普外科

眾所周知，手術(shù)對 I-II 期結(jié)直腸癌的預(yù)后起著重要作用。過去，全直腸系膜切除被認(rèn)為是直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，它在結(jié)腸手術(shù)應(yīng)用不多。現(xiàn)在，有關(guān)專家指出，該項新技術(shù)可以同時作為結(jié)腸癌手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)并在世界范圍內(nèi)推廣。自從全直腸系膜切除（TME）誕生以來，它在直腸癌中的作用一直是備受爭議的。它的先驅(qū)——Heald教授對改善直腸癌預(yù)后作出了重大貢獻(xiàn)——使原位復(fù)發(fā)率從 30-40% 下降到 4%。該術(shù)式能否應(yīng)用于結(jié)腸癌？有關(guān)專家對此作了大膽推測并付與實踐。區(qū)別于 TME，結(jié)腸全腸系膜切除命名為 CME，包括中央血管結(jié)扎（CLV）和系膜平面剝離。最近，一項丹麥的研究發(fā)表在Lancet Oncology上。該研究顯示與傳統(tǒng)手術(shù)相比，I-II 期結(jié)腸癌患者行 CME+CLV 的 4 年無病生存率（DFS）顯著增高。“CME 術(shù)后結(jié)果改善可能與系膜平面切除和腫瘤血供的高度阻斷有關(guān)?！钡溄Y(jié)直腸癌研究組人員如是說，“當(dāng)然，今后仍需深入研究 CME 術(shù)的潛在風(fēng)險，我們建議首先重點(diǎn)落實 CME 術(shù)。”“Bertelsen 和他的同事們已掌握有力證據(jù)，該術(shù)式與輔助化療相比，改善預(yù)后的作用相當(dāng)或更強(qiáng)大。” Quirke 評論道。丹麥的研究在丹麥的研究中，Bertelsen博士和他的同事回顧性分析了丹麥?zhǔn)锥?I-III 期行擇期手術(shù)的結(jié)腸癌患者數(shù)據(jù)。僅 Hillerd 醫(yī)院實施 CME 術(shù)，而傳統(tǒng)手術(shù)三甲醫(yī)院均有實施。1395 例患者中，僅 364 例行 CME 術(shù)。CME術(shù)后 DFS 顯著增高研究顯示，CME 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，4 年 DFS 為85.8% vs 75.9%。分級比較分別為：I期：100% vs 89.8%II期：91.9% vs 77.9%III期：73.5% vs 67.5%CME是低復(fù)發(fā)或 I-III 期高 DFS 的一項預(yù)后因素。CME手術(shù)質(zhì)量更佳CME+CVL與傳統(tǒng)手術(shù)有何不同？我們有必要先了解一下結(jié)腸的淋巴系統(tǒng)。圖 1 顯示了一段結(jié)腸的淋巴引流。我們可以根據(jù)圖示來討論一下兩者的區(qū)別。圖 1 一段血管圍繞著的結(jié)腸，D1、D2、D3 表示淋巴管的位置劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Buczacki教授等發(fā)表在 Surg Oncol Clin N Am 上的一篇綜述對兩者作了詳細(xì)說明。他們解釋傳統(tǒng)手術(shù)是對原發(fā)腫瘤的完整切除，并包括“充分的近端和遠(yuǎn)端切緣以及清晰的環(huán)周切緣（這可能需要整塊切除腹壁或其他內(nèi)臟），和解剖意義上的腸系膜淋巴結(jié)蒂?！眳⒖紙D 1，這將涉及切除 D1 和 / 或 D2 區(qū)域的淋巴管。