武漢市第六醫(yī)院

1例（男，22歲）急性淋巴細胞白血?。═-ALL）高危伴SIL/TAL1融合基因陽性-來自-恩施向某某（YM），男，22歲（出生時間：1999-11-17），平面設(shè)計師，恩施人TAL-1基因位于1號染色體短臂1p32。在急性T淋巴細胞白血?。═-ALL）中，25%的患者該基因5‘端發(fā)生丟失（約100kb),與SIL基因5‘端相融合，形成SIL-TAL-1融合基因。我們用筑巢式逆轉(zhuǎn)錄／多聚酶鏈反應(yīng)（nestedRT/PCR)方法檢測SIL-TAL-1融合基因轉(zhuǎn)錄本。在17例T-ALL中4例檢測到該融合mRNA，并證明該轉(zhuǎn)錄本由SIL基因第1外顯子與TAL-1基因第3外顯子拼接而成。對該法的敏感度測定顯示，可從106個正常細胞中檢測出1個腫瘤細胞，并在2例緩解期標本中檢測到微量殘留白血病（MRD）。此外，對3例有融合轉(zhuǎn)錄本患者的DNA進行PCR檢測發(fā)現(xiàn)，其TAL-1基因5‘端丟失的位點相同，均為Taldl重組。可見，TAL-1基因的改變是T-ALL一個有用的克隆標志，為其診斷和殘留白血病檢測提供了十分重要的依據(jù)。放療計劃展示：放療計劃：：HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾臟，雙側(cè)頸部鎖骨上，雙腋窩，雙側(cè)腹股溝：DT12Gy(BED=20Gy)

喉癌的主要治療手段：手術(shù)與放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497701一、綜合治療原則喉既是呼吸管道，又是發(fā)音器官。喉癌的最佳治療需考慮腫瘤生物學特性、患者意愿及多學科診療原則等因素，以最大限度地消除腫瘤，更好地保存喉的功能和提高患者的生活質(zhì)量為治療目的。外科手術(shù)和放療一直是治療喉癌的兩種主要方法，對于Ⅰ、Ⅱ期喉癌，兩種方法都可達到滿意的腫瘤治愈率。但手術(shù)切除對喉發(fā)音功能影響較大，因此放療成為早期喉癌的首選治療方案，而手術(shù)可作為放療失敗后的補救手段。然而，大部分患者就診時已經(jīng)是Ⅲ、Ⅳ期病變，手術(shù)、放療和（或）聯(lián)合同步化療為標準治療手段。近年來分子生物學的發(fā)展，靶向藥物與放化療的綜合治療在器官功能保留和提高患者生活質(zhì)量方面也取得了一定的療效。為了在控制腫瘤的同時最大限度地保全患者的生理功能和生活質(zhì)量，在治療前應(yīng)全面評估患者的一般狀況、腫瘤部位、TNM分期、病理類型，權(quán)衡各種治療手段的利弊，同時還應(yīng)綜合考慮患者的個人意愿、依從性、治療支出（時間和費用）等，最終選擇適合該患者的治療手段。（一）聲帶原位癌聲帶原位癌未行治療者，有60％會轉(zhuǎn)為浸潤性病變。治療手段包括內(nèi)鏡下手術(shù)切除、激光治療和放療，臨床通常首選內(nèi)鏡下切除術(shù)。（二）聲門區(qū)癌和聲門下區(qū)癌1．早期病變（T1-2N0）首選根治性放療、若放療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，可予挽救性手術(shù)，而且挽救性手術(shù)的成功率也很高。2．可手術(shù)切除的局部晚期喉癌（任何TN1-3M0和T3-4N0M0）治療選擇：①手術(shù)+放療；②同步放化療＋手術(shù)（如有殘留）；③誘導化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療；④術(shù)后輔助治療的原則是病理檢查提示有淋巴結(jié)包膜外侵犯或切緣陽性的病例，推薦采用同步放化療（鉑類單藥），其他病例（如T3-4N+，脈管神經(jīng)侵犯）應(yīng)以單純放療為首選。3．局部晚期不可手術(shù)切除的病例推薦同步放化療（Ⅰ類證據(jù)），或誘導化療＋放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對不適合行上述治療的病例可用放療聯(lián)合西妥昔單抗（Ⅰ類證據(jù)）?！安豢汕谐笔侵附馄蕦W上無法切除全部腫瘤，或即使術(shù)后放療／放化療也不能獲得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情況為腫瘤侵犯頸椎、臂叢、咀嚼肌群、皮膚。二、誘導化療在喉癌中的應(yīng)用誘導化療在喉癌中的應(yīng)用很多，它可以縮小腫瘤體積，從而增加手術(shù)完全切除的概率，消除潛在的遠處轉(zhuǎn)移灶和提高保喉率。