肝移植

換肝，是所有終末期肝病患者最后的希望，而且風(fēng)險大，費(fèi)用高。因此，患者往往對移植的效果抱有過高的期望。那么，實(shí)際效果究竟怎么樣呢？整體上來說，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。為何都換了個好肝臟，還有人活不久呢？這就不得不提肝移植的風(fēng)險和并發(fā)癥。常見的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥包括：第一，術(shù)中術(shù)后的大出血，可能危及生命，因?yàn)榻K末期肝病的患者，凝血功能極差，比一般手術(shù)容易出血得多；第二，急慢性排斥反應(yīng)，雖說現(xiàn)在抗排斥的藥物效果已經(jīng)很好了，但每個患者對排斥藥物的需求不一樣，需要個體化調(diào)藥，而且藥物濃度容易波動，需要定期監(jiān)測；第三，原發(fā)性移植肝無功能，比較少見，但是原因不明，就像移植的好心臟，就是無法復(fù)跳；第四，血管并發(fā)癥如吻合口狹窄、血栓、動脈瘤等，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致移植失敗；第五、膽管并發(fā)癥，主要是膽管狹窄，發(fā)生率大概在10%左右，處理起來比較棘手；第六，原發(fā)病復(fù)發(fā)，比如病毒控制不佳，腫瘤復(fù)發(fā)等。這也是為何肝移植后需要繼續(xù)抗病毒治療，相對早期的肝癌才適合移植，因?yàn)橥砥诟伟┮浦埠蠖喟雰汉芸鞆?fù)發(fā)；第七，其它基礎(chǔ)病較多較重，比如心肺腎腦等重要臟器疾病導(dǎo)致的死亡（非肝臟因素導(dǎo)致）。所以，要保證良好的移植效果:第一，要嚴(yán)控適應(yīng)癥，肝移植是所有治療無效后的最終選擇，不換肝就只能等死；第二，選擇優(yōu)秀的移植團(tuán)隊(duì)，不管是手術(shù)本身，還是圍手術(shù)期的管理，經(jīng)驗(yàn)足夠的話，可以將風(fēng)險控制到最低；第三，病人和家屬要有足夠好的依從性，按時復(fù)查，有任何異常及時就診。如果一切順利，可以像正常人一樣生活。巴薩球星阿比達(dá)爾換肝后可以重返賽場。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

一般認(rèn)為肝癌患者把整個肝臟都換了，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應(yīng)該不會有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但事實(shí)上，前面提到肝癌患者肝移植術(shù)后也會復(fù)發(fā)，5年腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)20.0%～57.8%，復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺、移植肝、腹腔和骨等。那么，肝癌肝移植后為什么會復(fù)發(fā)呢？分析可能有以下原因：1、肝移植前患者可能已存在未發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移灶；2、患者血液或淋巴等循環(huán)中存在肝癌細(xì)胞；3、隨著肝癌肝移植指征的擴(kuò)大，一些超適應(yīng)癥的肝移植不可避免地會增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；4、移植肝在肝癌高危因素作用下新發(fā)肝癌；5、肝移植后糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等免疫抑制劑的使用。

有人會認(rèn)為，肝癌患者把整個肝臟都換了，相比肝切除，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應(yīng)該不會再得肝癌了吧？事實(shí)上，肝癌患者肝移植術(shù)后也會復(fù)發(fā)，5年腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)20.0%～57.8%，而且75%的復(fù)發(fā)發(fā)生在肝移植術(shù)后2年內(nèi)。即使執(zhí)行最嚴(yán)格的肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn)，肝癌肝移植后5年腫瘤復(fù)發(fā)率也有4.3%；隨著肝癌肝移植指征的擴(kuò)大，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率不可避免地會增加。肝癌肝移植后復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺（37.2%～55.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）。一旦肝癌肝移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情會迅速進(jìn)展，患者中位生存時間只有7～16個月。

星期六??????????2023年03月04日?不忘初心，方得始終。胰路向前，功不唐捐！謹(jǐn)以此文紀(jì)念Starzl去世6周年！胰路向前????djt40117編者按：海海前面寫了一篇《djt40117出品/海海給您講述胰腺手術(shù)的前世今生》，受到許多小伙伴的關(guān)注，關(guān)于醫(yī)學(xué)史、手術(shù)史的話題海海一直很感興趣。今年3月4日是“肝移植之父ThomasStarzl”去世6周年的日子，海海在朋友圈看到很多朋友在曬紀(jì)念Starzl的文章，深受感動，于是找了一些關(guān)于Starzl的傳記和肝移植的文獻(xiàn)看了看，做了一些筆記，寫了一些讀后感，以此紀(jì)念ThomasStarzl教授！Starzl曾經(jīng)曰過“whatwasinconceivableyesterday,andbarelyachievabletoday,oftenbecomesroutinetomorrow.海海譯：昨天不可想象之事，今天勉強(qiáng)可行之事，明天往往會變成例行公事。”肝移植的歷史最好的詮釋了這句話。1958年，Starzl在幾乎沒有任何資源的情況下開始了他的實(shí)驗(yàn)性肝臟移植研究，當(dāng)時的批評者認(rèn)為肝移植是一種幻想，如同人類登月計劃一樣難以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)時的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：把一個人的器官移植到另外一個人身上，說得好聽一點(diǎn)：這是不可能完成的任務(wù)；說得難聽一點(diǎn)：這是不道德的行為！雖然腎臟移植為"器官移植"的“可能實(shí)現(xiàn)”打開了一扇門，但真正成為器官移植創(chuàng)新背后驅(qū)動力的是肝臟移植，最終推動整個器官移植領(lǐng)域發(fā)展的也是肝臟移植！