鼻內(nèi)鏡手術(shù)

因為目前鼻腔手術(shù)多數(shù)情況下采用全麻方式，術(shù)中完全沒有痛楚，所以不少患者最“痛苦”的感受就是術(shù)后鼻腔填塞帶來的不適了。雙側(cè)鼻腔填滿了止血材料，鼻子沒法呼吸，只能靠嘴呼吸，口感舌燥；吃東西，甚至喝水、咽口水都會覺得口腔和咽部的氣體直往耳朵里面竄；鼻淚管受到填塞影響不通暢，眼淚汪汪；鼻腔的填塞物直接導(dǎo)致鼻腔脹，頭痛……手術(shù)當(dāng)天一夜難眠，眼看快要睡著了，卻讓窒息的感覺折騰醒來……鼻腔、鼻竇富有血管，所以術(shù)后出血確實是一件常見且麻煩的事情，所以術(shù)后多數(shù)會采用填塞止血材料的方法止血，目前而言，盡管止血材料有了很大進(jìn)步，但是仍然難以完全避免填塞后的不適。但是，至少可以通過縮短填塞時間的方法使得填塞帶來的痛苦最小化！鼻腔鼻竇手術(shù)與自發(fā)性鼻出血并不完全一樣，前者本身沒有血管等方面的異常，出血基本上是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的，機體止血、凝血的機制基本上是正常的，而后者常常伴有高血壓、血管、血小板或者凝血機制等的異常。因此鼻腔鼻竇手術(shù)后一般不需要像鼻出血填塞后那樣，謹(jǐn)慎抽取鼻腔填塞物，而且鼻腔、鼻竇創(chuàng)面上一般還貼敷有可吸收止血材料。所以絕大部分情況下，手術(shù)第二天一早便可以抽出填塞物，如果抽取時有少量出血，可以部分抽取，一小時后，等壓力減低后黏膜自發(fā)腫脹、凝血生效后，繼續(xù)抽取。此時基本上都能將不可吸收材料抽完，病人一般會如釋重負(fù)，好好睡上香甜的一覺，補償昨晚的“睡債”。

術(shù)后隨訪鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的定期隨訪和綜合治療是鼻內(nèi)窺鏡治療鼻息肉、鼻竇炎整個過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。一般在出院后的7-10天，手術(shù)醫(yī)生會讓患者在門診進(jìn)行第一次的隨訪復(fù)診，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整個過程大約需要3-6個月。絕大多數(shù)的病患經(jīng)過3-6個月的隨訪復(fù)診都可獲得滿意的結(jié)局。極少數(shù)病變嚴(yán)重者、息肉復(fù)發(fā)曾經(jīng)歷多次手術(shù)者、有明顯變應(yīng)性因素者，往往術(shù)后病情會有反復(fù)，這類病人即所謂的難治性鼻竇炎，需長期隨訪管理。出院用藥及術(shù)腔沖洗常用的出院帶藥主要有：①鼻用類固醇噴霧劑：一般在出院后一周，第一次復(fù)診后手術(shù)醫(yī)生會讓患者開始應(yīng)用鼻用類固醇噴霧劑，一般需連續(xù)使用3-6個月。②口服皮質(zhì)類固醇藥片：如強的松或地塞米松，晨起頓服，具體用量及用法請根據(jù)醫(yī)囑用藥。③粘液促排劑：如切諾，沐舒坦等。④口服抗生素：具體用量及用法請根據(jù)醫(yī)囑用藥。出院后另一重要事項為鼻腔沖洗，術(shù)后應(yīng)堅持每天鼻腔沖洗，一天3次（如上班中午沖洗不方便，每天早晚兩次沖洗必須要做到），至少持續(xù)3個月。鼻內(nèi)鏡術(shù)后由于術(shù)腔黏膜水腫,并有偽膜形成，竇口、鼻道等處會有許多血性和黏性分泌物,血塊血痂堆積。這些物質(zhì)如不及時清理將影響鼻腔通氣功能,影響竇口的引流及黏膜的恢復(fù),時間過久將造成術(shù)腔粘連,竇口封閉以至術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用鼻腔沖洗可以明顯的減輕患者粘膜水腫、痂皮形成等不良反應(yīng)，有助于術(shù)腔的早日恢復(fù)。鼻腔沖洗器及沖洗液的配制鼻腔沖洗器可在醫(yī)院的商店里購買，出院前床位負(fù)責(zé)醫(yī)生會教會患者如何沖洗鼻腔的。出院后的沖洗液（高滲鹽水）可以購買專用的鹽包沖調(diào)，也可自行調(diào)配，建議自行配制，方法簡單經(jīng)濟(jì)實惠：在500毫升水（普通自來水即可）里加入淺平的1湯匙（普通喝湯的瓷湯匙）食用鹽（最好選用無碘鹽），或1.25升可口可樂瓶量的水里放約2湯匙食用鹽，水和鹽配好后煮沸（注意一點要煮沸），讓其自行冷卻，每天煮沸夠一天使用的鹽水量備用。