皮瓣移植

患者在工作中因為操作不慎或者保護失靈，被印燙機或者塑封機的熱滾筒壓在手上，而造成手指或者手背的三度燒傷，一般可能會涉及到全層皮膚燙傷甚至皮下組織和肌腱都被累及。需要立即清創(chuàng)后做皮瓣覆蓋。皮瓣設(shè)計和選擇要根據(jù)病人的實際情況來考慮，通常選擇最適合的方式來修復。圖中的年輕女性患者被180度的熱擠壓傷手部的食指、中指和環(huán)指，全層皮膚壞死，肌腱暴露。需要立即清創(chuàng)手術(shù)，把壞死組織清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆蓋，環(huán)指基底良好適合直接植皮。皮瓣存活后斷蒂，然后分指修薄，恢復原狀

什么是皮片移植？皮片移植是將全層或斷層皮膚完全從供區(qū)切取下來，移植到受區(qū)的過程，所移植的皮膚本身不攜帶血液供應，其存活所需營養(yǎng)全部從受區(qū)獲得。皮片移植分哪幾類？一、根據(jù)皮片的來源分類:1.自體皮片移植:是利用患者自身的皮膚修復其他部位的皮膚缺損，從而部分或完全恢復受區(qū)外形或功能的移植方法。自體皮膚移植的原則是將隱蔽、非功能部位皮膚組織移植到不能自行愈合創(chuàng)面或重要功能部位。自體皮膚組織相容性好，存活可靠，修復效果肯定。但自體皮膚移植必定會造成供區(qū)的損傷，愈合后產(chǎn)生瘢痕，甚至因感染等原因影響愈合。2.同種異體皮片移植:同一物種之間進行皮片移植。臨床上大多數(shù)患者沒有同卵雙生的兄弟姐妹，因此同種異體皮是自體皮源不足時應用最廣泛的創(chuàng)面覆蓋物。由于個體之間的主要組織相容性復合物不同，同種異體皮移植后，機體會將移植物識別為異己而產(chǎn)生排斥反應，從而使移植皮膚不能長期存活。3.異種皮片移植:不同物種之間的皮片移植。由于同種移植供體的缺乏，將動物作為供體，其皮膚也可充當創(chuàng)面的臨時覆蓋物。盡管異種移植的排斥反應較同種移植更為強烈，移植物存活時間更短，由于其具有來源廣泛，給予大面積燒傷病人帶來希望。4.組織培養(yǎng)皮片移植。是將體外培養(yǎng)擴增的正常皮膚細胞，吸附于生物材料上形成復合物，將細胞-生物材料復合物移植于創(chuàng)面，達到修復創(chuàng)面和重建功能的目的。5.皮膚替代物移植。各種途徑制作的皮膚替代品，在無足夠皮膚來源的皮膚替代材料。二、根據(jù)皮片成分分類:1.自體皮片移植:皮片移植基本上分為斷層皮片和全厚皮片兩類。包含有皮膚附件的部分結(jié)構(gòu)、血管和淋巴管網(wǎng)、黑色素細胞、朗罕細胞、巨噬細胞及淋巴細胞等成分。2.皮膚替代物則不含有黑色素細胞、朗罕細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、血管、毛囊及汗腺等成分。常用于慢性創(chuàng)面和靜脈性潰瘍的治療。三、從自體皮片切取的厚度分類：?1.刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳頭層。是最薄的一種皮片，厚度約0.15-0.25mm。移植容易存活，但存活后易收縮，耐磨性差，適用于非功能部位的大片創(chuàng)面及肉芽組織。2.中厚皮片：包括表皮和真皮的1/2-1/3，約0.3-0.6mm。適用于關(guān)節(jié)、手背等功能部位。3.全厚皮片：包括皮膚的全層，用于小范圍植皮，如面、手掌、足底等。4.真皮下血管網(wǎng)皮片：包括表皮、真皮的全層以及真皮下血管網(wǎng)。適宜用于面頸、手掌、足底等皮膚的移植。斷層皮片和全厚皮片區(qū)別？1.?斷層皮片的厚度薄，包含表皮和部分真皮，分為刃厚皮片、中厚皮片，可修復大面積的創(chuàng)面，在周圍環(huán)境允許的情況下會發(fā)生攣縮。薄斷層皮片即使取自有毛的皮膚，移植后也不會有毛發(fā)生長，因此頭皮也可成為皮片的供區(qū)，這是薄斷層皮片的另一個優(yōu)點。斷層皮片的供區(qū)可以二期自行愈合，如果切取的皮片很薄，還可以在同一部位再次取皮。薄斷層皮片在受區(qū)條件不理想的情況下更容易存活。2.全厚皮片包括表皮和全層的真皮組織，移植后不會發(fā)生變縮。主要用于面部的創(chuàng)面修復。全厚皮片的供區(qū)不能自行愈合。倘若不能直接縫合時，需另取皮片或皮瓣覆蓋閉合。因此選擇全厚皮片的供區(qū)時，需要考慮供區(qū)創(chuàng)面閉合所遺留瘢痕的影響。全厚皮片移植要求受區(qū)的條件良好。全厚皮片移植的優(yōu)勢體現(xiàn)在皮片的色澤、紋理及毛發(fā)生長方面供受區(qū)接近。供區(qū)的毛發(fā)能隨全厚皮片同時移植到受區(qū)，這在諸如頭發(fā)移植或眉毛重建時肯定是一種優(yōu)勢，而當移植有毛區(qū)域的皮膚到無毛區(qū)時，這就成了缺點，在（多毛的）男性尤其如此。皮片成活的過程？1.血漿吸收階段:皮片移植后最初48小時內(nèi)，皮片與受區(qū)間迅速形成纖維蛋白網(wǎng)并藉此將皮片固定，皮片通過纖維蛋白網(wǎng)的形成黏附于受區(qū)并通過所謂漿液循環(huán)或漿液滲透來獲取營養(yǎng)。2.吻合階段和新生血管形成階段:通常同時開始，即從術(shù)后第2~3天，一直持續(xù)10天，皮片內(nèi)的真皮血管叢與受植床的血管開始吻合，新的微血管叢從受植床（創(chuàng)面）長入皮片，為已吻合的原生血管增加血供與營養(yǎng)。3.淋巴、神經(jīng)修復:手術(shù)后第4或第5天，淋巴循環(huán)也已經(jīng)建立。皮片存活過程也是一種傷口愈合的過程。一些患者植皮區(qū)有麻木感，皮片的感覺在術(shù)后3個月時開始恢復，恢復的程度要在術(shù)后一年半或兩年時才能達到最佳，個別不能完全恢復。影響皮片成活的因素？1.患者的代謝狀況及營養(yǎng)狀況會對植皮的結(jié)果產(chǎn)生影響：糖尿病、營養(yǎng)不良、酗酒或吸煙可影響皮片下方血液與營養(yǎng)供應。2.遺傳性或獲得性出血性疾病、高血壓控制不佳或接受抗凝藥治療的患者可能因為血腫或出血風險而導致皮片移植失敗。3.系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性免疫抑制藥物會影響皮片存活。4.感染：一期進行植皮感染的發(fā)生率較低，但延期植皮存在感染的風險。術(shù)中清創(chuàng)后大量的沖洗來清除創(chuàng)面上的細菌。5.受區(qū)和所移植皮片的血管化程度對皮片的成活是至關(guān)重要的。取自頭面部的皮片比取自身體其他部位的皮片含有更多的血管網(wǎng)，因此是最容易成活的。6.橋接現(xiàn)象:移植物處在密質(zhì)骨、軟骨和肌腱表面等血供不良的受區(qū)上的部分，或者因下方的凝血塊而與基底部分離的部分，假如面積足夠小，也可以存活。其得以存話的血液供應來自移植物其他血供良好的部分，此現(xiàn)象稱為橋接現(xiàn)象。7.受區(qū)創(chuàng)面良好的止血可以避免血腫或血清腫形成，使皮片與受區(qū)創(chuàng)面密切接觸。如果有血腫或血清腫形成，可以在術(shù)后48小時嘗試清除。8.關(guān)節(jié)部位植皮后制動不佳：關(guān)節(jié)部位制動不徹底，患者主動或被動活動，可導致皮片移位與創(chuàng)基分離，皮下出血，影響皮片移植成活。處理措施可采用植皮區(qū)打包固定，包扎敷料外石膏或可塑夾板固定。

