瓣膜置換術

每天都會在評論區(qū)或私信收到網友的大量咨詢，時間和精力有限，很難做到每個咨詢都仔細問診和解答。我將整理部分典型問題，詳細解釋，以供有類似問題的網友參考?；颊撸?5歲，多年前曾行主動脈瓣、二尖瓣機械瓣置換術。近期復查心臟彩超，提示二尖瓣右側瓣膜活動受限，跨瓣血流增快，峰值壓差31mmHg，平均11mmHg。我的思考：記得20年前，剛結束心外科專業(yè)的時候，受的教育是機械瓣管終身。隨著實際經驗的積累，發(fā)現(xiàn)有些患者換了機械瓣以后，遠期還可能需要再次手術。這就改變了對機械瓣管終身的傳統(tǒng)認識。為什么換了機械瓣，有些需要再次手術呢？并不是人工瓣膜采用的機械材料不過關，而是由于抗凝不達標導致瓣膜血栓形成，或者瓣下纖維組織增生導致人工瓣膜功能障礙。這位患者就是這樣的情況，二尖瓣的一側瓣葉活動受限，不能正常的開啟，那么通過它的血流受阻，產生了流速增快，壓差增高。那么可能得臨床表現(xiàn)是什么呢？因為二尖瓣血流受阻，導致左房壓升高，患者可能出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，活動耐量下降。那該怎么辦呢？根據《2020年ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》，第一步，需要經食道心超和透析檢查，進一步確定病因；第二步，根據檢查結果，制定手術方案。

冠脈搭橋、瓣膜修復/置換、主動脈夾層等心臟手術，往往是通過胸部正中切口進行。在心臟操作結束后，應用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對于留在體內的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術拔除鋼絲。而留存體內的鋼絲，對身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因為會影響圖像質量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復手術。近期劉先生來到我的門診，表達了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認為這么想也是有道理的，遂安排時間為其做這個小手術。因為手術已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準確位置，拍胸片時，把一個金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個定位，通過幾個很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細縫合。手術過程大概20分鐘。術后1個月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術的痕跡。通過劉先生這個案例，讓我們認識到，手術取除胸口的鋼絲，對部分患者是有益的。

2022年10月26日，今天在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+升主動脈置換+二尖瓣成形+三尖瓣成形+左心耳縫閉手術病人一例?；颊邨顇x,男，64歲。因“活動時胸悶氣短一個月”入院，嚴重時夜間不能平臥。經入院檢查診斷為：主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣重度關閉不全，升主動脈擴張，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全，慢房顫。心臟彩超提示患者左心收縮功能嚴重下降，射血分數(shù)39%經充分術前準備后，今日全麻體外循環(huán)下手術，術中見主動脈瓣為二瓣化畸形，右無冠瓣融合鈣化。升主動脈直徑46毫米。術中使用32號CG環(huán)二尖瓣成形，27號三尖瓣佰仁環(huán)行三尖瓣成形，25號佰仁主瓣置換主動脈瓣，28號Maquet直血管置換升主動脈，同時縫閉左心耳內口，手術順利。多瓣膜手術我們科常規(guī)開展，能修的瓣膜必修，不能修的置換人工瓣膜，根據年齡選擇生物瓣或機械瓣。