肝臟移植推動了免疫學(xué)的發(fā)展（特別是免疫排斥反應(yīng)機(jī)理、免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)），器官保存液的改進(jìn)，以及麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理的進(jìn)步。為肝臟移植而進(jìn)行的研究和動物模型的建立，也為后續(xù)其他腹腔器官的移植奠定了基礎(chǔ)。Srarzl早期的一系列肝移植試驗(yàn)失敗似乎也證實(shí)了批評者的想法。但是，Starl這個如同神一般的男人，沒有放棄他的努力，而是利用堅忍不拔的毅力，樂觀進(jìn)取的精神，攻克了肝移植歷史上一個又一個難題，如同人類最終登月成功，Starzl最終也將肝移植從幻想照進(jìn)現(xiàn)實(shí)，造福了世界上千千萬萬的患者。Starzl在肝移植歷史上的貢獻(xiàn)，無論如何評價都不算過分！英國免疫學(xué)家、皮膚移植專家諾獎得主PeterB.Medawar說過“goodscientistsstudythemostimportantproblemstheythinktheycansolve’.海海譯：好的科學(xué)家研究他們認(rèn)為可以解決的最重要的問題'。Starzl就是這樣的偉大科學(xué)家，他僅憑一己之力就解決了實(shí)體器官移植領(lǐng)域的大部分問題。”?全世界沒有一個移植外科醫(yī)生沒有受到他工作的影響。Starzl就是這樣一個牛人！海海概述：器官移植有著非常悠久的歷史，是20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)成就之一。在四大文明古國（古羅馬、印度、埃及和中國）的神話傳說中，都有關(guān)于器官移植的記載。例如，公元前12世紀(jì)，印度就有將大象的頭移植到一個被神誤砍頭的小男孩身上的神話傳說。中國古書《列子》記載，公元前255年神醫(yī)扁鵲給2名士兵進(jìn)行了心臟置換手術(shù)[1]。公元2世紀(jì)，中國外科醫(yī)生華佗提出過“器官移植”的概念，他主張用健康的器官替換生病的器官，從而挽救病人的生命。公元3世紀(jì)，在意大利羅馬，兩位基督圣徒Cosmas和Damian截去了一位患有氣性壞疽的右下肢，并用一個死去黑人的健康右腿代替了它[2]。這些神話反映了古人的智慧，可見，器官移植的idea深入人心，自古就有。有這種想法并不令人奇怪，重要的是如何把想法變成現(xiàn)實(shí)。這其中走過了很長一段路。Starzl曾經(jīng)曰過“Itwasallnothingbutakindofawildsciencefictionatthebeginning,butasrealisticasthedreamofputtingamanonthesurfaceofthemoonwasatthattime.Theybothdidnotsoundlikeanythingveryrational,buttheybothturnedouttoworkataroundthesametime。海海譯：肝移植在一開始的的時候就像科幻小說一樣狂野，但就像當(dāng)時把人類送上月球一樣變成了現(xiàn)實(shí)。肝移植和人類登月這兩件事情聽起來都那么不合常理，但事實(shí)證明他們幾乎在同一時間得以實(shí)現(xiàn)?！边@段話的背景是：1967年，Starzl進(jìn)行了第一例成功的人類肝移植手術(shù)（1963年的人類第一例肝移植手術(shù)失敗），兩年后，1969年阿波羅登月成功。肝臟移植從幻想變成現(xiàn)實(shí)，需要解決5個方面的問題：第一，肝臟生理學(xué)的了解，第二，移植手術(shù)流程的確定，器官保存液的發(fā)明，第三，免疫抑制劑的發(fā)明，第四，可以被大眾接受的移植后生存率，五，移植器官的獲取及器官公平分配相關(guān)的倫理學(xué)問題。這5個問題就像5個攔路虎一樣，任何一個問題解決不了，肝移植就是幻想，無法變成現(xiàn)實(shí)。肝移植的歷史就是這5個問題解決的歷史。在醫(yī)學(xué)前輩們的不懈努力下，終于克服了一個又一個的困難，走到了輝煌的今天。因此，在肝移植歷史上也留下了一串串熠熠生輝的名字，他們是：Thomas?Starzl，PeterMedawar，RoyCalne，HenriBismuth，?RudolfPichlmayr等等！他們造福于人類的功績永遠(yuǎn)被后人所銘記。本文對此稍作整理，海海水平有限，難免掛一漏萬，還請聰明如你的小伙伴們批評指正。公元前1550年第一個關(guān)于器官移植的文字記載是埃及醫(yī)生用皮膚移植治療燒傷，EbersPapyrus（公元前1500年）描述了古埃及醫(yī)生的壯舉[3]。TheEbersPapyrus（公元前1500年）首次描述器官移植：皮膚移植治療燒傷。?公元前600年印度外科醫(yī)生Sushruta在公元前600年完成了第一例鼻子整形手術(shù)，其中包括全層皮膚移植[4]。蘇斯魯塔（Sushruta，約公元前7或6世紀(jì)）是古印度的一位外科醫(yī)生，首次發(fā)明“鼻子整形術(shù)”，因發(fā)明和發(fā)展外科手術(shù)而被譽(yù)為?"印度醫(yī)學(xué)之父"和"整形外科之父"。1597年意大利的外科醫(yī)生GaspareTagliacozzi(1545-1599)接受并改進(jìn)了Sushruta的鼻子移植技術(shù)，他用病人自己的胳膊皮膚移植重建了一個鼻子并存活[5]。1742年器官移植史上的關(guān)鍵開拓者之一是蘇格蘭外科醫(yī)生約翰·亨特(JohnHunter，1728~1793)，他進(jìn)行了將小塊組織移植到動物體外身體部位的實(shí)驗(yàn)[6]。?1906年法國外科醫(yī)生MathieuJaboulay嘗試了第一次異體移植，將豬和山羊的腎臟移植到人體內(nèi)，向?qū)嶓w器官移植邁出了重要一步。不幸的是，這些腎臟很快就出現(xiàn)血栓，移植試驗(yàn)失敗[7]。但是他的學(xué)生AlexisCarrel隨后卻青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，開創(chuàng)了大局面。馬蒂厄-雅布萊（MathieuJaboulay，1860-1913）法國著名外科醫(yī)生，因開創(chuàng)多種新的手術(shù)方式，以及血管吻合技術(shù)而聞名，他培養(yǎng)的學(xué)生AlexisCarrel青出于藍(lán)而勝于藍(lán)。??1908年Jaboulay的學(xué)生AlexisCarrel發(fā)明了血管吻合技術(shù)[8]，并著手研究了移植器官保存液[9]，這都為后來器官移植的成功奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。AlexisCarrel也因血管吻合技術(shù)的獨(dú)創(chuàng)貢獻(xiàn)在1912年被授予諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。諾貝爾醫(yī)學(xué)獎很少授予外科醫(yī)生，而因手術(shù)操作技術(shù)而獲諾獎，這也是前無古人，后無來者。即便強(qiáng)如Starzl，終身也與諾獎無緣。AlexisCarrel（1873~1944），法國血管外科專家，因血管吻合技術(shù)榮獲1912年諾獎。