三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)

要接受“顯微血管減壓術(shù)”治療的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛顱神經(jīng)疾病患者入院前一定要注意：因這種手術(shù)為極為精細的顯微外科顱腦手術(shù)，為了保證患者的安全，全麻下進行手術(shù)、心率、呼吸和血壓等生命體征都控制在穩(wěn)定的狀態(tài)，只有這樣，醫(yī)生才能在保證患者安全的情況下，充分發(fā)揮精湛的醫(yī)術(shù)來為患者解除病痛。1.入院前詳細想接診醫(yī)生說明既往患病史，尤其是心血管疾病，高血壓，糖尿病等情況，詳細說明近期服用藥物情況，一周內(nèi)應(yīng)停服阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、華法林、三七粉、利血平等抗凝藥物及活血化瘀的藥物，如有心臟病或者心臟支架植入后，停藥需提前咨詢心內(nèi)科醫(yī)生；2.高血壓患者需停服含利血平成分的藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下更換其他降壓藥；3.女性患者需告知醫(yī)生例假期，手術(shù)需避開例假期；4.三叉神經(jīng)痛患者需在神經(jīng)外科、口腔科、耳鼻喉（莖突過長）會診，明確診斷；5.住院1周左右。術(shù)前患者一定要嚴格按照以上要求。住院第1天，術(shù)前常規(guī)檢查、疑難病例多學(xué)科會診，建立病例庫，完善患者術(shù)前視頻，制定個體化治療方案，術(shù)前理發(fā)、置管、談話等準備工作；第2天手術(shù)；第3-5天，術(shù)后復(fù)查CT，恢復(fù)觀察；出院后1個月，來院門診復(fù)查，3個月、半年及時醫(yī)療隨訪術(shù)后效果。

三叉神經(jīng)痛是指顏面部反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，常常說話、咀嚼、刷牙和洗臉等容易誘發(fā)。為避免發(fā)作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。三叉神經(jīng)痛其人群患病率為182人/10萬，年發(fā)病率為3～5人/10萬，多發(fā)生于成年及老年人 典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療的效果大部分最后也沒效果了。當藥物治療的療效減退或者出現(xiàn)患者無法耐受的藥物副作用而導(dǎo)致藥物治療失敗時，可以盡早考慮外科手術(shù)治療。很多人都很擔心，外科手術(shù)的風險高嗎？ 微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法，尤其適用于藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。術(shù)后疼痛完全緩解率大于90%。手術(shù)并發(fā)癥呢？平均病死率為0.2%，術(shù)后面部感覺減退7%，聽力下降10%。需要指出的是，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)院以及醫(yī)生的水平有很大的關(guān)系，一些大型醫(yī)院的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率要遠低于這個數(shù)值。 這是手術(shù)切口的位置和長度，一般來說術(shù)后恢復(fù)好了后是看不出傷疤的。整體上講，風險發(fā)生率和收益率相比，手術(shù)還是值得的。

要接受“顯微血管減壓術(shù)”治療的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛顱神經(jīng)疾病患者入院前一定要注意：因這種手術(shù)為極為精細的顯微外科顱腦手術(shù)，為了保證患者的安全，全麻下進行手術(shù)、心率、呼吸和血壓等生命體征都控制在穩(wěn)定的狀態(tài)，只有這樣，醫(yī)生才能在保證患者安全的情況下，充分發(fā)揮精湛的醫(yī)術(shù)來為患者解除病痛。1.入院前詳細想接診醫(yī)生說明既往患病史，尤其是心血管疾病，高血壓，糖尿病等情況，詳細說明近期服用藥物情況，一周內(nèi)應(yīng)停服阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、華法林、三七粉、利血平等抗凝藥物及活血化瘀的藥物，如有心臟病或者心臟支架植入后，?？鼓幬镄杼崆白稍冃膬?nèi)科醫(yī)生；2.高血壓患者需停服含利血平成分的藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下更換其他降壓藥；3.女性患者需告知醫(yī)生例假期，手術(shù)需避開例假期；4.三叉神經(jīng)痛患者需在神經(jīng)外科、口腔科、耳鼻喉（莖突過長）會診，明確診斷；5.住院1周左右。術(shù)前患者一定要嚴格按照以上要求。