出院康復指導很多患者在進行心臟手術之后，會對術后康復的問題有很多疑惑。在已經出院的情況下，患者缺少專業(yè)的醫(yī)護人員照顧時，我們應該如何做好居家康復呢？不用擔心，直通車帶您找到答案。Heart Rehabilitation Center01體力活動在心臟手術后每日進行適量的輕體力活動對您的恢復非常重要您出院后可以在家開始低強度的運動鍛煉：初始鍛煉強度應量力而行。之后每日單次步行時間適當增加1-2分鐘，直至每次步行時間可達10分鐘后，每日3次。適當增加步行速度和時間，最終的理想目標是在緩慢增加強度后可進行30分鐘持續(xù)性步行。如何控制自己的運動強度呢？具體運動強度依活動時的安全心率而定。您在進行任何體力活動時應該均能夠和同伴順暢講話交流，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、頭暈、眼花、浮腫，應立刻停止活動。飯后1-2小時后方可開始活動，若感覺不適可休息并及時就醫(yī)，活動以不勞累為原則。02生活活動術后一個月內您可進行的日常生活活動1）生活自理類活動，如：進食、梳妝、洗漱、如廁、穿衣等；2）一些輕體力的體力活動，如：做飯、洗碗、掃地等；3）外出就餐和逛街。術后三個月內避免劇烈的體力活動術后三個月內避免劇烈的體力活動，如：網球、滑雪、干農活等，如您打算開始進行中至高強度體力活動請就近至心臟康復中心評估，或三個月復查后得到醫(yī)生允許后才可進行。03保護與鍛煉活動時胸骨保護注意事項不要舉起或提起重物，直至2-3個月后傷口愈合。活動時保持肘部高度低于肩部，避免引起胸骨傷口拉扯、胸骨異?；顒禹懧暤氖直蹌幼?，尤其在站起、坐下、上樓梯時避免手臂拉扯和負重?？人詴r注意保護胸骨。呼吸鍛煉肺功能的恢復還需要一些時間，術后2周內您可能還會有咳嗽咳痰的現(xiàn)象，請您在術后一個月內在醫(yī)生的指導和建議下每天進行適量的呼吸訓練，如腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓練器等。04營養(yǎng)補充術后4-6周內飲食原則補充充足的優(yōu)質蛋白質，每餐在肉、魚、乳類和大豆制品中任選2類以上；適量蔬菜水果，保持大便通暢；每餐食品保證新鮮和多樣性。術后6周后飲食注意事項增加粗糧減少肥肉和葷油的攝入多吃蔬菜（≥200克）多吃水果（≥200克）（若患有糖尿病，可盡量選擇低糖水果）低鹽（＜6克/天）少吃小零食減少動物內臟攝入若不存在痛風，可多進食魚類，特別是海魚控制烹調油用量（≤20-30克/天）（盡量選擇植物油）減低反式脂肪酸攝入改善烹調方式，避免油炸減少腌制食品攝入05生活方式術后您需要改變一些以前不良生活習慣來降低再次患病的風險吸煙：停止吸煙！避免二手煙環(huán)境，吸煙會破壞您的心臟和血管。血壓：定期監(jiān)測血壓，服用醫(yī)生開具的降壓藥物，低鈉鹽飲食，請將血壓值控制在130/80 mmHg以下。血脂：定期復查血脂，服用醫(yī)生開具的降脂藥物，合理飲食，減少飽和脂肪酸的攝入。血糖：若您糖尿病或血糖控制不佳，請每日監(jiān)測血糖水平，及時去專業(yè)機構就診，遵醫(yī)囑使用降糖藥物，依從糖尿病飲食方案，空腹血糖正常范圍為3.89-6.1 mmol/L。心理：過大的壓力、焦慮、抑郁等不良情緒會對身體產生不良的影響，術后請保持良好的心情，適當參加運動鍛煉，放松自己。定期復查術后 6~8 周后，可進入門診心臟康復期常規(guī)復查時間：術后3個月、6個月、一年

