腫瘤綜合治療?？?/h1>已收藏+收藏

作為癌癥治療的三大利器之一，放療在局部癌癥治療中起著非常重要的作用。然而時至今日，依然有很多人對其存在偏見，認(rèn)為放射線會嚴(yán)重?fù)p害正常器官，“殺敵一千自損八百”等。其實，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)代放療已告別傳統(tǒng)的“土大炮”時代，趨于精準(zhǔn)治療，例如尖端的放療系統(tǒng)——托姆刀就可以像精準(zhǔn)的導(dǎo)彈，專門攻打腫瘤細(xì)胞，精準(zhǔn)殺滅癌細(xì)胞，可以最大程度上抑制副作用的發(fā)生。托姆刀（Tomotherapy），世界上唯一采用螺旋斷層掃描治療腫瘤的放療系統(tǒng)，它并不是“刀”，而是能精準(zhǔn)殺滅腫瘤的高尖端放療設(shè)備，螺旋斷層放射治療系統(tǒng)TOMO是集IMRT(強(qiáng)度調(diào)制放射線治療：一種將放射線集中在癌癥病灶上的精準(zhǔn)放療方法)、IGRT(影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療)、DGRT(劑量引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療)于一體，其獨(dú)創(chuàng)性的設(shè)計使直線加速器與螺旋CT完美結(jié)合，突破了傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導(dǎo)下360°聚焦斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進(jìn)行高效、精確的治療。TOMO托姆刀是復(fù)雜和疑難腫瘤病例的克星，當(dāng)沒有了手術(shù)指標(biāo)或者不想手術(shù)，又多一項選擇。TOMO托姆刀擁有治療部位更加準(zhǔn)確、復(fù)發(fā)率更低、后遺癥更少等明顯優(yōu)勢，更能對年老及體弱癌癥患者進(jìn)行更有效、準(zhǔn)確、安全的治療。1、全方位精準(zhǔn)照射——360°無死角，精準(zhǔn)滅瘤TOMO托姆刀是目前世界上唯一一個將CT掃描成像整合到治療過程中并提供360°全方位照射的先進(jìn)放療設(shè)備。通過托姆刀的CT掃描矯正位置系統(tǒng)，可以實現(xiàn)更高精度的IMRT治療。2、應(yīng)用廣泛——超大治療范圍，橫掃一切腫瘤TOMO托姆刀有效治療范圍更大，最高可達(dá)40CM160CM，對于多發(fā)病灶可以在同一個定位區(qū)間內(nèi)同時治療，正是TOMO托姆刀這樣的特殊設(shè)計和功能，臨床應(yīng)用廣泛，可治療位于身體任何部位的腫瘤，特別是那些形態(tài)大且復(fù)雜的腫瘤，適應(yīng)癥幾乎覆蓋所有適合放療的病例，特別是調(diào)強(qiáng)治療的病癥。3、超高精度——精準(zhǔn)設(shè)計，精度±0.1mmTOMO托姆刀是目前唯一采用放療照射與CT同源的影像引導(dǎo)放療系統(tǒng)。成像精度高達(dá)±0.1mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)加速器；其獨(dú)有的扇形束(FanBeam)兆伏級CT的影像質(zhì)量也明顯優(yōu)于常規(guī)加速器的錐形束(ConeBeam)千伏級CT影像質(zhì)量；同時該影像系統(tǒng)具有劑量計算和驗證功能，保證了患者每次治療時，治療計劃在位置和劑量上的雙重高精度。4、療效明顯——局控生存，顯著提高國內(nèi)外多家醫(yī)院臨床總結(jié)均證實：TOMO托姆刀放療與以往的放射治療手段相比，患者的生存率都有明顯的上升，放射反應(yīng)及并發(fā)癥顯著減少。鼻咽癌1年無復(fù)發(fā)生存率高達(dá)95.6%。46例非小細(xì)胞肺癌2年生存率為46.8%，較其他放療手段高25%，而且無3級以上食管炎發(fā)生。42例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期肝癌治療后1年生存率高達(dá)50.1%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。5、化繁為簡——多個病灶，一次完成TOMO托姆刀是復(fù)雜和疑難腫瘤病例的克星。它通過多子野的螺旋斷層照射方式，實現(xiàn)一次照射多個腫瘤病灶，降低了因為計劃復(fù)雜而帶來的正常組織受到反復(fù)照射的風(fēng)險，同時由于螺旋照射的獨(dú)特設(shè)計使它能夠?qū)崿F(xiàn)超長范圍的調(diào)強(qiáng)照射野(1500pxX160cm)，而且無需考慮相鄰野的銜接問題。