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不同于以往的根治性手術(shù)，它強調(diào) “功能性”原則，即手術(shù)在徹底切除清理不可逆病變的基礎(chǔ)上，要最大限度地保留鼻腔及鼻竇黏膜。手術(shù)后，被保留下來的病變黏膜的功能恢復(fù)需要有一定的時間，在這一段時間內(nèi)，會有大量的血痂形成，囊泡樣改變，黏膜水腫和肉芽生長等，若沒有及時的清理，不僅會影響和延緩術(shù)腔的愈合過程，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)的失敗。因此，手術(shù)僅僅是治療疾病整體步驟的開始階段和關(guān)鍵階段，術(shù)后的定期隨訪和綜合治療則是鼻內(nèi)窺鏡治療鼻息肉、鼻竇炎整個過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后1-2周內(nèi)術(shù)腔內(nèi)的滲血粘液、分泌物及纖維素滲出，在術(shù)腔創(chuàng)面凝固成干痂，需及時予以清理，保持術(shù)腔清潔，而術(shù)后2-8周內(nèi)是術(shù)腔囊泡形成，發(fā)生粘連的階段，也需及時的進(jìn)行處理。因此必須克服各種困難堅持復(fù)診，直到術(shù)腔上皮化。一般在出院后的7-10天，手術(shù)醫(yī)生會讓患者在門診進(jìn)行第一次的隨訪復(fù)診，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整個過程大約需要3-6個月。絕大多數(shù)的病患經(jīng)過3-6個月的隨訪復(fù)診都可獲得滿意的結(jié)局。極少數(shù)病變嚴(yán)重者、息肉復(fù)發(fā)曾經(jīng)歷多次手術(shù)者、有明顯變應(yīng)性因素者，往往術(shù)后病情會有反復(fù)，這類病人即所謂的難治性鼻竇炎，需長期隨訪管理。

難治性鼻出血是耳鼻咽喉科急、重癥。使用高清STORZ鼻內(nèi)鏡電凝止血，為鼻腔隱蔽出血點出血的止血治療提供了非常好的手段，避免了反復(fù)填塞的痛苦。 鼻腔電凝止血，也就是通過雙極電凝進(jìn)行止血。對于部分鼻腔前部很容易發(fā)現(xiàn)的血管，患者配合良好的可以局部麻醉下止血。但對于大部分鼻腔深部血管出血或者是頑固性的鼻出血，通常在下鼻道穹窿部或者是鼻中隔嗅裂區(qū)等，需要在全身麻醉下經(jīng)鼻內(nèi)鏡反復(fù)檢查，才能夠發(fā)現(xiàn)并明確責(zé)任血管，然后再予以電凝止血。 手術(shù)之前，一定注意以下幾點：1.患者是否有鼻腔鼻竇惡性腫瘤，術(shù)前根據(jù)病史評估，必要時行影像學(xué)檢查明確。2.術(shù)前行凝血功能檢查，如果有凝血障礙性疾病，嚴(yán)重的出血傾向，手術(shù)治療結(jié)果會很狼狽，很失敗。3.是否有頸內(nèi)動脈瘤或頸內(nèi)動靜脈瘺。4.嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者慎行手術(shù)。鼻內(nèi)鏡電凝止血后 鼻中隔出血點

患者鄭xx，女，53歲。因“發(fā)現(xiàn)面容改變2月余”入院，偶感頭痛，無視物模糊。查體：患者肢端肥大面容，雙手足粗大。實驗室檢查：生長激素升高近3倍。術(shù)前核磁提示：鞍區(qū)占位，腫瘤侵入右側(cè)海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈，大小約2.0*1.3*1.2cm，垂體柄左偏，視交叉未見異常。術(shù)前實驗室檢查如上術(shù)前垂體MR增強序列患者鞍區(qū)占位診斷明確，腫瘤向右側(cè)海綿竇侵襲，包繞頸內(nèi)動脈。術(shù)前診斷：侵襲性生長激素型垂體腺瘤。手術(shù)計劃：內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇-翼突-蝶竇-海綿竇入路切除腫瘤。手術(shù)目標(biāo)：1. 全切腫瘤。2. 生長激素降至正常水平，達(dá)到內(nèi)分泌學(xué)治愈。手術(shù)過程如下1、 左側(cè)鼻腔制作帶蒂鼻中隔粘膜瓣。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。2、 將鼻中隔粘膜瓣放置于后鼻孔備用。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。OS:蝶竇開口。3、 切除右側(cè)中鼻甲，暴露鉤突、篩泡。MT:中鼻甲。