心胸外科

腔內隔絕術聯合開窗技術治療累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤的臨床研究皮勇 邢昕 陳健 顧向亮 陳曹陽 武漢大學附屬中山醫(yī)院胸心血管外科（430033）摘 要：目的：探討腔內隔絕術聯合開窗技術治療累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤的可行性和手術效果。 方法：回顧性分析2010—2013年我科采用腔內隔絕術聯合開窗技術治療10例累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤的經驗。腔內隔絕術聯合開窗技術封堵夾層破口，保留主動脈弓全部分支8例，保留頭臂干及頸總動脈2例。手術均在局部麻醉下完成，覆膜支架開窗在術中進行。 結果：患者術中造影無內漏，術后無死亡，2例左鎖骨下動脈封堵的患者未出現神經系統(tǒng)并發(fā)癥。隨訪中，開窗支架通暢，無移位，保留的主動脈弓分支動脈通暢，降主動脈真腔擴大，假腔血栓化并縮小。 結論：對于累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤，腔內隔絕術聯合開窗技術治療是安全有效的治療方法?！娟P鍵詞】 腔內隔絕術，開窗技術，主動脈弓，動脈瘤Endovascular aortic repair with fenestrated stent-grafts techniques for the treatment of Stanford Type B aortic dissection involving aortic arch Pi Yong,Xing Xin,Chen Jian,Gu Xiang Liang,Chen Cao Yang. Department of Vascular and Cardiothoracic Surgery , the Zhongshan Hospital, Wuhan University Wuhan 430033 ,China【Abstracts 】Objective To discuss the feasibility and operation effects of endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques in the treatment of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch. Methods A retrospective analysis was made on the clinical experience of 10 cases of Stanford type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch treated by endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques from 2010 to 2013. These cases were all used this techniques to occlude the primary entry tear. In 8 cases, all of aortic arch branches were patent, in the other 2 cases, innominate artery and left common carotid artery were patent. All the operation were performed by localized anesthesia, and the fenestration were made during operation. Results All patients survived and didn’t suffer from endoleak, and no neurological complications happened in 2 patients whose left subclavian artery were occluded. In follow-up, all the stent-grafts and aortic arch branches were patent without shift. In descending aorta, the diameter of true lumen increased. False lumen were thrombosis and its diameter decreased. Conclusions Endovascular aortic repair combined with fenestrated stent-grafts techniques is a safe and effective method in the treatment of Stanford Type B aortic dissecting aneurysm involving aortic arch.