經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)有時(shí)稱(chēng)為打孔手術(shù)，是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，用于治療腎結(jié)石或其他腎臟疾病。它通過(guò)穿刺腰背部皮膚進(jìn)入腎臟，建立一條通道，去除結(jié)石或其他腎臟病變。相比于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)應(yīng)用范圍廣，包括腎結(jié)石、腎盂輸尿管交界處狹窄、腎囊腫、腎盂腫瘤等疾病，常用于治療復(fù)雜腎輸尿管結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)有幾個(gè)步驟：輸尿管插管、建立通道、尋找病灶、去除病灶、放置輸尿管支架管及腎造瘺管等，根據(jù)術(shù)中情況有時(shí)會(huì)改變某些步驟。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。手術(shù)后患者恢復(fù)較快，疼痛和不適感也較輕。然而，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)也有并發(fā)癥，如出血、感染、腎功能受損等。因此，選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)，需要權(quán)衡手術(shù)的利弊，并充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效果。醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于手術(shù)的成功與否至關(guān)重要。同時(shí)，醫(yī)院的設(shè)備和環(huán)境也會(huì)影響手術(shù)的效果和患者的恢復(fù)?；颊咝枰x擇合適的醫(yī)生和醫(yī)院。

1941年Rupel和Brown首次描述了經(jīng)皮腎取石術(shù)，從Ⅰ期開(kāi)放腎造瘺術(shù)形成的瘺道中取出結(jié)石。1955年Goodwin等首次描述了未經(jīng)影像輔助引導(dǎo)下通過(guò)放置經(jīng)皮腎造瘺管引流重度腎積水，被認(rèn)為是首例經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。1976年Fernstrom和Johannson首次應(yīng)用腎鏡通過(guò)經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張的腎造瘺通道用套石籃取出腎盂內(nèi)結(jié)石，被認(rèn)為是歷史上第一例PCNL。1984年Wickham等將該技術(shù)正式命名為“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”。一般來(lái)講鏡鞘比小于0.8的組合，腎盂內(nèi)壓均小于40cmH2O大型三甲醫(yī)院的結(jié)石中心專(zhuān)業(yè)醫(yī)療器械全面和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)豐富，這對(duì)于治療復(fù)雜性尿路結(jié)石尤為重要。有些腎結(jié)石分散在腎盂、前后組盞，往往需要多通道碎石治療經(jīng)皮腎鏡仍是目前微創(chuàng)治療腎結(jié)石的重要手段。根據(jù)結(jié)石負(fù)荷的大小、位置、積水程度、合并癥以及碎石器械，手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣偏好，選擇不同大小的經(jīng)皮腎通道。針對(duì)大負(fù)荷結(jié)石，選擇標(biāo)準(zhǔn)通道能最大程度快速清除結(jié)石，降低腎內(nèi)壓，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。而一步法球囊擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道和用球囊軸向擴(kuò)張，出血少，一步到位，減少多次逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)致的導(dǎo)絲移位和通道丟失的風(fēng)險(xiǎn)。特別是可視穿刺聯(lián)合B超監(jiān)視能確保精準(zhǔn)穿刺，實(shí)時(shí)監(jiān)視導(dǎo)絲及球囊的置入深度，避免了擴(kuò)張不到位或擴(kuò)張過(guò)深帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，確保了擴(kuò)張的精準(zhǔn)性和安全性，有效減少手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。