多子野形成的高精度也使重要器官的保護(hù)成為可能。6、性價比高——減少并發(fā)癥，降低總費(fèi)用TOMO托姆刀能在最大限度保護(hù)正常組織的同時，較大幅度的提高腫瘤組織的照射劑量，在患者生存率提高的同時，降低并發(fā)癥發(fā)生率，因而可望為患者節(jié)省因為復(fù)發(fā)和處理并發(fā)癥所帶來的潛在治療費(fèi)用，因此在整體治療性價比方面較常規(guī)的放射治療手段具有明顯優(yōu)勢，降低整體治療費(fèi)用。TOMO托姆刀應(yīng)用廣泛，各類腫瘤，均可選擇。由于托姆刀的特殊設(shè)計和功能，可以治療位于身體任何部位的腫瘤。1、顱內(nèi)腫瘤：垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、血管瘤等；2、常見原發(fā)性腫瘤：肝癌、肺癌、胰腺瘤、轉(zhuǎn)移癌等；3、頭頸部較復(fù)雜腫瘤：皮膚癌、耳朵、眼睛、口腔、舌頭、咽喉等部位復(fù)雜腫瘤；4、造血系統(tǒng)病變：白血病、惡性淋巴瘤等；5、其它方面：全骨髓照射、頭皮放療、全胸膜照射等。TOMO刀落戶廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院國際精準(zhǔn)腫瘤中心，此番添加的TOMO放射治療設(shè)備，將進(jìn)一步增強(qiáng)廣東區(qū)域的放療力量，緩減患者放療的壓力，造福當(dāng)?shù)啬酥寥珖颊摺?

早在2006年，根據(jù)鼻咽癌的放射生物學(xué)行為，我們提出了鼻咽癌可分為四種類型，即放射敏感不易轉(zhuǎn)移型、放射抗拒不易轉(zhuǎn)移型、放射敏感易轉(zhuǎn)移型和放射抗拒易轉(zhuǎn)移型［Radiotherapy-related typing in 842 patients in canton with nasopharyngeal carcinoma.International Journal of Radiation Oncology Biology Physics.2006,66(4):1011-1016］。以此為基礎(chǔ)，我們進(jìn)一步研究，建立了不同放射敏感性的鼻咽癌細(xì)胞株［14株（亞株）人鼻咽癌細(xì)胞的放射生物學(xué)特性.癌癥.2001,20(7):683-687］提出了P53-P21信號途徑和DNA-PK/ATM基因參與鼻咽癌輻射抗拒性調(diào)節(jié)的分子機(jī)制［不同放射敏感性的鼻咽癌細(xì)胞中ATM/PI3K區(qū)基因突變的研究.中華放射腫瘤學(xué).2002,11(4):252-254；The effect of p21 antisense oligodeoxynucleotides on the radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cells with normal p53 function.Cell Biology International.2006,30:283-287；DNA-dependent protein kinase activity and radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cell lines CNE1/CNE2.生理學(xué)報.2007,59(4):524-533］，通過臨床實驗和臨床治療篩選出與鼻咽癌放射敏感性和預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物［Characteristic absorption peak of the human blood measurement with differential photoacoustic spectroscopy.Chinese Science Bulletin.2002,47(24)；Bmi-1 Is a Novel Molecular Marker of NasopharyngealCarcinoma Progression and Immortalizes Primary Human Nasopharyngeal Epithelial Cells.Cancer Research.2006,66(12):6225-6232；Cell viscoelastic characterization using photoacoustic measurement.Journal of Applied