病例介紹家住德陽的胡先生今年66歲，十幾年來間斷胸悶、憋氣，夜間不能平臥入睡，嚴重影響生活質量。期間就診于當?shù)蒯t(yī)院，被診斷患有風濕性二尖瓣狹窄，需要進行二尖瓣置換。但是傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷很大，需要前胸正中縱行大切口，并鋸開胸骨，老人擔心手術風險。前幾天老人的兒子在網上看科普文章，了解到胡佳主任可以微創(chuàng)換瓣，不用開胸，于是帶著父親慕名來到四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科就診。胡主任詳細詢問了患者病情，制定了詳細的手術方案。在手術團隊共同協(xié)作下，經患者的右胸乳房下劃出3～4厘米左右的切口，順利為胡先生實施了“全胸腔鏡下二尖瓣機械瓣膜置換手術”，術中出血僅200ml。術后一個禮拜，老人已康復出院。據胡佳介紹，傳統(tǒng)的二尖瓣置換手術須在前胸正中縱行切開20～30厘米長的刀口，并鋸開胸骨，直視下進行二尖瓣置換術。手術切口大、出血多、恢復慢，同時需要縱劈胸骨，對肺功能有一定的影響，因此一些高齡高危患者，很難耐受。近年來，微創(chuàng)外科技術快速發(fā)展，微創(chuàng)瓣膜置換越來越成熟，受到患者和醫(yī)生歡迎。這個手術的特點是創(chuàng)傷小，切口美觀、病痛輕、出血少、對呼吸影響小、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短，一般患者第二天就能下地活動。瓣膜置換手術俗稱“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門，那么換瓣手術就好比一個房子的門壞了，關不嚴也打不開，我們就把門上的合頁拆下來，這樣舊門就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門，這個門是帶著門框一體的，把老門框和新門框固定在一起新門就安裝好了，也就是換瓣手術完成了。換瓣手術是目前治療瓣膜病的主要的手術方式。

患者手術完康復出院后仍需服用藥物維持治療效果，大家經常會問：某種藥吃完了是否還要繼續(xù)去買？什么時候可以不吃了？在家里買的藥物和出院配的藥廠家不一樣有沒有關系？為避免大家對相同的問題重復提問浪費咨詢費用及時間，針對在上海長海醫(yī)院心血管外科做過心臟手術治療、由鐘鏗醫(yī)師主管的患者，詳細向大家統(tǒng)一說明出院后常用的口服藥物的使用注意事項（不一定具有普遍性，請非鐘鏗醫(yī)師主管的患者參考采納，仍應以您自己的床位主管醫(yī)生建議為主）：一、終身服用藥物（華法林、阿司匹林）1.機械瓣膜置換術后：除非有特殊原因醫(yī)生單獨交代，否則均必須終身服用華法林。2.生物瓣膜置換術后：一般醫(yī)生會要求術后服用3-6個月華法林，根據3-6個月時的復診情況，可能會建議調整為終身服用其它藥物（如阿司匹林）；若患者同時有持續(xù)性房顫，醫(yī)生會建議終身服用華法林。3.冠狀動脈搭橋術后：除非有消化道疾病等特殊原因醫(yī)生單獨交代，否則必須終身服用阿司匹林。4.心臟瓣膜成形、先天性心臟病矯治、心臟粘液瘤切除、主動脈夾層等其它手術患者，如醫(yī)生未告知心臟內有特殊植入材料，一般不需要終身服用以上藥物，部分藥物可能需要根據疾病嚴重程度按要求長期服用，請參考下文“長期服用藥物”。心臟移植手術患者有特殊用藥要求，均有專門醫(yī)生詳細交代，不在此文敘述。二、長期服用藥物（強心藥；心律失常藥；降壓藥；降脂藥；身體其它疾病治療藥物）1.