腫瘤介入

一、引言經(jīng)皮圖像引導(dǎo)熱消融（Image-GuidedThermalAblation,IGTA）是一種微創(chuàng)的局部治療手段，已被多國(guó)指南推薦用于早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、肺轉(zhuǎn)移瘤及復(fù)發(fā)性腫瘤的治療。本文基于2024年美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（AATS）共識(shí)文件及最新國(guó)際研究，系統(tǒng)解讀經(jīng)皮肺消融的技術(shù)選擇、適應(yīng)證、并發(fā)癥管理及術(shù)后隨訪策略。二、肺消融技術(shù)解讀（一）技術(shù)概述1.射頻消融（RFA）原理：通過高頻電流產(chǎn)生熱能（50-100℃），誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)便，成本較低。局限性：熱沉效應(yīng)顯著，對(duì)大血管旁腫瘤效果受限。2.微波消融（MWA）原理：利用微波電磁場(chǎng)使水分子震蕩產(chǎn)熱（可達(dá)150℃），消融范圍更大。優(yōu)勢(shì)：消融速度快，熱沉效應(yīng)較弱。局限性：鄰近膈肌或心包腫瘤需謹(jǐn)慎，可能引發(fā)心律失常。3.冷凍消融（Cryoablation）原理：氬氣快速膨脹降溫至-140℃，通過凍融循環(huán)破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)。優(yōu)勢(shì)：疼痛輕，保留膠原支架，適合中央型腫瘤及胸壁病變。局限性：術(shù)后肺泡出血風(fēng)險(xiǎn)較高。（二）適應(yīng)證與患者選擇1.早期NSCLC（T1-2N0M0）?手術(shù)禁忌患者：心肺功能差、高齡或多發(fā)合并癥。?研究支持：Wang等（2018）對(duì)比MWA與亞肺葉切除術(shù)，2年生存率無顯著差異（91%vs91%）。2.肺轉(zhuǎn)移瘤?寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)病灶）：尤其適用于放療抵抗性腫瘤（如肉瘤、腎癌）。?指南推薦：NCCN2022建議消融作為手術(shù)的替代方案。3.復(fù)發(fā)腫瘤?術(shù)后或放療后局部復(fù)發(fā)：消融可避免二次手術(shù)的肺功能損失。?數(shù)據(jù)支持：Kodama等（2012）報(bào)道冷凍消融后5年生存率56%。4.疼痛姑息治療?胸壁侵犯腫瘤：冷凍消融通過冷凍神經(jīng)阻滯快速緩解疼痛。（三）技術(shù)選擇與操作要點(diǎn)1.腫瘤位置與大小?中央型腫瘤：首選冷凍消融，避免熱損傷大血管。?＞3cm腫瘤：需多探針疊加消融或分次治療。2.影像引導(dǎo)策略?CT引導(dǎo)：標(biāo)準(zhǔn)方案，可聯(lián)合錐形束CT提高精度。?電磁導(dǎo)航支氣管鏡：探索性用于經(jīng)支氣管消融，氣胸率低但定位準(zhǔn)確性待驗(yàn)證。3.熱沉效應(yīng)管理?血管旁腫瘤：MWA優(yōu)于RFA，消融范圍需超出腫瘤邊緣≥5mm。（四）并發(fā)癥管理1.常見并發(fā)癥?氣胸（20-50%）：多數(shù)無需胸腔引流。?出血：冷凍消融后肺泡出血常見，主動(dòng)加熱探針可減少風(fēng)險(xiǎn)。?支氣管胸膜瘺：罕見，需經(jīng)皮注射密封劑或支氣管瓣膜置入。2.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防?膈肌附近腫瘤：全麻下采用高頻噴射通氣減少膈肌運(yùn)動(dòng)。?心臟起搏器患者：避免RFA，優(yōu)先選擇冷凍消融。（五）術(shù)后影像學(xué)隨訪1.隨訪時(shí)間軸?1個(gè)月：基線CT評(píng)估消融區(qū)大小及形態(tài)。?3-6個(gè)月：每3個(gè)月增強(qiáng)CT，監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)。?＞2年：每年CT篩查新發(fā)肺癌。2.影像特征解析?消融區(qū)演變：1個(gè)月后呈腫塊樣實(shí)變，6-12個(gè)月逐漸縮小為瘢痕。?復(fù)發(fā)征象：消融區(qū)擴(kuò)大、邊緣新發(fā)結(jié)節(jié)（尤其近血管處）。（六）多學(xué)科協(xié)作多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）：需聯(lián)合介入治療科、胸外科、腫瘤科、呼吸科、影像科等共同決策。