Physics.2008,104(3):034702-034704；Mitochondrial DNA somatic mutations are frequent in nasopharyngeal carcinoma.Cancer Biology&Therapy.2008,7(2):195-204；The polycomb group protein Bmi-1 represses the tumor suppressor PTEN and induces epithelial-mesenchymal transition in human nasopharyngeal epithelial cells.The Journal of Clinical Investigation.2009,119(12):3626-3636；Subdividing the M1 stage of liver metastasis for nasopharyngeal carcinoma to better predict metastatic survival.Med Oncol.2010 Sep 4；Prognostic significance and therapeutic implications of centromere protein F expression in human nasopharyngeal carcinoma.Molecular Cancer.2010,9(1):237；The fate of micronucleated cells post X-irradiation detected by live cell imaging.DNA Repair,2011,10(6):629-638；Identifying FGA peptides as nasopharyngeal carcinoma-associated biomarkers by magnetic beads.J Cell Biochem.2012 Feb 14.doi:10.1002/jcb.24097；Involvement of Difference in Decrease of Hemoglobin Level in Poor Prognosis of Stage I and II Nasopharyngeal Carcinoma:Implication in Outcome of Radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012 Mar 15;82(4):1471-8；Increased platelet count is an indicator of metastasis in patients with nasopharyngeal carcinoma.Tumour Biol.Published online:11 September 2012 DOI:10.1007/s13277-012-0508-y；Aurora-A is an efficient marker for predicting poor prognosis in human nasopharyngeal carcinoma with aggressive local invasion:208 cases with 10-year follow-up from a single institution.Oncology Letters.2012;3(6):1237-1244；Weight loss during radiation changes the prognosis in underweight nasopharyngeal carcinoma patients for the worse:A retrospective analysis of 2442 cases.Plos One.2013,8（7）:e68660；Simultaneous decrease of pretreatmentbody weightand albumin predicts poor survival in patients with nasopharyngeal carcinoma:A review of 512 patients with long-term follow-up.Head and Neck.2013,July 30；Hemoglobin,Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet Count Improve Prognosis Prediction of TNM Staging System in Nasopharyngeal Carcinoma:Development and Validation in 3237 Patients from a Single Institution.Clinical Oncology.2013 Jul 31.doi 10.1016/j.clon.2013.07.004；Smoking is a poor prognostic factor for male nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy.Radiotherapy and Oncology.2013］，進(jìn)一步開展基于臨床生物學(xué)行為和分子特征的鼻咽癌個體化治療方案的研究。