三叉神經(jīng)痛主要分為兩大類，一類是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，主要是由于顱內(nèi)的血管壓迫了三叉神經(jīng)導(dǎo)致的劇烈疼痛；另一類是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，是因為腦腫瘤等引起的。針對原發(fā)性的三叉神經(jīng)痛，解除顱內(nèi)血管對三叉神經(jīng)的壓迫就能根治了，臨床上常用的手術(shù)方法是微血管減壓術(shù)，三叉神經(jīng)痛患者在顯微血管減壓手術(shù)后日常護理可能遇到的問題手術(shù)后癥狀能立即緩解么？立馬就不疼了嗎？大部分的三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)后，效果立竿見影，疼痛不再發(fā)作。因為神經(jīng)與血管已經(jīng)充分隔離開了。少部分患者手術(shù)后，發(fā)病的部位雖然沒有術(shù)前痛了，但痛感也沒有消失。這是由于有些患者的神經(jīng)受壓迫的時間太長了，神經(jīng)已經(jīng)受到了破壞，就像電線外面的皮被磨掉了，神經(jīng)就會“漏電”。此時就算用墊片隔離神經(jīng)和血管，神經(jīng)還是會過度放電，讓人感覺痛。但術(shù)后隨著神經(jīng)的逐步恢復(fù)，這種放電現(xiàn)象會逐漸消失，神經(jīng)痛的感覺也會慢慢消失。手術(shù)前有的患者吃卡馬西平等止痛藥，術(shù)后要不要繼續(xù)吃？如果術(shù)后效果立竿見影，完全不痛了，就可以不吃藥。極少數(shù)患者術(shù)后見效沒那么快，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下吃一些卡馬西平等藥物，以緩解癥狀。一般術(shù)后6~7天傷口會愈合，為了避免傷口感染或者愈合不好，要保持傷口清潔干燥。如何避免切口感染？有時候切口處會發(fā)癢以至產(chǎn)生強烈的欲望去抓，請勿觸碰您的傷口！請牢記，手是傳播感染最常見的途徑；經(jīng)常徹底清洗雙手，特別是在如廁、觸碰動物或處理食物之后；請保持切口處干燥，在醫(yī)生告知之前，請勿清洗切口，并且暫時避免淋浴，直到切口處完全愈合；請勿自行在切口處是用藥水或藥膏，除非是經(jīng)由您的主治醫(yī)生指示；確認帽子、圍巾、枕套等干凈，且讓寵物遠離床鋪；請勿推擠切口。手術(shù)后傷口疼痛、腫脹，該怎么辦？如果傷口處腫脹疼痛，要警惕是不是感染了。當然，這還要與術(shù)后傷口正常的腫脹反應(yīng)區(qū)別開來。一般外科手術(shù)后，傷口恢復(fù)過程中，局部組織會有輕微的充血、水腫，可能還伴隨著疼痛的感覺，會慢慢減輕，這種情況是正常的。如果是感染造成的傷口腫脹疼痛，往往出現(xiàn)在手術(shù)4、5天之后，局部的腫脹會越來越厲害，紅腫、疼痛，不能觸摸，一旦觸碰到傷口，就感覺跳痛，這種情況就要警惕了，及時找醫(yī)生抗感染。術(shù)后生活中注意什么？生活中，患者要保持平和的心態(tài)，不著急不生氣，減少劇烈運動。但是正常的散步、慢跑、打太極不受影響。也不要太勞累，減少熬夜頻率。也要減少油脂的攝入，因為高脂肪食物會加重動脈硬化，腦血管動脈硬化就容易壓迫到三叉神經(jīng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。另外不要吃過冷過熱的食物，內(nèi)外溫差不要太大，也盡量不用太涼的水洗臉刷牙。術(shù)后多久復(fù)診？術(shù)后1個月第一次復(fù)診，主要復(fù)查傷口是否有異常，術(shù)后三個月第二次復(fù)診，患者需要復(fù)查頭顱CT。

