腫瘤科

1例（男，22歲）急性淋巴細(xì)胞白血病（T-ALL）高危伴SIL/TAL1融合基因陽(yáng)性-來(lái)自-恩施向某某（YM），男，22歲（出生時(shí)間：1999-11-17），平面設(shè)計(jì)師，恩施人TAL-1基因位于1號(hào)染色體短臂1p32。在急性T淋巴細(xì)胞白血病（T-ALL）中，25%的患者該基因5‘端發(fā)生丟失（約100kb),與SIL基因5‘端相融合，形成SIL-TAL-1融合基因。我們用筑巢式逆轉(zhuǎn)錄／多聚酶鏈反應(yīng)（nestedRT/PCR)方法檢測(cè)SIL-TAL-1融合基因轉(zhuǎn)錄本。在17例T-ALL中4例檢測(cè)到該融合mRNA，并證明該轉(zhuǎn)錄本由SIL基因第1外顯子與TAL-1基因第3外顯子拼接而成。對(duì)該法的敏感度測(cè)定顯示，可從106個(gè)正常細(xì)胞中檢測(cè)出1個(gè)腫瘤細(xì)胞，并在2例緩解期標(biāo)本中檢測(cè)到微量殘留白血病（MRD）。此外，對(duì)3例有融合轉(zhuǎn)錄本患者的DNA進(jìn)行PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，其TAL-1基因5‘端丟失的位點(diǎn)相同，均為Taldl重組。可見，TAL-1基因的改變是T-ALL一個(gè)有用的克隆標(biāo)志，為其診斷和殘留白血病檢測(cè)提供了十分重要的依據(jù)。放療計(jì)劃展示：放療計(jì)劃：：HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾臟，雙側(cè)頸部鎖骨上，雙腋窩，雙側(cè)腹股溝：DT12Gy(BED=20Gy)

喉癌的主要治療手段：手術(shù)與放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497701一、綜合治療原則喉既是呼吸管道，又是發(fā)音器官。喉癌的最佳治療需考慮腫瘤生物學(xué)特性、患者意愿及多學(xué)科診療原則等因素，以最大限度地消除腫瘤，更好地保存喉的功能和提高患者的生活質(zhì)量為治療目的。外科手術(shù)和放療一直是治療喉癌的兩種主要方法，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期喉癌，兩種方法都可達(dá)到滿意的腫瘤治愈率。但手術(shù)切除對(duì)喉發(fā)音功能影響較大，因此放療成為早期喉癌的首選治療方案，而手術(shù)可作為放療失敗后的補(bǔ)救手段。然而，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)是Ⅲ、Ⅳ期病變，手術(shù)、放療和（或）聯(lián)合同步化療為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。近年來(lái)分子生物學(xué)的發(fā)展，靶向藥物與放化療的綜合治療在器官功能保留和提高患者生活質(zhì)量方面也取得了一定的療效。為了在控制腫瘤的同時(shí)最大限度地保全患者的生理功能和生活質(zhì)量，在治療前應(yīng)全面評(píng)估患者的一般狀況、腫瘤部位、TNM分期、病理類型，權(quán)衡各種治療手段的利弊，同時(shí)還應(yīng)綜合考慮患者的個(gè)人意愿、依從性、治療支出（時(shí)間和費(fèi)用）等，最終選擇適合該患者的治療手段。（一）聲帶原位癌聲帶原位癌未行治療者，有60％會(huì)轉(zhuǎn)為浸潤(rùn)性病變。治療手段包括內(nèi)鏡下手術(shù)切除、激光治療和放療，臨床通常首選內(nèi)鏡下切除術(shù)。（二）聲門區(qū)癌和聲門下區(qū)癌1．早期病變（T1-2N0）首選根治性放療、若放療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，可予挽救性手術(shù)，而且挽救性手術(shù)的成功率也很高。2．可手術(shù)切除的局部晚期喉癌（任何TN1-3M0和T3-4N0M0）治療選擇：①手術(shù)+放療；②同步放化療＋手術(shù)（如有殘留）；③誘導(dǎo)化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療；④術(shù)后輔助治療的原則是病理檢查提示有淋巴結(jié)包膜外侵犯或切緣陽(yáng)性的病例，推薦采用同步放化療（鉑類單藥），其他病例（如T3-4N+，脈管神經(jīng)侵犯）應(yīng)以單純放療為首選。3．局部晚期不可手術(shù)切除的病例推薦同步放化療（Ⅰ類證據(jù)），或誘導(dǎo)化療＋放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對(duì)不適合行上述治療的病例可用放療聯(lián)合西妥昔單抗（Ⅰ類證據(jù)）。“不可切除”是指解剖學(xué)上無(wú)法切除全部腫瘤，或即使術(shù)后放療／放化療也不能獲得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情況為腫瘤侵犯頸椎、臂叢、咀嚼肌群、皮膚。