目前鼻咽癌的治療是以放射治療為主的綜合治療，如何進(jìn)一步提高鼻咽癌的治療療效，減少和減輕治療所帶來的后遺癥和并發(fā)癥？我們在臨床上對鼻咽癌的診療過程中，需要在規(guī)范化診治的基礎(chǔ)，充分地開展個體化的治療。本文將中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科近20年來對鼻咽癌放射生物學(xué)特性的研究及以放療為主導(dǎo)的鼻咽癌個體化治療的研究進(jìn)行總結(jié)和報告。一、鼻咽癌有獨(dú)特的臨床放射生物學(xué)行為像其他惡性腫瘤一樣，鼻咽癌在臨床上是一種傾向于局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但它有獨(dú)特的臨床放射生物行為。上個世紀(jì)60年代，謝志光教授通過對鼻咽癌的臨床觀察，提出鼻咽癌在自然發(fā)展過程中晚期時可分出三種類型：（1）上行型：有第II、第III、第IV、第V和第VI顱神經(jīng)侵犯和（或）顱底骨破壞，但沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）下行型：有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，累及鎖骨上窩淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于8cm，無上組顱神經(jīng)的侵犯，也沒有顱底骨質(zhì)的破壞；（3）混合型：有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)小于8cm同時有上組顱神經(jīng)侵犯或顱底骨質(zhì)破壞。謝氏提出的鼻咽癌分型未涉及到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和放射敏感性的因素。在臨床上，我們常常觀察到，有部分鼻咽癌患者即使是局部廣泛侵犯和區(qū)域淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，也沒發(fā)現(xiàn)發(fā)生遠(yuǎn)處的血道轉(zhuǎn)移,也有部分鼻咽癌一經(jīng)診斷就有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另一方面，我們也觀察到有些鼻咽癌患者因各種原因局部和區(qū)域的病灶僅接受40-50Gy的照射也獲得長期的腫瘤控制。我們分析上個世紀(jì)90年代單純放療的鼻咽癌者，以5年之內(nèi)無復(fù)發(fā)和無轉(zhuǎn)移為評價標(biāo)準(zhǔn)，從放射敏感生物學(xué)特性來看，鼻咽癌存在放射敏感和放射不敏感梁兩種類型；從轉(zhuǎn)移生物學(xué)特性來看，存在著不易轉(zhuǎn)移和易轉(zhuǎn)移類型。綜合上述兩個方面的因素，我們提出鼻咽癌放射治療相關(guān)的四種分型，即I型：放射敏感不易轉(zhuǎn)移型，II型：放射抗拒不易轉(zhuǎn)移型，III型：放射敏感易轉(zhuǎn)移型，IV型：放射抗拒易轉(zhuǎn)移型。各型占的比例為Ｉ型50.6%、II型23.2%、20.7%h和5.5%。我們提出的鼻咽癌放射治療相關(guān)的分型為臨床開展個體化的放射治療提供了依據(jù)。二、P53-P21信號途徑和DNA-PK/ATM基因參與鼻咽癌輻射抗拒性調(diào)節(jié)我們在建立了不同放射敏感性的細(xì)胞模型的基礎(chǔ)（14株（亞株）人鼻咽癌細(xì)胞的放射生物學(xué)特性.癌癥.2001,20(7):683-687）上，對鼻咽癌的輻射抗拒性的分子機(jī)制進(jìn)行了探索。