球囊擴(kuò)張?jiān)谳S向一步擴(kuò)張和步驟上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，全程超聲引導(dǎo)可以精準(zhǔn)把控穿刺深度和擴(kuò)張深淺，安全的前提是腎錐體和乳頭的同軸穿刺擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張也可應(yīng)用于短距離尿道狹窄，最大的優(yōu)勢(shì)在于內(nèi)鏡直視下置入導(dǎo)管，擴(kuò)張確切安全有效。2001年Lahme等提出擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道在14-16F進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石，命名為“minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy”（MPCNL）。2011年Bader等在美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)會(huì)議上首次報(bào)道了可視穿刺系統(tǒng)，穿刺過(guò)程完全在直視下完成，并發(fā)現(xiàn)目標(biāo)結(jié)石，但后續(xù)依舊擴(kuò)張通道，并完成碎石與取石。2011年，Micro-PCNL的概念正式提出，Desai等在完成可視化穿刺后不行通道擴(kuò)張，通過(guò)F4.85的穿刺針外鞘完成碎石，并將該手術(shù)方式命名為“Micro-PCNL”。由于F4.85通道無(wú)法取石，2013年Desai等采用F13通道的經(jīng)皮腎鏡處理2cm以下腎結(jié)石，并命名為超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultra-mini-percutaneousnephrolithotomy，UMP）。2014年國(guó)內(nèi)曾國(guó)華等首先報(bào)道了采用F7超細(xì)通道經(jīng)皮腎鏡處理腎結(jié)石，并命名為超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super-mini-PCNL，SMP）。2019年李建興等報(bào)道經(jīng)B超與直視聯(lián)合引導(dǎo)下采用F4.2可視穿刺腎鏡未擴(kuò)張下完成經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，并命名為“Needle-Perc”。有些鑄型結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，需要建立標(biāo)準(zhǔn)通道碎石，提高清石效率，但出血風(fēng)險(xiǎn)也比較高。有些臟器異位影響腎臟穿刺通道的建立值得重視。對(duì)于一些存在肢體障礙導(dǎo)致在腰部過(guò)短的腎臟結(jié)石患者也可分次進(jìn)行軟鏡治療有些腎結(jié)石巨大需要多通道分期多次手術(shù)才能取得預(yù)期的治療效果有些結(jié)石體質(zhì)的患者結(jié)石形成復(fù)發(fā)的周期很短，僅數(shù)月連支架管上也長(zhǎng)滿(mǎn)結(jié)石。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石通道的微創(chuàng)化有效降低了大出血DSA栓塞的機(jī)率。栓塞原則：DSA及時(shí)栓塞有效、較大的動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤建議鋼圈栓塞、單用明膠海綿容易復(fù)發(fā)。有些腎結(jié)石IPA角偏小，并不適合軟鏡，微通道的PCN可作為替代方案之一經(jīng)皮腎鏡碎石時(shí)還需要仔細(xì)觀察集合系統(tǒng)是否存在占位性病變，特別是結(jié)石長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致的尿路上皮癌等。結(jié)石刺激導(dǎo)致的上尿路上皮癌行腎盂腫瘤根治術(shù)，病理提示腫瘤惡性程度較高還需要進(jìn)一步化療治療。多鏡聯(lián)合也是復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)治療發(fā)展的方向有些肝臟阻隔影像穿刺通道，對(duì)PCNL造成影響。

各種輸尿管手術(shù)、經(jīng)輸尿管碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺碎石等術(shù)后，均常規(guī)留置雙J管，即輸尿管支架管，可達(dá)到支撐、引流的目的，幫助術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。出院后雙J管仍然留置于體內(nèi)，需要擇期行膀胱鏡拔出，拔管之前須注意以下幾點(diǎn)：1、置管后可能會(huì)有肉眼血尿、尿頻、尿急等情況，多數(shù)屬于正?，F(xiàn)象，一般不需處理，雙J管拔出后很快消失。如果出現(xiàn)明顯的血尿或發(fā)熱、腰痛等，建議及時(shí)來(lái)院檢查處理；2、不能憋尿。正常人輸尿管末端在膀胱開(kāi)口是具有抗返流功能的，這樣膀胱內(nèi)的尿液就不能沿著輸尿管返回到腎臟。