【Key words】 Endovascular aortic repair, Fenestrated stent-grafts techniques, Aortic arch, Aneurysm 對于破口鄰近左鎖骨下動脈并累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤，腔內隔絕術聯合開窗技術可以替代開胸手術，是血管腔內治療的發(fā)展方向【1,2】。近三年我科采用腔內隔絕術聯合開窗技術，成功治療了10例累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤的患者，現報道如下。臨床資料<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->一般資料：2010年2月至2013年11月，我科收治破口鄰近左鎖骨下動脈并累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤10例。男8例，女2例；年齡49~79歲，平均（59.3±3.2）歲。7例鄰近左鎖骨下動脈開口，2例累及頸總動脈開口，1例破口在左鎖骨下動脈遠端，同時合并升主動脈內側動脈瘤。<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->方法：手術均在介入室局部麻醉下完成，術前半小時肌肉注射哌替啶100mg,術中硝普鈉泵控制血壓在100~120/60~70mmHg。(1)1例破口在左鎖骨下動脈遠端，同時合并升主動脈內側動脈瘤病例，我們先穿刺右肱動脈，將標記導管置于升主動脈根部造影，明確左右冠狀動脈開口位置，升主動脈長度，升主動脈瘤位置和形態(tài)，主動脈弓各分支位置，夾層破口位置及大小。結合術前CTA，準確測量升主動脈長度和直徑，主動脈弓直徑，各分支動脈開口位置及夾層破口的位置，數據備案。我們的開窗設計如下：選擇合適的Relay主動脈支架(Bolton公司，美國/西班牙)，Relay支架在設計和工藝上有其獨到的優(yōu)點——支架釋放后的主動脈大彎側有一根鋼梁，設計者是為了增加支架的支撐力和順應性。假設支架在主動脈弓釋放，這根鋼梁會橫跨主動脈弓分支血管開口，我們開窗部位及范圍即圍繞著鋼梁展開，這樣既不會破壞支架的完整性，又可以在釋放過程中根據鋼梁調整開窗口與主動脈弓分支血管開口吻合情況。同時在造影過程中利用球管的左前斜45°位，展開主動脈弓分支血管，方便支架精確定位釋放。我們于體外將主動脈支架部分釋放，根據測量數據，電灼刀在覆膜支架上第三——五節(jié)開窗，約6.0cm長×2.0cm寬，再將開窗支架重新裝回內鞘備用。經股動脈切口，導入超硬導絲，標記導管退回頭臂干內。將開窗支架送入升主動脈內，打開至第三節(jié)支架，使標記導管通過開窗口進入升主動脈，邊造影邊逐節(jié)釋放開窗支架，第三——五節(jié)支架打開后造影顯示：左右冠脈開口通暢，三分支血管通暢。最后快速完全釋放支架，再造影顯示主動脈弓分支動脈通暢，升主動脈瘤及左鎖骨下動脈遠端夾層破口完全隔絕。為進一步修復胸主動脈，在開窗支架內末端重疊植入第二個支架，造影顯示未影響左鎖骨下動脈，第二個支架末端位于T11椎體下緣（圖1.2）。（2）2例累及頸總動脈及7例鄰近左鎖骨下動脈病例，方法基本同上述。造影時均評估左右椎動脈情況，2例累及頸總動脈開口的患者封堵了左鎖骨下動脈。本組9例病例支架開窗口徑在1.0~2.0cm長×1.5~2.0cm寬范圍。通過標記導管造影，使支架“窗口”與分支血管吻合后，即可完全釋放支架（圖3.4.5.6.7）。<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->隨訪：門診隨訪，所有患者在1個月~3年隨訪，平均時間（7±1.5）月，隨訪率100%。均復查主動脈CTA，觀察主動脈弓分支血管通暢情況，有無內漏，支架移位及真假腔情況。<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->結果：10例患者成功行開窗支架腔內修復，術中主動脈弓各分支動脈通暢，夾層破口隔絕，無內漏，合并升主動脈瘤患者CTA顯示瘤體消失。全部患者術后生存狀況良好，無神經系統(tǒng)并發(fā)癥，無死亡病例。圖1 破口在左鎖骨下動脈遠端，合并升主動脈內側動脈瘤。 圖2 開窗支架釋放后造影，升主動脈瘤消失，主動脈弓三支血管顯影，夾層破口隔絕 圖3 術中開窗示意圖 圖4 夾層破口位于左鎖骨下動脈根部，逆撕至頸總動脈左開口部 圖5 開窗支架保留頸總動脈，左鎖骨下動脈遮蔽 圖6 夾層破口位于左鎖骨下動脈開口對側的弓內側 圖7 開窗支架保留左鎖骨下動脈，夾層破口隔絕討論國外專家對主動脈夾層動脈瘤的分型有多種，國內學者根據主動脈夾層腔內治療的特點提出的3N3V型法【3】，我們認為對于腔內治療更具指導意義。