置管溶栓術(shù)

急性下肢深靜脈血栓已經(jīng)成為一個(gè)常見(jiàn)病。最近幾年，血管外科最大的進(jìn)展之一就是置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓。 傳統(tǒng)下肢深靜脈血栓的治療以抗凝為主，可以防止血栓蔓延及血栓脫落引起肺栓塞，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒(méi)有作用，下肢深靜脈仍然被血栓堵塞，以后可能發(fā)生深靜脈血栓后遺癥及血栓復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。除此之外，以往采用的溶栓治療通過(guò)外周血管途徑或者動(dòng)脈途徑輸注溶栓藥物已經(jīng)被證實(shí)無(wú)效，而唯有置管溶栓將溶栓導(dǎo)管植入到血栓內(nèi)并噴注溶栓藥物，才能溶解已經(jīng)形成的血栓，恢復(fù)通暢的深靜脈，避免了深靜脈血栓后遺癥及血栓復(fù)發(fā)的可能，其療效已在國(guó)外得到公認(rèn)，并逐漸寫(xiě)入臨床指南。 我科3年前開(kāi)展此類(lèi)技術(shù)，目前已完成近40例患者置管溶栓治療，均取得良好療效。從所有患者的隨訪(fǎng)結(jié)果看，彩超顯示深靜脈均保持通暢，未有血栓復(fù)發(fā)、下肢水腫、皮膚色素沉著、潰爛等臨床表現(xiàn)。 置管溶栓的適應(yīng)癥主要是：1、發(fā)生在髂靜脈和股靜脈的血栓；2、血栓形成時(shí)間2周以?xún)?nèi)。 置管溶栓全部采用血管腔內(nèi)介入治療，通過(guò)針眼即可完成所有步驟，包括：1、超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈，植入溶栓導(dǎo)管；2、植入腔靜脈濾器；3、經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)輸注尿激酶，rTPA等溶栓藥物，每天復(fù)查血栓溶解情況，一般持續(xù)1-3天。若有髂靜脈受壓可植入支架，血栓完全溶解后拔除溶栓導(dǎo)管；4、3-5天后回收腔靜脈濾器。 術(shù)后患者抗凝和穿彈力襪治療半年，可以完全停用抗凝藥物和彈力襪，以后每年復(fù)查下肢靜脈彩超。 天氣轉(zhuǎn)冷后人體血液流動(dòng)減慢，是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高峰期。我在門(mén)診經(jīng)常遇到已經(jīng)形成深靜脈血栓幾月或幾年的患者想尋求更好的解決方案，徹底治療血栓，但以目前的醫(yī)療水平，確實(shí)無(wú)能為力，因?yàn)闀r(shí)間稍長(zhǎng)，血栓機(jī)化變硬，就無(wú)法清除。所以時(shí)間是治療的關(guān)鍵，2周之內(nèi)甚至稍長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間形成的血栓基本都可以通過(guò)置管溶栓徹底治愈。 后記：對(duì)于陳舊性下肢深靜脈血栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，仍可采用血管腔內(nèi)治療有效改善癥狀，我科最近開(kāi)展1例，取得良好療效，這也是血管外科發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)。

下肢深靜脈血栓形成是常見(jiàn)的周?chē)o脈疾病，近年來(lái)隨著介入治療的深入開(kāi)展，深靜脈內(nèi)置管溶栓術(shù)逐漸成為治療下肢深靜脈血栓形成的常用手術(shù)方法，我院血管外科采取經(jīng)小隱靜脈途徑深靜脈置管溶栓，取得很好療效。1.治療方法1.1 置管方法置管溶栓術(shù)前建議患者行臨時(shí)下腔靜脈濾器植入術(shù)，防止置管過(guò)程中血栓脫落造成肺栓塞，與患者及家屬講明風(fēng)險(xiǎn)，如拒絕與家屬簽署拒絕治療同意書(shū)。本組患者均未采取下腔靜脈濾器植入術(shù)?；颊卟扇∠蚪?cè)的側(cè)臥位，患肢在健側(cè)肢體上取伸直位，采用局部浸潤(rùn)麻醉，于外踝與跟腱之間中點(diǎn)取縱行小切口，約3~4cm，分離出小隱靜脈主干，采用Seldinger技術(shù)直視下順行穿刺小隱靜脈主干，置入4F導(dǎo)管鞘。通過(guò)導(dǎo)管鞘進(jìn)行下肢靜脈順行造影，明確小隱靜脈主干走行及匯入深靜脈位置，并確定深靜脈血栓部位及范圍。采用0.035in黑泥鰍導(dǎo)絲沿小隱靜脈主干進(jìn)入深靜脈，導(dǎo)入4F溶栓導(dǎo)管，與導(dǎo)絲相互配合，將溶栓導(dǎo)管兩個(gè)標(biāo)記之間的側(cè)孔部分完全置于血栓內(nèi)，溶栓導(dǎo)管內(nèi)置入封堵導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管鞘及溶栓導(dǎo)管，縫合切口。