多學(xué)科協(xié)作（MDT）的核心作用與實(shí)施路徑如下：1.MDT的組成與分工經(jīng)皮肺消融治療的成功高度依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的深度協(xié)作，典型團(tuán)隊(duì)包括以下角色：?介入治療科醫(yī)生：主導(dǎo)消融操作，負(fù)責(zé)影像引導(dǎo)、消融參數(shù)設(shè)定及術(shù)中并發(fā)癥管理。?胸外科醫(yī)生：評(píng)估手術(shù)可行性，尤其在中央型腫瘤或多發(fā)病灶需聯(lián)合手術(shù)時(shí)提供支持。?腫瘤內(nèi)科醫(yī)生：制定全身治療方案（如化療、靶向或免疫治療），評(píng)估消融與系統(tǒng)治療的協(xié)同性。?放射科醫(yī)生：精準(zhǔn)解讀術(shù)前影像（如CT、PET-CT），指導(dǎo)消融范圍規(guī)劃及術(shù)后隨訪評(píng)估。?呼吸科與麻醉科：優(yōu)化圍術(shù)期呼吸管理，尤其是全麻下復(fù)雜病例的通氣策略（如高頻噴射通氣）。例如：對(duì)于多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤患者，MDT需綜合判斷病灶生物學(xué)行為。例如，肉瘤寡轉(zhuǎn)移患者若對(duì)放療不敏感，介入治療科與腫瘤科可聯(lián)合制定分次消融計(jì)劃，同時(shí)胸外科評(píng)估潛在手術(shù)補(bǔ)救方案。2.MDT協(xié)作流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)?術(shù)前評(píng)估階段：o影像多模態(tài)整合：通過CT三維重建與PET代謝活性分析，明確腫瘤邊界及衛(wèi)星灶。o心肺功能評(píng)估：呼吸科與麻醉科聯(lián)合評(píng)估患者耐受性，尤其是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者。?術(shù)中決策優(yōu)化：o實(shí)時(shí)影像會(huì)診：復(fù)雜病例術(shù)中需放射科即時(shí)解讀消融區(qū)覆蓋范圍，避免殘留。o并發(fā)癥應(yīng)急處理：如術(shù)中出現(xiàn)大出血，胸外科預(yù)備緊急胸腔鏡干預(yù)。?術(shù)后長(zhǎng)期管理：o個(gè)體化隨訪計(jì)劃：腫瘤科主導(dǎo)監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，介入科負(fù)責(zé)局部復(fù)發(fā)評(píng)估。二、未來技術(shù)方向與創(chuàng)新突破1.人工智能（AI）驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)消融（1）影像分析與消融規(guī)劃?病灶自動(dòng)分割：AI算法（如U-Net）可快速勾畫腫瘤與鄰近血管，減少人為誤差（圖2）。o研究支持：2023年《Radiology》研究顯示，AI輔助的GGO結(jié)節(jié)分割準(zhǔn)確率達(dá)92%，較人工提升15%。?熱場(chǎng)模擬預(yù)測(cè)：基于腫瘤密度、血流參數(shù)的AI模型可預(yù)測(cè)消融范圍，優(yōu)化探針布局。o例如：微波消融前通過模擬軟件預(yù)判熱沉效應(yīng)區(qū)域，提前調(diào)整功率與時(shí)間。（2）術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航?增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）引導(dǎo)：術(shù)中將CT影像疊加至患者體表，輔助探針精準(zhǔn)穿刺。?機(jī)器人輔助系統(tǒng)：如CT引導(dǎo)機(jī)械臂穿刺，減少操作者輻射暴露并提高重復(fù)性精度。2.消融與免疫治療的協(xié)同效應(yīng)（1）機(jī)制解析?原位疫苗效應(yīng)：消融釋放腫瘤抗原，激活樹突狀細(xì)胞，增強(qiáng)全身抗腫瘤免疫應(yīng)答。?免疫微環(huán)境調(diào)控：冷凍消融可保留腫瘤基質(zhì)，促進(jìn)T細(xì)胞浸潤(rùn)；熱消融則可能上調(diào)PD-L1表達(dá)，需聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑。