔吐活性。Leeners 等(2000)的一個研究表明心身 因素確與妊娠劇吐有關(guān)。不僅與它的發(fā)病有關(guān)，而且與癥狀程度和癥狀持續(xù)時 間有關(guān)，他們的研究也表明，當將心身因素作為妊娠劇吐的一個原因放入治療 考慮時，治療結(jié)果較孤立的肉體治療效果更好。 4.幽門螺桿菌與妊娠劇吐的關(guān)系 近年來的研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌與妊娠劇 吐的關(guān)系密切。1998 年 Yoinis 等報道 2 例孕早期妊娠劇吐病人因不相關(guān)的原 因口服紅霉素，結(jié)果意外地發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐很快得以改善，所有癥狀全部消失， 而這兩位孕婦幽門螺桿菌血清學試驗均陽性，這與當時已有的幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)與妊娠劇吐相關(guān)的報道相符。后來的許多研究都證 明幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的重要原因之一。 Hayakawa 等(2000)通過對 34 例妊娠劇吐患者與 29 例對照組的血漿 Hp 抗 體試驗相比較，病例組 H.pylori IgG 抗體陽性率是 47.5%，而對照組是 20.6%，P＜0.0005；PCR 揭示 H.pylori 基因組陽性率 61.8%，而對照組為 27.6%，P＜0.000001，更進一步證實幽門螺桿菌慢性感染是妊娠劇吐的重要病 原因素。除以上發(fā)病有關(guān)因素外，有幾個關(guān)于性別因素的報道，稱發(fā)現(xiàn)孕早期妊娠 劇吐無論住院與否，新生兒女嬰的比例較高，是否性別的不同與妊娠劇吐的發(fā) 生有某種關(guān)系尚不清楚。概括地說，妊娠劇吐病因雖至今尚不十分清楚，但近 十年來的研究結(jié)果使人們相信，妊娠劇吐是一種多因素疾病，妊娠引起的激素 改變合并同時存在的胃腸動力失調(diào)是主要因素，幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的 一個誘發(fā)因素。如 Simpsondeng 等(2001)所說的，妊娠劇吐的發(fā)病是生物學 的、精神心理學的和社會經(jīng)濟學的復合因素所引起的?！九R床表現(xiàn)】 1.惡心、嘔吐 停經(jīng) 6 周左右出現(xiàn)惡心、流涎和嘔吐，并隨妊娠逐漸加 重，至停經(jīng) 8 周左右發(fā)展為頻繁嘔吐，不能進食，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣分 泌物。2.水、電解質(zhì)紊亂 嚴重嘔吐和長期饑餓導致脫水、電解質(zhì)紊亂，使氫、 鈉、鉀離子大量丟失，出現(xiàn)低鉀血癥?；颊呦菝黠@，極度疲乏，口唇干裂， 皮膚干燥，眼球凹陷，尿量減少。營養(yǎng)攝入不足使體重下降。 3.酸、堿平衡失調(diào) 饑餓情況下機體動用脂肪組織供給能量，使脂肪代謝 的中間產(chǎn)物-酮體聚積，引起代謝性酸中毒。【并發(fā)癥】 1.嚴重嘔吐致食管破裂，食管與胃交界處黏膜裂傷出血(Mamory-Weiss 綜 合征)。常在劇烈嘔吐后發(fā)生，大多數(shù)認為嘔吐引起反射性幽門括約肌收縮與胃 竇劇烈收縮，加上膈和腹肌收縮，胃內(nèi)容物即以很大的沖擊力和高壓作用于胃 賁門區(qū)及食管交界處。與此同時，由于食管處于痙攣收縮狀態(tài)，其遠端可出現(xiàn) 局限性的膨脹。當胃內(nèi)壓達到 13～20kPa 時，可引起黏膜撕裂。由于黏膜不能 像肌層一樣擴張，從而造成胃食管交界處的黏膜撕裂。除上述力學原因外，局部胃黏膜病變也是發(fā)病的主要內(nèi)因。各種原因所致的胃炎，造成胃黏膜脆化， 抵抗力減弱，易引起賁門黏膜裂傷。出現(xiàn)腹痛，多數(shù)在嘔吐時或嘔吐后發(fā)生嚴 重上腹部劇痛，位置較固定，鎮(zhèn)痛藥不能緩解深吸氣或吞咽時加?。粐I血量多 少主要取決于黏膜裂傷的大小及波及血管之大小，并可出現(xiàn)黑糞，嚴重者可致 失血性休克，甚至死亡。 2.妊娠劇吐常并發(fā)暫時性甲狀腺功能亢進，病情嚴重時可產(chǎn)生危及生命的 并發(fā)癥。3.維生素 B 嚴重缺乏而誘發(fā)妊娠期 Wernick’s 腦病，導致中腦和大腦導 水管周圍灰質(zhì)出現(xiàn)點狀出血，細胞壞死和膠質(zhì)增生。