麻醉科

手術(shù)前要告訴麻醉師河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科主任 馮艷平很多人認(rèn)為，手術(shù)的時(shí)候，麻醉師“打一針”，讓自己“睡一覺”，不知不覺就做完了。殊不知，麻醉師這一幕后英雄，除了要保證患者手術(shù)中無痛苦外，還要為手術(shù)的成功助力，有時(shí)甚至關(guān)乎手術(shù)的成敗。麻醉，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及肌肉松弛三大作用。單說全麻，對(duì)患者的心、肝、腎等臟器功能，大腦及呼吸功能都有抑制。麻醉師的職能是要保證患者的心跳和血壓一直正常，并使其肌肉處于松弛狀態(tài)。麻醉做得好不會(huì)影響大腦麻醉技術(shù)的發(fā)展主要體現(xiàn)在藥物和設(shè)備兩方面。以前，麻醉藥物單一，如全麻常采用吸入式麻醉，患者戴上面罩，滴入乙醚等麻醉藥品，進(jìn)入麻醉狀態(tài)。乙醚麻醉程度深，對(duì)臟器抑制功能較大，尤其是肝功能受損、呼吸道感染或梗阻的患者，都不適合使用這種麻醉方法。以前是麻醉藥選患者，現(xiàn)在是患者選麻醉藥。現(xiàn)在的麻醉藥種類多了，有二三十種，術(shù)前需要對(duì)病人的情況做評(píng)估，選擇適合的藥物和劑量。例如，老年人肝腎功能衰退，或者患有糖尿病、高血壓、心臟功能不好等，麻醉時(shí)，就要選擇對(duì)心臟抑制功能最弱的麻醉藥?，F(xiàn)在還有專業(yè)的測(cè)量器械，輸入患者的體重、年齡，就能顯示病人需要多大劑量的麻醉藥，根據(jù)病人的實(shí)際情況，醫(yī)生可在此基礎(chǔ)上酌情增減。過去，醫(yī)生拉著一個(gè)長(zhǎng)聽診器聽心跳、量血壓，很難達(dá)到數(shù)據(jù)精確，這樣做麻醉，稍不注意就會(huì)出意外。而現(xiàn)在，各種設(shè)備更新?lián)Q代很快，術(shù)中就能不間斷地顯示患者的心跳、血壓等情況，如果患者突發(fā)心梗等情況，也可以及時(shí)得到搶救。有人擔(dān)心孩子和老人用過麻醉藥后會(huì)變傻，麻醉藥對(duì)大腦確實(shí)有一定傷害，但一般不會(huì)對(duì)大腦的發(fā)育造成實(shí)質(zhì)影響，尤其是新的麻醉藥副作用很小，是安全的，除非手術(shù)中出現(xiàn)腦缺氧缺血，或者極個(gè)別患者對(duì)麻醉藥物過于敏感。病史、吸煙史、暈車史術(shù)前要告訴麻醉師病人在手術(shù)前要盡可能向醫(yī)生提供病史、生活習(xí)慣等情況，因?yàn)槁樽聿粌H僅要用麻醉藥物，還需使用一些輔助藥物，如患者有高血壓或心臟病，就要選擇性地使用麻醉藥，并準(zhǔn)備降壓藥、抗心律失常藥等。除了一些心、肝、腎、肺等臟器的疾病，以及高血壓、糖尿病等慢性病需要告訴醫(yī)生以外，一些你覺得無關(guān)緊要的疾病，甚至生活習(xí)慣都要盡可能地告訴醫(yī)生，才能最大可能地保證安全。如有暈車史的患者、有梅尼埃病的患者，術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐。如果提前了解，可以在麻醉時(shí)就加入止吐藥；如果病人有吸煙史，就要考慮肺功能可能比較低，需要提醒他術(shù)前禁煙。醫(yī)學(xué)上有一個(gè)術(shù)后蘇醒指標(biāo)：患者大腦清醒，能清楚回答你的問題；吞咽、咳嗽沒有障礙；四肢活動(dòng)正常，可以正常地握手、抬腿、抬頭等。當(dāng)這些都經(jīng)過測(cè)試，病人就可以放心一大半了。另外，還有個(gè)別人可能出現(xiàn)再次抑制，也就是清醒后再次失去意識(shí)，這在胖人、老人和肝腎功能較差的人中發(fā)生率較高，這時(shí)醫(yī)生會(huì)建議留蘇醒室觀察。原文見《家庭保健報(bào)》2010年12月14日第2版“醫(yī)療指南”

