荊門(mén)市婦幼保健院

一、性早熟定義性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動(dòng)、成熟的程序性過(guò)程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過(guò)程。二、病因（一）中樞性性早熟。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。2.由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)。3.未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機(jī)制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動(dòng)，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見(jiàn)的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分類：早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同時(shí)稱為同性性早熟，與原性別相反時(shí)稱為異性性早熟。2.常見(jiàn)病因分類2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見(jiàn)于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素?cái)z入等。（2）異性性早熟（男性的第二性征）：見(jiàn)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素?cái)z入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：見(jiàn)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（較常見(jiàn)）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素?cái)z入等。（2）異性性早熟（女性第二性征）：見(jiàn)于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素?cái)z入等三、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）中樞性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進(jìn)展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長(zhǎng)速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開(kāi)始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長(zhǎng)速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開(kāi)始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。2.有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。3.發(fā)育過(guò)程中呈現(xiàn)身高增長(zhǎng)突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨齡提前，但無(wú)診斷特異性。不完全性中樞性性早熟中最常見(jiàn)的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無(wú)著色，呈非進(jìn)行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、診斷流程和輔助檢查（一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查：1.基礎(chǔ)性激素測(cè)定?；A(chǔ)促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動(dòng)，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動(dòng)。憑基礎(chǔ)值不能確診時(shí)需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應(yīng)當(dāng)納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細(xì)胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測(cè)定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點(diǎn)，同時(shí)LH/FSH比值＞0.6時(shí)可診斷為中樞性性早熟。目前認(rèn)為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也可診斷。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時(shí)重復(fù)檢查。3.子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見(jiàn)多個(gè)直徑≥4 mm的卵泡，可認(rèn)為卵巢已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長(zhǎng)度＞3.4-4cm可認(rèn)為已進(jìn)入青春發(fā)育狀態(tài)，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。4.骨齡。是預(yù)測(cè)成年身高的重要依據(jù)，但對(duì)鑒別中樞和外周性無(wú)特異性。（二）病因?qū)W診斷。1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點(diǎn)檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：（1）確診為CPP的所有男孩。（2）6歲以下發(fā)病的女孩。（3）性成熟過(guò)程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關(guān)器官的影像學(xué)檢查。如有明確的外源性性甾體激素?cái)z入史者可酌情免除復(fù)雜的檢查。五、治療（一）中樞性性早熟。治療目標(biāo)為抑制過(guò)早或過(guò)快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長(zhǎng)因性早熟所致的相關(guān)的社會(huì)或心理問(wèn)題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標(biāo)。但并非所有的ICPP都需要治療。GnRH類似物（GnRHa）是當(dāng)前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。1.以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征：（1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。（2）預(yù)測(cè)成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。