V2區(qū)主動脈夾層指的是內膜撕裂口從頭臂干動脈到左鎖骨下動脈開口遠端1.5cm以內的夾層動脈瘤。本文報道10例累及主動脈弓部的Stanford B型夾層動脈瘤病例即在V2區(qū)。而這一區(qū)域的主動脈夾層腔內隔絕術往往需要聯合弓上血管轉流等外科手術，但創(chuàng)傷相對大于單純腔內隔絕術。開窗技術是近年來開始采用的治療累及重要分支血管的主動脈病變的新技術，通過開窗技術保留重要分支血管，增加支架錨定區(qū)，隔絕夾層破口，消除Ⅰ、Ⅱ型內漏，減少和減輕開胸手術對患者的打擊，從而降低主動脈夾層動脈瘤的病死率。是否所有的升主動脈瘤或升主動脈夾層只能行血管置換術呢？通過對本組1例合并升主動脈瘤患者的腔內治療，我們認為通過開窗技術，可以將一部分升主動脈病變轉為腔內治療。本組報道的升主動脈瘤位于升主動脈內側，與主動脈瓣及左右冠脈開口有一定距離，夾層破口在左鎖骨下動脈遠端1.5cm處，胸主動脈真腔狹小，可以運用腔內隔絕術聯合開窗技術達到成功修復。設計方案為先植入開窗支架完全封堵升主動脈瘤及夾層破口，組合第二個支架進一步修復胸主動脈。支架開窗在第三——五節(jié)，既可保證主動脈弓分支血管通暢，升主動脈瘤能完全隔絕，也不影響覆膜支架封堵夾層破口。足夠長度的第一、二節(jié)支架能保證支架在升主動脈內的順應性,使裸支架端不會頂在升主動脈壁上，避免其對升主動脈的損傷；同時支架超越升主動脈瘤，使之被隔絕而無內漏。升主動脈解剖結構特殊，其長度較短，腔內修復不能對主動脈瓣功能，左右冠狀動脈開口產生影響。操作時注意超硬導絲和支架頂端對心臟的影響，術中嚴密觀察神志，心率及血壓變化，支架通過主動脈弓時緩慢輕柔，定位準確，距冠脈開口0.5cm以上釋放。由于胸主動脈受損，真腔狹小，必須以第二個支架進一步修復，擴大真腔，阻止或減少血流經遠端夾層破口返流至胸主動脈夾層。通過本例腔內治療，我們認為，（1）夾層破口位于升主動脈中上段,破口于弓小彎側;（2）夾層破口位于升主動脈中上段外側，但破口距頭臂干距離大于1cm;(3)升主動脈中上段弓小彎側的真性動脈瘤;（4）部分升主動脈瘤樣擴張，無法耐受開胸手術而采取支架加固治療的，將是聯合開窗技術的腔內治療研究發(fā)展方向。2例累及頸總動脈開口的Stanford B型夾層動脈瘤，通過開窗技術，成功保留了頭臂干和頸總動脈，但封堵了左鎖骨下動脈。封堵LSA可導致Ⅱ型內漏，左上肢無力和LSA盜血綜合癥，少數情況下可導致嚴重的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，如截癱的發(fā)生率為1%【4】。在封堵LSA之前，必須明確雙側椎動脈及Wiilis環(huán)完整性，右椎動脈優(yōu)勢或均衡時，可以封堵LSA。對于左椎動脈優(yōu)勢，又必須完全遮蓋LSA的病例，可行左頸總動脈—左鎖骨下動脈搭橋術。7例鄰近左鎖骨下動脈病例中，4例左椎動脈優(yōu)勢，3例夾層破口于左鎖骨下動脈對側，遂通過開窗技術使左鎖骨下動脈保持1/2—全部開放。開窗技術在此的目的很明確：增加支架的有效錨定長度，保證左鎖骨下動脈的灌注，同時減小部分病例中主動脈弓成角對支架順應性的影響，消除Ⅰ型內漏。開窗技術可以使更多的急診或瀕臨破例的高危復雜患者得到及時的治療【5】。我們充分利用現有支架及技術，于術中開窗，并根據每個患者不同情況，開窗個體化，取得了良好效果。支架選擇時，Relay主動脈支架順應性良好，有韌性鋼梁，不帶倒鉤。為防止支架移位，增加支架徑向支撐力，選用支架直徑大小是（正常主動脈弓直徑×120%）。術中要求利用標記導管和球管的特殊角度反復造影，熟知骨性標記，保證開窗窗口與分支血管吻合，使分支血管通暢?？傊?，腔內隔絕術聯合開窗技術能有效治療累及主動脈弓的Stanford B型夾層動脈瘤，創(chuàng)傷小，安全。雖然 開窗技術要求較高，但隨著腔內技術的發(fā)展和經驗的積累，更多的主動脈禁區(qū)可以突破。參考文獻<!--[if !supportLists]-->【1】 <!--[endif]-->汪忠鎬，汪忠鎬血管外科學【M】.杭州：浙江科學技術出版社，2010:1368-1385.<!--[if !supportLists]-->【2】 <!--[endif]-->舒暢，李全明，黎明，等. 腔內修復聯合輔助技術治療累及主動脈弓的Stanford B型夾層動脈瘤【J】.中華普通外科雜志，2011,11:899-903.<!--[if !supportLists]-->【3】 <!--[endif]-->景在平，主動脈夾層腔內隔絕術【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:151-157.<!--[if !supportLists]-->【4】 <!--[endif]-->Peterson BG,Eskandari MK,Gleason TG,et al. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg,2006,43:433-439.<!--[if !supportLists]-->【5】 <!--[endif]-->皮勇，邢昕，桂文芳，等. 人工開窗型覆膜支架治療復雜腹主動脈瘤的臨床研究【J】.臨床外科雜志，2013,5:397-398.作者簡介: 皮勇 男 （1970-） 碩士 副主任醫(yī)師 研究方向胸心血管外科 piyong06@163.com 13886076605