顯微血管減壓手術(shù)，是目前全球?qū)＜夜J治療三叉神經(jīng)痛效果最好的方案。三叉神經(jīng)痛，是三叉神經(jīng)受顱內(nèi)血管壓迫引起，術(shù)中在顯微鏡下將顱內(nèi)壓迫的血管與受累神經(jīng)分離，可從病因上根除該疾病。術(shù)后病人疼痛感可立即消失，復(fù)發(fā)率<10%。極少病人,可能有面部麻木、面癱、聽力下降等并發(fā)癥。如術(shù)后復(fù)發(fā),可選擇射頻伽瑪?shù)兜绕渌委煼桨浮?/p>

我們醫(yī)生總說，三叉神經(jīng)顯微血管減壓手術(shù)是小手術(shù)，相對微創(chuàng)。但作為病人自己來講總會有一種恐懼，畢竟是個手術(shù)，到底有沒有危險，創(chuàng)傷大不大呢？ 創(chuàng)傷：一般是耳后5-10cm長的切口，局部肌肉也會切開，表皮的感覺神經(jīng)會切斷，造成局部會有麻木的情況，多數(shù)可以在半年后慢慢恢復(fù)。顱骨打洞大約2-4cm大小，有的醫(yī)生會把骨頭放回去，有的不放。我們見過很多不同專家做手術(shù)，創(chuàng)傷大小因人而異，差異還是挺大的。 風險：開顱過程會遇到一些粗大的血管，要保護好不要損傷，術(shù)中會在一個1cm左右的空間分離血管、神經(jīng)和腦干（這三個哪個都不敢損傷），這個手術(shù)是很精細的，需要醫(yī)生很好的技術(shù)和很大的耐心去做。血管如果損傷了有時候會有生命危險，神經(jīng)牽拉過多也會引起聽力下降或者面癱的情況。雖然是小手術(shù)，但也是性命相托。 效果：80%以上除根，有的醫(yī)生說90%那可能是他的水平高，80%是全世界平均的數(shù)據(jù)。

本文主要通過圖文給患者朋友們展示顯微血管減壓術(shù)手術(shù)步驟，打消面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛患者對手術(shù)的恐懼。通常情況下手術(shù)持續(xù)時間1-2小時，術(shù)后3天下地，7天拆線出院。1.體位及頭皮切口：體位取側(cè)臥位，頭部下垂15度，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10度，乳突居于最高位置；頭皮切口一般取發(fā)際內(nèi)0.5cm與發(fā)際平行的斜豎切口，長約4-5cm。2.開顱階段：逐層切開肌肉至骨膜，顱骨鉆孔后開骨窗1.5—2.0cm，前緣必須至乙狀竇，乳突氣房開放必須用骨蠟嚴密縫合，然后切開硬膜，完成開顱暴露。3.血管減壓，此步驟是在顯微鏡下進行操作，首先要進行腦脊液的釋放，然后探查橋小腦角區(qū)，判定責任血管，應(yīng)用Telfon（聚四氟乙烯）墊棉進行減壓。本例是一例面肌痙攣的患者，術(shù)中探查小腦后下動脈（PICA）為責任血管，面神經(jīng)（VII）出腦干區(qū)（REZ）受壓，墊棉將血管墊開。4.關(guān)顱階段：嚴密縫合硬膜，應(yīng)用小鈦板修補顱骨缺損，逐層縫合肌肉、皮膚。