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師葉鐵虎忠告患者——?jiǎng)e拿麻醉不當(dāng)回事手術(shù)越大，風(fēng)險(xiǎn)越大，患者手術(shù)全過程中，麻醉醫(yī)生一路保駕護(hù)航，必須隨時(shí)根據(jù)手術(shù)中的需要，調(diào)整麻醉劑型和用量，使患者生命始終保持在正常的生理水平?？墒?，由于一些患者對(duì)麻醉醫(yī)生的工作缺乏認(rèn)識(shí)，總認(rèn)為手術(shù)是外科醫(yī)生的事，對(duì)麻醉醫(yī)生術(shù)前的談話認(rèn)為是小題大做，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師葉鐵虎向記者表示，他為此很是焦急。麻醉醫(yī)生在患者術(shù)前要詢問其健康狀況，以判斷麻醉用量的安全系數(shù)，這時(shí)就需要患者對(duì)自己的健康狀況做如實(shí)陳述，但是有的患者出于醫(yī)保不能報(bào)銷高價(jià)麻醉藥的顧慮，寧愿“鋌而走險(xiǎn)”，不愿醫(yī)生用高價(jià)格的麻醉藥。有的患者認(rèn)為，手術(shù)小就沒有必要用復(fù)雜的麻藥。葉醫(yī)生糾正說：“這是完全錯(cuò)誤的。手術(shù)有大小，麻醉卻沒有大小，麻醉醫(yī)生的用藥是將其劑量調(diào)整在使患者安全、舒適的狀態(tài)?！比~醫(yī)生舉例，一位做尿管鏡檢查手術(shù)的患者，認(rèn)為手術(shù)小，所以不愿配合麻醉醫(yī)生用藥，由于患者心臟不好，心跳只有31次/分鐘，有腎衰等。在術(shù)中，由于需要麻醉藥劑型的調(diào)整來保證他的生命安全，但是患者及家屬堅(jiān)決不同意使用醫(yī)保以外的麻醉藥，為了保住患者生命，科主任替患者掏了用藥的錢。葉醫(yī)生告訴記者，總是有患者和家屬因?yàn)閾?dān)心支付超出醫(yī)?；蚋嗟尼t(yī)藥費(fèi)，不愿醫(yī)生用劑型復(fù)雜的麻藥，卻因術(shù)中出現(xiàn)的生命危險(xiǎn)而后怕?！翱墒?，為什么術(shù)前就是拿我們的話不當(dāng)回事？”他還說，在患者理解并配合下，看到患者安全地通過了術(shù)中和術(shù)后觀察的全過程，麻醉醫(yī)生會(huì)由衷的欣慰。由于每個(gè)人對(duì)麻醉藥耐受和反應(yīng)不同，麻醉過程中難免出現(xiàn)意外和并發(fā)癥，主要有：呼吸及心跳驟停、呼吸循環(huán)抑制、嘔吐、反流和誤吸、神經(jīng)損傷等，任何麻醉藥都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，這就是術(shù)前患者需要進(jìn)行麻醉前談話和簽字的原由。葉醫(yī)生告誡患者：珍惜生命，就應(yīng)該把麻醉和手術(shù)看得一樣重要。

麻醉后寒戰(zhàn)的研究進(jìn)展（轉(zhuǎn)載）寒戰(zhàn)，通過骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產(chǎn)熱，是機(jī)體對(duì)低體溫的代償反應(yīng)。體溫低于下丘腦溫度，即可能誘發(fā)寒戰(zhàn)，藉以保持體溫平衡。麻醉后寒戰(zhàn)，先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降，即所謂“特發(fā)性全麻后寒戰(zhàn)”、“硫噴妥鈉樣強(qiáng)直”。一、麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率及危害性發(fā)生率通常在5%～65%.寒戰(zhàn)的危害性：1）機(jī)體代謝率顯著升高，機(jī)體耗氧量增加，氧耗為通常的2～5倍，同時(shí)二氧化碳和乳酸生成增多，機(jī)體通過加強(qiáng)呼吸和心臟作功取得代償，心肺負(fù)荷因此增加，對(duì)危重病人可導(dǎo)致心肺功能衰竭。2）動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)，體溫低于35℃的病人，心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的病人。3）低溫下寒戰(zhàn)，血小板功能可遭損害，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)抑制，失血量顯著增加，輸血量增多。二、麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的機(jī)制1）麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚。Sessler研究，人體熱量的分布可被劃分為“中央室”和“外周室”。中央室血流豐富，其溫度稱“核心體溫”，保持穩(wěn)定在一個(gè)很窄的范圍。外周室溫度受外界溫度的影響較大，外周室的各個(gè)部分之間也存在較大的溫度差異。中央室和外周室之間的熱量處于動(dòng)態(tài)變化之中。正常情況下，寒冷時(shí)外周血管收縮，中央室和外周室之間的熱量對(duì)流域少，從而減少體內(nèi)熱量散失，以保持中央室溫度的穩(wěn)定。在麻醉狀態(tài)下，由于交感神經(jīng)功能阻滯，外周血管對(duì)寒冷刺激的收縮反應(yīng)減弱。這樣，體熱由中央室快速向外周室傳導(dǎo)（熱量再分布），中心溫度迅速下降，從而刺激機(jī)體溫度感受器而引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。核心溫度在麻誘導(dǎo)后第一小時(shí)內(nèi)下降達(dá)0.8±0.3℃；體熱的重新分布占89%。在隨后的3h內(nèi)，體溫繼續(xù)下降約0.4±0.3℃，其中體熱的再分布占62%。可見，麻醉過程中，體熱的再分布是造成寒戰(zhàn)的重要因素。如果在麻醉中降低體熱的再分布，寒戰(zhàn)發(fā)生就會(huì)減少。Rosenberg等認(rèn)為，麻醉后寒戰(zhàn)是與麻醉后各級(jí)神經(jīng)中樞恢復(fù)覺醒的速度，及先后順序不同有關(guān)，脊髓反應(yīng)中樞比大腦反應(yīng)中樞覺醒早，從而導(dǎo)致自發(fā)性肌肉顫抖，是不自主神經(jīng)反射的結(jié)果。另有人認(rèn)為，寒戰(zhàn)是因病人麻醉恢復(fù)過程中，大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂而發(fā)生。三、麻醉后寒戰(zhàn)的原因麻醉后寒戰(zhàn)的誘因很多，目前還不能肯定哪一種是誘發(fā)寒戰(zhàn)的確切因素，但各種誘因都與麻醉后寒戰(zhàn)有一定的相關(guān)性。1．低溫的誘因：低溫可引起寒戰(zhàn)，冷可刺激體表溫度受體和顱內(nèi)溫度神經(jīng)元，同時(shí)作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，促使肌肉震顫、心肺活動(dòng)增強(qiáng)、產(chǎn)熱，藉以保持體內(nèi)熱平衡。1986年P(guān)onte提出硬膜外麻醉下病人寒戰(zhàn)的原因，與脊髓溫度感受器受到冷麻醉藥的刺激有關(guān)。Nishimura等表明，全麻術(shù)后寒戰(zhàn)與外周體表溫度減低有關(guān)。目前研究表明，局麻藥的溫度本身，不是造成寒戰(zhàn)的原因，硬膜外腔注入低溫生理鹽水（17±2.2℃）并不會(huì)引起寒戰(zhàn)。上述研究結(jié)果的分歧很大，但普遍認(rèn)為：圍手術(shù)期對(duì)機(jī)體保溫、預(yù)防低溫，可避免寒戰(zhàn)，或抑制寒戰(zhàn)。輸入控制和調(diào)節(jié)熱信息，可影響寒戰(zhàn)的發(fā)生，可能與麻醉恢復(fù)期大腦中樞對(duì)寒冷的反應(yīng)減低，而脊髓中樞反應(yīng)正常有關(guān)。2．致熱原因素：術(shù)中輸血輸液過程，可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱達(dá)38～41℃，伴惡心、頭疼、脈速等癥狀，系輸血輸液引起的致熱原反應(yīng)，后者可使體溫調(diào)節(jié)中樞失衡。3．病人因素：Nishimura等表明，年輕病人麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)病率高于老年病人，與年輕病人機(jī)體對(duì)低熱的保護(hù)機(jī)制，比老年病人完善可能有關(guān)。Crossley觀察2595例觀察室病人，發(fā)現(xiàn)男性病人的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于女性病人；青壯年病人高于小兒和老年病人。寒戰(zhàn)的發(fā)生與病人身高、體重?zé)o明顯關(guān)系。