實驗研究表明抑制P21的功能可以提高放射抗拒鼻咽癌細(xì)胞株的放射敏感性（The effect of p21 antisense oligodeoxynucleotides on the radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cells with normal p53 function.Cell Biology International.2006,30:283-287）；實驗研究也表明抑制磷酸肌醇酶家族DNA-PK(包括Ku70、Ku80、DNA-PKcs)和ATM功能可以提高放射抗拒鼻咽癌細(xì)胞株的放射敏感性（DNA-dependent protein kinase activity and radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cell lines CNE1/CNE2.生理學(xué)報.2007,59(4):524-533），同時臨床研究表明Ku70、Ku80和DNA-PKcs表達(dá)增高的鼻咽癌患者預(yù)后較差。我們在細(xì)胞、動物研究和臨床研究的基礎(chǔ)上，提出了P53-P21信號途徑和DNA-PK/ATM基因參與鼻咽癌輻射抗拒性調(diào)節(jié)的分子機(jī)制。三、開展鼻咽癌個體化放射治療是提高患者生存率和改善生存質(zhì)量的途徑之一。我們在上述關(guān)于鼻咽癌放射抗拒性分子機(jī)制的研究，于2007年以“以生物學(xué)行為和分子特征為基礎(chǔ)的鼻咽癌個性化治療新方案的研究”申請獲得科技部863項目的資助（2006AA02Z4B4），在臨床上開展以放療為主的鼻咽癌個體化治療的研究。１.確定鼻咽癌的治療目標(biāo)和治療模式根據(jù)NCCN指南和中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院鼻咽癌單病種診治規(guī)范，對不同的臨床分期鼻咽癌和患者的身體功能狀況確定治療目標(biāo)，按下表１所列的標(biāo)準(zhǔn)選擇相應(yīng)的治療模式。表１鼻咽癌的治療模式２.采用影像學(xué)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果所有鼻咽癌患者在放療前、照射10次、照射20次、照射30次和放療后3個月采用相同體位和固定方法進(jìn)行CT-SIM掃描，按表2的標(biāo)準(zhǔn)對鼻咽癌原發(fā)病灶和區(qū)域病變的消退情況進(jìn)行評價，分完全消退、大部分消退、部分消退、小部分消退、穩(wěn)定、進(jìn)展等六個等級。表２ＣＴ/MRI檢查鼻咽癌治療療效的評價標(biāo)準(zhǔn)３.以放療為主導(dǎo)的鼻咽癌個體化治療3.1鼻咽癌靶區(qū)的定義（如表３）表３鼻咽癌靶區(qū)的定義基于放射敏感性放療劑量（見表4）表４放療劑量個體化的治療方案基于放射敏感性的放射增敏（見表５）表５放射增敏的適應(yīng)證顱底侵犯個體化治療（見表６）表６顱底侵犯個體化治療方案3.5Ｉb淋巴引流區(qū)照射的適應(yīng)證（見表７）我們按上述的治療方案從2007年到2009年年共治療202例鼻咽癌患者，較常規(guī)治療有20%患者見少了預(yù)防照射區(qū)域的劑量，68.9%的腫瘤區(qū)域進(jìn)行了追量放療，77.9%患者放療并發(fā)癥減輕（少），全部患者隨訪超過2年，2年的總的生存率、無復(fù)發(fā)生存率、無轉(zhuǎn)移生存率和無瘤生存率分別為96%、98%、92.9%和91%，明顯提高了鼻咽癌患者2年的生存率和減少2年的放療并發(fā)癥，5年的治療結(jié)果尚待隨訪。惡性腫瘤個體化治療在2009年美國ASCO年會上成為大會的主題，在我國臨床上2011年開始全面推行個體化治療。在實施個體化化治療尤其是放射治療時要非常慎重，必須要在規(guī)范化治療和熟練掌握各種放療技術(shù)、方法及原理的基礎(chǔ)上，具備開展個體化治療的條件才能行進(jìn)行。否則，會事與愿違。

卵巢癌的化療方案和醫(yī)囑舉例一、用于診斷的檢查●收集和進(jìn)行家族史評估●腹部/盆腔檢查●如有臨床指征，行消化道檢查●超聲和/或腹部/盆腔CT檢查●胸部影像學(xué)檢查● CA-125或根據(jù)臨床指征行其他腫瘤標(biāo)志物檢查●血常規(guī)，肝功能等生化檢查二、分期分組三、初始治療 行剖腹探查/全子宮/雙附件切除術(shù)，同時進(jìn)行全面分期，或單側(cè)附件切除術(shù)（如果患者有生育要求，適用于臨床IA、IC期所有分化程度的腫瘤） 臨床II、III或IV期患者，可行細(xì)胞減滅術(shù) 不適合手術(shù)的大塊型腫瘤III/IV期患者（經(jīng)細(xì)針穿刺、活檢或穿刺術(shù)診斷），可考慮行新輔助化療/初始間歇性細(xì)胞減滅術(shù)四、初始治療后隨訪至少每1~2個周期行1次盆腔檢查必要時查血常規(guī)、生化和影像學(xué)檢查于每周期化療前測CA-125五、卵巢癌化療原則及有效藥物1.