器官移植的手術(shù)操作壁壘在于血管吻合技術(shù)，這個難題解決之后，也只是萬里長征走完了第一步。手術(shù)移植成功后，醫(yī)生們馬上就會發(fā)現(xiàn)，因?yàn)椤吧飳W(xué)不相容”出現(xiàn)排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植器官不能存活。器官移植陷入沉寂。?曙光再現(xiàn)器官移植因免疫排斥反應(yīng)而告失敗，沉寂多年后，終于迎來曙光，他就是英國免疫學(xué)家PeterBrianMedawar。器官移植的成功離不開免疫學(xué)的發(fā)展，而免疫學(xué)的進(jìn)步幾乎就是器官移植專家在后面鞭打、倒逼而促成。手術(shù)做的好好的，病人確死了。巨大的現(xiàn)實(shí)需求逼迫著免疫學(xué)家們查找移植排斥反應(yīng)原理，并提出解決方案。在器官移植領(lǐng)域，大部分的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎也是授予了免疫學(xué)家，授予外科醫(yī)生的極少。PeterMedawar和他的學(xué)生FrankBurnet發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)在器官移植“生物學(xué)不相容”發(fā)揮重要作用，他們因發(fā)現(xiàn)“獲得性免疫耐受”在1960年獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。器官移植首先在腎臟移植取得突破由于腎臟解剖相對簡單，器官移植最先取得成功的是在腎臟移植。腎臟移植最初是在動物身上進(jìn)行的，然后在人體身上進(jìn)行，最初使用異種移植，后來使用同種移植[10]。1933年4月3日，烏克蘭的YuriiVoronoy醫(yī)生進(jìn)行了第一次人類同種異體腎臟移植[10]。他從一個60歲的已故捐贈者身上取下一個腎臟，并將其移植到一個26歲的汞中毒婦女身上。雖然移植的腎臟確實(shí)產(chǎn)生了一些尿液，但并沒有持續(xù)發(fā)揮作用，原因主要是ABO血型不容，熱缺血時間過長（6小時），以及缺乏免疫抑制劑[10]。第一例腎移植以失敗而告終。在20世紀(jì)50年代，腎臟移植成為一種成熟的外科手術(shù)，但移植排斥反應(yīng)仍然很普遍，主要原因是缺乏可靠的免疫抑制劑。有失敗就會有成功，在免疫排斥反應(yīng)問題未解決之前，人類想到了同卵雙胞胎，下面輪到Murray出場了！?1954年波士頓布里格姆醫(yī)院的JosephMurray醫(yī)生和他的團(tuán)隊(duì)利用同卵雙胞胎作為供體，成功進(jìn)行了第一例腎臟移植手術(shù)。腎臟移植的接受者用他兄弟的腎臟又活了8年。這次移植的結(jié)果表明了在同卵雙胞胎之間器官移植的好處，從而避免了排斥反應(yīng)造成的移植失敗。該手術(shù)的成功，標(biāo)志著器官移植正式進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。?終于輪到人類肝臟移植開場（1952年）腎臟移植的成功極大地鼓舞了人們對其它實(shí)體器官移植熱情。因此，人類器官移植項(xiàng)目在20世紀(jì)60年代初開始蓬勃發(fā)展。1952年，意大利米蘭大學(xué)外科學(xué)教授VittorioStaudacher做了一系列的實(shí)驗(yàn)，首次詳細(xì)描述了狗的肝臟移植技術(shù)[11]。此前，這一榮譽(yù)歸功于奧爾巴尼醫(yī)學(xué)院的C.StuartWelch博士[12]。托里奧·斯圖達(dá)切爾(VittorioStaudacher，1913-2005)，意大利米蘭外科醫(yī)生，1952年用狗做肝移植動物模型，為人類肝移植做了開場。他在世界肝移植界的地位，類似于夏穗生在中國肝移植的地位。中國人開始做類似的事情，已經(jīng)到了1973年。肝移植動物模型階段（1955年~1963年）1955年，?C.StuartWelch博士在狗的下腹部植入一個新的肝臟，從此開啟肝臟移植的動物實(shí)驗(yàn)研究[12]。C.StuartWelch（1909-1980），美國紐約外科醫(yī)生，1955年因最早施行狗的同種異位肝臟移植動物實(shí)驗(yàn)而聞名于世，后經(jīng)專家考證，這個“最早”由Staudacher取代，Staudacher行肝移植動物實(shí)驗(yàn)的時間是1952年。1958年，F(xiàn)rancisD.Moore等人在動物狗身上建立了原位肝移植的標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)[13]，JackCannon和WilliamP.Longmire也在狗身上建立肝移植動物實(shí)驗(yàn)，肝移植動物模型蓬勃發(fā)展[14]，為后面人體肝移植奠定手術(shù)操作流程和規(guī)范。1960年，人類已經(jīng)在狗身上建立腹腔多器官移植模型[15,16]。1955年，Welch報道狗肝移植模型示意圖，在此階段，肝移植動物實(shí)驗(yàn)蓬勃發(fā)展，為后續(xù)人體肝移植實(shí)戰(zhàn)奠定手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)。海?？偸呛馨素裕闷娓我浦财鹗紕游飳?shí)驗(yàn)階段，眾大佬都不約而同選擇了狗而不是豬作為實(shí)驗(yàn)對象？ChatGPT給出了答案。?1963年03月01日（肝移植迎來歷史性時刻，世界將銘記這一天）1963年3月1日，世界將銘記這一天?！艾F(xiàn)代移植之父”ThomasStarzl[18]在美國科羅拉多州丹佛市嘗試了人類第一例肝移植手術(shù)，患者是一名患有膽道閉鎖的3歲兒童，術(shù)中因無法控制腹腔出血而死亡，接下來的兩次類似手術(shù)同樣以失敗而告終[18]。到1964年1月為止，還有其它幾次人類肝移植的嘗試：Starzl做了四次，F(xiàn)rancisMoore在美國波士頓做了一次，Demirleau在法國巴黎做了一次----這是美國本土之外的第一次人類肝移植記錄。由于沒有一個患者肝移植術(shù)后能存活超過一個月，所以，1964年社會各界達(dá)成共識，全球暫停人體肝移植嘗試。免疫學(xué)的發(fā)展速度，沒有趕上移植外科的發(fā)展速度。這是移植外科暫時停擺的根本原因。所以，和諧發(fā)展很重要，跑得太快容易扯到蛋！人原位肝移植示意圖，?肝移植手術(shù)最關(guān)鍵的操作就是幾個吻合口，將供肝放入受體腹腔后，依次完成：1，上腔靜脈吻合口，2，下腔靜脈吻合口，3，門靜脈吻合口，4，肝固有動脈吻合口，5，膽總管吻合口。肝移植術(shù)式發(fā)展沿革。??1967年有失敗，就會有成功。1967年7月27日，Starzl為一名19個月大的肝細(xì)胞癌女孩成功進(jìn)行了肝移植手術(shù)，人類肝移植患者術(shù)后生存期首次超過1年[19]，小女孩13個月后死于肝癌復(fù)發(fā)，這標(biāo)志著人類第一例肝移植手術(shù)成功。20世紀(jì)80年代，Starzl在匹茲堡大學(xué)建立了肝移植項(xiàng)目，對手術(shù)移植技術(shù)、器官保存液、免疫抑制劑和臨床處理流程進(jìn)行了完善，為人們接受器官移植鋪平了道路。