二、誘導(dǎo)化療在喉癌中的應(yīng)用誘導(dǎo)化療在喉癌中的應(yīng)用很多，它可以縮小腫瘤體積，從而增加手術(shù)完全切除的概率，消除潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶和提高保喉率。誘導(dǎo)化療中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)TPF方案較PF方案提高了局部晚期頭頸部鱗癌的總生存率和無(wú)進(jìn)展生存。Pointreau等研究顯示，TPF方案組患者的3年保喉率顯著高于PF方案組（70.3％對(duì)比57.5％，P=0.03）。盡管如此，誘導(dǎo)化療在喉癌中的作用仍需更多的臨床證據(jù)。Budach等薈萃分析比較了局部晚期頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療與同步放化療，結(jié)果顯示加人誘導(dǎo)化療并沒(méi)有明顯地提高總生存率和無(wú)進(jìn)展生存。另外，法國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)Ⅱ期研究納入116例Ⅲ～Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，給予3個(gè)周期多西他賽＋順鉑＋5-Fu誘導(dǎo)化療后將患者隨機(jī)分為2組，分別接受放療同步順鉑或放療同步西妥昔單抗治療。結(jié)果顯示，TPF誘導(dǎo)化療后無(wú)論是進(jìn)行同步放化療還是放療同步，西妥昔單抗完成治療均較困難，兩組放療期間Ⅲ～Ⅳ級(jí)急性黏膜毒性反應(yīng)達(dá)43％，同步放化療組腎毒性反應(yīng)達(dá)15.5％，血液學(xué)毒性反應(yīng)達(dá)14％。有57％的患者需要調(diào)整方案劑量，而兩組保喉率、局部控制率相似。雖然TPF方案較PF方案取得了更好的療效，但是其毒副作用不可小覷，提示在臨床應(yīng)用中不僅需要考慮誘導(dǎo)化療的療效，更應(yīng)對(duì)毒副作用予以足夠重視，并予良好控制。盡管如此，誘導(dǎo)化療對(duì)于部分患者仍然是比較好的治療選擇，如初診臨床癥狀比較明顯、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比較高的患者（大T4或N2-3），應(yīng)盡可能地提高保喉率。臨床上對(duì)誘導(dǎo)化療后反應(yīng)好（完全緩解或部分緩解）的病例推薦同步放化療（鉑類）或放療同步西妥昔單抗，爭(zhēng)取器官保留機(jī)會(huì)；而對(duì)誘導(dǎo)化療反應(yīng)差的病例可考慮手術(shù)及術(shù)后放療或同步放化療。三、靶向治療在喉癌中的應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在頭頸部鱗癌中表達(dá)率高達(dá)95％以上，與腫瘤侵襲性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和放療／化療抵抗增加有關(guān)，是公認(rèn)的不良預(yù)后因素。研究表明，EGFR單克隆抗體—西妥昔單抗聯(lián)合放療，可顯著增加放療的敏感性。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果還顯示，西妥昔單抗聯(lián)合放療可使5年總生存率較單純放療提高9％（P=0.018），中位生存期延長(zhǎng)近20個(gè)月，除痤瘡樣皮疹及少數(shù)過(guò)敏反應(yīng)外，未發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，且發(fā)生2級(jí)或以上皮疹的患者預(yù)后較1級(jí)的患者好。Bonner等研究顯示，在局部晚期喉癌和下咽癌中，西妥昔單抗聯(lián)合放療的保喉率高于單純放療。Magrini等的Ⅱ期臨床研究比較了同步放化療與放療聯(lián)合西妥昔單抗治療局部晚期頭頸部鱗癌，結(jié)果顯示放療聯(lián)合西妥昔單抗增加了急性毒性反應(yīng)，降低了治療耐受性，兩組生存相似。而RTOG0522研究則回答了局部晚期頭頸部鱗癌同期放化療加西妥昔單抗是否能獲益的問(wèn)題，結(jié)果顯示兩組生存無(wú)明顯差別，但西妥昔單抗組的皮膚黏膜毒性反應(yīng)明顯高于同期放化療組，綜合以上研究結(jié)果，對(duì)于局部晚期頭頸部鱗癌包括喉癌，放療聯(lián)合西妥昔單抗仍需謹(jǐn)慎選擇。而在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌中，已有日期EXTREME研究證實(shí)，與鉑類／5-Fu相比，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類／5-Fu，可顯著提高復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌包括喉癌患者一線治療的總生存率。