小腦、丘腦背核、下丘腦 和乳頭體點狀出血和壞死。約 10%的惡性嘔吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌 麻痹、軀干共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀，臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步 態(tài)和站立姿勢受影響，個別發(fā)生木僵或昏迷。該病患者經(jīng)治療后死亡率為 10%，未治療者死亡率高達 50%，常死于肺水腫及呼吸肌麻痹。 4.其他 視網(wǎng)膜出血，肝、腎功能損害等。 5.對胎兒則可導致胎兒生長受限，甚至胎兒宮內(nèi)死亡?！緦嶒炇覚z查】 1.尿液檢查 患者尿比重增加，尿酮體陽性，腎功能受損時尿中可出現(xiàn)蛋 白和管型。 2.血液檢查 血液濃縮，紅細胞計數(shù)增多，血細胞比容上升，血紅蛋白值 增高；血酮體可為陽性，二氧化碳結(jié)合力降低；肝、腎功能受損時血膽紅素、 轉(zhuǎn)氨酶、肌酐和尿素氮升高。【其他輔助檢查】 1.眼底檢查 嚴重者出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血。 2.心電圖檢查 低鉀血癥可引起心律變化及心肌損害，表現(xiàn)為心電圖異 常?！驹\斷】1.根據(jù)停經(jīng)以及停經(jīng) 40 天左右開始的惡心、嘔吐及嘔吐程度逐漸加重等病 史和婦科檢查存在早期妊娠的體征，以及尿 HCG 升高和診斷性超聲所示妊娠圖 像，本病診斷并不困難。但首先須確定是否妊娠。2.然而必須記住，妊娠劇吐是個排除性診斷。在診斷本病的時候，除了要 抓住延長而嚴重的惡心、嘔吐、脫水、酮癥及體重下降等特征外，還應當注意 與其他疾病鑒別。 3.在妊娠劇吐的病人中，還應當通過認真的檢查和輔助檢查區(qū)分出滋養(yǎng)細 胞疾病和多胎妊娠。這點做起來實際并不困難，B 型超聲檢查特別有用。 4.要明確是否有消化道慢性幽門螺桿菌感染，可通過血漿 H.pylori 抗體檢 測，“呼氣試驗”或 PCR 法檢測 H.pylori 基因組測定達到之。 5.Asakura 等(2000)提出測定反相 T (rT )血漿水平作為估量妊娠劇吐嚴重 程度的一個指標。與體重減輕相關(guān)的生化指標[游離 T 、游離 T 和不飽和脂肪 酸(NEFA)]中，以往 NEFA 由于其與脂肪溶解的速度相關(guān)而被取來作為妊娠劇吐 嚴重程度的指標。而 Asakura 等研究發(fā)現(xiàn)只有 rT 與體重減輕和脂肪溶解速度 兩者都直接相關(guān)，故提出以測定 rT 血漿水平來估價妊娠劇吐嚴重程度。【鑒別診斷】 1.急性胃腸炎 也可引起惡心、嘔吐，甚至脫水，但本病與妊娠無關(guān)，多 有飲食不潔史。除惡心、嘔吐外，伴有上腹部或全腹部陣痛及腹瀉，糞便檢查 有白細胞及膿細胞，抗感染治療后癥狀可迅速消失。 2.急性病毒性肝炎 嚴重妊娠劇吐可出現(xiàn)黃疸，肝功能損害，但一般血清 轉(zhuǎn)氨酶升高不超出正常值上限的 4 倍。急性病毒性肝炎則與妊娠無關(guān)，常有肝 炎接觸史，嘔吐不嚴重，常伴有肝區(qū)疼痛，雖食欲不振，但多可進食。肝功能 檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，膽紅素升高，乙肝表面抗原陽性。 3.神經(jīng)官能性嘔吐 本病與進食及精神因素有關(guān)，與妊娠無關(guān)。嘔吐多在 進食后立即發(fā)生，嘔吐聲響，吐出物少，主要為水分，嘔吐后又可再進食。 4.偏頭痛 本病多發(fā)生于青春期，以陣發(fā)性半側(cè)頭痛為主，伴惡心、嘔 吐。妊娠可誘發(fā)本病，麥角制劑治療可使癥狀迅速緩解。 5.潰瘍病 本病部分患者可有惡心、嘔吐，與妊娠無關(guān)。常伴上腹部疼 痛、噯氣、反酸，胃潰瘍常于飯后 30min～2h 發(fā)作腹痛，十二指腸痛則在空腹 或夜間發(fā)生。 6.膽囊炎 本病與妊娠無關(guān)，多在進食油膩食物后發(fā)生惡心、嘔吐，伴右 上腹部持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛，常向右肩放射，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。腹部體檢可捫及腫大的膽囊，Murphy 征陽性。