卵巢癌化療原則1.臨床完全緩解I～I(xiàn)V期2.持續(xù)或復(fù)發(fā)腫瘤的治療3.可接受的復(fù)發(fā)治療方案和內(nèi)分泌治療藥物（1）首選聯(lián)合化療藥物（2）單藥及內(nèi)分泌藥物六、常用化療藥物用法及劑量調(diào)整1.常用化療方案2.紫杉醇/卡鉑劑量調(diào)整注：若中性粒細(xì)胞絕對值大于0.8且單核細(xì)胞比例不小于20%，中性粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)即將臨近.醫(yī)師可決定繼續(xù)治療不予推遲。3.順鉑劑量調(diào)整4.吉西他濱劑量調(diào)整5.阿霉素脂質(zhì)體/卡鉑劑量調(diào)整七、化療補(bǔ)充說明·在紫杉醇治療前12小時和6小時均分別口服地塞米松20mg，治療前30～60分鐘肌注或口服苯海拉明50mg，靜注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。單藥劑量為135～200mg/m2，在粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)支持下，劑量可達(dá)250mg/m2；·阿霉素可引起中性粒細(xì)胞減少癥及心臟毒性，若患者有高血壓或心功能不全則需小心用藥，同時阿霉素具有強(qiáng)烈刺激性，注意給藥方式，防止血管破壞；·采用IP和IV聯(lián)合給藥方案之前，患者需被告知與單獨(dú)的IV化療相比，聯(lián)合給藥方案毒性的增加（骨髓抑制、腎毒性、腹痛、神經(jīng)疾病、胃腸道毒性、代謝毒性以及肝臟毒性的增加）；·考慮采用順鉑IP和紫杉醇IP/IV方案的患者，在開始治療前要求患者具有正常的腎功能、適合的體力狀態(tài)；·順鉑應(yīng)用時，需給患者IV大量補(bǔ)液以預(yù)防腎臟毒性。每周期的化療完成后，需密切監(jiān)測患者的骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)丟失、器官毒性（例如，腎臟和肝臟損害）和所有其他毒性反應(yīng)情況。八、常用化療方案的實施要點(diǎn)1.紫杉醇/卡鉑(1) 檢查：·若96小時內(nèi)中性粒細(xì)胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可繼續(xù)應(yīng)用本方案劑量，根據(jù)血液化驗結(jié)果及其他毒性進(jìn)行劑量調(diào)整(2) 化療前預(yù)處理：·紫杉醇治療前12小時和6小時均分別口服地塞米松20mg，治療前30～60分鐘肌注或口服苯海拉明50mg，靜滴西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。·紫杉醇單藥劑量為135～200mg/m2，在粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)支持下，劑量可達(dá)250mg/m2·卡鉑前應(yīng)用5-HT3拮抗劑預(yù)防嘔吐（IV與PO相當(dāng)）(3) 化療方案：·紫杉醇 175 mg/m2溶于250～500mL NS靜脈注射(帶濾器的輸液管)，3小時；·卡鉑AUC 6 or 5×(腎小球濾過濾+ 25)溶于250mL 5％GS靜滴1h2.多西他賽/卡鉑(1) 檢查：若96小時內(nèi)中性粒細(xì)胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可繼續(xù)應(yīng)用本方案劑量，根據(jù)血液化驗結(jié)果及其他毒性進(jìn)行劑量調(diào)整(2) 化療前預(yù)處理：·于化療前一日口服地塞米松7.5mg，一日兩次連服三天;·卡鉑前應(yīng)用5-HT3拮抗劑預(yù)防嘔吐（IV與PO相當(dāng)）(3) 化療方案:·多西紫杉醇75 mg/m2(第一周期)溶于250-500ML NS靜滴1h；·卡鉑AUC 5 or 4 (第一療程)×(腎小球濾過濾+ 25)溶于250mL 5％GS靜滴1h3.吉西他濱/卡鉑(1) 檢查：若96小時內(nèi)中性粒細(xì)胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可繼續(xù)應(yīng)用本方案劑量，根據(jù)血液化驗結(jié)果及其他毒性進(jìn)行劑量調(diào)整(2) 化療前預(yù)處理：