四.復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移喉癌的治療對(duì)于可切除的復(fù)發(fā)喉癌，應(yīng)行根治性手術(shù)。對(duì)于不可切除的復(fù)發(fā)喉癌，如果以往沒(méi)有接受過(guò)放療，應(yīng)進(jìn)行根治性放療，對(duì)于比較年輕（年齡＜70歲）及行為狀態(tài)良好（PS評(píng)分為0或1）的患者應(yīng)考慮放療同步聯(lián)合化療（鉑類）或靶向藥物（如西妥昔單抗）治療。對(duì)于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合靶向治療（Ⅰ類證據(jù)）是主要手段，治療目的在于延長(zhǎng)生存和維持生活質(zhì)量。一線化療推薦鉑類／5-Fu聯(lián)合西妥普單抗、鉑類／紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗、鉑類聯(lián)合5-Fu／紫杉類。對(duì)于不適合局部治療（手術(shù)或放療）的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移喉癌，姑息性化療聯(lián)合／不聯(lián)合靶向治療是主要手段，治療的目的是延長(zhǎng)生存和維持生活質(zhì)量。

先手術(shù)再放療的優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子宮肌層浸潤(rùn)深度，子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對(duì)于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，進(jìn)行術(shù)后放療可以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的術(shù)后病理高危因素包括：高分級(jí)腫瘤、子宮深肌層浸潤(rùn)、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療，Ⅰ期患者有高危因素（年齡＞60歲，淋巴管問(wèn)隙侵犯，腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤(rùn)），在陰道頂端愈合后盡早開始放療（最好＜12周），G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療；如行放療，局部加量；未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來(lái)越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響Ⅱ期患者手術(shù)后放療的選擇。Ⅰ期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和（或）盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽(yáng)性和（或）淋巴結(jié)陽(yáng)性者應(yīng)按照期處理。Ⅲ期者無(wú)需考慮腫瘤分級(jí)，應(yīng)該術(shù)后放療，對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期者，建議近距離外照射加化療。如無(wú)髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8～2Gy，總量45～54Gy／4～6周；如有髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用延伸野照射全盆腔＋腹主動(dòng)脈淋巴引流區(qū)，每次1.8～2Gy，總量40～54Gy／4～6周；若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20～30Gy／3～4次。三維適形放療及調(diào)強(qiáng)放療在子宮內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛，而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用，尤其在延伸野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢(shì)更加明顯。閻某某（GX），女，68歲（出生時(shí)間：1954-10-12）https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9388747883放療計(jì)劃展示：考慮病人經(jīng)濟(jì)苦難，沒(méi)有條件隨訪，我們的放療機(jī)器先進(jìn)，經(jīng)過(guò)與病人充分溝通后，病人做了腹膜后照射（盆腔延伸野）