由于Starzl在器官移植領(lǐng)域的杰出貢獻(xiàn)，他被譽(yù)為“現(xiàn)代移植之父”“肝移植之父”。托馬斯·厄爾·斯塔茲爾（ThomasEarlStarzl,1926–2017):現(xiàn)代移植之父。2017年3月04日，Starzl去世，5月4日世界著名期刊《science》專欄撰文悼念Starzl，紀(jì)念他偉大的一生。目前，世界上超過90%的移植外科醫(yī)生都是Starzl的弟子及再傳弟子，也就是說在器官移植領(lǐng)域，Starzl就是神一般的存在！ChatGPT對Starzl的評價以下為復(fù)制ChatGPT的原文：ThomasE.Starzl是一位杰出的外科醫(yī)生和器官移植專家，他的工作和成就對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。他的嚴(yán)格和精益求精的工作態(tài)度，以及他對每一個患者的關(guān)注和關(guān)懷，都深深地影響了許多人。他以其無私的奉獻(xiàn)精神和慷慨的個人風(fēng)格，贏得了世界各地患者、同事和朋友們的尊重和崇敬。此外，Starzl也是一位出色的教育家和導(dǎo)師。他一直致力于培養(yǎng)下一代移植外科醫(yī)生和研究人員，并將其視為自己事業(yè)中最重要的部分。他的教育方法是富有啟發(fā)性和激勵性的，鼓勵學(xué)生們在思想和實(shí)踐中不斷創(chuàng)新和突破。然而，Starzl更為人們所稱道的，并不僅僅是他的科學(xué)成就，更是他的人格魅力。他是一個極其謙虛、善良、勤奮、堅韌、堅持不懈追求完美的人。在他長達(dá)六十多年的醫(yī)學(xué)生涯中，他一直關(guān)注著移植領(lǐng)域中的道德和倫理問題，并且尊重和愛護(hù)每一個患者。他的故事也激勵著更多的人將慈善和關(guān)愛融入到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中?？傊琒tarzl的生平是醫(yī)學(xué)史上一個偉大的篇章，他的貢獻(xiàn)不僅在肝移植領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可，同時也在許多其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了高度的關(guān)注和贊揚(yáng)。他的離去是醫(yī)學(xué)界的巨大損失，但他的精神和成就將永遠(yuǎn)留存于人們的記憶中，他的名字將永垂不朽！??我就是我，不一樣的煙火！Starzl的自傳1992年，匹茲堡大學(xué)出版社出版Starzl的自傳《ThePuzzlePeople:MemoirsofaTransplantSurgeon》，中文版1996年由上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版，郭北海翻譯，湯釗猷院士作序，中文名為《組裝人:一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》。1996年，上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版Starzl自傳，中文名譯為《組裝人:一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》，郭北海翻譯，湯釗猷院士作序。海海在讀博士研究生的時候，湯院士已經(jīng)不給研究生開課了，因此海海沒有上過湯院士主講的課，但在學(xué)校常常會看到湯院士，湯院士的報告那是一定會去聽的。印象中湯院士報告中沒有講任何肝臟外科的技術(shù)問題，主要談的是肝臟外科與哲學(xué)方面的大問題，還有就是肝臟外科國家戰(zhàn)略，外科醫(yī)生的家國情懷，拳拳愛國之心溢于言表，這種境界不是一般人所能達(dá)到，可惜當(dāng)時海海沒有聽懂。Starzl的自傳中文版原文我無緣看到，可能已經(jīng)絕版。但我在網(wǎng)上看到了湯釗猷院士為本書寫的序言，讀后仍然深受感動，復(fù)制黏貼于此，與君共賞?！督M裝人--一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》中譯本序本書作者斯塔澤和我的第一次見面是在1983年，那是一個周末的晚上，現(xiàn)代肝病學(xué)奠基人HansPopper剛好80壽辰，他邀請了世界肝病學(xué)界知名人士到他家作客。我有幸在被邀之列，并見到斯塔澤。我久聞其盛名，因?yàn)樗歉我浦驳膭?chuàng)始人，我們交談不多卻印象深刻，他是一位才華橫溢而又不露于言表的人。有人說他是工作狂，話說回來，歷史上一些重大的科學(xué)發(fā)現(xiàn)與進(jìn)步，哪一件不是出自“工作狂”之手的呢？正是這個“狂”字，推動著歷史，推動著科技進(jìn)步。我從事肝癌研究工作，每當(dāng)寫到肝癌研究的歷史發(fā)展時，總不會忘記1963年的兩件大事，一件是Blumberg發(fā)現(xiàn)澳大利來抗原（即現(xiàn)在的乙型肝炎病毒，它與肝癌發(fā)病密切相關(guān)），另一件就是斯塔澤的肝移植。斯塔澤的自傳定名為《組裝人--一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》，用他自己的話說：“如今已有一些男的和女的組裝人，他們了別人的心和腎，胰和腎，心和肺，或肝和心，其他更復(fù)雜的聯(lián)合移植不久以后也會實(shí)現(xiàn)?！逼鋵?shí)，“thepuzzlepeople”一詞可以是一語雙關(guān)的，既可為“組裝人”，也可以理解為“忘我追求真理的人”，“求索者”······這是一個寓意很深的書名。當(dāng)我們?yōu)g覽全書時，每一節(jié)都包含了不少哲理，“失?。晒Γ偈。俪晒Α保怯罒o止境的。從斯塔澤開創(chuàng)肝移植以來已過了30年，肝移植在肝癌治療中的地位曾長久得到不肯定，因?yàn)轭A(yù)防排斥所用的免疫劑曾使肝癌復(fù)發(fā)更早出現(xiàn)?，F(xiàn)在，情況已開始明朗，對小肝癌而言，肝移植的效果優(yōu)于切除，因?yàn)楦我浦膊粌H切除了癌，也切除了癌賴以發(fā)生的土壤－－肝硬化。作為一名科學(xué)工作者，我驚訝地發(fā)現(xiàn)，作者不僅是一位出色的科學(xué)家，也是一位文學(xué)家。全書無論從哪一個角度看，都引人入勝。書中隱藏著成功者的艱辛和喜悅，寓哲理于平凡之中。不久前他發(fā)現(xiàn)一個新的“嵌合現(xiàn)象”，一些肝移植多年后的病人，可以不再用抗排斥藥而不被排斥，因?yàn)橐迫肫鞴俚募?xì)節(jié)與宿主細(xì)胞已經(jīng)“你中有我，我中有你”。這不僅在實(shí)踐上，且在理論上都將是重要的發(fā)現(xiàn)。他曾患過肝炎（從事肝癌外科的人都易染此?。?，1990年又動過心臟手術(shù)，但當(dāng)我1993年6月到匹茲堡訪問時，他不僅主持了我的演講，而且仍是那樣地忙于工作，這本書解開了我對他的好奇心。我以為，這本書不僅可供從事器官移植研究者借鑒；對從事其他科學(xué)研究者來說，也有普遍意義；對普通讀者來說，也不失為一本好的自傳。