（4）發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)/年齡增長(zhǎng)＞1。2.不需治療的指征：（1）性成熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超越年齡進(jìn)展）而對(duì)成年身高影響不顯者。（2）骨齡雖提前，但身高生長(zhǎng)速度亦快，預(yù)測(cè)成年身高不受損者。因?yàn)榍啻喊l(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，故對(duì)每個(gè)個(gè)體的以上指標(biāo)需動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于暫不需治療者均需進(jìn)行定期復(fù)查和評(píng)估，調(diào)整治療方案。3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強(qiáng)化1次。但需強(qiáng)調(diào)的是，維持劑量應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展），男孩劑量可偏大。對(duì)按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時(shí)間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產(chǎn)品選擇決定于醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當(dāng)?shù)禺a(chǎn)品供應(yīng)情況。4.治療監(jiān)測(cè)和停藥決定：治療過(guò)程中每3-6個(gè)月測(cè)量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進(jìn)展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對(duì)女孩需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復(fù)查基礎(chǔ)血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復(fù)查骨齡1次，結(jié)合身高增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)成年身高改善情況。對(duì)療效不佳者需仔細(xì)評(píng)估原因，調(diào)整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見(jiàn)出血，但如繼后注射仍有出血時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評(píng)估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個(gè)體化。一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時(shí)停藥，可望達(dá)最大成年身高，開(kāi)始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對(duì)的單個(gè)最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個(gè)體差異。單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強(qiáng)調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。5.GnRHa治療中部分患者生長(zhǎng)減速明顯，小樣本資料顯示聯(lián)合應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）可改善生長(zhǎng)速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究資料，故不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療。錯(cuò)構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無(wú)顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。（二）外周性性早熟。按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等

手術(shù)后20多天，愈合不錯(cuò)，不能漏尿啊———我是多么的希望啊每天沖洗外陰和膀胱累死我了，我得到了最好的回報(bào)，手術(shù)一次成功每位患者都成功治愈是醫(yī)生最大的心愿?？上Р荒馨l(fā)視屏，大家看不到尿的有多順暢，后來(lái)家屬非要請(qǐng)我去釣魚(yú)，釣了好多好多魚(yú)送人玫瑰手有余香

1、孩子個(gè)子矮，要不要給孩子做檢查？ 答：評(píng)價(jià)孩子的身高發(fā)育情況，涉及到多方面因素和較為復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。常用的評(píng)價(jià)方法有百分位數(shù)法、離差法、指數(shù)法幾種。所謂百分位數(shù)法評(píng)價(jià)身高的方法，是將某年齡組的男孩或女孩，隨機(jī)取出100名，按身高的厘米數(shù)由小到大排列起來(lái)，小的百分位數(shù)值低，大的百分位數(shù)值高，求出某個(gè)百分位（用P作代號(hào)）的數(shù)值，常分為第3、10、25、50、75、90、97百分位數(shù)。P3即代表第3百分位數(shù)值，P97則代表第97百分位數(shù)值。醫(yī)學(xué)上根據(jù)百分位數(shù)法把人體生長(zhǎng)發(fā)育情況分為五個(gè)等級(jí)：上等為>P97，中上等為>P75，中等為P25-P75，中下等為P3。 一般認(rèn)為，身高在10-90百分位數(shù)范圍內(nèi)的孩子都應(yīng)視為正常。不在上述范圍內(nèi)的孩子，或4-12歲的兒童每年增長(zhǎng)少于5厘米，便可視為不正常，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院專科門(mén)診（兒童內(nèi)分泌）咨詢、診治，以便進(jìn)一步評(píng)估。 2、個(gè)子矮的孩子應(yīng)該做哪些檢查，檢查前做哪些準(zhǔn)備？ 答：引起矮小的原因很多，要治療必須查清病因，做出正確診斷，然后再考慮如何治療。要查清病因首先要通過(guò)病史調(diào)查、體格和化驗(yàn)檢查，根據(jù)詳細(xì)的資料和化驗(yàn)結(jié)果，綜合分析，判斷引起兒童矮小的原因，最后確定治療原則。 矮小兒童到醫(yī)院就診時(shí)家長(zhǎng)需提供以下資料：1.母親妊娠情況，還有嬰兒出生時(shí)情況，是否難產(chǎn)、窒息以及采用何種分娩方式，出生時(shí)身高和體重等。2.每年身高增長(zhǎng)速度，測(cè)定時(shí)需脫去鞋子。3.父母身高和青春發(fā)育情況，家族中是否有矮身材。4.智力發(fā)育情況，有無(wú)慢性肝炎、腎臟疾病和哮喘病。5.是否用過(guò)影響生長(zhǎng)發(fā)育藥物，如潑尼松（強(qiáng)的松）、地塞米松等糖皮質(zhì)激素等。 孩子到了醫(yī)院，常規(guī)進(jìn)行血、尿檢查，肝、腎功能檢測(cè)和甲狀腺激素水平檢測(cè)，女孩要做核型分析。其次需對(duì)左手腕掌指進(jìn)行X線照片，以了解骨齡，判斷孩子骨骼生長(zhǎng)情況，骨骺閉合的程度和生長(zhǎng)潛力。