腔內隔絕術治療胸主動脈夾層動脈瘤79例的臨床應用研究皮勇 陳曹陽 李智英 陳健 邢昕 （湖北省中山醫(yī)院 武漢大學醫(yī)學院附屬中山醫(yī)院 胸心血管外科，武漢430033）【摘要】： 目的 探討腔內隔絕術治療StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤的手術技巧、并發(fā)癥防治原則及臨床應用經驗。方法 回顧性分析2007年9月至2011年10月間本文作者在中南五省采用腔內隔絕術治療79例StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤的經驗。目前市縣各級醫(yī)療機構的術前CTA或MRA均能明確診斷StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤，63例表現為單一夾層裂口，16例表現為多裂口。手術方法為在局部麻醉下經股動脈植入覆膜支架封閉夾層裂口。結果 手術成功率98.7%，16例多夾層裂口者，10例使用2個覆膜支架,1例使用3個覆膜支架同時封閉不同部位夾層裂口，5例遠端夾層裂口曠置。手術結束時殘存血流量極小的I型內漏4例;1例術后近期死亡，其余病例術后無心、肺、腎功能衰竭及截癱等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪1—36個月，1例術后26個月因交通事故死亡，1例于術后2個月再發(fā)StanfordA型胸主夾層瘤行手術治療，其余病人未出現與支架植入相關的并發(fā)癥。結論 腔內隔絕術治療StanfordB型主動脈夾層動脈瘤已成為更多醫(yī)生認知并掌握的方法，隨訪結果表明該技術安全、有效,不斷提高操作技巧和選用適合的覆膜支架可以減少內漏及其它相關并發(fā)癥?！娟P鍵詞】 主動脈夾層動脈瘤 腔內隔絕術 覆膜支架 Endovascular stent-grafts exclusion for Stanford B type aortic dissections: 79 cases report (PI Yong,CHEN Cao Yang,LI Zhi Ying,CHEN Jian,XING Xin. Department of Vascular and Cardiothoracic Surgery , Hubei province Zhongshan Hospital, Wuhan 430033 ,China)【Abstract】: Objective To assess the operative indications, preoperative evaluation, technique essentials and clinical prospection of endovascular graft exclusion( EVGE) for Stanford B type aortic dissection. Methods Retrospectively analyze EVGE for Stanford B type aortic dissection performed in 79 patients from September 2007 to October 2011 the author used at five provinces in South China. Preoperative computed tomography angiography (CTA) or magnetic resonance angiography (MRA) conform the diagnosis, 63 patients showed a single interlayer gap, 16 patients showed multiple cracks. Under local anesthesia through the femoral artery stent was implanted and closed aortic dissection gap. Results Procedural success rate was 98.7%, 16 cases of multiple cracks were laminated, 10 cases with 2 stent, 1 patient