B 超檢查膽囊增大，有壓痛，囊壁毛 糙。7.膽道蛔蟲癥 本病與妊娠無關(guān)，除惡心、嘔吐外，伴上腹部劍突下右下 方陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，疼痛多劇烈，可向肩背部放射。糞便檢查有蟲卵。B 超檢查膽道內(nèi)有平行光帶的蛔蟲體。 8.妊娠良性顱內(nèi)壓增高癥 本病極少見，多發(fā)生在妊娠 1～4 個月。病因不 明，常引起頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、復視等，偶有耳鳴。體檢可見雙側(cè) 視盤水腫，部分可有展神經(jīng)麻痹，腦脊液壓力增高，多超過 2.45kPa(250mmH O)，細胞成分正常，腦室造影無異常發(fā)現(xiàn)。 9.消化道惡性腫瘤 如胃癌、腸癌及胰腺癌等，本病與妊娠無關(guān)。早期可 以無癥狀，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴不規(guī)律的腹痛、消瘦、大便帶血或 黏液。胃鏡檢查、X 線鋇餐全消化道檢查、鋇灌腸檢查、CT 檢查等可協(xié)助診 斷。【治療】治療原則為住院休息，適當禁食，記出入量，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì) 紊亂，補充營養(yǎng)，防治并發(fā)癥。 1.補液治療 每天應靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水、平衡液 共 3000ml 左右，加入維生素 B 100mg、維生素 C 2～3g，維持每天尿量 ≥1000ml 并給予維生素 B 肌內(nèi)注射。為更好地利用輸入的葡萄糖，可適當加用 胰島素。惡性嘔吐者可給予胃腸外營養(yǎng)。 補液量應根據(jù)脫水的嚴重程度給予： (1)輕度脫水者：稍感口渴，皮膚彈性略差，尿量正常，體液丟失占體重的 2%～3%，補液量約 30ml/(kg·d)。 (2)中度脫水者：口渴明顯，皮膚彈性差，尿量減少，體液丟失占體重的 4%～8%，補液量約 60ml/(kg·d)。 (3)重度脫水者：患者可神志不清，嗜睡，昏迷，血壓下降，尿量極少甚至 無尿，體液丟失占體重 10%～13%以上，補液量約 80ml/(kg·d)。 失水糾正良好者，24h 尿量不少于 600ml，尿比重不低于 1.018。2.止吐鎮(zhèn)靜治療 可用氯丙嗪注射液，每天 25mg，用 1～2 天。也可應用 甲氧氯普胺等藥物。開始時予靜脈或直腸給藥，癥狀緩解后應改為口服給藥。 生姜也可減輕或消除癥狀且無副作用。 3.糾正電解質(zhì)紊亂 缺鈉者適當補鈉。補液同時應補鉀，一般每天劑量 3～4g，嚴重低鉀血癥時予補鉀 6～8g，須注意觀察尿量多少，監(jiān)測血清鉀和心 電圖變化，隨時調(diào)整劑量。 補鈉量(mmol/L)＝體重(kg)×0.6×(140－測定的血鈉濃度 mmol/L) 補鉀量(mmol/L)＝體重(kg)×0.4×(正常血清鉀－測定的血清鉀) 4.糾正代謝性酸中毒 應根據(jù)血二氧化碳值，適當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉 溶液，常用量為 125～250ml。嚴重病例應按下列公式補堿，一般初次劑量為需 補總量的 1/3，待復查二氧化碳結(jié)合力后再決定是否應繼續(xù)補充。 需補 5%碳酸氫鈉(ml)＝(23－實測二氧化碳結(jié)合力值 mmol/L)×體重 (kg)×0.5 需補 1/6 乳酸鈉(ml)=(23－實測二氧化碳結(jié)合力值 mmol/L)×體重 (kg)×1.8 5.心理支持治療 醫(yī)務人員及患者家庭應給予患者心理支持?；颊咧車h(huán) 境應避免有異味刺激，避免讓患者進食不想吃的食物，否則會激發(fā)嘔吐。經(jīng)上 述治療 2～3 天后，患者病情多迅速好轉(zhuǎn)，嘔吐停止，想進食，尿量增加，尿酮 體轉(zhuǎn)陰性，此時可鼓勵患者進食少量流質(zhì)，少食多餐，隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸增加 進食量。如每天飲水量和食量不足時，仍應適當補充液體。少數(shù)患者出院后癥 狀復發(fā)，則須再次入院。 6.終止妊娠指征 體溫持續(xù)高于 38℃；臥床休息時心率＞120 次/min；持 續(xù)黃疸或蛋白尿；出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療 不好轉(zhuǎn)者；出現(xiàn) Wernick’s 腦病?！