切除淋巴血管腸系膜是去除腫瘤擴(kuò)散到淋巴管的必要步驟。淋巴結(jié)清掃對 I-III 期腫瘤尤為重要，一個高水平的清掃可提高生存率。參考圖 1，CME+CVL 切除了 D3 區(qū)域的全部淋巴結(jié)。在Buczacki的綜述中，CME 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，主要有兩個不同點(diǎn)。CME 完成了淋巴血管蒂和腸系膜的根治性切除，以及至少 10cm 的鄰近和遠(yuǎn)端的完整的臟腹膜切除。CVL切斷了腫瘤血供。因此，CME+CVL 有一個更高水平的淋巴結(jié)清掃和系膜組織移除。圖 2 （A）CME 乙狀結(jié)腸標(biāo)本（B）傳統(tǒng)手術(shù)乙狀結(jié)腸標(biāo)本（C）CME 升結(jié)腸標(biāo)本（D）傳統(tǒng)手術(shù)升結(jié)腸標(biāo)本（E）CME 橫結(jié)腸標(biāo)本（F）傳統(tǒng)手術(shù)橫結(jié)腸標(biāo)本上圖可以直觀地顯示出 CME 較傳統(tǒng)手術(shù)切除范圍更廣泛。該術(shù)式可使原位復(fù)發(fā)率降低和 5 年生存率升高。

腹腔鏡輔助直腸癌根治性前切除手術(shù)總結(jié)1、 如何找到Toldt間隙？2、 腸系膜下血管的處理3、 背側(cè)直腸系膜的分離4、 側(cè)韌帶的分離5、 前方Denonvillier筋膜的分離6、 自主神經(jīng)的保護(hù)7、 直腸腫瘤遠(yuǎn)端的離斷8、 術(shù)中意外情況的處理1如何在腹腔鏡下找到Toldt間隙？腹腔鏡TME關(guān)鍵的第一步就是找到Toldt間隙，找到了Toldt間隙，后面的操作就會很順利。助手向天花板方向提起乙狀結(jié)腸，這時可以看到乙狀結(jié)腸右側(cè)與后腹膜會形成一個“溝”，在此溝髂骨岬處切開后腹膜，即可找到此處可以看到黃白相間疏松的toldt間隙，沿著這個間隙上下分離將這個間隙打開，可以看到髂骨岬上面的腎前筋膜和髂骨岬以下的壁層筋膜，這兩個筋膜其實都是一個層面，沿著這個層面分離，輸尿管在腎前筋膜下面，所以不會損傷輸尿管。2、腸系膜下血管的處理在乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)打開toldt筋膜以后，沿腹主動脈前筋膜向上走就會發(fā)現(xiàn)腸系膜下動脈根部，將乙狀結(jié)腸向天花板方向牽引，使得腸系膜下動脈根部與腹主動脈形成三角形，分離動脈血管周圍的淋巴脂肪組織，使IMA骨骼化，這時可以根據(jù)病情需要選擇是在腸系膜下動脈根部或者在左結(jié)腸動脈根部上hemo-lock，處理完動脈血管以后，在處理動脈血管左側(cè)的腸系膜下靜脈，注意腸系膜下動脈與腸系膜下靜脈的走向是不一致的，IMA是腹主動脈發(fā)出，而IMV是匯入脾靜脈。3、背側(cè)直腸系膜的分離處理好腸系膜血管以后，再回頭向下，分離直腸，直腸癌手術(shù)最關(guān)鍵是如何做到直腸系膜切除。先在直腸背側(cè)（也就是后系膜）分離，這時要注意腹下神經(jīng)的保護(hù)，腹下神經(jīng)在腹腔鏡下呈白色，比較容易辨認(rèn)，腹下神經(jīng)究竟是在直腸系膜里面還是在直腸系膜外面尚有爭論，我們在臨床上見到腹下神經(jīng)都是緊貼系膜，在找到toldt間隙后就要注意辨認(rèn)腹下神經(jīng)予以保護(hù)。在壁層系膜和臟層系膜之間隧道式分離到最深處，能達(dá)到尾骨尖最好。腹腔鏡下右側(cè)輸尿管很容易辨認(rèn)，左側(cè)輸尿管在腎前筋膜膜后面，有時有蠕動，也容易辨認(rèn)。