IT：下鼻甲。UP：鉤突。EB：篩泡。NS：鼻中隔。4、 去除部分骨性鼻中隔，暴露蝶竇前壁及犁骨。OS：蝶竇開口。ST：上鼻甲。SR：蝶嘴。SPF：蝶腭孔。V：犁骨。NF：鼻中隔粘膜瓣。5、 打開后組篩竇，暴露視神經(jīng)隆起，頸內(nèi)動脈隆起，視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩，眶紙板。OCP:視神經(jīng)隆起。ICAP：頸內(nèi)動脈隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。LP：眶紙板。6、 磨除腭骨蝶突及翼突根部，充分暴露鞍旁區(qū)域及蝶竇外側(cè)隱窩。SPPB：腭骨蝶突。OCP:視神經(jīng)隆起。ICAP：頸內(nèi)動脈隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。LP：眶紙板。SF:鞍底。7、 暴露鞍底及鞍旁海綿竇前方骨質(zhì)。OCP：視神經(jīng)隆起。ICAP：頸內(nèi)動脈隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。SF：鞍底。LP：眶紙板。C：斜坡。8、 暴露鞍底、右側(cè)鞍旁和斜坡旁海綿竇前壁硬膜。AWCS：海綿竇前壁。SF：鞍底硬膜。OCP：視神經(jīng)隆起。LOCR：視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈外側(cè)隱窩。PR：近環(huán)。DR：遠(yuǎn)環(huán)。LP：眶紙板。C：斜坡。黃色虛線：頸內(nèi)動脈海綿竇段及斜坡旁段投影。9、 分塊切除鞍內(nèi)部分腫瘤，正常垂體位于左側(cè)。T：腫瘤組織。PG：正常垂體。10、 雙吸引器技術(shù)切除鞍內(nèi)各個角落腫瘤，確保無殘留，腫瘤切除后可見右側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁以及鞍背前方硬膜。AWCS：海綿竇前壁。MWCS：海綿竇內(nèi)側(cè)壁。DS：鞍背。11、 鞍內(nèi)腫瘤切除滿意后，打開海綿竇前壁，切除位于頸內(nèi)動脈前下間隙竇內(nèi)腫瘤。AWCS：海綿竇前壁。T：腫瘤組織。PG：正常垂體。12、 繼續(xù)向外側(cè)打開海綿竇前壁至外側(cè)壁，切除頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙竇內(nèi)腫瘤。全切腫瘤后，可見頸內(nèi)動脈海綿竇段(短垂直段，后曲，水平段，前曲）位于術(shù)野中央，竇內(nèi)分支（垂體下動脈、下外側(cè)干）以及竇外側(cè)壁顱神經(jīng)保護(hù)良好。ICA：頸內(nèi)動脈。PG：正常垂體。LWCS：海綿竇外側(cè)壁。ST：交感干。III：動眼神經(jīng)。*腫瘤切除后的空蝶鞍。13、 人工硬膜-止血紗-帶蒂鼻中隔粘膜瓣多層修補鞍底及鞍旁區(qū)域。NF：鼻中隔粘膜瓣?；颊咝g(shù)后神清，精神可，鼻腔滲出不多，體溫、尿量均在正常范圍。術(shù)后第一天復(fù)查垂體激素，生長激素恢復(fù)正常水平。術(shù)后游離T3稍低，口服優(yōu)甲樂對癥。術(shù)后第三天復(fù)查垂體MR提示腫瘤全切，垂體柄及正常垂體保留完好。(a: 垂體柄； b: 正常垂體）術(shù)后病理：垂體腺瘤（生長激素型）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)發(fā)熱、尿崩、腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)后第五天痊愈出院。

上頜竇是最重要的鼻竇，其有著特殊的解剖學(xué)特征，其自然口位于竇腔內(nèi)側(cè)壁的最高處，緊貼眶下壁之下。向下可遠(yuǎn)低于牙槽骨。因其發(fā)育特點，早期的經(jīng)鼻側(cè)切開、柯陸進(jìn)路、面中揭翻等開放手術(shù)破壞較大，手術(shù)副損傷較多，目前已經(jīng)很少采用。 之后的鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道上頜竇開放手術(shù),微創(chuàng)很多，是目前最廣泛的術(shù)式，但是由于內(nèi)鏡的光照是直線形，即使使用了廣角鏡，最大投射范圍也只達(dá)到上頜竇的后外側(cè)部分、部分眼眶底壁。