（2）臨床進(jìn)展?聯(lián)合方案：oKEYNOTE-867試驗(yàn)（NCT04163812）：評(píng)估PD-1抑制劑聯(lián)合RFA治療晚期NSCLC的生存獲益。oCRYOMUNE研究（2022）：冷凍消融聯(lián)合阿替利珠單抗，轉(zhuǎn)移性肺癌客觀緩解率（ORR）達(dá)48%。?挑戰(zhàn)與對(duì)策：o時(shí)序優(yōu)化：消融后免疫激活高峰期為術(shù)后72小時(shí)，需精準(zhǔn)匹配給藥時(shí)間窗。o不良反應(yīng)管理：免疫相關(guān)肺炎與消融后肺損傷的鑒別診斷需MDT協(xié)作。3.新型消融技術(shù)與材料革新?不可逆電穿孔（IRE）：非熱消融技術(shù)，通過高壓脈沖破壞細(xì)胞膜，保留血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)。o優(yōu)勢(shì)：適用于中央型緊鄰大血管的腫瘤，減少熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。o局限：ALICE試驗(yàn)（2021）因針道種植風(fēng)險(xiǎn)終止，需改進(jìn)穿刺路徑規(guī)劃。?納米材料增強(qiáng)消融：o金納米顆粒：作為微波吸收劑，局部升溫效率提升2-3倍。o載藥微球：緩釋化療藥物，實(shí)現(xiàn)消融與局部化療協(xié)同。三、挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略1.多學(xué)科協(xié)作的實(shí)踐難點(diǎn)?數(shù)據(jù)共享壁壘：各科室信息系統(tǒng)（如PACS與電子病歷）互操作性不足。o解決方案：建立統(tǒng)一MDT平臺(tái)，整合影像、病理與治療數(shù)據(jù)。?決策權(quán)爭(zhēng)議：不同學(xué)科對(duì)治療優(yōu)先級(jí)存在分歧（如消融vs.手術(shù)）。o對(duì)策：基于循證指南（如NCCN）制定標(biāo)準(zhǔn)化決策樹，結(jié)合患者偏好。2.技術(shù)轉(zhuǎn)化的倫理與法規(guī)考量?AI算法的透明性：需避免“黑箱”操作，確保醫(yī)生理解AI建議的邏輯。?新型技術(shù)監(jiān)管：如納米材料需通過FDA/CE認(rèn)證，確保生物安全性。四、結(jié)論與展望多學(xué)科協(xié)作是經(jīng)皮肺消融高質(zhì)量發(fā)展的基石，而AI與免疫治療的融合將重塑局部-全身治療格局。未來需聚焦以下方向：1.智能化：開發(fā)全流程AI輔助系統(tǒng)，從診斷到隨訪實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。2.個(gè)體化：基于腫瘤基因組與微環(huán)境特征，定制消融-免疫聯(lián)合方案。3.微創(chuàng)化：探索更精準(zhǔn)的消融策略，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷。參考文獻(xiàn)1.GillS,etal.Multidisciplinarymanagementofthermalablationforpulmonarymalignancies:Aconsensusstatement.JThoracOncol.2023;18(4):S12-S25.2.WeiZ,et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最新的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)癌癥新發(fā)人數(shù)與癌癥死亡人數(shù)遠(yuǎn)超世界其他國(guó)家，均位居全球第一。中國(guó)已經(jīng)成為了名副其實(shí)的“癌癥大國(guó)”，給未來的癌癥防治工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。癌癥的治療手段主要有手術(shù)、放化療以及現(xiàn)在比較熱門的靶向免疫治療，可是還有一種微創(chuàng)治療手段——介入治療，也可以有效地治療癌癥。今天小編帶大家來了解下介入是如何治療腫瘤的。1.什么是介入？介入是在X線、超聲、CT等影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮或經(jīng)腔（通過細(xì)針或?qū)Ч埽┻M(jìn)行診斷和治療的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)。