艾滋病科

1、慢性乙肝婦女患者安排生育前，應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療女方是慢性乙肝患者，而且近期暫不打算安排生育，建議按照中國《慢性乙肝防治指南》的要求，進(jìn)行規(guī)范化的抗乙肝病毒治療。因為，作為慢性乙肝患者，懷孕以后就面臨著多方面的風(fēng)險，首先，她已經(jīng)有了肝臟的損害，隨著胎兒的逐漸發(fā)育長大，孕婦肝臟的負(fù)擔(dān)逐漸增加，她已有的乙肝病情可能會進(jìn)一步的加重，可能會影響到胎兒的發(fā)育；而且，在妊娠期間，為了胎兒的安全，很多藥物的使用又會受到限制；但倘不積極治療，如果孕婦乙肝病情重型化，就會出現(xiàn)母子安危難以兩全的棘手局面。第二，由于女性患者體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制活躍，她懷孕分娩、撫養(yǎng)孩子的過程中都有可能導(dǎo)致孩子受到乙肝病毒的感染?；谶@兩個原因，按照優(yōu)生學(xué)的觀點，我們建議，對有適應(yīng)癥的慢性女性乙肝患者，原則上要按照《指南》的規(guī)定，及時進(jìn)行規(guī)范化的抗病毒治療。2、單純的慢性乙肝病毒攜帶者宜盡早懷孕 按照《指南》的建議，對于乙肝病毒慢性無癥狀攜帶者，抗乙肝病毒治療的效果不好，盡管其體內(nèi)的病毒復(fù)制很活躍，仍然暫時不考慮進(jìn)行抗病毒的治療；且因其肝功能正常，臨床表現(xiàn)和檢查也沒有提示肝損害的明顯證據(jù)，故也暫時不需要其它的藥物治療。鑒于女性的最佳生育年齡受到一定限制，建議她盡早安排懷孕。倘若讓其等下去，等到抗乙肝病毒治療的時機到來，然后進(jìn)行規(guī)范化的抗乙肝病毒治療，前后可能需要三五年，甚至更長的時間。這就錯過了她們的最佳生育時機。 尤其對于年齡偏大的女性，最好在目前肝功能及生育功能尚好的情況下，立即啟動懷孕生育，爭取順利完成妊娠和分娩的全過程。要是再拖上一、兩年，年齡更大了，屆時肝功能又出現(xiàn)了異常，此時才想到懷孕，就會陷入不上不下、進(jìn)退失據(jù)的尷尬局面 總之，慢性乙肝病毒感染者何時懷孕的臨床決策，所涉及的因素非常復(fù)雜，需要根據(jù)每一個患者的具體情況具體分析，進(jìn)行最優(yōu)化處理。3、男性感染乙肝病毒 安排生育前需要做以下準(zhǔn)備 如果男方是一個慢性乙肝病毒感染者，而且乙肝病毒復(fù)制又比較活躍，有可能通過他的精子或者精液攜帶的乙肝病毒傳播給下一代，這種風(fēng)險在理論上是存在的；但是，我們的研究成果表明，即使男方是一個乙肝病毒復(fù)制比較活躍的感染者，他的精子總數(shù)也只有少部分受到了病毒感染，其余的大部分精子是健康的；而且，通過多年的臨床觀察和流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果提示，與女方是感染者導(dǎo)致乙肝病毒母嬰傳播的風(fēng)險相比，乙肝父嬰傳播的概率相對要低得多。 所以，對于這樣的男性感染者，首先要考慮他現(xiàn)在的身體狀況是不是相對比較好。如果他的肝功正常，沒有明顯的癥狀，屬于乙肝病毒慢性無癥狀攜帶者，而且女方已經(jīng)到了合適的生育年齡，建議盡快安排生育，不要再拖延。 倘若男方是一個慢性乙肝患者，肝功顯著異常，乙肝病毒復(fù)制活躍，說明他的身體素質(zhì)處于不太好的時期，從優(yōu)生學(xué)的角度考慮，應(yīng)先按照《指南》的建議進(jìn)行抗病毒治療。 療程的長短最好按照《指南》的規(guī)定，達(dá)到停藥的標(biāo)準(zhǔn)為止，口服抗乙肝病毒藥物的療程通?？赡苄枰蠹s2-3年或更長。倘若由于女方的年齡偏大、或其婦科方面的狀況需要盡快懷孕，以及上述的一些有關(guān)生育的社會性因素而不得不盡早安排生育；在這種情況下，只要乙肝病毒DNA拷貝數(shù)被持續(xù)地抑制到低于103拷貝的水平，肝功穩(wěn)定恢復(fù)正常，就可以在停藥一個月后，安排生育。理想的狀態(tài)是，女方在兩、三個月經(jīng)周期內(nèi)即成功受孕；然后男方立即恢復(fù)抗病毒治療，直至完成《指南》規(guī)定的療程。4、乙肝病毒感染者的妻子在安排懷孕前，也應(yīng)該做一些醫(yī)學(xué)方面的準(zhǔn)備 如果女方健康，在準(zhǔn)備結(jié)婚之前，就應(yīng)盡早接種乙肝疫苗，目的是讓女方建立起對乙肝病毒感染的免疫力。這一點非常重要，不僅是避免了乙肝病毒經(jīng)由性傳播途徑感染自己的風(fēng)險；而且，只要女方血液中產(chǎn)生了足夠高滴度的乙肝表面抗體，陰道分泌物中也會有這樣的抗體存在。