绢A后】1.雖然有專家學者認為妊娠劇吐可能會導致宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)，但迄今 為止的絕大多數(shù)研究的結(jié)論是，妊娠劇吐者其胎兒發(fā)生 IUGR 的機會并不增加， 他們的圍生結(jié)果與無妊娠劇吐者沒有統(tǒng)計學差別。Eliakim 等檢索 1996～2000 年英文文獻所得出的結(jié)論中，也認為妊娠劇吐不影響圍生結(jié)果。2.妊娠劇吐是妊娠期惡心、嘔吐發(fā)展到嚴重程度的那一小部分病人，這是 個嚴重疾病，如果處理不當或者不予治療，甚至可以死亡。 3.妊娠劇吐經(jīng)過住院治療，包括靜脈輸液、電解質(zhì)補充，維生素和止吐藥 等治療后，絕大多數(shù)病人病情很快改善并隨著妊娠進展而自然消退，且無長期 后遺癥。【預防】預防妊娠嘔吐的發(fā)生，應從以下幾方面著手。 1.對妊娠及妊娠后的早孕反應有正確的認識。妊娠是一個正常的生理過 程，在妊娠早期出現(xiàn)的輕微惡心嘔吐屬于正常反應，不久即可消失，不應有過 重的思想負擔，保持情志的安定與舒暢。 2.減少誘發(fā)因素，如煙、酒、廚房油煙的刺激，居室盡量布置得清潔、安 靜、舒適。避免油漆、涂料、殺蟲劑等化學品的異味。嘔吐后應立即清除嘔吐 物，以避免惡性刺激，并用溫開水漱口，保持口腔清潔。 3.注意飲食衛(wèi)生，飲食除注意營養(yǎng)及易消化之外，還應避免進食不潔、腐 敗、過期的食物，以免損傷腸胃。 4.保持大便的通暢。妊娠后容易出現(xiàn)大便秘結(jié)，應多飲水，或用涼開水沖 調(diào)蜂蜜，還可以多食新鮮的蔬菜、水果，如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗 等。2020年04月03日2467
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陳荔閩主治醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 妊娠期惡心嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）為早孕期常見的疾病，癥狀多始于孕4周，孕9周時最為嚴重，60%的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。反復不良妊娠的孕媽們更加難以忍受惡心、嘔吐的折磨。 妊娠期惡心、嘔吐大多數(shù)預后良好，是否需治療，推薦結(jié)合孕期嘔吐和惡心量化表（PUQE）評估孕早期嘔吐和惡心的嚴重程度，以便選擇更好的治療方式。（美、澳新）注：此處灰色字為該國指南簡稱，下同 此外，這些患者中0.3%~1%可發(fā)展為妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum，HG) ，嚴重時可導致賁門撕裂、Wernicke腦病等，甚至危及生命。 【如何應對妊娠期惡心嘔吐呢？】 2015年中華醫(yī)學會首次發(fā)布了《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識( 2015) 》 2016年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院也首次發(fā)布了《妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的治療》指南 2016年底加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了新的《妊娠期惡心嘔吐的治療》指南 2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）頒布第 189 號臨床實踐指南，即《妊娠期惡心嘔吐診治》替代 2015 年第 153 號 2019年澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學學會（SOMANZ）發(fā)布了《妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐治療指南》 因各指南所列治療藥物近乎相同，但用藥方案或流程有所不同，故僅做部分簡述。 【預防】 孕前1-3月口服復合維生素、微量元素及葉酸。