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張權主治醫(yī)師 上海伯思立醫(yī)療美容門診部 美容外科 陰莖再造的適應證主要是陰莖缺損、兩性畸型和女性變性患者。陰莖缺損是由于創(chuàng)傷、腫瘤切除、陰莖壞疽、先天性發(fā)育不良等因素造成，迫使男性蹲位排尿并發(fā)性功能障礙。這種生理上的缺陷，引起精神上的嚴重創(chuàng)傷。這類病人的陰莖再造具有重要意義。此外在兩性畸形及女性易性癖病人，前者常因陰莖極為短小，不能滿足正常的性生活需求，后者則無男性生殖器，因此也需要進行陰莖再造。 陰莖再造的理想標準是： ①再造陰莖有良好的外形和一定的感覺功能； ②暢通的尿道開口于陰莖頭，并能站立排尿； ③陰莖支撐物堅韌，軟硬適度，可屈曲伸直； ④具有接近正常人的性功能和健康的性心理素質。 應用有伴行血管和神經(jīng)蒂的游離皮瓣完成的一期手術是陰莖重建的理想方法。滿足這些標準的最佳方法是使用前臂皮瓣，伴行的橈動脈能保證有效的血供。 程開祥陰莖再造術是1997年被美國整形外科協(xié)會命名的一種手術方法。其主要特點是利用前臂游離皮瓣再造陰莖體，用陰莖殘端或小陰莖遠端一部分切下移植到再造陰莖體的遠端做陰莖頭再造，整個陰莖成形后，再切斷前臂血管蒂移植至會陰部，分別通過微血管吻合、感覺神經(jīng)吻合及尿道吻合串聯(lián)而成，使再造陰莖建立正常血運。這樣再造陰莖后不但外形逼真、有感覺功能，而且還有良好的性功能。手術后對建立病人健康的性心理素質有很大的幫助。然而，該手術的復雜性強烈要求需要幾個有經(jīng)驗的外科醫(yī)生有效合作，包括一個富有重建外科經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師、一個整形外科醫(yī)師，甚至有時需要一個血管外科醫(yī)師。 術前準備 1.Allen實驗檢測前臂尺動脈和橈動脈及橈動脈間的側支循環(huán)。2.進行前臂區(qū)、季肋部、腹股溝區(qū)和恥骨區(qū)皮膚準備。3.分別測量常態(tài)和勃起狀態(tài)下陰莖長度，并作預切線標記。4.手術前1周禁煙。 手術步驟 1.陰莖體預制 陰莖體采用前臂游離皮瓣再造而成。在一側前臂遠端以橈動脈為軸心設計10cm×15cm的皮瓣；尺側3.5～4.0cm為成形尿道的皮瓣，橈側10cm用來包裹尿道和軟骨支撐體，中間1.0cm去上皮區(qū)為縫合帶。在解剖皮瓣的同時，分別解剖出頭靜脈及前臂外側皮神經(jīng)的兩個主要分支。該神經(jīng)除了支配該皮瓣內(nèi)1/3面積的皮膚感覺外，它的兩端還將被用來和陰莖殘端及再植陰莖頭內(nèi)的陰莖背神經(jīng)吻合。此外在切斷皮瓣最遠端的橈動脈、橈靜脈時必須分別保留其細小分支，其目的是為了與再植陰莖頭內(nèi)的陰莖背動脈、靜脈相吻合。 2.腹股溝區(qū)和會陰部的準備 ①恥骨上膀胱穿刺造口；②在切取前臂皮瓣肢體的對側腹股溝區(qū)做縱行“S”形切口，分別顯露大隱靜脈及其分支、股動脈和腹壁下動脈、靜脈；③將腹壁下動脈、靜脈游離出3～4cm長，切斷后向陰莖根部方向旋轉，解剖該血管時所切開的部分腹股溝韌帶及腹內(nèi)斜肌在關閉切口之前必須修復，同時選擇一根與頭靜脈口徑相匹配的大隱靜脈分支，以備吻合；④在該切口內(nèi)側向陰莖根部做一2cm寬的皮下隧道，以便引入供區(qū)血管蒂。 3.再植陰莖頭的準備 ①根據(jù)術前的測量和標記，在陰莖根部離最遠端2cm處將皮膚環(huán)形切開，解剖出陰莖背動脈、靜脈，并將其游離0.5cm長，以備吻 合之用；②陰莖背部兩側有6～7支縱行的陰莖背神經(jīng)束，再植陰莖頭的感覺恢復依賴于該神經(jīng)吻合的數(shù)量和質量，因此應盡量多進行神經(jīng)吻合，使術后再植陰莖頭 有良好的感覺功能；③將陰莖海綿體和尿道海綿體切斷，兩斷端的陰莖海綿體創(chuàng)面需作修補閉合，這樣既可防止術后出血，又能使陰莖頭勃起有力；④當陰莖殘端或先天性小陰莖遠端部分完全游離后，再將血管神經(jīng)完全切斷，轉移至前臂供區(qū)與再造陰莖體遠端血管串聯(lián)吻合。 4.