這樣，如果男方精液中精子攜帶有乙肝病毒，射精后就可以被女方陰道分泌物中的抗體中和掉。 形象地講，在性交過程中，女方陰道分泌物中的乙肝抗體發(fā)揮一個安檢區(qū)保安員的作用。它能把精液內(nèi)的乙肝病毒攔截下來，將健康的精子放行，使女方的卵細(xì)胞能夠安全地受孕。只要妻子有了對乙肝病毒的免疫力，男性慢性乙肝病毒感染者生下一個健康子女的成功率是很高的。 此外，必須特別強調(diào)的是，無論夫婦哪一方是乙肝病毒慢性感染者，無論目前采用何種處理方案，夫婦雙方均應(yīng)到婦產(chǎn)科醫(yī)院做孕前檢查，越早越好。目的是：檢查男女雙方的生育力指標(biāo)是否正常。我們在臨床上不時遇見這樣的尷尬情形：患者夫婦花了很大的精力把慢性乙肝控制住了，然后停藥安排生育；結(jié)果努力了一年，仍然沒有能成功受孕，最后到婦產(chǎn)科檢查，才發(fā)現(xiàn)某一方有生育力方面的缺陷，需要花幾個月的時間和精力進(jìn)行治療。但是，乙肝患者方為了生育業(yè)已長期停藥，造成了乙肝復(fù)發(fā)，需要重新準(zhǔn)備進(jìn)行乙肝的治療；由于這樣的耽誤，進(jìn)而錯過了生育的最佳年齡。鑒于目前不孕不育的發(fā)病率高達(dá)10%以上，乙肝夫婦一定要避免類似的尷尬情況發(fā)生在自己身上。所以，對于有生育安排的慢性乙肝病毒感染者，一方面要找肝炎科大夫咨詢對乙肝病毒感染如何給予合適的處理，另一方面，夫婦雙方要抓緊時間到婦產(chǎn)科進(jìn)行孕前檢查。兩方面都要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，一個都不能少；并且“兩手都要抓，兩手都要硬”。5、育齡女性慢性乙肝患者抗病毒治療要注意藥物的選擇對于慢性乙肝女性患者，如果符合抗病毒治療規(guī)范的要求，在啟動抗乙肝病毒治療的時候，合理選擇治療的藥物非常重要。 慢性乙肝完成抗病毒治療后，部分患者可能復(fù)發(fā)。現(xiàn)有的兩大類抗乙肝病毒藥物，都需要相對比較長的療程，以便盡可能地降低停藥后復(fù)發(fā)率。按照現(xiàn)行的乙肝指南，對于大三陽的患者，要治療達(dá)到HBV DNA陰轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)換為小三陽，然后再鞏固治療一年以上。而小三陽的患者，要治療到HBV DNA陰轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)正常，然后至少鞏固一年半以上；換言之，如上所述，療程往往會在兩、三年左右，甚至更長。 對于有生育計劃的乙肝夫婦這個人群，選擇抗乙肝病毒藥物要考慮兩個因素：第一，女方的年齡因素。來就診的女性患者中，有的比較年輕，經(jīng)過幾年抗乙肝病毒治療尚不至于耽誤她的最佳生育時機；但是，我們在臨床上遇到的更多案例是，由于多種因素的緣故，女性在著手安排生育時，才發(fā)現(xiàn)是慢性乙肝，而且年齡已經(jīng)偏大，她們難以按照一般患者那樣，接受療程長達(dá)數(shù)年的抗病毒治療。對她們來說，療程時間的長短至關(guān)重要。療程拖得太長，大齡女性的生育會面臨產(chǎn)科學(xué)方面的很多復(fù)雜問題。第二，現(xiàn)有的抗乙肝病毒治療均存在著停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。即使我們按照規(guī)范給她停藥，認(rèn)為療程已經(jīng)達(dá)到，然后安排懷孕。萬一妊娠期間出現(xiàn)乙肝病情的復(fù)發(fā)，怎么給她處理？這是在抗病毒治療前選擇藥物時，就必須要慎重考慮的問題。 抗乙肝病毒治療有兩大類的藥物，一類是聚乙二醇干擾素（即長效干擾素）。普通干擾素治療乙肝療效不理想，現(xiàn)已較少使用。長效干擾素治療慢性乙肝的療效總體上比口服藥物好，但也并不是百分之百都有效；雖療程較短，大約一年左右；但完成療程后尚須停藥半年才能懷孕，否則可能對胚胎的發(fā)育產(chǎn)生潛在的不利影響。從這個角度來講，對準(zhǔn)備懷孕的大齡女性乙肝患者，長效干擾素療程較短的優(yōu)勢實際上被削弱，不一定是最好的選擇，除非她相當(dāng)年輕，有足夠的時間來等待療效的實現(xiàn)和最佳的懷孕時間。 另外一類藥物是口服的核苷類藥物?？傮w來講，雖然此類藥物的療程會在兩、三年左右，甚至更長一些，但是完成治療后，只要停藥一個月，就可以安排生育。而且，其中某些藥物對妊娠的安全性比較高。比如替比夫定，美國食品藥物管理局把替比夫定列為妊娠安全性B級藥物。