（中、美) 對于存在NVP高風險的女性，可在確診妊娠后即預防性使用多西拉敏或維生素B6。（加） 【非藥物干預】 1 生活及飲食方式改變 注意休息，避免接觸易誘發(fā)嘔吐的各種刺激， 少食多餐，進食高蛋白食物，避免辛辣油膩食物等。 想吃啥吃啥。（加） 2 按壓及針灸 穴位( P6 位點或內(nèi)關(guān)穴)按壓及針灸等安全有效。（英、加） 3 生姜 每日最高劑量120mg，每次250mg，1天4次。（美、英、加 、澳新） 4 停用補鐵劑（美、加） 【止吐藥物治療】 1 維生素B6、多西拉敏 維生素B6 10-25 mg，每日3 - 4次或維生素B6/多西拉敏組合(10-25 mg維生素B6/12.5 mg多西拉敏，每日3-4次)。（中、美、加均推薦為一線用藥，但多西拉敏尚未在我國上市）。 生姜和（或）維生素B6。（澳新） 2 抗組胺藥 苯海拉明：50~100mg每小時1次PO、IM或IV。 賽克利嗪：50mg每8小時1次PO、IM或IV。（英：一線用藥） 3 吩噻嗪類 異丙嗪：12.5~25mgPO，IM，IV，或PR每4~8小時；使用時需注意其錐體外系反應等不良反應，一旦出現(xiàn)需立即停藥。（中、美、加、英均推薦；英：一線用藥） 氯丙嗪：10~25mg每4~6小時PO，IV，或IM；或50~100mg每6~8小時PR。（美、英、加二線用藥） 丙氯拉嗪：5-10mg，每6~8小時PO或12.5mg每8小時IM/IV，或25毫克，PR每天。 （英：一線用藥） 4 多巴胺受體拮抗劑 甲氧氯普胺：5~10mg每8小時PO，IV，或IM，早孕期應用安全，但其可能導致錐體外系反應等不良反應。（英、加：二線用藥；美：三線用藥） 多潘立酮：10mg8小時PO，30-60毫克8小時PR。（英：二線用藥；美、加三線用藥） 5 5-羥色胺受體拮抗劑 昂丹司瓊：4~8mg每6~8小時PO；8mg IV超過15分鐘，每12小時1次。增加心臟 QT 間期延長引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的潛在風險，建議單次劑量不應超過 16mg，有QT間期延長、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個人及家族史的患者在使用時， 應監(jiān)測電解質(zhì)及心電圖。（英：二線用藥；美、加：三線用藥） 6 糖皮質(zhì)激素 妊娠10周前避免作為一線藥物使用 甲基強的松龍：40~50mg/天。每3天減半至最低有效劑量，通常為5-12.5 mg/天 。(中、美、澳新：難治性患者，慎重；英：三線用藥；加：僅限頑固性嘔吐) 氫化可的松：100mg，每日2次，IV,一旦臨床癥狀改善，轉(zhuǎn)換成潑尼松40~50mg，每日PO，逐漸減少劑量，直到癥狀得到控制（英：三線用藥；澳新：難治性患者） 【胃食管反流性疾病】 含有鎂、鈣或鋁的抗酸劑，H2受體拮抗劑雷，質(zhì)子泵抑制劑。（英、加、澳新） 【腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)】 不能耐受口服補液或出現(xiàn)脫水體征者，需靜脈補液治療。 1 補液建議 方案：(1)每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共 3000ml 左右，其中加維生素B6 100mg、維生素B1 100mg、維生素C 2～3g， 連續(xù)輸液至少 3d( 視嘔吐緩解程度和進食情況而定) ，維持每天尿量≥1000ml。( 2) 一般補鉀 3～ 4g/d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至 6～8g /d。為防止發(fā)生 Wernicke 腦病，輸注葡萄糖前，應先補充維生素B1。（中） 2 鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng) （中：常規(guī)治療無效，不能維持正常體質(zhì)量者；美：可視作一線治療，為藥物治療不敏感和體重下降孕婦提供營養(yǎng)支持） 【其他特殊情況的處理】 1 預防血栓 確診妊娠劇吐的患者應接受低分子肝素來預防血栓的形成， 除非存在有如活動性出血等特殊禁忌。（英） 2 甲狀腺功能亢進 60%～70%的HG孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進。對于無原發(fā)性甲狀腺疾病的證據(jù)( 如甲狀腺腫和/或甲狀腺自身抗體) 時， 不應治療甲亢，在孕20周復查時，通常會恢復正常。 