with three different parts of the stent was also closed interlayer gap, 5 cases of distal dissection gap exclusion; the end of surgery minimal residual blood flow type I endoleak in 4 cases, one patient recently died, and the remaining patients without heart failure or lung failure or kidney failure or serious complications such as paraplegia. In 79 patients followed up for 1 to 36 months, 1 patient died due to traffic in 26 months, 1 patient after 2 months had recurrence of thoracic dissection( Stanford A) and cured by surgical operation, the remaining patients did not appear complications associated with stent implantation. Conclusions EVGE for Stanford B type aortic dissection has become more medical knowledge and mastery of the methods, follow-up results show that the technique is safe and effective. Continuously improve the operating skills and the selection of appropriate stent to reduce leakage and other complications. 隨著微創(chuàng)及腔內血管修復治療技術的發(fā)展，其治療主動脈夾層動脈瘤具有獨特的優(yōu)勢,已廣泛得到學者們的肯定[1]，更多的StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤病人在明確診斷后愿意接受治療。胸主動脈夾層動脈瘤發(fā)病兇險，病死率高，轉運風險大，更多病人在具有DSA的市縣級醫(yī)院治療，筆者指導完成79例腔內隔絕術，取得了良好的臨床效果。1.資料與方法1.1 臨床資料 79例中男56例，女23例；年齡41~83歲，平均年齡（59±1.6歲）。術前CTA或MRA明確診斷急性夾層68例，慢性夾層11例。瘤體直徑5.8~9.2cm,平均6.9cm。近端破裂口距左鎖骨下動脈開口0.5~8cm，夾層逆撕至頸總動脈9例。臨床表現為不同程度的胸痛及后背部疼痛，均合并原發(fā)性高血壓，6例伴有急性腹腔內臟供血障礙，2例合并大量胸腔積液及呼吸衰竭。1.2 手術方法 手術在全麻(1例)或局麻下進行(78例)。根據術前CTA或MRI的評估，選擇性經左肱動脈或股動脈穿刺植入6F豬尾導管，行主動脈弓、降主動脈及腹主動脈造影，全面的了解夾層病變部位、形態(tài)和累及的范圍，仔細判斷是否存在第二，第三等裂口,同時觀察髂、股動脈通暢情況。測量未受累及的主動脈弓血管直徑及裂口距左鎖骨下動脈開口距離。選擇直徑大于夾層近端正常主動脈直徑15%~20%覆膜支架。切開右或左側股動脈，造影辨別主動脈真腔后送入覆膜支架至預定位置, 控制動脈收縮壓在90~110mmHg，迅速釋放覆膜血管內支架,封堵夾層原發(fā)裂口。原發(fā)裂口距左鎖骨下動脈開口距離2.0cm以上者,支架覆膜部分緊靠于左鎖骨下動脈開口外；原發(fā)裂口距左鎖骨下動脈開口距離小于2.0 cm者,支架覆膜部分或全部封堵左鎖骨下動脈開口，本組9例封堵了左鎖骨下動脈開口。11例遠端夾層裂口選用直形管狀覆膜支架隔絕，均避免覆蓋腹腔干動脈，腸系膜上動脈及腎動脈。本組41例選用Realy支架,21例選用Cook支架,7例選用Powerline支架,10例選用國產支架。術后再次造影觀察支架安放情況，3例應用球囊擴張使覆膜支架更好地塑形。術后1月、6月、1年及間隔1年行CTA復查。2.結果本組79例腔內隔絕術成功率98.7%，1例因DSA機器故障延期而家屬放棄手術。1例因DSA機器故障改在小C臂下完成；2例因造影高壓槍故障改為手推造影劑下完成。全麻1例，術后死亡，CT診斷為大面積腦出血；局麻78例，1例術后26個月因交通事故死亡。術后造影：75例無內漏,4例見少量內漏,主要為近端內漏,表現為“冒煙”征，未予處理。降主動脈及腹主動脈真腔均明顯擴大,遠端主動脈及分支供血均有不同程度的改善。