Hosemann 等在上頜竇腔內(nèi)用多個角度的內(nèi)鏡和 14種多角度組織鉗在中鼻道開窗后，觀察內(nèi)鏡下的視野和器械可達(dá)到部位，發(fā)現(xiàn)經(jīng)中鼻道很難觀察并處理的范圍是上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩。但是無法顯露下方病變。（下圖綠色代表內(nèi)鏡，黃箭頭代表視野。） 選擇何種徑路既能充分暴露病變又能盡量減少手術(shù)損傷是該區(qū)域手術(shù)的關(guān)鍵。 周兵教授首先提出了淚前隱窩的解剖概念，并提出淚前隱窩徑路手術(shù)。 解剖概念： 1、淚前隱窩 上頜竇氣化發(fā)育充分時，上頜竇腔向內(nèi)前方氣化，在上頜竇內(nèi)壁骨性鼻淚管前與上頜竇前壁內(nèi)側(cè)形成一隱窩，稱之為淚前隱窩，可在鼻竇水平位 CT 上清晰顯示（圖 １) 2、齒槽隱窩 上頜竇的下壁前下與上牙槽骨相毗鄰，上頜竇氣化發(fā)育過度時可向上牙槽骨內(nèi)氣化，形成突向上牙槽內(nèi)的隱窩，前下內(nèi)側(cè)的稱之為齒槽隱窩（圖 ２)，前下外側(cè)的稱之為外側(cè)齒槽隱窩。 更有甚者兩側(cè)齒槽隱窩向中線氣化發(fā)育經(jīng)鼻腔底部相通。 3、鼻淚管是位于上連淚囊，下端開口于下鼻道。據(jù)測算下鼻甲附著緣前端至鼻淚管開口前緣距離為11mm。成人鼻淚管的開口位于下鼻道的頂壁和側(cè)壁，而且大部分位于下鼻甲附著處前1/3段,男性鼻淚管多開口于下鼻道側(cè)壁，而女性鼻淚管多開口于下鼻道頂壁。（下圖鼻淚管） 手術(shù)徑路：淚前隱窩徑路手術(shù)，就是在下鼻甲骨附著前緣作為前界、鼻底作為下界、鼻淚管作為后界，所形成的三角形區(qū)域，去除下鼻甲和下鼻道外側(cè)壁前端骨質(zhì)后進(jìn)入上頜竇腔。改良徑路就是保留下鼻甲，而僅去除下鼻道外側(cè)壁前端。（下圖為改良術(shù)式） 不同手術(shù)徑路的比較和優(yōu)勢：常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗往往不能完全暴露腫瘤，導(dǎo)致難以徹底切除腫瘤而容易復(fù)發(fā)。鼻側(cè)切開術(shù)雖能切除腫瘤，但易遺留面部瘢痕，對鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)及功能破壞嚴(yán)重，而經(jīng)典 Caldwell-Luc術(shù)式不能很好地處理鼻腔內(nèi)病變導(dǎo)致腫瘤殘留，術(shù)后常會出現(xiàn)面部腫脹、眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常，術(shù)后恢復(fù)緩慢等缺點。而經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路無需增加手術(shù)進(jìn)路，減輕患者對手術(shù)的恐懼和手術(shù)帶來的損傷，由于保留了下鼻甲和鼻淚管等正常解剖結(jié)構(gòu)，該術(shù)式術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)時間短，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的弊端;同時，該術(shù)式可以充分顯露上頜竇腔各個壁，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，從而為徹底微創(chuàng)切除病變提供了條件。（下圖為淚前隱窩徑路視野）以上內(nèi)容和圖片參見：淚前隱窩入路的解剖與手術(shù)學(xué)意義，廖建春，中華解剖與臨床雜志，2019鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)，周兵，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007改良淚前隱窩入路處理上頜竇良性病變的臨床研究，周兵，臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018

鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔良性腫瘤等疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。那么是不是做完鼻內(nèi)鏡手術(shù)出了院就萬事大吉了呢？答案顯然是否定的。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻腔疾病的第一步，只有結(jié)合術(shù)后的序貫內(nèi)科治療，才能使手術(shù)療效最大化，那么鼻內(nèi)鏡手術(shù)出院后需要注意些什么呢？ （一）術(shù)后需要堅持鼻腔生理鹽水沖洗，每次500ml，每天2-3次，這樣可以既可以保護(hù)鼻腔濕潤，又可以清除術(shù)后鼻腔的分泌物，促進(jìn)鼻腔黏膜正常生理功能的恢復(fù)。冬季可把鹽水放置在暖氣旁邊，避免過冷的鹽水沖洗。另外，切忌使用自行配制的鹽水沖洗。 （二）術(shù)后堅持局部鼻用激素治療。布地奈德/丙酸氟替卡松/糠酸莫米松鼻用噴霧劑，每天2—4次，每次2噴，堅持3個月。 （三）出院后1周左右到門診四樓耳鼻喉科掛號復(fù)查第一次，依據(jù)情況我會告訴你下次復(fù)診時間； 根據(jù)復(fù)查時術(shù)腔情況，出院后1個月改為每2~4周門診復(fù)查一次； 根據(jù)復(fù)查時術(shù)腔情況，出院后2個月改為每3～4周門診復(fù)查一次。 鼻內(nèi)鏡檢查，清除難以沖洗的干痂，清除可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的水腫病變組織，有利于防止復(fù)發(fā)，提高手術(shù)療效。目前我的出診時間安排在每周四，請大家盡量安排在這一天到門診進(jìn)行復(fù)查。 （四）鼻內(nèi)鏡手術(shù)后短期內(nèi)大部分患者會出現(xiàn)鼻塞、多涕、涕中帶血等癥狀，這是手術(shù)后正?，F(xiàn)象，不要過分緊張，一般術(shù)后10-14天左右手術(shù)醫(yī)生會給患者進(jìn)行第一次術(shù)腔清理，清理后癥狀會明顯緩解，但要完全恢復(fù)還需重視手術(shù)后的復(fù)診和用藥。 （五）減少挖鼻、用力擤鼻、搓鼻、用力大便等不良生活習(xí)慣。尤其實在術(shù)后四周之內(nèi)。因為在四周內(nèi)仍有鼻腔出血的風(fēng)險，這些動作可能會增加鼻腔術(shù)后出血的風(fēng)險。 （六）注意休息，保暖，天氣干燥或霧霾嚴(yán)重時應(yīng)佩戴口罩，堅持半年以上。 （七）出院后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、嚴(yán)重、鼻腔較大量的出血、大量膿性分泌物時應(yīng)隨時到醫(yī)院就診。 在此祝您身體健康，早日康復(fù)！

1.術(shù)前晚上要有充足的睡眠，手術(shù)前要盡量做到心情平靜，精神放松； 2.手術(shù)前特別要注意避免出現(xiàn)感冒發(fā)熱； 3.全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吐出口內(nèi)分泌物切勿咽下； 4.全麻1-2小時后可枕枕頭，六小時后搖高床頭，取半臥位； 5.全麻后6小時可進(jìn)少量溫涼開水，喝水前取側(cè)臥位含少量水漱口，以便清潔口腔內(nèi)的殘留血液及分泌物，之后可進(jìn)食溫涼半流食，如稀飯、牛奶、蛋羹等容易消化易于咀嚼的軟食； 6.術(shù)后有可能會有輕度發(fā)熱，不超過38.5℃是屬于手術(shù)后的吸收熱，是正?，F(xiàn)象，不用緊張，可多飲水； 7.手術(shù)當(dāng)天勿下床活動，床上大小便，術(shù)后第一天進(jìn)食后緩慢坐起逐漸適應(yīng)幾分鐘后站起進(jìn)而下床活動； 8.術(shù)后盡量取半臥位休息，活動時，頭頸部勿用力，勿長期低頭，勿用力咳嗽打噴嚏； 9.術(shù)后第一天開始適量活動，進(jìn)食潤腸通便富含粗纖維食物以防止便秘； 10.鼻腔填塞物一般48-72小時后抽取，鼻腔術(shù)后會有少量滲血同時鼻腔會產(chǎn)生分泌物混合血液經(jīng)鼻腔或者口腔流出，用紙巾輕輕擦掉或經(jīng)口吐出即可。 11.鼻腔填塞物壓迫鼻腔周圍神經(jīng)或有頭疼牙疼等不適癥狀，多在鼻腔填塞物抽出后可自行慢慢緩解； 12.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后短期內(nèi)大部分患者會出現(xiàn)鼻塞、多涕、涕中帶血等癥狀，不要過分緊張，一般術(shù)后1周左右手術(shù)醫(yī)生會給患者進(jìn)行一次術(shù)腔清理，清理后癥狀會明顯緩解，但要完全恢復(fù)還需重視手術(shù)后的復(fù)診和用藥。