B級的意思就是，在動物實驗中沒有發(fā)現(xiàn)它對胎兒發(fā)育產(chǎn)生不利的影響。但因為并沒有在人類身上做過胚胎安全性的實驗研究，故也沒有把它列為妊娠用藥的最高安全級別A級。事實上，在臨床上經(jīng)常應(yīng)用于孕婦各種疾病治療的各類藥物中，目前能夠列為妊娠安全A級的藥物是少之又少。在抗乙肝病毒藥物中，替比夫定能夠列為B級，已經(jīng)是它一個重要的突出優(yōu)點。所以，對于有盡早安排生育愿望的女性乙肝患者，替比夫定是首選的抗乙肝病毒藥物之一。6、乙肝孕婦在懷孕后期是否需要注射乙肝免疫球蛋白？ 給乙肝孕婦注射乙肝免疫球蛋白，降低乙肝病毒宮內(nèi)感染的發(fā)生率，這是我國若干醫(yī)院正在使用的方法。據(jù)他們發(fā)表的臨床試驗研究論文，結(jié)果顯示是有效的。但學(xué)術(shù)界對此也存在著激烈的爭論，若干學(xué)者認(rèn)為，對乙肝慢性感染者孕婦使用乙肝免疫球蛋白阻斷宮內(nèi)感染是無效的。目前，這兩種學(xué)派的觀點相持不下，誰也說服不了誰。這也反映了學(xué)術(shù)界百花齊放、百家爭鳴的局面，是學(xué)術(shù)發(fā)展正常規(guī)律的體現(xiàn)。 在我國2010年版慢性乙肝防治指南的修改過程中。對于給乙肝孕婦注射乙肝免疫球蛋白阻斷垂直傳播的這樣一個措施，要不要把反對的意見寫上去，或者把贊成的意見寫上去，也存在爭議。經(jīng)過了充分的討論后，大家最終決定：擱置爭議，繼續(xù)研究。所以，《指南》里面對此問題概不提及，留待時間在這個學(xué)術(shù)問題上積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，再爭取達(dá)成共識。畢竟，實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。7、乙肝孕婦在懷孕期間需要注意哪些方面？ 第一，要到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的產(chǎn)科建立孕期保健卡，按照產(chǎn)科醫(yī)生的安排定期就診，接受產(chǎn)科監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理孕婦或者胎兒可能出現(xiàn)的各種問題，平安度過妊娠期。 第二，倘若孕婦存在著乙肝病毒的慢性感染，甚至懷孕前就已經(jīng)是慢性乙肝，就需要同時進(jìn)行乙肝病情的監(jiān)護(hù)，由肝炎科的大夫負(fù)責(zé)。包括監(jiān)測肝功及 HBVDNA水平有沒有明顯的變化。然后做出相應(yīng)的處理。產(chǎn)科的大夫和肝炎科的大夫要相互保持密切的磋商，以便在生育全程，此類孕婦都能得到最有利的個體化處理方案。8、乙肝產(chǎn)婦是否可以母乳喂養(yǎng)？孕婦在妊娠期間使用了替比夫定。孩子生下來以后，我們建議要繼續(xù)完成規(guī)范化的抗乙肝病毒治療，目的是降低停藥后乙肝病情復(fù)發(fā)反彈的風(fēng)險。當(dāng)然，繼續(xù)使用替比夫定期間就不能哺乳了。 如果沒有服用抗乙肝病毒的藥物，要不要母乳喂養(yǎng)呢？《指南》建議，只要新生兒出生后按規(guī)定注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，就可以母乳喂養(yǎng)。 新生兒注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，等于有了對乙肝病毒的防護(hù)手段，一般而言，喂奶是可以的；不過，這也需要根據(jù)產(chǎn)婦的乙肝傳染性大小進(jìn)行利弊權(quán)衡。若孕期檢查血液中的乙肝病毒DNA≥105拷貝，這類產(chǎn)婦的乳汁中就可以檢測到乙肝病毒。雖然母乳是嬰兒最好的食物，但若是已經(jīng)知道她的乳汁有乙肝病毒污染，是否一定要去冒這個風(fēng)險呢？畢竟，市場上有很多適合嬰兒的高質(zhì)量奶粉；據(jù)此建議，血液中乙肝病毒DNA≥105拷貝的產(chǎn)婦最好不要哺乳。

