兒童結(jié)核科

結(jié)核病在世界范圍內(nèi)仍然是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。在2016年，結(jié)核病不僅是全球第九大死亡病因，也是單一傳染性病原體導(dǎo)致的第一致死病因。世界衛(wèi)生組織（WHO）估計每年約一千萬新增結(jié)核病人,10%為兒童患者，WHO估計每天有超過200名15歲以下的兒童死于結(jié)核病，但實際上這個數(shù)字可能會更高，因為許多兒童患者根本無法確診。2017年有學(xué)者報道：全球在2015年有近20萬5歲以下兒童死于結(jié)核病。幼兒（年齡小于5歲的兒童）一旦感染結(jié)核桿菌，出現(xiàn)結(jié)核病情進展的風(fēng)險，特別是血播型結(jié)核病的風(fēng)險，比成人的大。這種幼兒結(jié)核病的易感性，可能來自免疫不成熟，越是幼小的嬰兒越明顯。因此，早期發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病，對其進行及時的治療，對患兒未來能否恢復(fù)健康是至關(guān)重要的。 一、做好以下幾點將對盡早發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病具有重要意義： ①如果發(fā)現(xiàn)該兒童的家庭成員或親密接觸者（如父母、祖父母、兄弟姐妹、保姆、老師、同學(xué)等）存在結(jié)核病，無論是否有臨床癥狀的 0～4歲兒童和存在臨床癥狀的≥5 歲兒童均應(yīng)警惕是否存在結(jié)核感染。②我國是結(jié)核高發(fā)的國家，因此，HIV 感染或存在免疫缺陷的兒童均應(yīng)警惕是否存在結(jié)核感染。③對于明確診斷的結(jié)核病患兒，應(yīng)立即對其家庭中的傳染源或尚未明確診斷的活動性結(jié)核病患者進行篩查和相應(yīng)的診治處理。④對于新發(fā)現(xiàn)的具有傳染性結(jié)核病的患兒或成人（痰涂片陽性或者空洞型肺結(jié)核患者均具有傳染性 ），應(yīng)對其接觸過的兒童進行結(jié)核相關(guān)的篩查和相應(yīng)的診治處理。 二、充分了解兒童結(jié)核病的癥狀，有利于盡早發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病。 1、在多數(shù)情況下，結(jié)核病患兒表現(xiàn)為慢性、持續(xù)性癥狀，兒童結(jié)核病最常見癥狀包括:咳嗽、發(fā)熱、納差、體重減輕或營養(yǎng)不良、乏力和活動減少。以上癥狀持續(xù)≥2 周，應(yīng)該警惕結(jié)核病。例如，對肺炎進行抗生素治療、對發(fā)熱進行抗瘧疾藥物治療≥2 周時，該患兒癥狀無明顯改善或仍未治愈，應(yīng)該高度警惕結(jié)核病。例如，營養(yǎng)不良的患兒接受營養(yǎng)治療或補充營養(yǎng)后體重仍未增加，甚至體重繼續(xù)降低，應(yīng)考慮是否存在慢性病，如結(jié)核病。 2、在臨床檢查(包括生長評估)中，一方面，尚無特異的癥狀和體征可以準(zhǔn)確提示結(jié)核病的存在；而另一方面，某些體征雖然不常見，但有可能是肺外結(jié)核病所導(dǎo)致。因此，了解這些不常見的癥狀，具有一定的輔助價值。這些不常見的癥狀有:①駝背，尤其是近期發(fā)生的，可能為脊柱結(jié)核所致;②無痛性的頸部腫大淋巴結(jié)，伴或不伴有瘺管，可能是淋巴結(jié)結(jié)核病所致；③肢體抽搐，性格冷漠，可能是結(jié)核性腦膜炎所致。 3、在排查結(jié)核病的時候，除了要詢問兒童是否存在體重減輕或營養(yǎng)不良外，如有可能，查看兒童的生長曲線表是非常重要的。因為患結(jié)核病的兒童往往存在有發(fā)育遲緩等異常，那么這個兒童的生長曲線表可能會表現(xiàn)為在某一時刻（極可能為患病時刻）開始，其生長曲線出現(xiàn)突然的變化。 4、已患有疾病并且治療的兒童，在下列情況下要警惕結(jié)核病:①抗生素治療無效的腦膜炎，伴有亞急性發(fā)作和或顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn);②其他治療無效的胸腔積液;③其他治療無效的心包積液;④其他治療無效的腹腔積液;⑤無痛性的腫大關(guān)節(jié)；⑥其他治療無效的關(guān)節(jié)痛；⑦其他治療無效、導(dǎo)致視物模糊的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎；⑧其他治療無效的皮炎；⑨其他治療無效的反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腸炎、腸梗阻；⑩雖然治療一度有效，但反復(fù)間斷發(fā)作的咳嗽、哮喘、發(fā)熱、消瘦等異常癥狀。 5、需要重視的是，在特殊的兒童，如早產(chǎn)兒、嬰幼兒（＜3月）、HIV 感染兒童和重癥營養(yǎng)不良兒童中，一旦感染結(jié)核病，往往會缺乏結(jié)核病的明顯癥狀。 三、小結(jié) 綜合以上，盡早發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病，是不容易的，可能很難在短時間內(nèi)做出準(zhǔn)確的結(jié)論。一方面，反復(fù)頻繁過度的篩查，如抽血、拍片、PPD皮試等，不僅會對兒童造成損傷，而且PPD檢查還有復(fù)強的效果，因而不值得提倡；另一方面，有無癥狀、篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常與否，可能會難以達到兒童結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而造成高度懷疑，卻無法確診的情況。因此，兒童結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)，可能需要足夠的耐心、豐富的經(jīng)驗、對結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)、潛伏感染標(biāo)準(zhǔn)充分靈活的掌握，并大膽假設(shè)、小心求證，以求最終做出對兒童最有利的選擇。

