經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)

很多朋友做了賁門失弛緩經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(POEM）后，想知道手術(shù)是否有效，有沒有復(fù)發(fā)等情況，有一個(gè)比較簡單的評估辦法。大家看下面這個(gè)表，是國際上通用的判斷是否有效或者癥狀復(fù)發(fā)的工具。這個(gè)表格橫向的項(xiàng)目都是要評估的項(xiàng)目，例如體重下降情況，吞咽困難、胸骨后疼痛、反流等，縱向的項(xiàng)目實(shí)際是得分情況，如0分、1分、2分、3分；縱向及橫行項(xiàng)目交叉的地方就是要評估估的橫行項(xiàng)目的現(xiàn)狀，相對應(yīng)的縱向項(xiàng)目就是得分情況，每個(gè)項(xiàng)目的得分情況相加，得出個(gè)總分。 手術(shù)是否有效，一般應(yīng)該在術(shù)后1~2個(gè)月左右評估，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候大部分患者已經(jīng)開始了較為正常的飲食。如果得分不超過3分，就認(rèn)為手術(shù)有效。如果術(shù)后6個(gè)月，癥狀評分超過3分，可以認(rèn)為手術(shù)失敗。 當(dāng)然，該癥狀的評估有有一定的主觀性和局限性，同時(shí)癥狀也受進(jìn)食性質(zhì)的影響，比如有的患者天天喝流食，吞咽困難就不那么明顯，實(shí)際上吞咽困難隱藏在食物性質(zhì)的選擇上，因此還要結(jié)合客觀檢查，比如高分辨率測壓、食管pH阻抗監(jiān)測、鋇餐等來評定，一定咨詢您的主診醫(yī)師才能做出相對客觀可信的判斷。

POEM是近年來內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治療領(lǐng)域的有益嘗試和拓展。對于手術(shù)過程的通俗描述：在胃鏡下利用一種特制的微型手術(shù)刀，在食管病變區(qū)域上方15cm左右切開很小一個(gè)粘膜切口，建立隧道入口，然后一種前端帶有透明帽的胃鏡自隧道入口鉆入隧道，逐步分離粘膜層和粘膜下層，直到剝離至足夠解除病變的長度（通常分離至賁門下方2厘米處）；然后在直視下于隧道內(nèi)在距賁門約10cm肌層明顯增厚處自上而下、由淺至深逐層切開病變區(qū)域的所有各層環(huán)行肌，可根據(jù)病變需要選擇性切開部分縱行肌，但勿傷及漿膜。肌層切開至賁門下方2cm左后。手術(shù)中注意隨時(shí)止血，最后鈦夾夾閉隧道入口，手術(shù)完成。 可以看到POEM更契合AC治療的關(guān)鍵點(diǎn)，即切斷AC病理機(jī)制的靶點(diǎn)—環(huán)行肌，又不破壞食管周圍的解剖結(jié)構(gòu)；既能最大限度降低LES壓力，又同時(shí)保留了相應(yīng)的防返流機(jī)制，術(shù)后GERD發(fā)生率低。POEM術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，其中最常見的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血穿孔及感染。術(shù)中的出血術(shù)者可以仔細(xì)觀察隨時(shí)止血，目前術(shù)中多用CO2氣泵給氣，由于體內(nèi)CO彌散吸收較快，即使術(shù)中有少量氣體溢入食管周圍組織和皮下，也可很快被吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制，術(shù)中術(shù)后要注意觀察有無頸、胸部皮下氣腫。因手術(shù)切口創(chuàng)面，術(shù)后約半數(shù)患者以上有較明顯的胸骨后疼痛感，常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，2~5天內(nèi)可以完全緩解，少數(shù)患者可出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，一般不會(huì)超過中度發(fā)熱，或白細(xì)胞升高，給予對癥抗生素治療1~2天可以恢復(fù)正常。 無術(shù)后嘔血、黑便，復(fù)查血常規(guī)無血色素降低，平均3天可以開放飲食，先進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，緩慢變成正常飲食。術(shù)后2天可行常規(guī)胸部CT，了解有無縱膈氣腫及氣胸。術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，了解手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)及賁門口通暢情況；6個(gè)月、1年、2年復(fù)查食管鋇餐了解食管擴(kuò)張及賁門情況。應(yīng)該說，POEM的近期療效非常理想的，患者吞咽困難等癥狀明顯緩解，且無復(fù)發(fā)，目前POEM在國內(nèi)外開展不是太久，各種療效預(yù)后及并發(fā)癥研究還僅限于中短期，遠(yuǎn)期(＞5年)療效及并發(fā)癥的研究，仍需長期隨訪觀察和監(jiān)測。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科主任助理陳潔副教授共同撰寫本文）