術后隨訪，1例1月后再發(fā)StanfordA型胸主夾層瘤,累及無名動脈，行外科手術治療后好轉；1例術后出現精神癥狀，1例術后第三天出現腰背部疼痛，下肢肌力下降為2級，1例肩背部疼痛兩周，CT檢查未見新的夾層出現，分析為支架植入后引起； 4例出現腹部脹氣，均給予藥物治療后好轉。全組腔內隔絕術后支架形態(tài)完好，無支架移位，扭曲。病人恢復良好，未發(fā)生截癱、顱內出血及盜血癥狀。3.討論3.1 腔內隔絕術后血管軸線與支架軸線是否重疊 主動脈有其形態(tài)上的特點，我們將每個病人的主動脈血管中線走形稱為其軸線。主動脈夾層動脈瘤發(fā)生時，主動脈弓及降主動脈發(fā)生扭曲變形，血管軸線隨之改變。覆膜支架在血管中展開后的縱向中心線稱為其軸線。這兩條軸線是否重疊是檢驗手術效果的標準。影響血管軸線改變的因素除了夾層動脈瘤的發(fā)生外，還有主動脈縮窄，主動脈弓成角等先天發(fā)育異常。覆膜支架在釋放中因為操作技術及定位等原因，會出現仰角，移位，甚至通過裂口進入假腔，從而造成內漏，血流漩渦，移位，嚴重的會損傷血管內膜或隔膜，造成新的裂口。如何使兩條軸線盡量重疊？首先盡量增加近端接口的長度和支撐力[2]。筆者的經驗為增加支架的錨定區(qū)，裂口距左鎖骨下動脈開口距離2.0cm以上者,支架覆膜部分緊靠于左鎖骨下動脈開口外；距離小于2.0cm，裂口位于弓內側及弓成角嚴重的，選用帶裸支架的覆膜支架，并部分或全部封堵左鎖骨下動脈開口。全部封堵左鎖骨下動脈開口時，支架錨定區(qū)也盡量靠近頸總動脈，但避免覆蓋頸總動脈。其次，選用整體編制，帶側梁的錐形支架，支架長度16~19cm,這種選擇可以提高血管支架的順應性，支撐強度，在保證兩條軸線盡可能重疊的同時，有效減少內漏及遠端支架對血管壁的損傷。3.2 腔內隔絕術中左鎖骨下動脈及腹腔干動脈能否遮蔽 一直以來，封堵左鎖骨下動脈的爭議較大。有人認為封堵左鎖骨下動脈開口存在一定風險,必須先行旁路移植術[3]。我們在介入治療前,先進行頭臂動脈和腦動脈造影, 了解病人顱底Wiilis環(huán)完整性，確定左右椎動脈優(yōu)勢,對右優(yōu)勢型和均衡型椎動脈,則直接封堵左鎖骨下動脈開口;如為左優(yōu)勢型椎動脈，我們亦封堵左鎖骨下動脈開口，根據病人術中和術后癥狀，可行經左鎖骨下動脈開窗或煙囪技術，也可行左鎖骨下動脈旁路移植術。全組中無一例實施左鎖骨下動脈旁路移植術，近期及遠期均未出現顱內出血及盜血癥狀。對于距離腹腔干動脈小于1.0cm的裂口，有學者報道可以遮蔽腹腔干動脈，肝脾等臟器供血可在一周內由側枝循環(huán)代償，但必須保留腸系膜上動脈和腎動脈等重要血管[4]。值得注意的是，術后需要禁食一周，密切觀察腹部情況，并給予腸外營養(yǎng)。3.3腔內隔絕術近端多個裂口與遠端裂口的處理 部分StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤在胸降主動脈有多個裂口，裂口之間距離不等。因胸主動脈周圍結構原因，往往在覆膜支架遮住第一裂口后，其余裂口會成為夾層假腔的新的入口而導致嚴重后果。我們在支架的選擇上，盡可能覆蓋長支架（20cm）,如果仍不能解決胸降主動脈其余裂口，則選擇兩個支架重疊釋放，最長支架覆蓋長度為30cm。兩個支架重疊會帶來截癱的風險，脊髓供血的主要血管是脊髓前動脈, 通常起自于胸 7- 腰 2 平面, 最多見于胸 12- 腰 1平面, 其余的肋間動脈分支也可能參與脊髓供血。因此支架遠端盡量不超過第6胸椎,避免覆蓋3對以上肋間動脈或腰動脈,以降低截癱發(fā)生率[5]。數個病例為盡可能隔絕所有胸降主動脈裂口，我們只保留了T12-L1平面肋間動脈甚至全部覆蓋，術后沒有發(fā)生截癱，其原因可能是:支架未累及根最大動脈;夾層剝離已累及部分肋間動脈,側支循環(huán)已建立或支架僅累及肋間動脈主干,其遠端側支循環(huán)易于建立。遠端裂口不予封閉在多數情況下并不導致不良后果。根據我們的經驗，距離腎動脈下1.5cm的遠端裂口，仍建議盡量植入覆膜支架，而鄰近腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈的裂口，不再植入覆膜支架，術后假腔血栓形成后可使遠端裂口封閉。3.4 腔內隔絕術特殊情況的處理 在臨床中我們經常遇到一些特殊情況，例如DSA機器故障，高壓槍故障，為了使手術順利進行，可在小C臂下，手推造影劑等相對困難條件下完成。我們發(fā)現覆膜支架釋放時存在彈性回縮，回縮幅度在0.5cm左右，甚至可能因為血流沖擊使支架后墜而移位，這個現象在國產支架中多見，而選擇有后釋放功能的支架會更安全，在釋放過程中可以不斷調整糾正，從而避免血流的沖擊和彈性回縮。圍手術期的處理同樣重要，術后盡早的將硝普鈉更改為硝酸甘油控制血壓，避免出現硝普鈉引起的毒副作用；注意對腔內隔絕術后綜合征的治療，可以適當使用抗生素和小劑量腎上腺糖皮質激素；部分術后仍有肩背部疼痛的病人，可給予鎮(zhèn)痛治療；對于有急性腹腔內臟供血障礙病人，術后可適當禁食；合并大量胸腔積液及呼吸衰竭的病人，需呼吸機輔助，爭取時間盡早行腔內隔絕術。 