【住院治療指征】 對于持續(xù)性嘔吐并酮癥的HG孕婦需住院治療。（中） 無法耐受輸液、院外治療無效、生命體征不穩(wěn)定、精神狀態(tài)萎靡、體重持續(xù)下降者，需收住院評估和治療。（美） 持續(xù)惡心嘔吐，且口服止吐藥無效; 口服止吐藥后，仍持續(xù)惡心嘔吐且伴有酮癥和 /體重減輕( 大于孕前體重的 5%) ; 確診或疑似存在合并癥( 如尿路感染， 且不能耐受口服抗菌素) 。（英） 【終止妊娠指征】 (1) 體溫持續(xù)高于 38℃ ; (2) 臥床休息時心率＞120 次 /min; ( 3) 持續(xù)性黃疸或蛋白尿; ( 4) 出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征; ( 5) 有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者; ( 6) 出現(xiàn) Wernicke 腦病。（中，其他指南均未給出終止妊娠的具體指征） 【妊娠劇吐】診療流程 近日發(fā)表于NATURE的一篇名為Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum的文章，對妊娠惡心嘔吐與妊娠劇吐，進行了更為詳盡的綜述，下圖為其列出的診療流程： 下圖為我國妊娠劇吐診療流程（2015） 參考文獻： 1.Tsakiridis, I., Mamopoulos, A., Athanasiadis, A., & Dagklis, T.. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstetrical & Gynecological Survey［J］, 2019，74(3), 161–169. 2.Fejzo, M. S., Trovik, J., Grooten, I. J., Sridharan, K., Roseboom, T. J., Vikanes, ?., … Mullin, P. M. Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. Nature Reviews Disease Primers[j] 2019,5(1). 3.Lowe, S. A., Armstrong, G., Beech, A., Bowyer, L., Grzeskowiak, L., Marnoch, C. A., & Robinson, H. SOMANZ position paper on the management of nausea and vomiting in pregnancy and hyperemesis gravidarum. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology[j]. 2019; 1–10 4.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No.189：nausea and vomiting of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2018，131（1）：e15-e30. 5.歐陽振波,尹倩,全松,張秋實. 中、美、加、英妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐診治指南的解讀[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2017,11:875-877. 6.Wise J． Women with nausea and vomiting in pregnancy should be offered more support， say ＲCOG guidelines［J］．BMJ，2016，353: i3509 . 7.Ｒoyal College of Obstetricians and Gynaecologists． The management of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum ( green top guideline 69) ． 22 Jun 2016 . 8.陳紅，張華，漆洪波．美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會“妊娠期惡心嘔吐指南 2015 版”要點解讀［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，32 ( 10) : 929-933. 9.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組．妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識( 2015) ［J］． 中華婦產(chǎn)科雜志， 2015，50( 11) : 801-804.2019年12月27日1883