如有需要還要抽血檢測(cè)生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)因子等的水平。此外，如考慮為生長(zhǎng)激素缺乏性身材矮小，需做生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)才能診斷。矮小兒童都要進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性。 需要注意：有些檢查可能需要空腹，請(qǐng)注意檢查前避免進(jìn)食，有的檢查當(dāng)天可能無(wú)法出結(jié)果，具體請(qǐng)咨詢主治醫(yī)生。 3、矮小兒童做個(gè)全面的檢查大概要多少錢(qián)？如果使用生長(zhǎng)激素治療，是如何計(jì)算費(fèi)用的？ 答：兒童矮身材屬于小兒內(nèi)分泌疾病范疇。常規(guī)檢查包括：骨齡、血常規(guī)、血糖、甲功、生長(zhǎng)激素、尿常規(guī)、CT、肝功、腎功等。在廣州的一些醫(yī)院全面的檢查大約需要3000元，一般要超過(guò)2000元。 生長(zhǎng)激素治療費(fèi)用根據(jù)孩子的自身情況，因?yàn)橹委熍c治療劑量有關(guān)，治療劑量又與適應(yīng)癥和體重有關(guān)，治療費(fèi)用相對(duì)比較高。一般說(shuō)來(lái)，如果孩子確診矮身材，越早治療，花費(fèi)越少。 4、怎樣知道生長(zhǎng)激素治療是否有效果？ 答：臨床對(duì)生長(zhǎng)激素治療有效性的判定是，治療后年生長(zhǎng)速率比治療前增加2厘米/年以上。生長(zhǎng)激素可以進(jìn)行試用3個(gè)月，如果3個(gè)月能長(zhǎng)2公分以上，那就是有效的。如果長(zhǎng)不到2公分，需要同主治醫(yī)生一起分析影響療效的因素。 有的家長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)問(wèn)到：為什么使用生長(zhǎng)激素一兩個(gè)月，孩子怎么沒(méi)長(zhǎng)？ 需要提示各位家長(zhǎng)的是：請(qǐng)不要進(jìn)入這樣一個(gè)誤區(qū)，即“應(yīng)用生長(zhǎng)激素治療，孩子就會(huì)快速長(zhǎng)高”，其實(shí)這樣的想法不現(xiàn)實(shí)，也不符合自然科學(xué)規(guī)律。 從兒童生長(zhǎng)發(fā)育角度講，身高的增長(zhǎng)是相對(duì)緩慢的過(guò)程，不可能用藥后就達(dá)到“立桿見(jiàn)影”的效果。關(guān)于臨床生長(zhǎng)激素治療矮身材兒童有效性判定標(biāo)準(zhǔn)是：將患兒年生長(zhǎng)速率比治療前增加2厘米以上即為有效。 一般生長(zhǎng)激素治療3個(gè)月為一個(gè)觀察療程，3個(gè)月可以看到相對(duì)明顯的治療效果。一般治療3個(gè)月孩子生長(zhǎng)2厘米以上都是正常的。 臨床證實(shí)，生長(zhǎng)激素用于矮身材兒童的治療，可以有效改善患兒的生長(zhǎng)速率，從而改善其最終身高。 5、生長(zhǎng)激素治療有療程嗎？ 答：生長(zhǎng)激素沒(méi)有所謂的療程，要根據(jù)患兒的適應(yīng)癥、身高較正常標(biāo)準(zhǔn)的差距、骨齡的情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等決定使用時(shí)間，一般情況下應(yīng)至少治療3-4個(gè)月，以觀察療效。具體要聽(tīng)取主治醫(yī)生的建議，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。 6、生長(zhǎng)激素治療后，需要做哪些復(fù)查？有沒(méi)有必要重做生長(zhǎng)激素藥物激發(fā)試驗(yàn)？有沒(méi)有用藥后自身恢復(fù)生長(zhǎng)激素正常分泌的病例？ 答：生長(zhǎng)激素治療后，身高每3個(gè)月統(tǒng)計(jì)一次，骨齡可以每半年復(fù)查一次。一般需要檢查甲狀腺功能和血糖，核磁共振如果查過(guò)沒(méi)有問(wèn)題不需要再查。用藥后1-2個(gè)月考慮監(jiān)測(cè)IGF-1和IGF-BP3。具體要聽(tīng)取主治醫(yī)生的建議。一般不需要重新做生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)，生長(zhǎng)激素完全性缺乏一般很少自我恢復(fù)，除非臨界正常的部分性缺乏是有可能隨青春發(fā)育緩解。 7、不是生長(zhǎng)激素缺乏導(dǎo)致的矮小可以使用生長(zhǎng)激素進(jìn)行治療嗎？ 答：引起孩子身材矮小的疾病有很多，其中特發(fā)性矮?。↖SS）、宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）等往往都不是由于生長(zhǎng)激素缺乏引起的，但也是美國(guó)FDA規(guī)定的生長(zhǎng)激素的適應(yīng)癥。性早熟會(huì)導(dǎo)致孩子終身高不理想，在治療性早熟的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)激素也可以改善終身高。 在所有適應(yīng)癥中，生長(zhǎng)激素缺乏癥相對(duì)而言治療效果是最好的，有些孩子年生長(zhǎng)速率可以提高到12厘米/年。 8、孩子已經(jīng)開(kāi)始用藥了，怎樣用藥效果最好? 如果因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)問(wèn)題，停一段時(shí)間再用可以嗎? 答：要保證治療效果，除了每天按時(shí)注射（短效生長(zhǎng)激素），每周按時(shí)注射（長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素）以外，還要增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和睡眠。另外，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，如果孩子體重增加或者處于青春后期要考慮增加劑量。如果確實(shí)因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)問(wèn)題，可以連續(xù)用藥半年到一年以上再停藥。但一般不建議停藥，應(yīng)該持續(xù)治療，足量足療程才能保證好的治療效果。 9、生長(zhǎng)激素用于矮身材兒童治療，什么年齡注射較好？ 答：越早治療越好，青春期前治療是最好的治療時(shí)機(jī)。如果已經(jīng)明確診斷，孩子4周歲以后就可以開(kāi)始進(jìn)行治療了。 10、什么情況下需要停止使用生長(zhǎng)激素治療？ 答：生長(zhǎng)激素缺乏停藥的標(biāo)準(zhǔn)：1.骨骺閉合。2.對(duì)生長(zhǎng)激素治療有明顯的副反應(yīng)（如高血糖、肝功異常）3.患兒自身有腫瘤。4.達(dá)到家長(zhǎng)期待的身高目標(biāo)。5.治療后生長(zhǎng)速率因抗體等原因下降，不能達(dá)到改善身高的目的。 因每個(gè)家長(zhǎng)的期望值不同，以及家庭經(jīng)濟(jì)水平不同，是否停藥請(qǐng)參照上述原因。從醫(yī)生的角度上，應(yīng)支持孩子達(dá)到正常身高，發(fā)育前的身高水平尤為重要，年齡越大，治療花費(fèi)會(huì)因體重的變化而增加。目前國(guó)際上，對(duì)于成人GHD的替代治療已經(jīng)開(kāi)始，兒童期的替代治療目標(biāo)是改善終身高，嚴(yán)格講生長(zhǎng)激素的替代對(duì)于生長(zhǎng)激素缺乏的個(gè)體應(yīng)該是終生治療，只是劑量隨著年齡不同會(huì)有變化。