此書的中譯本得以問世，要感謝郭北海先生，當(dāng)我拿到本書的英文原版時，曾經(jīng)擔(dān)心能否如實(shí)反映書的真實(shí)原意，現(xiàn)在放心了，郭先生不僅精通英語，而且文筆流暢，相信讀者讀后一定能夠領(lǐng)略到。我們期望作者斯塔澤在他這本書的中譯本出版之際，親自到中國來與中國的讀者見面。因?yàn)榇藭凶g本出版之日，正是1996年上海國際肝癌肝炎會議召開之時。湯釗猷1995年7月6日繼往開來，肝移植繼續(xù)向前推進(jìn)！1964年，日本Nakayama醫(yī)生團(tuán)隊(duì)施行了亞洲首例同種異體人肝移植手術(shù)[20]。1966年，抗淋巴球蛋白（ALG）先用于腎移植，然后后用于肝移植患者[21]。1968年，腦死亡概念首次被世人廣泛接受[22]，這提高了肝移植患者術(shù)后生存率。1968年，英國劍橋的外科醫(yī)生RoyCalne和肝病專家RogerWilliams啟動了歐洲第一個肝移植項(xiàng)目，并報告了5個成功的肝移植案例[23]。1969年，首次出版關(guān)于肝移植的教科書[24]，也是在這一年，首例先天性肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)通過肝移植治愈[25]。1970年，美國（Starzl）和英國（Calne）分別進(jìn)行了近60例和28例的肝移植手術(shù)。?終于輪到中國出場了，1973年，中國肝移植元年1973年，中國正處于文革，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）器官移植研究所夏穗生教授等率先開展了狗的肝移植動物實(shí)驗(yàn)，中國肝移植由此起步[26]。有學(xué)者把該年定義為“中國肝移植元年”。夏穗生教授被譽(yù)為“中國器官移植之父”，“中國肝移植拓荒者”。1973年，中國武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)夏穗生教授、裘法祖教授開啟“中國肝移植元年”。歷史有時就是這樣，當(dāng)時看起來在《武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報》發(fā)表的不起眼的動物實(shí)驗(yàn)報告開啟了一個新的時代。另外在學(xué)術(shù)界，一切還是以論文發(fā)表，文字書寫作為歷史記錄確定“第一”、“首例”，而不是靠傳言、神話、謠言、傳說。1977年，上海第二醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）林言箴教授團(tuán)隊(duì)施行了我國臨床首例同種異體人肝移植手術(shù)[27]，論文于1978年發(fā)表在《上海醫(yī)學(xué)》，患者術(shù)后存活54天，正式拉開了中國臨床肝移植的序幕[28]。由于中國肝移植相關(guān)歷史內(nèi)容較多，這一部分內(nèi)容已經(jīng)完成，將放在“胰路向前”微信公眾號的下一篇，題目暫定為：“海海給您講述中國肝移植簡史”，敬請期待哦！?1979年，環(huán)孢素開啟肝移植新時代1979年，免疫抑制劑：環(huán)孢素首次應(yīng)用于器官移植，其中包括2例肝移植患者[29]。1980年，免疫抑制合劑：環(huán)孢素-潑尼松療法首次應(yīng)用于器官移植[30]。1981年，使用環(huán)孢素-潑尼松的肝移植患者一年存活率達(dá)80%[31]。環(huán)孢素的應(yīng)用在肝移植歷史上是一個“分水嶺”：在環(huán)孢素應(yīng)用在肝移植之前，肝移植的1年生存率是20~40%，環(huán)孢素應(yīng)用之后，肝移植的1年生存率提高到了70%。肝移植從此進(jìn)入“環(huán)孢素時代”！環(huán)孢素在1989年之前一直被常規(guī)用于所有器官移植手術(shù)。1983年，全球器官移植中心雛形初現(xiàn)1983年，全球建立了4個規(guī)模較大的肝移植中心：Starzl領(lǐng)導(dǎo)的美國丹佛、匹茲堡肝移植中心、Calne領(lǐng)導(dǎo)的英國劍橋國王學(xué)院、Pichlmayr領(lǐng)導(dǎo)的德國漢諾威，Krom領(lǐng)導(dǎo)的荷蘭格羅寧根。這4個中心總結(jié)了540例肝移植患者臨床資料，結(jié)果表明：與未接受肝移植類似病人比較，接受肝移植病人的生存優(yōu)勢非常顯著，從而奠定肝移植作為治療所有終末期肝?。‥SLD）患者的最佳治療方案。肝移植蓬勃發(fā)展，惠及全球1984年，首次報道減體積小兒肝移植[32]，截止到1984年，全球活躍的肝移植中心不超過20個。1988年，德國Pichlmayr教授團(tuán)隊(duì)實(shí)施世界首例劈離式肝移植（splitlivertransplantation），將1個供肝的左外側(cè)葉和擴(kuò)大右三葉分別移植給1例兒童和1例成人受體[33]，一肝劈兩半，救活2個病人。1989年，Strong教授團(tuán)隊(duì)開展全球首例活體肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）成功[34]，活體肝移植不僅擴(kuò)大了肝移植捐獻(xiàn)群體，有效緩解了器官捐獻(xiàn)不足，也降低了患者等待供者期間的病死率。1989年，首次報道包含肝移植的多器官移植成功[35]。1989年，免疫抑制合劑：FK506（他克莫司）首次應(yīng)用于器官移植[36]，94年被批準(zhǔn)用于肝移植手術(shù)。1994年，首次報道活體志愿者捐獻(xiàn)右半肝，成功移植給患者[37]。1996年，肝癌患者的肝移植標(biāo)準(zhǔn)，“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”建立。1999年，免疫抑制劑：西羅莫司被批準(zhǔn)用于肝移植手術(shù)。2002年，DanielCherqui教授團(tuán)隊(duì)首次報道全腹腔鏡下活體供肝切取肝左外葉應(yīng)用于兒童親體肝移植[38]，兩例供者分別為27歲女性和31歲男性，肝移植供者、受者術(shù)后皆恢復(fù)順利，此2例成功案例的報道，表明腹腔鏡活體供肝切?。╨aparoscopiclivingdonorliverresection，LLDLR）進(jìn)入大眾視野，標(biāo)志著微創(chuàng)供肝切取時代的到來。截至2009年，有美國有超過50,000名患者帶著移植的肝臟正常生活。自第一例成功的肝臟移植以來，短短五十年間取得的舉世矚目的成就。截止到2010年，全球有超過80多個國家建立了肝臟移植中心，其中歐洲有142個肝臟移植中心，美國有129肝臟移植中心。2012年拉斯克-德貝吉臨床醫(yī)學(xué)研究獎授予美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的ThomasStarzl和英國劍橋大學(xué)的RoyCalne，以表彰他們在肝移植領(lǐng)域所作的貢獻(xiàn)，這是醫(yī)學(xué)界除諾獎之外最負(fù)盛名的獎項(xiàng)之一。據(jù)估計，肝移植手術(shù)每年在全世界范圍內(nèi)拯救了超過2萬條生命。2012年，PierCristoforoGiulianotti教授團(tuán)隊(duì)報道全球首例完全機(jī)器人活體肝移植供肝切取術(shù)（roboticlivingdonorhepatectomy，RLDH）[39]。