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魯超副主任醫(yī)師 馬鞍山市婦幼保健院 婦科 很多女性朋友懷孕早期都會出現(xiàn)孕吐反應，雖說不是所有的孕媽媽們都會有，但是大部分的孕婦都要經(jīng)歷這個過程，這是懷孕長征中的第一道坎，孕期基本上都要經(jīng)歷的一個坎。家里的老人也會告訴您妊吐不是病，但吐起來要人命，今天就讓魯大夫帶您正視它，孕吐不是病，但是妊娠劇吐就是病了。 妊娠反應常伴有惡心和嘔吐，也就是說電視劇里常見的，前一秒還說話好好的，后一秒就捂著嘴巴要吐了，這時長輩總會會心一笑，有喜了。 這種惡心嘔吐癥狀通常從孕5周開始，有的人甚至3周是時就出現(xiàn)，在孕9周時達到高峰，孕16～18周時緩解。嘔吐常發(fā)生于晨間（所以稱為晨吐），也可發(fā)生于一天中的任何時候，存在個體差異，每個人情況不一樣。這種惡心的感覺，部分原因是快速上升的雌激素和孕酮水平，導致胃排空減慢，出現(xiàn)惡心嘔吐感。另外，懷孕女性的嗅覺也會增強，堪稱一臺環(huán)評檢測儀，各種味道——比如空氣渾濁異味、食物、香水或者香煙——都可能引起懷孕早期不適，從來導致陣發(fā)性的惡心。 一般這種輕微癥狀，通過自我飲食調(diào)節(jié)，都會減輕好轉(zhuǎn)的。飲食上少食多餐，選擇脂肪含量低和易于消化的食物，避免接觸容易引起惡心感覺的味道，保持空氣的流通，每天飲用足量的液體也有所幫助，調(diào)整好作息時間，保證足夠的睡眠，也可以幫助緩解癥狀。如果您通過上述的調(diào)整，能逐漸恢復，平穩(wěn)過渡這個時期那是最好的。但也有的孕婦會癥狀加重，越吐越嚴重，甚至到了無法攝取流食、站立時頭暈、排 尿量少、尿色深、開始嘔血。用魯大夫好友的一句話形容“我媳婦快吐瘋了?！边@種情況就要引起重視了，這不是簡單的孕吐反應的，而是妊娠劇吐，是需要住院治療了。 妊娠劇吐指孕期無法控制的嘔吐，造成脫水、體重減輕和酮癥。臨床上對于妊娠劇吐的診斷：1、重減輕（>5%體重）2、脫水3、酮癥（ 尿酮體陽性）4、電解質(zhì)紊亂（發(fā)生于多數(shù)患者）。同時妊娠劇吐可造成輕度暫時性甲狀腺功能亢進。持續(xù)至孕16～18周后的妊娠劇吐少見，但可能會嚴重損害肝臟，造成嚴重的小葉中心性壞死或廣泛脂肪變性，也可能引起Wernicke腦病或食管破裂。如果準媽媽們出現(xiàn)無法控制的劇烈嘔吐，一定要引起重視，及時就醫(yī)檢查明確。 那么就會有孕婦擔心了，我這么吐的血都出來了，對寶寶有影響嗎？該如何治療治療了？ 首先，胎兒在母體內(nèi)生長發(fā)育所需的營養(yǎng)，全部靠母體的胎盤供給。所以孕婦的營養(yǎng)，直接關(guān)系到胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育和出生后的健康，而妊娠的前3個月，是胚胎初步分化的關(guān)鍵期，人腦發(fā)育的第一個高峰期就在妊娠10～18周，這個時期需要大量的蛋白質(zhì)和核酸，如果此時妊娠劇吐嚴重，母體不能有效的攝入充足營養(yǎng)，造成胎兒缺乏營養(yǎng)，腦細胞的數(shù)目就不會分裂增殖到正常人的水平，將來的智力發(fā)育就可能受到影響，導致智力低下。如是嚴重營養(yǎng)不良，還可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至胎兒死亡。所以妊娠劇吐不是小事，要引起重視及時就醫(yī)治療。 其次，針對妊娠劇吐孕婦的治療： 1、要求孕婦暫禁食。先大量的靜脈補液靜脈補液，維持尿量>100mL/h。如果給予輸 葡萄糖，應先靜脈補充100mg 維生素B1，以預防Wernicke腦病。應每天給予該劑量維生素B1，持續(xù)三天。 2、及時糾正電解質(zhì)紊亂，根據(jù)檢查結(jié)果，給予相應電解質(zhì)的。需注意不要過快糾正低鈉血癥，因可能造成滲透性脫髓鞘綜合征。 