4．藥物因素：Crossley發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用抗膽堿藥，可減少寒戰(zhàn)。術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn)。術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉劑者容易發(fā)生寒戰(zhàn)。Goold報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用止痛藥，寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用止痛藥者；術(shù)前給安定藥的病人，寒戰(zhàn)率低于不用者。5．缺氧：術(shù)中有多種因素可致低氧血癥，后者可致缺氧性寒戰(zhàn)，伴頭痛、脈率增快、呼吸深快、血壓上升、PaO2下降。嚴(yán)重時(shí)心率減慢、呼吸抑制、神智不清，甚至驚厥。四、麻醉后寒戰(zhàn)的治療1．藥物治療（1）中樞興奮藥：代表性藥物是【多沙普倫】，中樞性興奮藥，加快大腦從麻醉藥物抑制中的恢復(fù)，由此建立對(duì)脊髓反射的正常控制，產(chǎn)生有效的治療麻醉后寒戰(zhàn)作用。Fry用1mg/kg多沙普倫治療14例寒戰(zhàn)病人，有效率100%，無任何并發(fā)癥。Singh選擇60例病人進(jìn)行雙盲對(duì)照研究，生理鹽水組（n=20）、哌替啶組（0.3mg/kg,n=20）和多沙普倫（1.5mg/kg,n=20），靜脈給藥2～3分鐘后，多沙普倫和哌替啶組均能有效治療寒戰(zhàn)，而生理鹽水組給藥10分鐘后，15例病人仍然寒戰(zhàn)。（2）阿片類藥：代表藥物為【哌替啶】，通過興奮μ和κ嗎啡受體而產(chǎn)生控制寒戰(zhàn)的效果，其中主要通過興奮κ受體而起作用。Claybon等使用哌替啶0.4mg/kg，在5分鐘內(nèi)73%的麻醉后寒戰(zhàn)病人的寒戰(zhàn)消失。（3）α2-腎上腺能受體激動(dòng)劑：代表藥物是【可樂定】，具有抗麻醉后寒戰(zhàn)作用，可能是通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)。Joris等選擇40例寒戰(zhàn)病人，生理鹽水組或可樂定37.5μg組的寒戰(zhàn)控制效果無差異性，而可樂定75μg組在給藥后4分鐘，寒戰(zhàn)消失率為100％；可樂定150μg組給藥后2分鐘內(nèi)，寒戰(zhàn)全部消失。表明應(yīng)用可樂定治療寒戰(zhàn)，療效顯著，并與藥量呈正相關(guān)。（4）曲馬多：【曲馬多】的作用機(jī)制：在脊髓節(jié)段上，具有抑制5-HT和去甲腎上腺素重吸收，減弱阿片活性，抑制疼痛信號(hào)傳遞等作用。5-HT和去甲腎上腺素在體溫控制中起著重要作用，但曲馬多對(duì)體溫控制的影響仍有待于闡明。Witte等對(duì)72名成年患者證實(shí)，1mg/kg曲馬多?？?00%阻止寒戰(zhàn)發(fā)生，比較曲馬多與哌替啶的作用，認(rèn)為在哌替啶與之前所用的阿片藥有協(xié)同作用，可能有呼吸抑制危險(xiǎn)，而曲馬多則較安全和有效。2．物理治療Sessler等對(duì)硬膜外麻醉病人，采取【皮膚加熱】或不加熱措施，結(jié)果不加熱組的寒戰(zhàn)發(fā)生率高，鼓膜溫度明顯降低。Sharkey觀察30例寒戰(zhàn)病人使用【輻射熱治療】，22例寒戰(zhàn)消失，4例寒戰(zhàn)減輕。通過物理方法給患者保溫，或提高環(huán)境溫度，可減少冷信息傳入，減少和抑制寒戰(zhàn)，此項(xiàng)觀點(diǎn)已被普遍接受。五、麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防首先注意圍手術(shù)期保溫，利用保溫毯、提高手術(shù)室環(huán)境溫度、麻醉期加熱和濕化吸入氣體，可減少氣管內(nèi)散熱。手術(shù)消毒完后盡快鋪單，減少病人體溫下降，可預(yù)防寒戰(zhàn)。術(shù)前應(yīng)用多沙普倫、可樂定，或術(shù)前給鎮(zhèn)靜藥，可減少麻醉后寒戰(zhàn)?！咀髡撸簭垥酝醣?guó)】