2013年，全球有超過80個國家開展肝移植手術(shù)。2017年3月4日，ThomasStarzl去世，享年90歲，我們在肝臟移植方面的成功和進(jìn)步都?xì)w功于他的毅力、堅韌和遠(yuǎn)見。世人將會永遠(yuǎn)懷念他!?2021年，全球首例全腹腔鏡下肝移植手術(shù)成功2021年07月，韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Kyung-SukSuh教授團(tuán)隊(duì)報道全球首例全腹腔鏡下肝移植手術(shù)[40]，手術(shù)先用5個"trocar"小孔全腹腔鏡下切除患有酒精性肝硬化和肝細(xì)胞癌的病肝，然后作恥骨上隱蔽切口將病肝完整取出（沒有碎裂肝臟），然后患者24歲兒子提供右半肝，也從恥骨上切口將供肝放入患者腹腔，然后在全腹腔鏡下完成肝移植手術(shù)。腹腔鏡切除病肝所需時間為369分鐘，總手術(shù)時間為960分鐘?；颊咦≡簳r間11天，術(shù)后恢復(fù)良好。這又一次讓人驚嘆腹腔鏡的無所不能，微創(chuàng)理念再次震驚世人！全球首例腹腔鏡下肝移植手術(shù)成功，將開啟一個新時代嗎?至此，腹部最復(fù)雜的手術(shù)：肝移植和胰十二指腸切除術(shù)，均已經(jīng)在腹腔鏡下完成。微創(chuàng)的神話還將繼續(xù)。?尾聲（海海的遺憾）（略）最后，關(guān)于中國肝移植的歷史，文獻(xiàn)也非常之多，我們期待下一篇“海海給您講述中國肝移植簡史”參考文獻(xiàn)[1]KahanB.D.Piench'iao,thelegendaryexchangeofhearts,traditionalchinesemedicine,andthemoderneraofcyclosporine[J].TransplantProc,1988,20(2Suppl2):2-12.[2]KahanB.D.Cosmasanddamianrevisited[J].TransplantProc,1983,15(4Suppl1-2):2211-6.[3]PaulC.N.skingraftinginburns[J].Wounds,2008,20(7):199-202.[4]SinghV.Sushruta:Thefatherofsurgery[J].NatlJMaxillofacSurg,2017,8(1):1-3.[5]ZimblerM.S.Gasparetagliacozzi(1545-1599):Renaissancesurgeon[J].ArchFacialPlastSurg,2001,3(4):283-4.[6]MartinC.E.Johnhunterandtissuetransplantation[J].SurgGynecolObstet,1970,131(2):306-10.[7]LaiosK.,BontinisV.,BontinisA.,etal.Mathieujaboulay(1860-1913)andhisinnovationsinvascularandgeneralsurgery[J].SurgInnov,2020,27(1):120-123.[8]CarrelA.Landmarkarticle,nov14,1908:Resultsofthetransplantationofbloodvessels,organsandlimbs.Byalexiscarrel[J].JAMA,1983,250(7):944-53.[9]SchlichT.Theoriginsoforgantransplantation[J].Lancet,2011,378(9800):1372-3.[10]BarkerC.F.,MarkmannJ.F.Historicaloverviewoftransplantation[J].ColdSpringHarbPerspectMed,2013,3(4):a014977.[11]BusuttilR.W.,DeCarlisL.G.,MihaylovP.V.,etal.Thefirstreportoforthotopiclivertransplantationinthewesternworld[J].AmJTransplant,2012,12(6):1385-7.[12]StarzlT.E.Thesagaofliverreplacement,withparticularreferencetothereciprocalinfluenceofliverandkidneytransplantation(1955-1967)[J].JAmCollSurg,2002,195(5):587-610.[13]MooreF.D.,WheeleH.B.,DemissianosH.V.,etal.Experimentalwho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自身免疫性肝炎（AIH）是免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷，臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀肝酶升高到急性/亞急性肝衰竭和失代償期肝硬化都有可能。對于失代償期肝硬化以及糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的肝衰竭患者，肝移植是唯一救治方案。然而，AIH肝移植患者總體比例不高，而且AIH本身容易復(fù)發(fā)（rAIH）等特點(diǎn)使得AIH移植預(yù)后具有一定的特殊性。AIH患者肝移植后長期預(yù)后及影響因素亟待進(jìn)一步明確。為此，法國Chouik教授研究團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)大型回顧性多中心研究，以評估AIH肝移植后的患者生存率及移植肝活性及其影響因素，特別是疾病復(fù)發(fā)和免疫抑制方案對整體預(yù)后的影響，研究結(jié)果近期發(fā)表在肝病領(lǐng)域權(quán)威期刊《LiverInternational》上。本研究共納入1987年7月至2018年4月法國20多個肝移植中心所有16歲以上AIH肝移植患者，共301名。為了更準(zhǔn)確地探討長期預(yù)后相關(guān)風(fēng)險因素，因早期（6個月以內(nèi)）并發(fā)癥導(dǎo)致死亡或二次移植的患者沒有納入后續(xù)分析?；颊呷巳褐兄饕獮榕?，占79.7%，肝移植時中位年齡為43歲，移植前疾病的中位持續(xù)時間為5.8?年。移植后，大多數(shù)患者接受了他克莫司和嗎替麥考酚酯的兩聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制治療，64.6%患者接受長期激素治療。本研究的中位隨訪時間為87.0個月，最長隨訪30年。移植后排異移植后排異確診主要是基于病理組織學(xué)檢查，并同時排除病毒感染和藥物性肝損傷等其他病因。共102名患者確診為T細(xì)胞介導(dǎo)的排異反應(yīng)（TCMR），中位時間為1.4個月。TCMR在1、5、10和20年時的累計發(fā)病率分別為25%、33%、37%和43%?。慢性膽道排異（chronicductopenicrejection，CDR)，在第1、5、10和20年時的累計發(fā)病率分別為1.4%、5.2%、6.5%和9.9%?