誘導化療中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324臨床試驗已經(jīng)證實TPF方案較PF方案提高了局部晚期頭頸部鱗癌的總生存率和無進展生存。Pointreau等研究顯示，TPF方案組患者的3年保喉率顯著高于PF方案組（70.3％對比57.5％，P=0.03）。盡管如此，誘導化療在喉癌中的作用仍需更多的臨床證據(jù)。Budach等薈萃分析比較了局部晚期頭頸部鱗癌誘導化療聯(lián)合同期放化療與同步放化療，結(jié)果顯示加人誘導化療并沒有明顯地提高總生存率和無進展生存。另外，法國一項隨機Ⅱ期研究納入116例Ⅲ～Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，給予3個周期多西他賽＋順鉑＋5-Fu誘導化療后將患者隨機分為2組，分別接受放療同步順鉑或放療同步西妥昔單抗治療。結(jié)果顯示，TPF誘導化療后無論是進行同步放化療還是放療同步，西妥昔單抗完成治療均較困難，兩組放療期間Ⅲ～Ⅳ級急性黏膜毒性反應(yīng)達43％，同步放化療組腎毒性反應(yīng)達15.5％，血液學毒性反應(yīng)達14％。有57％的患者需要調(diào)整方案劑量，而兩組保喉率、局部控制率相似。雖然TPF方案較PF方案取得了更好的療效，但是其毒副作用不可小覷，提示在臨床應(yīng)用中不僅需要考慮誘導化療的療效，更應(yīng)對毒副作用予以足夠重視，并予良好控制。盡管如此，誘導化療對于部分患者仍然是比較好的治療選擇，如初診臨床癥狀比較明顯、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風險比較高的患者（大T4或N2-3），應(yīng)盡可能地提高保喉率。臨床上對誘導化療后反應(yīng)好（完全緩解或部分緩解）的病例推薦同步放化療（鉑類）或放療同步西妥昔單抗，爭取器官保留機會；而對誘導化療反應(yīng)差的病例可考慮手術(shù)及術(shù)后放療或同步放化療。三、靶向治療在喉癌中的應(yīng)用表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在頭頸部鱗癌中表達率高達95％以上，與腫瘤侵襲性、遠處轉(zhuǎn)移和放療／化療抵抗增加有關(guān)，是公認的不良預(yù)后因素。研究表明，EGFR單克隆抗體—西妥昔單抗聯(lián)合放療，可顯著增加放療的敏感性。長期隨訪結(jié)果還顯示，西妥昔單抗聯(lián)合放療可使5年總生存率較單純放療提高9％（P=0.018），中位生存期延長近20個月，除痤瘡樣皮疹及少數(shù)過敏反應(yīng)外，未發(fā)生其他嚴重不良反應(yīng)，且發(fā)生2級或以上皮疹的患者預(yù)后較1級的患者好。Bonner等研究顯示，在局部晚期喉癌和下咽癌中，西妥昔單抗聯(lián)合放療的保喉率高于單純放療。Magrini等的Ⅱ期臨床研究比較了同步放化療與放療聯(lián)合西妥昔單抗治療局部晚期頭頸部鱗癌，結(jié)果顯示放療聯(lián)合西妥昔單抗增加了急性毒性反應(yīng)，降低了治療耐受性，兩組生存相似。而RTOG0522研究則回答了局部晚期頭頸部鱗癌同期放化療加西妥昔單抗是否能獲益的問題，結(jié)果顯示兩組生存無明顯差別，但西妥昔單抗組的皮膚黏膜毒性反應(yīng)明顯高于同期放化療組，綜合以上研究結(jié)果，對于局部晚期頭頸部鱗癌包括喉癌，放療聯(lián)合西妥昔單抗仍需謹慎選擇。而在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌中，已有日期EXTREME研究證實，與鉑類／5-Fu相比，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類／5-Fu，可顯著提高復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌包括喉癌患者一線治療的總生存率。四.復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移喉癌的治療對于可切除的復(fù)發(fā)喉癌，應(yīng)行根治性手術(shù)。對于不可切除的復(fù)發(fā)喉癌，如果以往沒有接受過放療，應(yīng)進行根治性放療，對于比較年輕（年齡＜70歲）及行為狀態(tài)良好（PS評分為0或1）的患者應(yīng)考慮放療同步聯(lián)合化療（鉑類）或靶向藥物（如西妥昔單抗）治療。對于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合靶向治療（Ⅰ類證據(jù)）是主要手段，治療目的在于延長生存和維持生活質(zhì)量。一線化療推薦鉑類／5-Fu聯(lián)合西妥普單抗、鉑類／紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗、鉑類聯(lián)合5-Fu／紫杉類。對于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合／不聯(lián)合靶向治療是主要手段，治療的目的是延長生存和維持生活質(zhì)量。