在門診我們會(huì)經(jīng)常遇到各種病情的賁門失弛緩癥患者，基于患者的吞咽困難以及反流、胸痛、消瘦這些臨床癥狀，我們會(huì)有一個(gè)ECKARDT評分。根據(jù)這個(gè)癥狀學(xué)的評分，如果是ECKARDT評分在二級以上的，也就是超過四分的，我們會(huì)推薦病人做一個(gè)積極的內(nèi)鏡手術(shù)治療，剛剛我們介紹了賁門失弛緩癥的治療方案。在門診上，我們會(huì)遇到各種病情的賁門失弛緩癥患者，基于患者的臨床癥狀，包括吞咽困難、反流、胸痛、體重下降這些因素，我們會(huì)有ECKARDT評分。評分在二級以上，也就是超過四分的病人，我們會(huì)建議做積極的治療，包括內(nèi)鏡下的手術(shù)治療或者是內(nèi)鏡下的擴(kuò)張治療或者是外科的HELLER手術(shù)治療等。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)禁忌癥，比如患者心肺功能有問題不能耐受手術(shù)，或有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或凝血功能的問題，這些不太適合做POEM治療。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是POEM，它的適應(yīng)癥就是賁門失弛緩癥的患者癥狀比較明顯的時(shí)候，ECKARDT評分是二級以上的，我們可以做POEM治療。它的禁忌癥主要第一個(gè)就是跟外科手術(shù)類似的一些禁忌癥，比如患者的心肺功能有問題不能耐受手術(shù)，或者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)，或者是出凝血功能的問題，這些就不太適合做POEM治療。具體到疾病本身，如果是內(nèi)鏡進(jìn)去以后，發(fā)現(xiàn)賁門這個(gè)位置，由于長期的病程比較長，賁門可能會(huì)有一些炎癥，甚至有一些潰瘍，如果是沒有足夠的空間建立隧道，也是不適合做POEM治療的。另外如果是賁門部位反反復(fù)復(fù)的潰瘍，疤痕形成沒有辦法建立隧道，也是不太適合做POEM治療的。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是POEM治療以后，我們一般會(huì)對病人進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，特別是術(shù)后的12到24小時(shí)以內(nèi)會(huì)進(jìn)行一個(gè)補(bǔ)液，會(huì)用到一些抑酸的藥物。我們這邊一般也會(huì)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢二代的抗生素，應(yīng)用24小時(shí)，在這個(gè)期間要密切觀察患者的發(fā)熱、胸痛，還有一些血壓心率的情況。如果這些情況都比較穩(wěn)定，患者24小時(shí)以后可以進(jìn)食流質(zhì)，在這個(gè)期間，患者和家屬，對這些情況可以進(jìn)行密切的觀察。因此POEM治療以后，對患者的護(hù)理，特別是術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的護(hù)理也是十分重要的。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是常說的POEM，做法是在全麻狀態(tài)下，胃鏡進(jìn)入食管在賁門痙攣處，把痙攣的肌肉切開，最后用金屬夾封閉窗口。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是我們常說的POEM，它的做法是在全麻狀態(tài)下，胃鏡進(jìn)入食管在賁門痙攣處，上方十公分左右，開窗胃鏡進(jìn)入食管黏膜下層，建立隧道一直到賁門痙攣處下方兩到三公分。再把痙攣的肌肉切開，最后用金屬夾封閉窗口，肌肉切開以后，患者進(jìn)食的時(shí)候，賁門就可以松弛，食物就可以順利地進(jìn)入到胃里。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

建議POEM治療后，三個(gè)月隨訪一次，以后每年進(jìn)行復(fù)診檢查，如果在隨訪過程中，患者癥狀臨時(shí)有變化也可以隨時(shí)回來復(fù)診。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是POEM治療以后，術(shù)后一般24小時(shí)就可以進(jìn)食流質(zhì)，如果患者反應(yīng)良好，就可以逐漸飲食，進(jìn)行一個(gè)過渡。我們這邊一般是先流質(zhì)一周，半流質(zhì)一周，然后一個(gè)月以內(nèi)逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后隨訪我們一般建議POEM治療以后，三個(gè)月隨訪一次，以后就每年進(jìn)行一個(gè)復(fù)診檢查，當(dāng)然如果在這個(gè)隨訪過程中，患者癥狀臨時(shí)有變化也可以隨時(shí)回來復(fù)診。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。

賁門失弛緩癥POEM術(shù)后一般禁食24小時(shí)，予補(bǔ)液、抑酸及頭孢二代抗生素1天等處理，密切觀察生命體征，以及有無發(fā)熱、胸痛和嘔血等情況。如觀察無特殊，術(shù)后24小時(shí)可開放飲食，一般先流質(zhì)1周，半流質(zhì)1周，1個(gè)月左右逐漸過渡到正常飲食，術(shù)后切忌暴飲暴食，以免影響病情恢復(fù)。本中心賁門失弛緩癥POEM術(shù)后患者3個(gè)月、1年復(fù)診行相關(guān)檢查，為預(yù)后判斷和指導(dǎo)進(jìn)一步治療提供依據(jù)。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）的做法如下，在全麻狀態(tài)下，胃鏡進(jìn)入食管，在賁門痙攣處上方約10cm的食管黏膜處開一窗口，用胃鏡在食管黏膜下層建立隧道，至賁門痙攣處下方2-3cm，再把痙攣的肌肉切開，后用金屬夾封閉窗口。肌切開后賁門口松馳，食物就能順利進(jìn)入胃里。POEM的手術(shù)費(fèi)用各家醫(yī)院可能會(huì)有所不同，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院POEM手術(shù)住院費(fèi)用是1.5-2萬左右。POEM示意圖如下：邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約。