一、兒童肺結(jié)核疑似病例凡符合下列項目之一者：a)具備肺結(jié)核胸部影像學(xué)特點中任一條者；b)5歲以下兒童：具備肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的同時，還具備：“a、有肺結(jié)核患者接觸史；b、結(jié)核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性；c、γ-干擾素釋放試驗陽性”三條中的任一條。二、兒童肺結(jié)核臨床診斷病例應(yīng)同時具備以下2條：1)具備肺結(jié)核胸部影像學(xué)特點，同時還具備肺結(jié)核臨床表現(xiàn)；2)具備：“a、結(jié)核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性；b、γ-干擾素釋放試驗陽性”兩條中的任一條。三、兒童肺結(jié)核確診病例1、確診兒童肺結(jié)核，需要符合下列項目之一者：1)2份痰、或其他體液（如胃液、大便、支氣管肺泡灌洗液、淋巴結(jié)液、胸/腹腔積液、腦脊液等）標(biāo)本，經(jīng)涂片顯微鏡檢查示抗酸桿菌陽性；2)1份痰、或其他體液（同上述）標(biāo)本，經(jīng)涂片顯微鏡檢查示抗酸桿菌陽性；同時具備肺結(jié)核胸部影像學(xué)特點；3)1份痰、或其他體液（同上述）標(biāo)本，經(jīng)涂片顯微鏡檢查示抗酸桿菌陽性；并且1份痰、或其他體液（同上述）標(biāo)本經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。4)具備肺結(jié)核胸部影像學(xué)特點；雖然痰、或其他體液（同上述）標(biāo)本經(jīng)涂片檢查為陰性，但標(biāo)本經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。5)具備肺結(jié)核胸部影像學(xué)特點；同時具備痰、或其他體液（同上述）標(biāo)本檢測結(jié)核分枝桿菌核酸結(jié)果為陽性。6)病變組織病理改變符合結(jié)核病病理學(xué)特征。2、確診兒童氣管、支氣管結(jié)核，需要同時符合下列兩個項目：1)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管病變；2)具備：”a、氣管、支氣管病變組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理學(xué)特征；b、氣管、支氣管分泌物涂片顯微鏡檢查示抗酸桿菌陽性；c、氣管、支氣管分泌物標(biāo)本經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；d、氣管、支氣管分泌物標(biāo)本檢測結(jié)核分枝桿菌核酸結(jié)果為陽性。”四條中的任一條。3、確診兒童結(jié)核性胸膜炎，需要同時符合下列兩個項目：1)具備結(jié)核性胸膜炎胸部影像學(xué)特點；2)具備：”a、胸水或胸膜病變組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理學(xué)特征；b、胸水或胸膜病變組織顯微鏡檢查抗酸桿菌陽性；c、胸水或胸膜病變組織經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；d、胸水或胸膜病變組織檢測結(jié)核分枝桿菌核酸結(jié)果為陽性。”四條中的任一條。附錄1：在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射5 IU PPD，72 h硬結(jié)平均直徑≥10 mm，＜15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性。（摘錄自《肺結(jié)核診斷——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 288—2017》）附錄2：嬰幼兒、及低年齡兒童，因自主排痰的能力欠缺，往往吞咽呼吸道的痰液到胃部，因此這一類兒童肺結(jié)核的診斷，尤其要重視胃液病原學(xué)檢查。（部分摘錄自《肺結(jié)核診斷——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 288—2017》）附錄3：現(xiàn)有的兒童結(jié)核病診斷方法仍存在一定的局限性。所有的診斷方法，包括細菌培養(yǎng)和PPD、γ-干擾素釋放試驗在內(nèi)，均可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此對于兒童病人，尤其是嬰幼兒和低齡兒童，上述檢測結(jié)果陰性仍然不能確定排除結(jié)核分枝桿菌感染或者排除結(jié)核病診斷。（部分摘錄自世界衛(wèi)生組織出版的《國家結(jié)核病規(guī)劃指南———兒童結(jié)核病管理(第2版)》）

一、概述肺結(jié)核診斷——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 288—2017）2017-11-09發(fā)布；2018-05-01實施。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS 288—2008《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本標(biāo)準(zhǔn)與WS 288—2008相比,主要變化如下：——增加了熒光染色顯微鏡檢查、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學(xué)檢查（見3.4.1和3.4.2）；——修改了肺結(jié)核確診病例條件（增加了分子生物學(xué)檢查結(jié)果）（見5.3）；——增加γ-干擾素釋放試驗檢查（見3.4.4.2）；——增加了支氣管鏡檢查及氣管、支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)（見3.5）；——增加了結(jié)核病病理學(xué)檢查（見附錄C）——增加了非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷內(nèi)容（見附錄E中的E.2）；——增加了兒童肺結(jié)核診斷特點內(nèi)容（見3.2.1和3.3.1）二、肺結(jié)核診斷（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 288—2017））的主要內(nèi)容1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核的診斷。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1肺結(jié)核pulmonary tuberculosis發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。肺結(jié)核病原學(xué)參見附錄A。2.2結(jié)核分枝桿菌mycobacterium tuberculosis，簡稱結(jié)核桿菌，是人類結(jié)核病的病原菌。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm。3診斷依據(jù)3.1流行病學(xué)史有肺結(jié)核患者接觸史。3.2臨床表現(xiàn)3.2.1癥狀咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。