顯微血管減壓術(shù)看似簡單，但是能夠做到手術(shù)安全、并發(fā)癥低的更高境界，是需要長期大量病例及經(jīng)驗，并非一朝一夕之功。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，在復(fù)雜神經(jīng)外科疾病手術(shù)臨床的重要意義。1、醫(yī)院及科室應(yīng)具備的條件：①醫(yī)院應(yīng)具備獨立的神經(jīng)外科建制。②具備開展顯微外科手術(shù)的設(shè)備（顯微血管減壓術(shù)）及器械。③CT及MRI，有條件的單位應(yīng)配備神經(jīng)電生理監(jiān)測的設(shè)備及人員。④應(yīng)由掌握嫻熟顯微手術(shù)技術(shù)的高年資神經(jīng)外科醫(yī)師完成。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科姜海濤2、手術(shù)適應(yīng)證：①原發(fā)性面肌痙攣診斷明確，經(jīng)頭顱CT或MRI排除繼發(fā)性病變。②面肌痙攣癥狀嚴重，影響日常生活和工作，病人手術(shù)意愿強烈。③應(yīng)用藥物或肉毒素治療的病人，如果出現(xiàn)療效差、無效、藥物過敏或毒副作用時應(yīng)積極手術(shù)。④MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的病人可以再次手術(shù)。⑤MVD術(shù)后無效的病人，如認為首次手術(shù)減壓不夠充分，而且術(shù)后AMR檢測陽性者，可考慮早期再次手術(shù)。隨訪的病人如癥狀無緩解趨勢甚至逐漸加重時也可考慮再次手術(shù)。3、手術(shù)禁忌證：①同一般全麻開顱手術(shù)禁忌證。②嚴重血液系統(tǒng)疾病或重要器官功能障礙（心、肺、腎臟或肝臟）病人。③高齡病人選擇MVD手術(shù)應(yīng)慎重。4、術(shù)前準備：①術(shù)前檢查，包括心、肺、腎、肝等功能評估及凝血功能等。②頭部MRI或CT檢查。有條件的醫(yī)院可行頭部3D-TOF-MRI以及神經(jīng)電生理檢查（AMR、BAEP等）。5、麻醉：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。除麻醉誘導(dǎo)階段，術(shù)中應(yīng)控制肌松藥物的使用量，以避免干擾神經(jīng)電生理監(jiān)測。6、體位：可根據(jù)術(shù)者的習慣選擇合適的手術(shù)體位，通常取側(cè)臥位，頭架固定。床頭抬高15~20，頭前屈至下頦距胸骨柄約2橫指，肩帶向尾端牽拉同側(cè)肩部維持頭部過伸位，避免過度牽拉損傷臂叢神經(jīng)，最終使得乳突根部位于最高點。7、切口與開顱：發(fā)際內(nèi)斜切口或耳后橫切口，切口以乳突根部下方1cm為中心，用磨鉆、咬骨鉗或銑刀形成直徑約2.5cm的骨窗，外側(cè)緣到乙狀竇，骨窗形成過程中應(yīng)嚴密封堵氣房，防止沖洗液和血液流入。8、顯微操作要點：開放蛛網(wǎng)膜下腔釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降后，自后組腦神經(jīng)尾端向頭端銳性分離蛛網(wǎng)膜，使小腦與后組腦神經(jīng)完全分離，全程探查面神經(jīng)顱內(nèi)段Ⅰ~Ⅳ區(qū)，暴露困難時可以借助內(nèi)鏡進行多角度探查，對所有與面神經(jīng)接觸的血管進行分離、移位，并選擇合適的方法進行減壓（Teflon棉、膠水黏附或懸吊等）。術(shù)中須對蛛網(wǎng)膜進行充分松解，避免牽拉腦神經(jīng)。有條件的醫(yī)院術(shù)中應(yīng)實時進行AMR、肌電反應(yīng)波形（ZLR）及BAEP監(jiān)測。結(jié)束手術(shù)的主要依據(jù)有兩條：①面神經(jīng)4區(qū)探查完全。②所有與面神經(jīng)接觸的血管均已被隔離。對于進行電生理學(xué)監(jiān)測的病人，還應(yīng)爭取讓AMR波形完全消失。對于AMR波形持續(xù)存在的病人，建議再次仔細全程探查，避免血管遺漏，必要時可輔助面神經(jīng)梳理術(shù)。