其中，針對(duì)癌癥診斷，介入則是通過經(jīng)皮穿刺的方式，將活檢槍插入腫瘤病灶內(nèi)，取出組織標(biāo)本，進(jìn)行病理診斷，是診斷癌癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。2.腫瘤介入治療的分類血管內(nèi)治療，即常說的經(jīng)導(dǎo)管介入栓塞治療、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)灌注化療。具體操作是在X線透視下將導(dǎo)管、微導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}的遠(yuǎn)端，將化療藥物注入腫瘤內(nèi)，并將腫瘤的主要供血?jiǎng)用}用特殊的栓塞材料加以填塞，達(dá)到化學(xué)藥物殺滅腫瘤（“毒死”）及栓塞引起腫瘤組織缺血壞死（“餓死”）的雙重目的。非血管治療，即經(jīng)皮穿刺或經(jīng)自然腔道治療。其代表技術(shù)主要包括經(jīng)皮穿刺物理消融（射頻、微波、冷凍消融）、化學(xué)消融（無水乙醇）、電消融（納米刀）、放射性粒子植入以及消化道、呼吸道、泌尿道等管腔擴(kuò)張或支架植入等多種手段。具體操作主要是在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下（X線、CT、B超、磁共振等），經(jīng)過皮膚穿刺，將專用的穿刺針準(zhǔn)確刺入腫瘤組織內(nèi)，進(jìn)而通過產(chǎn)熱（“燙死”）、制冷（“凍死”）、放電（“電死”）或者注入化學(xué)物質(zhì)（“毒死”），達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。另外，還可以通過穿刺針，將比米粒還要小的裝載放射性核素的粒子植入腫瘤內(nèi)部，起到持續(xù)內(nèi)放療的作用，從而“照死”腫瘤細(xì)胞。3.腫瘤介入治療的優(yōu)勢(shì)??創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、副作用小。??可有效控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量。??有些在療效上甚至可以與外科手術(shù)切除相媲美，而副作用及恢復(fù)速度均優(yōu)于外科切除。4.其他適合介入治療的癥狀除了針對(duì)腫瘤本身采取介入治療，對(duì)于腫瘤引起的并發(fā)癥，介入也可以大展身手。食管癌堵塞食管導(dǎo)致患者無法進(jìn)食，介入治療可以在食管腫瘤的位置植入食管支架，恢復(fù)食管的通暢性，從而恢復(fù)患者的飲食。對(duì)于不具備支架植入條件的患者，介入還可以放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或者做胃造瘺，保障患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。腫瘤壓迫患者的膽管造成梗阻性黃疸，介入可以通過經(jīng)皮肝穿刺放置引流管或者植入支架，解除肝內(nèi)膽汁淤積的病癥，挽救肝功能。泌尿系統(tǒng)腫瘤壓迫輸尿管導(dǎo)致腎臟積水，沒有小便甚至腎功能急劇惡化時(shí)，可以通過介入穿刺腎臟的方式，進(jìn)行腎造瘺，引出腎盂內(nèi)淤積的尿液，從而緩解積水，挽救腎功能，延長(zhǎng)患者生命。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，我們擁有了磁共振導(dǎo)航、三維立體重建技術(shù)、術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航引導(dǎo)等比以前更加先進(jìn)的“醫(yī)療武器”，可以做到定位更精確、穿刺更安全、副作用更小、治療更徹底。對(duì)于惡性腫瘤患者，在介入治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用靶向及免疫藥物，可以放大藥物的效應(yīng)，取得更佳的療效。局部與全身治療相結(jié)合，對(duì)腫瘤進(jìn)行綜合治療，將成為癌癥治療的新趨勢(shì)，也勢(shì)必為越來越多罹患癌癥的患者帶來更多福音。不過，請(qǐng)注意：介入治療并非適合所有類型、所有階段的腫瘤，仍需根據(jù)診療規(guī)范、臨床診療指南和專家共識(shí)等，選擇最合適的綜合治療手段。