隨著病變進展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。3.2.2體征早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及濕性啰音。病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當(dāng)引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失。病變累及胸膜時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。當(dāng)積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。3.3胸部影像學(xué)檢查3.3.1原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。3.3.2血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。3.3.3繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。3.3.4氣管、支氣管結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶儭⒅夤軘U張及其他部位支氣管播散病灶等。3.3.5結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯的影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。3.4實驗室檢查3.4.1細菌學(xué)檢查檢查方法見附錄B。檢查結(jié)果如下：a)涂片顯微鏡檢查陽性；b)分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。3.4.2分子生物學(xué)檢查結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。3.4.3結(jié)核病病理學(xué)檢查結(jié)核病組織病理改變見附錄C。3.4.4免疫學(xué)檢查3.4.4.1結(jié)核菌素皮膚試驗，中度陽性或強陽性（見附錄D）。3.4.4.2γ-干擾素釋放試驗陽性。3.4.4.3結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。3.5支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。4診斷原則肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。5診斷5.1疑似病例凡符合下列項目之一者：a)具備3.3中任一條者；b)5歲以下兒童：具備3.2同時具備3.1，3.4.4.1，3.4.4.2任一條。5.2臨床診斷病例經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時符合下列項目之一者：a)具備3.3中任一條及3.2者；b)具備3.3中任一條及3.4.4.1者；c)具備3.3中任一條及3.4.4.2者；d)具備3.3中任一條及3.4.4.3者；e)具備3.3中任一條及肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者；f)具備3.3.4及3.5者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核；g)具備3.3.5和胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備3.4.4.1，3.4.4.2，3.4.4.3任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎；h)兒童肺結(jié)核臨床診斷病例應(yīng)同時具備以下2條：1)具備3.3中任一條及3.2者；2)具備3.4.4.1，3.4.4.2任一條者。5.3確診病例5.3.1痰涂片陽性肺結(jié)核診斷凡符合下列項目之一者：a)2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合3.4.1.a者；b)1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合3.4.1.a，同時具備3.3中任一條者；c)1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合3.4.1.a，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)符合3.4.1.b者。5.3.2僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷符合3.3中任一條，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)符合3.4.1.b者。5.3.3分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷符合3.3中任一條及3.4.2者。5.3.4肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷符合3.4.3者。5.3.5氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項目之一者：a)具備3.5及氣管、支氣管病理學(xué)檢查符合3.4.3者；b)具備3.5及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查，符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。5.3.6結(jié)核性胸膜炎診斷凡符合下列項目之一者：a)具備3.3及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合3.4.3者；b)具備3.3及胸水病原學(xué)檢查，符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。6鑒別診斷肺結(jié)核的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)同許多胸部疾病相似，在診斷肺結(jié)核時，應(yīng)注意與其他疾病相鑒別（參見E.1），包括與非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別（參見E.2）。經(jīng)鑒定符合非結(jié)核分枝桿菌者按非結(jié)核分枝桿菌肺病處理。所有附錄見上傳的PDF文件。