留置雙J管后，相當(dāng)于將腎盂和膀胱通路打開(kāi)了，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液增多，尿液就可以順著雙管回到腎臟，容易造成泌尿系感染。個(gè)別患者甚至可導(dǎo)致發(fā)熱，若出現(xiàn)這種情況，及時(shí)與主治醫(yī)生聯(lián)系；3、多飲水。每天飲水2000毫升以上，不但可以防止感染，還可以避免雙J管壁結(jié)石形成；4、避免腰部劇烈活動(dòng)。劇烈活動(dòng)腰部可能造成雙管與組織摩擦，造成出血炎癥。也不要突然下蹲或站起，因?yàn)橹亓υ驎?huì)使雙管移位脫出。改變體位時(shí)，動(dòng)作要慢；5、要記住自己身體里有一根雙管，請(qǐng)按醫(yī)生的要求，術(shù)后及時(shí)來(lái)院膀胱鏡下拔除。具體留置時(shí)間因人而異，需遵醫(yī)囑。不能超過(guò)三個(gè)月。時(shí)間長(zhǎng)了，雙管會(huì)長(zhǎng)結(jié)石，導(dǎo)致無(wú)法拔管。

家住汕頭的藍(lán)大爺今年57歲，因嚴(yán)重腎結(jié)石在多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，已經(jīng)4個(gè)月沒(méi)回過(guò)家了。然而，得到的回答卻一次次令他們絕望，“回家吧，風(fēng)險(xiǎn)太大，手術(shù)做不了”。 正當(dāng)藍(lán)大爺一家心灰意冷之時(shí)，他們接到了南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科李虎林教授的肯定答復(fù)：“過(guò)來(lái)吧，手術(shù)能做?！甭?tīng)到消息的藍(lán)大爺家人當(dāng)即哭了出來(lái)。 安排入院，術(shù)前檢查，手術(shù)取出結(jié)石......這例被眾多醫(yī)院判定難度太大的腎結(jié)石手術(shù)，卻在李虎林教授的手里，成了一例甚至不用全麻的微創(chuàng)手術(shù)。 李虎林教授用什么“絕活兒”帶他走出絕望？藍(lán)大爺患有多年的心臟病，今年3月，因心臟難受、痛風(fēng)，去深圳某醫(yī)院復(fù)查，可剛住進(jìn)醫(yī)院兩天，就開(kāi)始發(fā)高燒，一個(gè)多月反復(fù)不退，一查，發(fā)現(xiàn)原來(lái)是腎結(jié)石惹的禍——藍(lán)大爺左腎長(zhǎng)了很多大小不一的結(jié)石。 年紀(jì)大，身體虛，心肺功能差，還有痛風(fēng)……因全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)實(shí)在太大等原因，沒(méi)有一家醫(yī)院敢為其動(dòng)手術(shù)。藍(lán)大爺?shù)膬鹤記](méi)有放棄，3個(gè)多月間，拿著檢查報(bào)告四處求醫(yī)。 眼見(jiàn)藍(lán)大爺?shù)母邿掷m(xù)不退，狀態(tài)越來(lái)越差，一旦巨大腎結(jié)石持續(xù)發(fā)展下去，感染越來(lái)越嚴(yán)重，可能會(huì)造成休克、膿毒血癥，很可能腎都保不住。 藍(lán)大爺一家心急如焚，直到聽(tīng)到李虎林教授的回復(fù)，他們終于看到了一線生機(jī)。 入院后的檢查結(jié)果顯示，藍(lán)大爺左腎結(jié)石體積大、數(shù)量多，超出正常取石范圍的6-7倍?！氨容^大的結(jié)石一般多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但藍(lán)大爺?shù)那闆r有兩大問(wèn)題比較突出”，李虎林教授表示，一是脾臟過(guò)大，包裹住了腎臟，穿刺難度較大。二是患者連續(xù)高燒、身體虛，心肺功能差，常規(guī)的全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大。 只能束手無(wú)策？當(dāng)然不是。李虎林教授有自己的拿手絕活——局部麻醉下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。 近日，剛順利接受了2次手術(shù)的藍(lán)大爺，腎臟中的大部分結(jié)石都已取出，高燒也消退了。輾轉(zhuǎn)求醫(yī)4個(gè)月的藍(lán)大爺一家終于可以收拾行李啟程回家休養(yǎng)了。每當(dāng)李虎林教授團(tuán)隊(duì)前來(lái)查房，藍(lán)大爺一家都難掩感激之情。 微創(chuàng)取出腎結(jié)石，這些特殊人群也可以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)俗稱(chēng)打洞取石，就是在腰部開(kāi)一個(gè)6毫米左右的小切口，通過(guò)穿刺建立一條從皮膚到腎臟的通道，借助這個(gè)通道，把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。該手術(shù)是治療較大腎結(jié)石最常用的方式，微創(chuàng)，損傷小，取石徹底，患者恢復(fù)快。