近十年來，經過更多學者的探討和研究，腔內隔絕術治療StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤已經得到廣泛認可，療效肯定。在這一領域，還有更多的技術課題和難題有待解決，例如StanfordA型胸主動脈夾層動脈瘤能否完全過渡到腔內治療，三分支覆膜支架腔內治療的新問題等等。我們相信,隨著腔內血管技術的發(fā)展和腔內治療設備的不斷更新,這些問題能很快得到解決。參考文獻 1.Parodi JC,Palmaz JC,Barone HD.Transfemoral intrelu-minal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5(6):4912.郭偉,蓋魯粵,劉小平,等.主動脈夾層腔內修復術178例術后早期療效分析.中華外科雜志,2005,43:9213.Pamler RS, KotsisT, Gorich J, et al·Complications after endovascular re-pair of type B aortic dissection·J Endovasc Ther, 2002, 9: 822-828·4.景在平,包俊敏,周穎奇,等.腔內隔絕術治療胸主動脈夾層動脈瘤.第二軍醫(yī)大學學報,1999, 205.Eggebrecht H， Schmermund A, Herold U,et al. 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人工開窗型覆膜支架治療復雜腹主動脈瘤的臨床研究皮勇 邢昕 桂文芳 陳健 陳曹陽（武漢大學附屬中山醫(yī)院 胸心血管外科，武漢 430033）覆膜支架腔內修復腹主動脈瘤因其微創(chuàng)，生存率高的優(yōu)勢得到廣泛的臨床應用，適應癥也不斷擴展。然而復雜腹主動脈瘤解剖結構的特殊性，使之成為腔內修復的危險因素。目前開窗型覆膜支架更多的應用于復雜腹主動脈瘤，但需按患者的主動脈解剖結構進行定制，使患者治療時間窗受到限制，我們在2009年10月到2012年6月經人工開窗技術實施腔內修復成功11例復雜的腹主動脈瘤，現報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 復雜腹主動脈瘤11例，其中男8例，女3例；年齡59～81歲，平均（68.5±3.8）歲。體檢發(fā)現腹部搏動性包塊5例，腹痛、腰痛6例。1例病程最長5年。均合并高血壓心臟病。術前經CT血管造影檢查腹主動脈瘤位置、大小、瘤頸長度、瘤頸成角及雙側髂動脈情況。腎上型腹主動脈瘤1例，腎下型10例。合并髂動脈嚴重病變（髂動脈瘤或嚴重扭曲或狹窄）7例。1.2 手術方法 手術均在介入室局麻下完成，術前半小時肌肉注射哌替啶100mg,術中硝普鈉泵控制血壓。根據術前CTA提示，選擇髂動脈形態(tài)良好一側作一體式覆膜支架的輸送路徑，該側腹股溝區(qū)縱切口，游離股動脈后橡膠止血帶套線予以懸吊。對側股動脈Seldinger法穿刺置8F導管鞘，全身肝素化。經鞘管進帶刻度的標記導管，自降主動脈起始部以下分段造影，排除胸主動脈異常后全面了解腹主動脈瘤的位置、大小、瘤頸長度、瘤頸成角及雙側髂動脈情況，同時了解腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈開口位置及形態(tài)，根據標記導管測量上述分支血管開口之間的距離并做好記錄。操作臺上打開Powerline（保穩(wěn)力）一體式分叉支架（ENDOLOGIX,INC）或直型支架鞘管，顯露覆膜支架第一、二節(jié)部分，根據標記導管記錄的數據，電灼筆在覆膜支架上“開窗”，之后小心將覆膜支架重新套入支架鞘管內。經股動脈切口植入開窗型支架，釋放過程中反復造影，調整窗口與血管之間的吻合情況逐步釋放。標記導管造影確認腹主動脈瘤被隔絕，重要分支血管通暢。縫合股總動脈及切開皮膚，對側股動脈穿刺部位以止血器壓迫止血。術后藥物控制血壓在110～120/60～80mmHg,抗生素使用48小時，低分子肝素鈣使用3天，無需抗凝。1.3 隨訪方法 門診及電話隨訪，所有患者在術后1個月，3個月，6個月及以后每年復查CTA,觀察有無內漏，支架移位，瘤體及重要分支血管通暢情況。2. 結果 11例病例均成功行人工開窗型覆膜支架腔內修復。支架植入后造影顯示重要血管分支通暢，腹主動脈瘤消失，無內漏。術后患者無腹痛、腹脹，尿常規(guī)及腎功能正常，無下肢體缺血表現。隨訪11例患者，生存狀況良好，無死亡病例。典型病例影像學資料見圖1～5。3.討論 隨著腔內修復技術的日益成熟，支架系統(tǒng)的改進，更多的復雜腹主動脈瘤能通過覆膜支架成功修復。一、 復雜腹主動脈瘤腔內修復成功的標準 復雜腹主動脈瘤指的是解剖結構更加特殊的類型，舒暢等【1】指出腹主動脈瘤近端瘤頸≤15mm,近端瘤頸成角≥600，或合并髂動脈嚴重狹窄、扭曲對腔內修復技術都是挑戰(zhàn)。