大家好！我是鐘若雷，今天給大家分享一下USG在靜脈曲張診治中的重要意義。USG相當于動、靜脈血管的導航儀，也是分析病理病因的追蹤器。臨床上通過肉眼觀察，就可以作出基本診斷，但是想要還需在USG下找到剖析個體情況，同時規(guī)劃最佳治療方案。USG作為一種無創(chuàng)、簡便的檢查手段，是下肢靜脈曲張患者的首選檢查，在下肢血管疾病的診治過程中發(fā)揮著重要作用。下肢靜脈曲張USG術(shù)前評估：找準病因術(shù)前USG下，讓患者站立位，測量大、小隱靜脈與深靜脈匯合處，及中段和遠段的管徑，并檢測有否血液的反流及反流時間，以此來評估大小隱靜脈有否功能不全?？瓷顪\靜脈有否有反流和變異，動脈供血有否不足等。?USG術(shù)前評估一般我會從6個方向找原因：1.髂靜脈髂靜脈受壓綜合征是以深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的“面貌”出現(xiàn)，其發(fā)生率高達71.4%。臨床表現(xiàn)主要決定于下肢靜脈回流障礙的程度。在USG指導下根據(jù)其血流動力學變化的輕重，檢查髂靜脈是否狹窄、閉塞等。2.股靜脈瓣USG下檢查股靜脈瓣反向血流信號，股靜脈瓣中度或重度深靜脈瓣膜功能不全的患者，除了大隱靜脈交通支處理外，還應(yīng)選擇相應(yīng)的外科手術(shù)。3.大隱靜脈USG下觀測主干管徑、血流速度，大隱靜脈的內(nèi)膜光滑，大隱靜脈內(nèi)的瓣膜反流不超過0.5s，基本為生理性反流。如果超出正常值，則診斷大隱靜脈曲張。手術(shù)指征判斷，并進行標記。4.小隱靜脈USG下檢查檢查小隱靜脈的血流情況、是否存在血栓、是否存在動靜脈瘺。手術(shù)指征判斷，并進行標記。5.穿通支USG下檢查穿通支情況，如果有病理性交通靜脈，要進行尋找和標記。以免遺漏，造成復(fù)發(fā)。6.屬支（迂曲血管）USG對曲張靜脈的走形要進行標記，并做到心中有數(shù)，這樣才能做到手術(shù)中有針對性的進處理，以免不必要的切口和損傷。下肢靜脈曲張USG術(shù)中指導：精準治療下肢靜脈曲張USG術(shù)中的價值體現(xiàn)在以下方面：全程、高效、控制復(fù)發(fā)、低負荷麻醉。全程：便攜性、動態(tài)性和實時行是保證手術(shù)中能全程USG輔助的基礎(chǔ)。全程包含麻醉操作、手術(shù)操作、及時療效的判斷以及安全性保障。高效：下肢靜脈曲張手術(shù)高效可理解為手術(shù)時間縮短且創(chuàng)傷性操作減少，并且在療效未到預(yù)期時及時判斷并做到及時彌補。控制復(fù)發(fā)：控制復(fù)發(fā)基于三方面，一是術(shù)前USG明確的病因，從病因下手，凡是臨床的大原則。二是術(shù)中的及時效果的把握，例如采用了化學消融，藥物是否彌散到位？接觸面積是否足夠？上述結(jié)果不理想是否需要補充，從何處補充？低負荷麻醉：全麻和椎管麻醉是下肢靜脈曲張主流的麻醉方式，此類必然于快速康復(fù)相悖。單純局麻部分患者又難以耐受。因此，USG下尋找對應(yīng)的主要感覺神經(jīng)，并在只阻滯感覺而不影響運動功能是低負荷麻醉的捷徑。二十年的血管外科臨床工作進程中，淺靜脈USG下手術(shù)，已從實際的需要衍變?yōu)樾睦淼囊劳校绱艘彩瞧浣^好的優(yōu)越性所致。數(shù)千例的USG下血管操作，能有效保障由我主刀的USG腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的安全高效。綜上，術(shù)前、術(shù)中經(jīng)過詳細的USG下評估與精確指導，可使醫(yī)生對下肢靜脈曲張有更詳細的了解、制定個體化的手術(shù)方案，避免遺漏病變、減少創(chuàng)面、明顯降低并發(fā)癥。＃蚯蚓腿＃＃下肢靜脈曲張＃＃鐘若雷醫(yī)生＃我是鐘若雷醫(yī)生，關(guān)于靜脈曲張大家如果有其他問題，歡迎私信或留言，我將在工作間隙抽空回復(fù)大家！