3、經(jīng)過初次補液和補充電解質(zhì)后仍持續(xù)嘔吐者，根據(jù)需要給予止吐藥物，包括： 維生素B6、多西拉敏、異丙嗪、胃復安、昂丹司瓊、氯吡嗪。 4、當孕婦癥狀緩解，能夠耐受口服液體時，可以開始進食少量流食，隨著耐受力增強，逐漸增加飲食。治療開始時需要靜脈給予維生素治療，直到能夠完全口服為止。 5、如果通過上述積極治療后，仍有極少數(shù)孕婦出現(xiàn)進行性體重減輕、黃疸或持續(xù)性心動過速，這種情況，您可能就在長征的第一道坎就倒下，需要終止妊娠。但是孕媽媽們也不用過分擔心，這種情況只是極少數(shù)。 今日總結(jié)下，孕吐反應可輕可重，正確認識它，早期調(diào)理好，平穩(wěn)度過長征第一關(guān)。做到少吃多餐，多飲水；空氣流通，心情暢；適量鍛煉，體質(zhì)強。 PS：孕期有任何的疑問擔憂，都歡迎您關(guān)注咨詢我，我愿成為您孕期的護航手！ 你要相信，只要你認真對待終有一天，你的每一份努力，都將絢爛成花。2019年12月26日2526
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王慧鴿主治醫(yī)師 望京醫(yī)院 婦科 I、心態(tài)平和,不要過于激動; 不要生氣發(fā)怒:避免受驚; 避免感冒和咳嗽,如有則盡快積極治療。 2、左側(cè)臥位,避免腰部用力,避免劇烈運動。 3、不要忍大小便,多吃果蔬預防便秘。 4、不要接觸寵物,如貓狗之類。 5、不要睡電熱毯,避免接觸放射源如電熱取暖器、 電磁爐等,不要用染發(fā)劑等化學劑。 6、不要吃辛辣刺激如大料類,不吃污染食品,不吃激素類食品。少吃魚類,不吃大蒜、洋蔥、花生(孕11周之后可以多喝魚湯類)。 整個孕期不吃動物內(nèi)臟。 7、慎用藥品,禁飲酒、吸煙,避免吸二手煙,不去人多擁擠處。 8、避免同房,避免接觸精液;注意衛(wèi)生,保持外陰清潔。 9、注意腰酸腰脹、陰道流血等任何不適癥狀, 請及時與就診醫(yī)生交流、積極遵循醫(yī)囑、配合保胎治療,如10所述方法。 10、注意:非常重要 女地屈孕酮 先兆流產(chǎn)(1.陰道出血2.明顯腰酸3.腹痛),出現(xiàn)上述3項中任意1項或多項癥狀,即刻首次服40mg,然后隔8小時服10mg,即每日3次,每次10mg; 癥狀完全緩解后,改每日2次,每次10mg.妊娠中期子宮收縮時,即服地屈孕酮每日2次,每次1片.以下食物孕婦應忌口:螃蟹、甲魚、薏米仁、馬齒莧、罐頭類食品。 菠菜、巧克力和山楂、豬肝、久存的土豆、熱性的作料(如胡椒粉)。 味精、桂圓、荔枝、石榴、腌制的酸菜、西瓜。 濃茶、咖啡、可樂類飲料、酒。蘆薈、紅花、梅子類等食品.刺激性食物、油炸類食品盡量少吃。2019年12月26日1668
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譚姿輝主治醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 此文總結(jié)得很好，轉(zhuǎn)發(fā)一下:孕吐怎么辦？ 1、 少食多餐：每1-2小時進食一次，避免飽腹。 2、 餐間飲水：也就是不要吃飯時同時飲水，要在吃飯前或后半小時以上喝水。 3、 進食清淡，避免過量辛辣或者油膩食物，避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。 4、 吃你想吃的，不要吃你以為要吃的或者你家人認為好吃的。哪怕是咸菜稀飯，只要你想吃就可以吃。 5、 用姜：美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）指南及英國皇家婦產(chǎn)科學院（RCOG）均推薦姜汁應用，姜可有效緩解妊娠期惡心、嘔吐，同時沒有增加胎兒畸形風險。用法：生姜10-15g加300mL水鍋中煮5-10分鐘，不可加糖，可加少許鹽。 6、 補充維生素：服用復合維生素，可降低孕期惡心、嘔吐發(fā)展為妊娠劇吐的可能，同時減輕嘔吐的嚴重程度。也可以維生素B6， 一次10mg，每日三次。 7、 中醫(yī)中藥：祖國醫(yī)學對孕吐也有辦法，很多研究顯示“內(nèi)關(guān)穴”可以顯著改善惡心、嘔吐，減少止吐藥物應用。 8、 若病情持續(xù)加重，妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，此時即為“妊娠劇吐”，需要住院治療。2019年11月03日2823
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