1.2 給藥方法置管成功后，采取脈沖式方法經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注尿激酶25萬(wàn)u，然后經(jīng)微量泵持續(xù)給予尿激酶和普通肝素，劑量為尿激酶50萬(wàn)u/d和普通肝素5000u/d，交替使用。治療3天后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影，根據(jù)結(jié)果向遠(yuǎn)心端調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置或拔出封堵導(dǎo)絲，繼續(xù)治療。置管時(shí)間為5~7天。溶栓期間，每24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原濃度及部分活化凝血活酶時(shí)間，如造影顯示溶栓滿(mǎn)意，深靜脈通暢；或血漿纖維蛋白原＜1g/L；或活化部分凝血活酶時(shí)間超過(guò)正常1.5倍；或前后兩次影提示溶栓無(wú)進(jìn)展，溶栓結(jié)束。拔出溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，局部加壓包扎。繼續(xù)全身給予尿激酶25萬(wàn)u和低分子肝素進(jìn)行治療7~10天。將低分子肝素改為華法令進(jìn)行抗凝，監(jiān)測(cè)INR，控制在2~3。2.討論急性下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率近年來(lái)持續(xù)上升，其危害為近期可能發(fā)生的肺動(dòng)脈栓塞和遠(yuǎn)期出現(xiàn)的深靜脈瓣膜功能破壞。對(duì)于急性期下肢深靜脈血栓臨床上常用的是手術(shù)取栓和藥物治療，隨著介入方法的廣泛應(yīng)用，深靜脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓術(shù)在臨床上逐漸得到開(kāi)展，最常用的方法是經(jīng)股、腘靜脈置管溶栓術(shù)，此方法對(duì)于髂股靜脈血栓的再通取得很好的臨床療效，但對(duì)于腘靜脈及以遠(yuǎn)的深靜脈血栓，療效不確切。針對(duì)此種術(shù)式的不足，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者開(kāi)始采用經(jīng)小隱靜脈途徑深靜脈置管溶栓，并取得較好的臨床療效[1,2]。本科在文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，采用外踝小切口，暴露小隱靜脈起始段穿刺置鞘，DSA下采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管沿小隱靜脈直接進(jìn)入腘靜脈上行。如能由小腿交通支進(jìn)入深靜脈，則能溶解部分小腿深靜脈及以上深靜脈血栓，如導(dǎo)管由小腿交通支進(jìn)入深靜脈失敗，沿小隱靜脈直接進(jìn)入腘靜脈，也可以溶解腘靜脈及以上深靜脈血栓，這是從腘靜脈或股靜脈穿刺置管所達(dá)不到溶栓效果，本組病人嘗試采取了這一方法，不但使髂股靜脈內(nèi)血栓得到溶栓，也使大部分的腘靜脈血栓和部分小腿深靜脈血栓得到溶栓。 此術(shù)式不是直接穿刺深靜脈，而是穿刺淺靜脈，避免了對(duì)深靜脈的損傷，減少拔管后穿刺部位可能再次發(fā)生深靜脈血栓的機(jī)會(huì)。由于小隱靜脈外踝起始部解剖位置固定，于腘窩附近70%匯入腘靜脈，10%匯入股深靜脈，小腿段與深靜脈在踝上30cm內(nèi)有交通支的占96.8%[3]。因此可以保證手術(shù)的技術(shù)成功率。此外暴露穿刺不受肢體腫脹影響，減少了盲穿的不可靠性，避免了損傷周?chē)M織及神經(jīng)，減少術(shù)者的吃射線(xiàn)量。溶栓導(dǎo)管由小隱靜脈進(jìn)入患肢深靜脈，使腘靜脈甚至部分小腿深靜脈血栓得以溶栓，提高了對(duì)于深靜脈血栓灌注溶栓的效率，有利于混合型DVT的導(dǎo)管直接溶栓治療。通過(guò)造影復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)股靜脈復(fù)通后瓣膜瓣竇顯影，說(shuō)明血栓溶解保護(hù)了瓣膜，從而就可以降低以后靜脈功能不全的程度。插管與留置溶栓期間，病人無(wú)需俯臥或特殊體位，適當(dāng)活動(dòng)不受限制，適合于肥胖或患肢嚴(yán)重水腫、年老體弱行動(dòng)不便，并提高了治療期的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1]Cragg AH. Lower extremity deep venous thrombolysis: a new approach to obtaining access[J]. J Vasc Interv Radiol, 1996, 7:177-178[2]黃曉鐘，張紀(jì)蔚，梁衛(wèi)等。介入腔內(nèi)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J]。介入放射學(xué)雜志，2006，15：592-596[3]岳少英，董望華，張巧德等。小隱靜脈的應(yīng)用解剖。廣東解剖學(xué)通報(bào)，1984，6：13-14