下肢是人體負重和行走的關(guān)鍵部位。交通事故外傷、腫瘤切除和慢性感染是下肢創(chuàng)面的常見原因。深度創(chuàng)面導致骨、肌腱、關(guān)節(jié)腔和神經(jīng)血管暴露，或者內(nèi)固定鋼板外露，需要盡快修復，否則可能發(fā)生骨壞死、骨髓炎、關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等，嚴重損害下肢功能甚至需要截肢。皮瓣是修復下肢創(chuàng)面的常用方法，能取得良好的遠期效果。選擇合適的皮瓣修復下肢不同位置、不同面積、不同程度的缺損創(chuàng)面，是獲得手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們應用各種皮瓣修復創(chuàng)面，為許多下肢毀損傷患者保留了肢體，避免了截肢殘廢的不良后果。我們的目標是讓下肢傷而不殘，讓患者可以繼續(xù)周游世界！

供皮區(qū)如術(shù)后沒有感染跡象，一般2周后可以一期愈合，但是具體的愈合時間需要根據(jù)取皮處皮片厚度、面積、個體體質(zhì)等因素才能決定的。植皮供皮區(qū)的愈合特點一般會出現(xiàn)皮膚組織從四周向中間生長，伴隨逐漸結(jié)痂的特點?？祻推陂g要多注重創(chuàng)傷處的消毒護理，防止傷口感染的發(fā)生。在下肢的供皮區(qū)未完全愈合前，應避免下地活動，防止局部腫脹、出血、損傷，導致愈合時間延長。

很多人認為：所謂植皮，就是把一塊皮膚切下來，然后縫合到另外一個部位去。其實，很多情況下，我們只需要把皮膚最外面的一層削下來，切成小塊，移植到另一處即可。取皮的地方還是可以長好的，基本不影響外觀和功能，這就是“郵票皮移植術(shù)”。這種植皮方式適用于污染較重的感染傷口。郵票皮之間縱橫交錯的間隙，可以引流創(chuàng)面上的分泌物。如果其中一片皮因為感染沒有成活，也不會影響周圍的皮片。感謝一代又一代燒傷前輩們的摸索與試錯，讓我們這一代的燒傷科醫(yī)生可以在半小時內(nèi)就完成這個手術(shù)所需的十幾個步驟以及30多個細節(jié)。我會在后續(xù)的文章里詳細描述這類手術(shù)的注意事項，有興趣的朋友們可以關(guān)注一下。