非賁門失弛緩癥過度收縮和食道痙攣性疾病是非心臟性胸痛和吞咽困難的常見原因。它們與顯著的醫(yī)療成本和生活質(zhì)量受損相關(guān)。治療方案有限。大多數(shù)臨床醫(yī)生開始使用抗痙攣藥物，如鈣通道阻滯劑，硝酸鹽或三環(huán)類抗抑郁藥，然而，研究表明，醫(yī)療治療的失敗率高達(dá)74％。由于不可預(yù)測的結(jié)果和相關(guān)的發(fā)病率，傳統(tǒng)的手術(shù)治療范圍從有限的遠(yuǎn)端到長胸肌切開是有爭議的。因此，對于十年來，非賁門失弛緩慢運(yùn)動(dòng)障礙的理想治療一直存在爭議。有證據(jù)支持POEM治療賁門失弛緩癥的有效性和安全性，在世界范圍內(nèi)有多篇文獻(xiàn)報(bào)道。然而，只有少數(shù)報(bào)道詳細(xì)說明了治療非賁門失弛緩癥食管運(yùn)動(dòng)障礙的結(jié)果，如彌漫性食管痙攣，食管胃交界出口梗阻和由于這些疾病的相對罕見導(dǎo)致的過度收縮性食管疾病。 2014年，Inoue等人。報(bào)道了兩例食管痙攣患者的病例研究，其中POEM成功治療，術(shù)前Eck-ardt評分正?；?。一項(xiàng)關(guān)于痙攣性食管疾病POEM的多機(jī)構(gòu)研究已經(jīng)發(fā)表然而，在該系列中，3型賁門失弛緩癥患者占患者人口的74％，只有19名患者患有NAD。最近的一項(xiàng)薈萃分析研究了POEM對食管痙攣性食管疾病的成功率。這項(xiàng)薈萃分析包括8項(xiàng)觀察性研究和179名患者，其中65％被診斷為3型Acha-lasia。在該系列中，Eckardt≤3定義的臨床成功率為87％。有趣的是，發(fā)現(xiàn)高度收縮性食管患者的成功率較低，這與我們的研究結(jié)果相似。40名患者系列代表了對用POEM治療的孤立性非賁門失弛緩慢運(yùn)動(dòng)障礙的深入分析，并且這是迄今為止文獻(xiàn)中最大的單中心觀察研究。相關(guān)文獻(xiàn)近期發(fā)表在內(nèi)鏡權(quán)威雜志：Surgical Endoscopy背景對于非賁門失弛緩慢運(yùn)動(dòng)障礙（NAD）的癥狀性患者的最佳治療，例如彌漫性食管痙攣，食管胃交界出口梗阻和過度收縮障礙尚未確立。 POEM已經(jīng)被提供給這些患者，因?yàn)樗且环N侵入性較小且病態(tài)較少的手術(shù)，但長期結(jié)果尚未確定。本研究的目的是評估NAD患者POEM的長期療效。方法回顧性分析2011年5月至2016年1月在單一中心接受POAD治療的40例患者的記錄。收集術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的癥狀評分，高分辨率測壓，pH測試和定時(shí)鋇吞服（TBS）數(shù)據(jù)。通過電話聯(lián)系患者以獲得長期的癥狀評估。使用標(biāo)準(zhǔn)化癥狀問卷評估癥狀，根據(jù)頻率和Eckardt評分對癥狀進(jìn)行評分。結(jié)果10％有輕微并發(fā)癥，術(shù)后無后遺癥。在早期隨訪中，90％的患者的平均Eckardt評分顯著改善（5.02對1.12，p<0.001）?？捎^察到胸痛（1.02-0.36，p p="0.001）的改善。在各組中觀察到TBS上的測壓壓力和食道排空的顯著改善。">14.72。從29名（72.5％）患者中獲得長期（中位數(shù)48個(gè)月）癥狀評分。 82％的患者（24/29）持續(xù)癥狀改善。與術(shù)后即刻相比，長期隨訪報(bào)告吞咽困難評分略有增加（0.36-0.89，p = 0.046）。結(jié)論食管非賁門失弛緩癥患者的POEM可有效緩解胸痛和吞咽困難。長期隨訪顯著改善持久性。在治療非賁門失弛緩癥的食道疾病患者時(shí)應(yīng)考慮POEM。