做好乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)的游離以后就可以轉(zhuǎn)向乙狀結(jié)腸左側(cè)的游離，注意：這時可以講一塊小紗布至于乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離好的直腸系膜背側(cè)，這樣在游離乙狀結(jié)腸左側(cè)時就容易辨認(rèn)層次，容易會師而避免分離過深。打開乙狀結(jié)腸左側(cè)與側(cè)腹壁的生理性粘連，沿盆壁弧度向下分離逐漸到直腸側(cè)方。4、 側(cè)韌帶的分離分離側(cè)方系膜（也就是側(cè)韌帶）要點(diǎn)：注意眼睛看著直腸正前方，順著盆壁的弧形向下分離，尤其小心不要太靠近直腸而進(jìn)去直腸系膜里面去了，一旦進(jìn)入直腸系膜里面就會出現(xiàn)出血，解剖就不清晰了，所以術(shù)者一定要熟悉直腸側(cè)面的解剖結(jié)構(gòu)。這里再次提醒處理側(cè)韌帶不要太靠近盆壁！太靠近盆壁就容易傷及下腹下叢。術(shù)后患者會有性功能損傷和排尿困難。直腸側(cè)面的側(cè)韌帶是外科名詞，解剖學(xué)上并沒有這個結(jié)構(gòu)。詳細(xì)講解可以看這本書。在側(cè)面分離時就是要注意，沿盆壁弧度，離盆壁稍微一點(diǎn)距離最好，側(cè)韌帶這里稍靠近直腸側(cè)，有利于保護(hù)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，腹腔鏡下其實可以清楚看到骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，注意保護(hù)。5、前方Denonvillier筋膜的分離在腹膜返折上1cm－2cm處，切開腹膜進(jìn)行直腸前游離，如果癌腫位于直腸前壁，則在Denonvilliers筋膜前游離，如果癌腫位于直腸后壁，可在Denonvilliers筋膜后游離。男性游離到前列腺尖。女性患者，可以先將子宮懸吊以免影響手術(shù)視野，可以讓助手將手指伸入陰道指引，以免將陰道分破，女性盡量向下游離到恥骨直腸肌。張策提到………我們臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)想在Denonvillier筋膜兩層之間分離比較苦難。在Denonvillier筋膜之前分離相對較容易。這一階段特別注意避免損傷前列腺后方的神經(jīng)血管束（walsh束）。6、 自主神經(jīng)的保護(hù)自主神經(jīng)的保護(hù)包括腹主動脈叢、上腹下叢、腹下神經(jīng)、下腹下叢。腹主動脈叢在腹主動脈表面，由于它在腸系膜下動脈根部有一個天窗，所以不宜損傷，比較容易損傷的是腹下神經(jīng)核下腹下叢，關(guān)于腹下神經(jīng)的保護(hù)前面已經(jīng)提及，不再重復(fù)，下腹下叢是2、3、4骶孔發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)與腹下神經(jīng)一起形成的腹腔鏡鏡下可以看到骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，在分離直腸側(cè)面的時候注意看清骨盆的弧度，靠近直腸這邊游離，避免損傷前列腺后方的神經(jīng)血管束（walsh束）7、 直腸腫瘤遠(yuǎn)端的離斷分離完側(cè)韌帶下面就是肛提肌上腔，此時如何確定直腸系膜分離到位？直腸系膜分離到位后應(yīng)該可以看到肛提肌，這里可見直腸明顯變細(xì)進(jìn)入肛提肌裂隙，至此才是完整的直腸系膜切除術(shù)。如何確定直腸癌的遠(yuǎn)端切緣？目前一般來說有四種方法：1、目測法，對于腫瘤比較大的，侵犯到漿膜層的，腹腔鏡下可以看見腫瘤的，這樣判斷遠(yuǎn)端切緣就比較簡單。