我們認為應該將位于重要分支血管區(qū)域內腹主動脈瘤納入這一類型。例如本文報道的腹腔干動脈后方的腹主動脈瘤,以往是EVAR的禁區(qū)，會增加腔內修復的風險，發(fā)生臟器缺血，我們運用人工開窗技術，較好地解決上述問題：術前設計在覆膜支架前、側方開4個窗并使之與四個分支血管開口吻合，隔絕腹主動脈瘤，使重要血管通暢，并未發(fā)生臟器缺血。在治療腎下型腹主動脈瘤時，一體式分叉支架首先可以很好解決雙側髂動脈問題,比“套接”支架操作簡單，發(fā)生內漏幾率低。然后組合人工開窗的帶裸支架的直型支架，可以增加近端錨釘區(qū)，修復瘤頸過短或成角扭曲的腹主動脈瘤，且不影響腎動脈通暢；對于部分內漏，適當的球囊擴張使支架間，支架與腹主動脈壁間貼合更加緊密，從而消除內漏。我們認為Ⅰ型內漏和任何的支架移位都代表手術的失敗，因此復雜腹主動脈瘤腔內修復成功的標準應該是（1）無內漏，（2）無支架移位，（3）無重要分支血管遮蔽造成臟器缺血，（4）無支架套折造成腹主動脈和下肢血管閉塞，（5）無需二次干預治療。二、 開窗技術與煙囪技術在復雜腹主動脈瘤腔內治療的運用 開窗技術與煙囪技術作為腔內修復的特殊技術，越來越多的運用于復雜的腹主動脈瘤治療【2】。兩項技術目的都是為了應對瘤頸過短的問題。對于腎下型腹主動脈瘤，最初我們也應用煙囪技術，但Ⅰ型內漏和臟器缺血發(fā)生率高，這與以下兩個因素有關。首先，煙囪支架為小支架，徑向支撐力比主體覆膜支架強，覆膜支架釋放后，與煙囪支架之間的空隙必定存在，從而影響覆膜支架的貼壁性，不能較好地隔絕瘤頸，內漏發(fā)生不可避免。其次，有報道在隨訪病例中CTA復查一側腎臟不顯影，我們分析與煙囪支架塌陷有關，覆膜支架釋放后，承受血流動力學壓力，主體支架會擠壓煙囪支架，從而造成小支架塌陷，使重要分支血管閉塞及臟器缺血。而不論定制開窗型支架還是人工開窗型支架，能很好地避免或減低內漏的發(fā)生，因為開窗支架與血管壁貼合緊密。適當的開窗口徑與分支血管吻合，保證臟器的灌注。開窗型覆膜支架增加的錨釘區(qū)及支架完整性，解決瘤頸過短的問題，消除內漏。在腹主動脈瘤腔內治療中，開窗技術明顯優(yōu)于煙囪技術。三、 人工開窗型支架與定制開窗型支架的應用 開窗型覆膜支架的研發(fā)經歷了20年的努力，根據患者的腹主動脈解剖結構進行設計和制造，有扇型、大小圓孔型及帶鎳鈦環(huán)加固型適應不同患者【3】。目前開窗型支架需要定制，時間在半年以上，迄今只有1500例患者應用【4】，這制約了急診或瀕臨破裂的高危復雜患者搶救治療。我們充分利用現有支架及技術，于術中開窗，根據每個患者不同情況，開窗個體化支架，取得了良好效果。因術中需先打開支架，所以不能選擇帶倒鉤的支架，Powerline一體式支架不帶倒鉤，并且直型支架帶裸支架，均適合開窗技術。復雜腹主動脈瘤腔內修復要求術者根據支架輸送入路狹窄、血管扭曲、血管嚴重鈣化斑塊、腹主動脈解剖結構、重要分支血管的走行、分支血管之間的距離、開窗窗口大小等制定個體化的治療策略。術中要求利用球管多角度及標記導管反復造影，熟知骨性標記，保證開窗窗口與分支血管吻合，開窗直徑宜為目標血管直徑的3～4倍，以保證血管的灌注。術中如果出現窗口與血管吻合欠佳，須通過球囊牽拉支架進行適當調整，保證血管和臟器灌注。為防止支架移位，增加支架徑向支撐力，選用支架直徑大小是（實測腹主動脈直徑×120%）。對于腹主動脈壁嚴重鈣化斑塊附著的病例，我們不主張球囊擴張，以避免斑塊脫落或刺穿腹主動脈壁。覆膜支架因斑塊與血管壁貼合欠佳造成的細小內漏無需處理。 總之，對于復雜腹主動脈瘤，開窗型覆膜支架修復技術具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，雖然人工開窗技術性要求較高，但是安全、有效的，為急危重的復雜腹主動脈瘤患者縮短治療時間窗。隨著經驗的不斷積累，人工開窗型覆膜支架及技術會應用于更多的復雜腹主動脈瘤腔內修復治療。 參考文獻 1. 舒暢，羅明堯，李全明，等．“煙囪”技術在累及主動脈弓部血管的動脈夾層腔內修復術中的應用[J]．中國普通外科雜志，2010，19：1266-1270．2.Cires G，Noll RE，Albuquerque FC，et a1.Endovascular debranehing of the aorticarch during thoracic endograft repair．[J]Vasc Surg，2011，53：1485-1491．3.Zhou S， 師天雄，解孝章，等.腹主動脈瘤支架開窗腔內修復術[J].中國血管外科雜志（電子版），2010,4；258-261.4.O′Neills,Creenberg RK,Haddad F,et al. A prospective analysis of fenestrated endorascular grafting:intermediateterm outcomes[J] Vasc Endovasc Surg,2006,32:115-123.