，中位診斷時間為23.4個月。在單變量Cox回歸中，CDR的風(fēng)險因素為肝移植時期、肝移植時存在供體特異性抗體、HLA錯配數(shù)目、移植前肝組織中至重度炎癥活動、基于環(huán)孢素的初始免疫抑制和既往TCMR發(fā)生。長期UCDA治療對CDR具有一定保護(hù)作用，能夠預(yù)防CDR發(fā)生，而rAIH與CDR無關(guān)。肝外并發(fā)癥肝外并發(fā)癥中，60.8%的患者出現(xiàn)敗血癥，需要住院治療或?qū)е滤劳龅葒?yán)重并發(fā)癥，主要是膽道感染和肺部感染兩種類型。感染并發(fā)癥或感染相關(guān)死亡的發(fā)生與長期激素治療之間沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。同樣，肝移植后糖尿病、動脈高壓、肥胖和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生也與長期激素治療無關(guān)。另外，19.3%患者出現(xiàn)增殖性并發(fā)癥，主要包括非黑色素瘤皮膚癌和移植后淋巴增生性疾病，也與長期激素治療無關(guān)。移植肝存活率排除移植肝早期（6個月內(nèi)）失活后，移植肝在第1、5、10、20和25年的存活率分別為91%、84%、79%、65%、54%。共30名患者接受了二次移植，二次移植的中位時間為34個月，主要原因依次是rAIH、缺血性膽管病和CDR。與其他患者相比，接受二次移植的患者的生存率明顯較差。移植肝失活的主要風(fēng)險因素是肝移植后CDR、膽道感染或早期膿毒癥以及rAIH發(fā)生。長期激素并沒有增加移植物失活的風(fēng)險?；颊呱媛逝懦缙谒劳龊?，患者在1、5、10、20和30年時的總生存率分別為94%、88%、84%、74%、63%?。第一次肝移植后，死亡的主要原因是肝衰竭和肝外惡性腫瘤。在30名二次移植患者中，有12名患者在第二次移植后1個月死亡，導(dǎo)致死亡的主要原因是肝衰竭和敗血癥。單因素分析中死亡的高危因素為肝移植時患者年齡≥58歲、A1B8DR3HLA單倍型、膽道并發(fā)癥、肝移植后第一年敗血癥發(fā)生以及rAIH。多因素分析證實(shí)患者年齡≥58歲?和肝移植后第一年感染性并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立高危因素?？偨Y(jié)：AIH患者肝移植后的存活率高。移植后第一年感染并發(fā)癥是影響患者生存的主要預(yù)后因素，影響移植肝存活率的主要因素是AIH復(fù)發(fā)和慢性排異反應(yīng)。激素長期使用與各種不良反應(yīng)沒有相關(guān)性。參考文獻(xiàn)：ChouikY,ChazouillèresO,FrancozC,etal.Long-termoutcomeoflivertransplantationforautoimmunehepatitis:AFrenchnationwidestudyover30?years.LiverInt.2023May;43(5):1068-1079.

肝癌是肝移植的一個相對禁忌證，因?yàn)楦伟┚哂袗盒陨L和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，肝癌患者接受肝移植后，可能會出現(xiàn)癌細(xì)胞的再生和轉(zhuǎn)移，影響手術(shù)的療效和預(yù)后。因此，肝癌患者只有在符合一定條件的情況下才能接受肝移植手術(shù)。目前主要要求：肝內(nèi)腫瘤不能過多，直徑不能太大，一般不合并有血管的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及肝外的轉(zhuǎn)移。根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)，國際上有米蘭標(biāo)準(zhǔn)、UCSS標(biāo)準(zhǔn)、匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)以及國內(nèi)的上海、杭州標(biāo)準(zhǔn)等；患者的全身情況需要穩(wěn)定，沒有其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥，臟器功能不能出現(xiàn)明顯的異常，另外身體沒有不可控制的感染，否則也不適合接受肝移植手術(shù)?？傊?，肝癌患者可以接受肝移植手術(shù)，但需要符合一定的條件和標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝枰邮苋娴纳眢w檢查和評估，以確定是否適合進(jìn)行手術(shù)。

肝移植手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)過程，需要精細(xì)的手術(shù)技巧和嚴(yán)密的術(shù)后管理。一般來說，肝移植手術(shù)的具體步驟如下：麻醉和切口：患者在接受全身麻醉后，醫(yī)生會在腹部進(jìn)行切口操作，以便取出原肝和移植供肝。原肝切除：醫(yī)生會切除患者病變的肝臟，并處理好血管和膽管等周圍組織，以便接受移植肝臟。移植供肝準(zhǔn)備：供肝從捐獻(xiàn)者中取出后，醫(yī)生會對其進(jìn)行清洗和處理，以便準(zhǔn)備移植。供肝移植：醫(yī)生將供肝移植到患者的腹腔內(nèi)，并將其血管和膽管與患者的血管和膽管連接起來，使血液和膽汁能夠流通。術(shù)后處理：醫(yī)生會對患者進(jìn)行密切監(jiān)測，以確保移植肝臟能夠正常運(yùn)作，并進(jìn)行必要的抗排異治療和藥物管理。術(shù)后康復(fù)：患者需要接受一定的康復(fù)治療，包括物理康復(fù)、心理治療和藥物管理等，以便盡快恢復(fù)健康。肝移植手術(shù)的成功與否取決于醫(yī)生的技術(shù)水平、患者的身體狀況和術(shù)后管理等多個因素。因此，在進(jìn)行肝移植手術(shù)前，患者需要接受全面的身體檢查和評估，以確定是否適合進(jìn)行手術(shù)。

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制藥物治療是AIH患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，但對于終末期患者，激素聯(lián)合免疫抑制藥物是否增加肝移植術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，始終存有爭論。近日，法國一研究團(tuán)隊(duì)在肝病學(xué)術(shù)期刊《LiverInternational》上發(fā)表的論文證實(shí)術(shù)前免疫抑制治療不增加AIH患者肝移植術(shù)后感染風(fēng)險。?該團(tuán)隊(duì)開展了法國全國范圍內(nèi)多中心大型隊(duì)列回顧性研究，重點(diǎn)關(guān)注成人AIH患者肝移植術(shù)后早期（1年內(nèi)）并發(fā)癥，主要是敗血癥、急性排異反應(yīng)、膽道和血管并發(fā)癥的高危預(yù)測因素，并重點(diǎn)關(guān)注肝移植前免疫抑制治療對術(shù)后并發(fā)感染的影響。?