2、術(shù)中聯(lián)系結(jié)腸鏡檢。對于腫瘤在直腸7cm以上的腫瘤，腹腔鏡下不能直視看見腫瘤時，及時聯(lián)系結(jié)腸鏡，通過結(jié)腸鏡指導(dǎo)確定切緣是一個很好的辦法。3、反托出肛門外確定切緣。在腸系膜下動脈根部切斷系膜血管，游離乙狀結(jié)腸和直腸上端后，在直腸的上端或乙狀結(jié)腸下部將腸管橫斷，經(jīng)腹部將直腸完全游離至腫瘤下方的肛提肌平面，切斷肛尾韌帶，將直腸游離至直腸和肛管交界處。（肛尾韌帶是在處理完直腸骶骨韌帶以后尾骨與肛管間的膜狀結(jié)構(gòu)，腹腔鏡手術(shù)可以顯露比較清楚），充分游離以后可以用長組織鉗夾住直腸殘端的頂部，將腸管連同系膜一起經(jīng)直腸腔內(nèi)從肛門完全拖出，用閉合器在腫瘤與齒狀線之間的合適部位將腸管閉合、切斷，管狀吻合器經(jīng)閉合線與近端腸管進(jìn)行結(jié)肛吻合。 對于中下段直腸癌，我們常用第三種方法確定切緣，這種方法相對于腹腔鏡下的Endo-GIA或者Endo-CUT來說比較省錢，而且操作可靠，不會發(fā)生切緣不夠的情況。但是對于T4腫瘤，腫瘤過大，侵犯范圍超過直腸半圈的腫瘤無法反拖出肛門外。8，術(shù)中意外情況的處理腹腔鏡TME手術(shù)中常見意外情況如下：1）腸系膜下動脈出血;2)沒有認(rèn)清層次，游離時進(jìn)入系膜里面；3）骶前出血；4）切割直腸遠(yuǎn)端時，斷端沒有釘合。1） 腸系膜下動脈出血。在游離腸系膜下動脈時，不要太靠近根部，現(xiàn)在有文獻(xiàn)顯示直腸癌手術(shù)無需腸系膜血管根部結(jié)扎。在分離IMA時一旦血管不小心分破，這時左手鉗應(yīng)立即夾住IMA的近心端，如果盡心端血管上有足夠距離，可以上hemo-lock，如果距離不夠應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹止血。2） 沒有認(rèn)清直腸系膜的層次，游離時進(jìn)入系膜里面。這種情況好發(fā)于兩種時候，一個是開始手術(shù)時在骶骨岬這里沒有找到比較疏松的Toldt間隙，尤其是太胖和太瘦的病人不容易找到層次。需要手術(shù)者的耐心和對手術(shù)解剖層次的熟悉。另一種容易進(jìn)入系膜里面的地方是在處理側(cè)方系膜時，術(shù)者擔(dān)心損傷盆壁而過于偏內(nèi)側(cè)分離。處理這里要注意眼睛盯住直腸前壁正下方處，看清盆壁的弧度。3） 骶前出血。骶前出血的情況很少見，本組沒有遇到骶前出血，腹腔鏡下由于腹腔鏡的放大效應(yīng)，可以很清晰看到壁層筋膜和waldeyer筋膜，所以很少報道出現(xiàn)骶前出血。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。4） 切割直腸遠(yuǎn)端時，斷端沒有釘合。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中這種情況并不鮮見，一點(diǎn)出現(xiàn)這種情況，直腸遠(yuǎn)端由于較短，無法再次釘合，術(shù)者可能會慌亂。我們遇到3例此情況。處理方法：1、如果直腸遠(yuǎn)端離肛門很近，小于4cm，可以經(jīng)肛門將斷端用組織鉗拖出來，然后間斷縫合，再用管狀吻合器吻合；2如果直腸斷端離肛門較遠(yuǎn)，可以在腹腔鏡下間斷縫合斷端，再用管狀吻合器吻合。經(jīng)上述方法處理以后行回腸末端預(yù)防性造瘺。直腸反拖出肛門外骶前間隙腎前筋膜下腹下神經(jīng)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)Denonvilliers筋膜直腸肛管交界處