據(jù)統(tǒng)計，我國人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，乙肝病毒攜帶者約9300萬人，有資料顯示慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝臟病理55％有明顯異常，其中有一部分人群會發(fā)展成為慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌，因此，加強乙肝病毒攜帶者的自我管理非常重要。一、明確乙肝病毒攜帶者分類：第一類為“慢性HBV攜帶者”：血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)陽性，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)或乙型肝炎病毒抗體(抗-HBe)陽性，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常，多為免疫耐受期。第二類為“非活動性HBsAg攜帶者”：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。二、乙肝病毒攜帶者自我管理措施：1、定期隨訪：慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療，但應(yīng)每3~6個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查。 對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個月進(jìn)行一次生化、HBV-DNA、甲胎蛋白及肝臟超聲檢查。2、切勿亂治：乙肝病毒表面抗原陽性每年的自然轉(zhuǎn)陰率只有2%左右，所以不要輕信“轉(zhuǎn)陰廣告”、 “偏方”、“秘方”，盲目追求表面抗原轉(zhuǎn)陰，不要濫用藥物，加重肝臟負(fù)擔(dān)。3、勞逸結(jié)合，樂觀向上：乙肝病毒攜帶者應(yīng)注意勞逸結(jié)合，消除壓力，絕對戒酒，合理膳食，均衡營養(yǎng)，忌熬夜，多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品，如蔬菜、牛奶、雞蛋、魚、精瘦肉、豆制品等。4、養(yǎng)成良好的生活及衛(wèi)生習(xí)慣，注意個人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生，所用剃刀修面工具、牙刷、盥洗用品與健康人分開。防止母嬰垂直傳播，對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應(yīng)≥100 IU，同時在不同部位接種10 μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗進(jìn)行母嬰阻斷。

母嬰垂直傳播是我國乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要傳播方式，我國育齡期乙肝病毒感染人群高達(dá)8.16%，如何讓我們的下一代遠(yuǎn)離乙肝，科學(xué)規(guī)范的母嬰阻斷措施尤為重要。1、HBV母嬰傳播方式：子宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后密切接觸感染。2、母嬰傳播的危險因素：高病毒（HBV-DNA）載量和母體妊娠期間先兆早產(chǎn)是導(dǎo)致子宮內(nèi)感染的危險因素，分娩方式(自然生產(chǎn)/剖宮產(chǎn)/會陰側(cè)切)與母嬰傳播的風(fēng)險無明顯相關(guān)性。3、HBV母嬰傳播阻斷措施：2010版中國《乙型肝炎防治指南》指出對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應(yīng)≥100 IU，同時在不同部位接種10 μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗；也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)。4、妊娠末期高病毒載量攜帶者的抗病毒治療：有資料顯示母體血清HBV-DNA＞108copies/ml，新生兒出生后即使采用標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合免疫預(yù)防，母嬰傳播率仍高達(dá)8.5％，目前有學(xué)者推薦，對高病毒載量攜帶者，在妊娠32周開始應(yīng)用妊娠B級藥物拉米夫定、替比夫定、替諾福韋治療，可減少HBV宮內(nèi)感染，但治療獲益與風(fēng)險的證據(jù)不足。育齡期婦女應(yīng)廣泛進(jìn)行HBsAg篩查，HBsAg陰性、但為HBV感染高危人群（多個性伴侶者、靜脈藥癮者、性伴侶為HBsAg陽性者），應(yīng)規(guī)范接種疫苗，妊娠期接種疫苗是安全的，嬰兒出生時也應(yīng)該規(guī)范接種疫苗。