陰莖體和陰莖頭串聯(lián)移植 ①陰莖殘端或先天性小陰莖的陰莖頭切斷血管神經(jīng)蒂后被轉移至前臂皮瓣預制的陰莖體遠端，這個移植體的陰莖背動脈與橈動脈遠端相匹配的小動脈分支作端端吻 合，陰莖背靜脈與橈靜脈小分支作端端吻合；②重建再造陰莖頭內(nèi)的陰莖背神經(jīng)，將6～7束縱行的神經(jīng)纖維呈 扇形聚攏與再造陰莖體內(nèi)的前臂外側皮神經(jīng)遠端作神經(jīng)軸束對端吻合，神經(jīng)吻合后呈扇形；③將再造陰莖頭封閉的海綿體殘端與再造陰莖 體內(nèi)的肋軟骨橫端對接縫合，使陰莖頭海綿體殘端端坐在橫行軟骨上，術后當再造陰莖頭勃起時有一個堅實可靠的基礎；④再造陰莖體內(nèi)的尿道和再造陰莖頭內(nèi)的尿 道用5-0可吸收線端端吻合，并留置16F硅膠尿管作支架；⑤將再造陰莖體遠端皮膚與再造陰莖頭近端皮膚間斷縫合，這樣由前臂皮瓣再造的陰莖體和由陰莖殘端或先天性小陰莖移植再造的陰莖頭構成了一個完整的再造陰莖。 5.成形陰莖的再植 再造陰莖體和再造陰莖頭串聯(lián)后，如無血運障礙即可切斷再造陰莖近端的橈動脈、橈靜脈、頭靜脈和前臂外側皮神經(jīng)的2個分支，將整個成形陰莖轉移至會陰部受 區(qū)，分別進行尿道、血管、神經(jīng)吻合：①把再造陰莖體內(nèi)支撐軟骨近端和會陰部陰莖海綿體殘端縫合固定；②將成形尿道內(nèi)的導尿管插入膀胱，兩尿道斷端用5-0 可吸收線間斷吻合；③再造陰莖體內(nèi)的前臂外側皮神經(jīng)近端與陰莖殘端內(nèi)的陰莖背神經(jīng)（縱行神經(jīng)支6～7束）進行軸束吻合，神經(jīng)吻合的數(shù)量和方法應與再造陰莖 頭的神經(jīng)吻合相一致，這樣最終才能獲得較好的感覺功能；④再將長8～10cm的橈動脈、靜脈和頭靜脈血管蒂經(jīng)隧道引入腹股溝切口，依次做血管吻合，即頭靜脈與陰部淺靜脈端端吻合，橈動脈和腹壁下動脈端端吻合，橈靜脈和腹壁下靜脈端端吻合；⑤關閉再造陰莖根部皮膚的創(chuàng)面和腹股溝血管受區(qū)的創(chuàng)面，兩處傷口需同時放置負壓引流。 6.再造陰莖與腹壁成縱向135°夾角，固定加壓包扎。 術中注意事項 1.由于靜止狀態(tài)下的陰莖背動脈十分細小，按常規(guī)方法吻合容易失敗，故采用四定點支撐法吻合這種0.2～0.3mm的血管。所謂四定點支撐法是將11-0尼龍線縫針穿進將要吻合的血管兩端，鉤住兩端，但不出針，作為支架支撐住血管口。這樣按照四定點的方法將另3根縫針依次按等分縫入血管壁。當4根縫針完全鉤住兩端被吻合血管時，可清楚的看到血管對合的情況，直到滿意后才逐一出針打結。當打第1個縫結時，其他3個支撐的縫針支撐在管腔口協(xié)助正確地對合血管壁。用這種方法可以提高吻合微血管的通暢率。2.尿道內(nèi)留置帶有側孔的支架管，它既可進行尿道沖洗又可引流尿道內(nèi)分泌物。 3.術中可在尿道吻合口的腹側作一“Z”成形，防止術后尿道狹窄。 術后處理 1.病人需臥床10d。注意觀察皮瓣的溫度、顏色、毛細血管反應及局部腫脹情況。 2.3d內(nèi)飲用流質，3d后進半流質，1周后進普食。 3.術后3d開始抗生素液沖洗尿道，每天2次。4.己烯雌酚5mg，每晚1次，持續(xù)5d。 5.廣譜抗生素應用1周。 6. 2周后拔除導尿管，自行排尿，如無異常3d后拔除膀胱造口管。 7.術后12～14d拆線。 8.適當應用抗凝藥物，如低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每日2次；再加適量的潘生丁口服即可。 并發(fā)癥尿管不通暢，陰莖扭曲 術后護理 1. 陰莖再造術之后，需要在兩周內(nèi)多飲水，保持身體通暢。 2. 服流質飲食1個月，并且保持大便通暢，避免大便時過分用力而影響切口。 3. 陰莖再造術之后，患者在一月內(nèi)要注意手術部位的保暖。 4. 需要時刻留意導尿管是否通暢，不要扭曲或是受壓，此外，還要觀察尿液有無血塊沉淀物。 5. 還要盡力避免手術部位碰撞，坐時注意姿勢，避免陰莖扭曲。 6. 定期門診隨訪了解婚姻和性生活狀況。2019年11月01日
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