地高辛：部分患者術后心功能恢復較慢，醫(yī)生會根據病情囑咐患者服用地高辛，需要每次來醫(yī)院復查時咨詢醫(yī)生是否繼續(xù)服用或停用藥物，此藥服用期間可能出現(xiàn)中毒反應，如有視覺異常（看東西發(fā)黃、發(fā)綠）或心跳減慢（低于60次/分鐘）請立即停藥并至醫(yī)院就診。2.酒石酸/琥珀酸美托洛爾：減慢心跳、輕度降低血壓、預防心衰的藥物，冠心病搭橋手術患者應該長期服用，如果出現(xiàn)心跳嚴重減慢（低于50次/分鐘）或血壓降低明顯（收縮壓100mmHg）請及時停藥并聯(lián)系醫(yī)生。3.硫酸氫氯吡格雷：冠狀動脈搭橋術后抗血小板藥物，配合阿司匹林服用保持搭橋血管通暢，術后至少服用12個月，藥物費用較阿司匹林高許多，如經濟情況允許建議長期服用。4.利伐沙班、達比加群酯：新型抗凝藥物，在瓣膜成形手術或置換生物瓣膜手術患者中替代華法林藥物，無需反復抽血和調整藥量，一般與華法林服用時間要求一致。5.胺碘酮：抗心律失常藥物，有新發(fā)房顫的患者控制房顫使用，可影響甲狀腺功能及增強華法林的抗凝效果，一般術后服用1個月后應復查心電圖、抽血化驗血生化和甲狀腺功能，至心內科門診或我科門診復診，遵醫(yī)生指示繼續(xù)服用或停用藥物。長期房顫的患者應遵循心內科醫(yī)生建議是否長期服用。6.阿托伐/辛伐/瑞舒伐他?。赫{整血脂藥物，冠心病搭橋患者術后建議長期服用，因為藥物有可能造成肝功能損害及橫紋肌溶解等不良反應，服藥期間應定期復查化驗肝功能及血脂情況，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系調整用藥。7.雷米/卡托/賴諾/福辛普利、氯/纈/坎地/替米沙坦、非洛/硝苯/拉西/氨氯地平：控制血壓藥物，高血壓病患者一旦確診高血壓，基本需要終身服用降壓藥物，如單用一種藥物降壓效果不理想，可能需要調整藥物劑量、更換藥物種類或者聯(lián)合使用兩三種藥物控制血壓，請及時與醫(yī)生聯(lián)系或者至心內科門診就診調整用藥。部分患者術前有高血壓，術后監(jiān)測血壓基本正常，短時間內可能不需要服用降壓藥物，但仍需要回家后每日監(jiān)測血壓，一旦血壓出現(xiàn)增高應重新恢復手術前服用的降血壓藥物?！痢疗绽啊痢辽程箖深愃幬镆灿懈纳菩募≈貥嫼凸谛牟≈委熥饔茫t(yī)生也可能囑咐一部分血壓正常的患者小劑量服用，此時不是作為降血壓治療。服用以上降血壓藥物期間應該勤測血壓，如有血壓偏低（收縮壓低于100mmHg）請及時與醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)生建議調整藥物或停用藥物。8.（單）硝酸異山梨酯：擴張冠狀動脈，預防及改善心絞痛藥物，冠心病患者建議長期服用。但服藥期間可能有部分患者出現(xiàn)頭痛癥狀，如有癥狀出現(xiàn)請停止服用，并與醫(yī)生聯(lián)系。9.奧美/雷貝/艾司奧美/泮托拉唑、鋁碳酸鎂（達喜）、硫糖鋁：保護胃黏膜藥物，部分患者服用阿司匹林或止痛藥物后容易出現(xiàn)胃痛等消化道癥狀，可配合長期服用保胃藥物，具體藥物種類可至居住地附近醫(yī)院消化內科門診調整。10.枸櫞酸西地那非（偉哥）、波生坦、安立生坦：控制肺動脈壓力藥物，部分病情較重的患者肺動脈壓力高，醫(yī)生囑咐服用這類藥物控制肺動脈壓力，除非用藥期間血壓降低明顯需要緊急停用，否則應該至門診復診時聽從主刀醫(yī)生的建議調整或者停用藥物。11.部分患者手術前有其它基礎疾病，如腎臟疾病、內分泌疾病、消化道疾病、風濕病等需要服藥，請遵循手術前所就診的各專科醫(yī)生意見根據需要繼續(xù)服用治療藥物，并注意所服用的藥物與心臟治療藥物有無相互作用。三、短期服用藥物1.呋/托拉塞米、螺內酯、托伐普坦：利尿藥物，因為出院后飲食變化及缺乏監(jiān)督等原因，體內水量控制比住院期間困難，醫(yī)生會根據患者情況要求出院后服用1-6個月利尿藥物，服藥期間除了關注尿量，還應每日測量體重變化，在出院后前三個月爭取維持體重在出院時水平，如有體重減少過多應及時聯(lián)系醫(yī)生。