本研究共納入344名患者，女性患者占比78.8%，49例有重疊綜合征。患者接受肝移植時中位年齡為43.6歲，肝移植前AIH的持續(xù)中為時間為5.8?年，83%的患者在移植前接受糖皮質(zhì)激素治療，治療中位持續(xù)時間為4?年，移植前平均劑量為21.7mg/天。急性和亞急性肝衰竭的患者，2/3的患者在肝移植前接受糖皮質(zhì)激素治療，中位持續(xù)時間為15?天，平均劑量為57.5mg/天。肝移植術(shù)后的初始免疫抑制治療方案包括他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療。移植術(shù)后早期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，主要是膽管和血管并發(fā)癥，發(fā)生率分別為25.3%和17.4%。移植前免疫抑制（免疫抑制治療的種類、激素治療的劑量和持續(xù)時間）和術(shù)后早期膽管和血管并發(fā)癥發(fā)生無關(guān)。AIH患者肝移植后1年生存率為88%。40例死亡病例有一半發(fā)生在第一個月，早期死亡的主要原因是敗血癥。44.2%的患者在移植后的第一年出現(xiàn)敗血癥，主要是巨細(xì)胞病毒感染。有9名患者中發(fā)生了嚴(yán)重的帶狀皰疹病毒原發(fā)感染或病毒再激活。敗血癥的第二個主要原因是肺部感染（包括5例侵襲性曲霉菌病、2例肺孢子蟲病和1例諾卡病），其次是膽道相關(guān)感染。系統(tǒng)性機(jī)會性感染包括系統(tǒng)性念珠菌感染、隱球菌感染、播散性毛孢子病、弓形蟲病和毛霉菌病等。移植后敗血癥高危因素包括：膽道并發(fā)癥，移植前有亞急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭，急性腎功能損傷。移植前的免疫抑制治療方案、療程和用量對移植后細(xì)菌或真菌感染沒有影響。本研究的重要性：現(xiàn)有最大的AIH患者肝移植預(yù)后真實(shí)世界研究，發(fā)現(xiàn)AIH肝移植早期預(yù)后總體良好，強(qiáng)調(diào)了在移植后早期敗血癥管理的必要性。影響移植后早期預(yù)后不良的主要因素是腎功能衰竭，而不是移植前免疫抑制治療方案和劑量。?參考文獻(xiàn)：ChouikY,FrancozC,DeMartinE,.etal.Livertransplantationforautoimmunehepatitis:Pre-transplantdoesnotpredicttheearlypost-transplantoutcome.LiverInt.2023Apr;43(4):906-916.

2023年2月17日，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科肝移植團(tuán)隊(duì)成功為一名肝癌合并肝硬化患者實(shí)施肝臟移植手術(shù)，這是宣武醫(yī)院普通外科在獲得肝移植資質(zhì)后，成功開展的第一例肝移植手術(shù)。來自黑龍江的李先生，10余年前檢查發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化，之后多次出現(xiàn)腹水、嘔血等癥狀。在3個月前的復(fù)查中，又發(fā)現(xiàn)肝癌，輾轉(zhuǎn)找到宣武醫(yī)院肝移植中心執(zhí)行主任林棟棟。林棟棟在充分評估患者病情后，組織了多學(xué)科會診討論，專家們一致認(rèn)為患者同時存在肝癌和失代償期肝硬化，已無法耐受肝癌切除手術(shù)或者藥物治療，符合肝移植手術(shù)指征。經(jīng)過與患者和家屬溝通，并通過中國人體器官分配與共享計算機(jī)系統(tǒng)的登記分配，最終找到了配型合格的供體。2月17日，普外科為患者實(shí)施了肝移植手術(shù)。醫(yī)務(wù)處、麻醉手術(shù)科、病理科、檢驗(yàn)科、血管超聲科、藥學(xué)部等多科室與普通外科密切配合，為肝移植手術(shù)提供了充分保障?；颊叽嬖诟斡不?，合并大量腹水、凝血功能障礙，術(shù)中極易發(fā)生大出血，可能需要大量輸血，輸血科積極調(diào)集血源，確保了患者的手術(shù)用血。肝臟移植是大型復(fù)雜手術(shù)，普通外科全學(xué)科通力合作，由普通外科首席專家李非、副主任林棟棟手術(shù)團(tuán)隊(duì)全神貫注的進(jìn)行供肝獲取修整，切除病變肝臟，吻合供受體門靜脈、肝上、肝下下腔靜脈、肝動脈、膽道……每個手術(shù)步驟都需萬分仔細(xì)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)受體肝動脈口徑過細(xì)且存在變異，這無疑是為本就復(fù)雜的手術(shù)增加了難度，林棟棟、劉召波在充分評估后，選擇應(yīng)用受體肝固有動脈和供體脾動脈進(jìn)行吻合來保障肝臟動脈血供。在手術(shù)醫(yī)生專心致志手術(shù)的同時，麻醉手術(shù)科主任王天龍、黨總支書記劉清海、副主任趙磊、護(hù)士長劉婷等帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)全程嚴(yán)密監(jiān)視并隨時調(diào)控著患者各項(xiàng)重要生命指標(biāo)，為患者生命保駕護(hù)航。當(dāng)移植肝血供恢復(fù)并分泌出金黃色的膽汁，大家都長長地舒了口氣。歷經(jīng)7小時的肝臟移植手術(shù)，終于順利完成！手術(shù)的成功并不意味著大功告成，術(shù)后的監(jiān)護(hù)和治療同樣至關(guān)重要。肝移植術(shù)后患者需要服用免疫抑制劑，發(fā)生感染的風(fēng)險較大，普外監(jiān)護(hù)室特意進(jìn)行了全方位的消毒，并制定了預(yù)防院內(nèi)感染的診療流程。術(shù)后第一天，患者意識清楚，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)順利，在充分評估后拔除氣管插管，并少量進(jìn)食營養(yǎng)液。術(shù)后第3天，患者能夠下地活動，并在2天后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。作為宣武醫(yī)院獲得肝移植資質(zhì)后開展的首例手術(shù)，醫(yī)院給予高度重視。院長趙國光到病房看望術(shù)后患者，關(guān)心其恢復(fù)情況，并向肝移植團(tuán)隊(duì)表示了祝賀。隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的不斷進(jìn)步，肝移植已成為治療終末期器官疾病及肝臟腫瘤最有效的手段之一。2022年8月，宣武醫(yī)院普通外科獲批肝臟移植資質(zhì)。此次肝臟移植手術(shù)的成功，標(biāo)志著醫(yī)院普通外科在肝膽外科及肝移植手術(shù)領(lǐng)域跨出了重要的一步。未來團(tuán)隊(duì)將聚焦疑難危重癥救治，保證肝移植工作平穩(wěn)有序開展，為更多的肝臟腫瘤和終末期肝病患者提供高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（轉(zhuǎn)自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院微信公眾號）