利尿藥物還會造成人體內鉀等成分丟失，應該至少每個月至醫(yī)院復查血生化檢驗排除血鉀等異常情況，血鉀偏低可能出現(xiàn)疲勞乏力或者心慌，血鉀偏高可能會造成心跳停止，如有有疲勞乏力或者突然心慌請及時至醫(yī)院化驗血生化，根據結果遵循醫(yī)生的建議調整用藥。2.門冬氨酸鉀鎂、氯化鉀：補鉀藥物，配合利尿藥物一起服用（停用利尿藥物時也必須同時停用），避免出現(xiàn)低血鉀，如每次化驗血鉀均正?；蛘咂?，應該繼續(xù)維持服用，如果化驗血鉀增高，應及時停用并與醫(yī)生聯(lián)系。3.塞來昔布、曲馬多、洛索洛芬、布洛芬（芬必得）：止痛藥物，部分患者術后傷口或身體其它關節(jié)肌肉部位疼痛，可根據疼痛程度服用止痛藥物，待疼痛緩解無再發(fā)即可自行停止服用。4.吲哚美辛腸溶片：控制炎癥藥物，也有止痛、退熱作用，可以減少手術后胸腔、心包積液，出院時帶回家的量服用完后就不需要再用。5.醋酸潑尼松：激素類藥物，與上述吲哚美辛一樣，起到抑制炎癥的作用，將出院時所帶的藥量服完即可停用。6.頭孢××、莫西/左氧氟沙星：抗感染藥物，出院前化驗血常規(guī)時仍有輕微異常的情況下，醫(yī)生會囑咐患者出院后繼續(xù)口服抗感染藥物鞏固治療，待出院1周或者藥物服用完之后，到居住地附近醫(yī)院復查血常規(guī)檢驗，如結果正常即可停藥，如結果仍有異常請及時與醫(yī)生聯(lián)系。7.多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨、熊去氧膽酸：調整肝功能藥物，部分有肝功能異常的患者出院時需要服用，請在出院后1-2周到居住地附近醫(yī)院復查肝功能化驗，根據化驗結果至消化科門診就診，遵醫(yī)生意見停藥或調整用藥。8.琥珀酸亞鐵、葉酸片、養(yǎng)血飲口服液：改善術后貧血，部分輕度慢性貧血患者出院后服用，待飲食及營養(yǎng)狀況改善，貧血得到糾正，到居住地附近醫(yī)院復查血常規(guī)無明顯貧血后即可停用藥物。四、在上海長海醫(yī)院心血管外科住院手術后的患者，如果您住院期間是鐘鏗醫(yī)生具體負責的，在您出院時拿到的出院記錄（出院小結）上都會詳細記錄了出院帶藥的名字、用法用量、建議服藥的時長、服藥期間的注意事項和復查要求，請您詳細閱讀。五、大家在居住地的醫(yī)院或者藥店所購買的藥物，可能在生產廠家及藥物劑型上與住院時拿到的藥物不一致，請不必過度擔心，廠家不一樣可能是進口和國產的區(qū)別，只要藥物成分是一樣的就行（開藥的醫(yī)生和藥店的藥師都是經過專業(yè)培訓的，不會給您不相關的藥物）；劑型不一樣的時候還是需要按照原來的藥物劑量服用，例如正在服用的藥物是每片10mg，如果新買的藥物是每片5mg，原來只需要吃一片的藥物現(xiàn)在就需要吃兩片，這樣才能維持藥物治療的效果。六、特別提出服用華法林期間，應嚴格按照在住院過程中醫(yī)生和護士向您所做的宣講，定期復查凝血功能，根據復查結果及時調整用藥劑量。避免用量不足增加血栓風險，或者用藥過量增加出血風險。（互聯(lián)網和好大夫網站上已經有很多專家寫了專門的文章介紹華法林服用期間的注意事項，請大家多多參考學習）七、再次強調，以上用藥介紹僅針對在上海長海醫(yī)院心血管外科住院手術，且住院期間是鐘鏗醫(yī)生作為經管醫(yī)師治療的患者，其他患者請務必向您的主管醫(yī)生確認您的服藥需求。八、以上僅介紹作為一次簡單科普，不是藥物說明書！！不是藥物說明書??！不是藥物說明書?。。ㄖ匾虑檎f三遍，不作為用藥指南，服藥期間有任何不舒服還需要及時與醫(yī)生聯(lián)系甚至只醫(yī)院就診）。后續(xù)還可能還會完善修正，請大家關注，若有介紹不清楚或者您看過之后仍有疑問，也請及時與我溝通。祝大家身體健康！