內(nèi)分泌科

【一圖讀懂】Ⅱ型糖尿?。▉碓瘁t(yī)學美圖）1.如果你喜歡本文，點擊右上角“…”分享到朋友圈2.點擊右上角“…”點查看公眾號關注我們3.新朋友請點標題下方名稱關注我們4.我們的微信號：CMACDS閱讀33843舉報

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）[1]，PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2007年制訂了我國《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[簡稱指南（草案）][2]，在指導臨床處理中發(fā)揮了重要作用。 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南（草案）進行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》（簡稱本指南），主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標準[3]、國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）[4]、國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）[5]以及英國[6]、澳大利亞[7]和加拿大[8]制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學證據(jù)。本指南推薦的證據(jù)分級見表1。診斷一、PGDM1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為PGDM[3,13,16]。二、GDM1.推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24~28周以及28周后首次就診時行OGTT。2.孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24~28周首先檢查FPG[3,17]。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4 mmol/L（80 mg/dl），發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且<5.1 mmol/L時，應盡早行OGTT。3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。4.妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯。因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)[18]。5.未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。妊娠期監(jiān)測一、孕婦血糖監(jiān)測1.血糖監(jiān)測方法2.妊娠期血糖控制目標3. HbA1c水平的測定4.尿酮體監(jiān)測5.尿糖的監(jiān)測二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測1.妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測2.羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測3. DKA癥狀的監(jiān)測4.感染的監(jiān)測5.甲狀腺功能監(jiān)測6.其他并發(fā)癥的監(jiān)測三、胎兒監(jiān)測1.胎兒發(fā)育的監(jiān)測2.胎兒生長速度的監(jiān)測3.胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價4.促胎兒肺成熟咨詢與治療一、妊娠前（一）一般建議（二）糖尿病并發(fā)癥的評價1. DR2. DN3. 糖尿病的其他并發(fā)癥（三）妊娠前藥物的合理應用1. 糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110~129 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓65~79 mmHg。2. 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。3. 應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導下繼續(xù)應用。（四）妊娠前血糖控制二、妊娠期（一）醫(yī)學營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)攝入量推薦1.每日攝入總能量2.碳水化合物3.蛋白質(zhì)4.脂肪5.膳食纖維6.維生素及礦物質(zhì)7.非營養(yǎng)性甜味劑的使用（三）餐次的合理安排（四）GDM的運動療法1.運動治療的作用2.運動治療的方法3.運動的時間4.運動的頻率5.運動治療的注意事項（五）胰島素治療1.常用的胰島素制劑及其特點2.胰島素應用時機3.胰島素治療方案4.妊娠期胰島素應用的注意事項（六）口服降糖藥在GDM孕婦中的應用1.格列本脲2.二甲雙胍三、分娩時機及方式（一）分娩時機[37-39]1.無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預產(chǎn)期，到預產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2. PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。3.糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應個體化。（二）分娩方式特殊情況下的處理一、分娩期及圍手術期胰島素的使用原則1.使用原則2.產(chǎn)程中或手術前的檢查3.胰島素使用方法二、妊娠合并DKA的處理1.妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷2.發(fā)病誘因3.治療原則4.治療具體步驟及注意事項三、產(chǎn)后處理1.產(chǎn)后胰島素的應用2.產(chǎn)后復查3.鼓勵母乳喂養(yǎng)4.新生兒處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪

導讀：對于青春期和絕經(jīng)女性，PCOS的診斷是無法確立的。青春期女性的PCOS主要表現(xiàn)包括雄激素過多癥，而絕經(jīng)女性則缺乏相應表現(xiàn)。 目的：旨在制訂多囊卵巢綜合癥(PCOS)診斷和治療的臨床指南。 制訂者：本指南由美國內(nèi)分泌學會任命的專家小組、一名技術專員、一名醫(yī)學撰寫專員共同編寫。 循證：指南以偱證醫(yī)學為基礎，根據(jù)“推薦分級的評價、制定與評估”(GRADE)系統(tǒng)，對推薦強度和證據(jù)質(zhì)量進行描述。 共識產(chǎn)生過程：通過一次小組會議、數(shù)次電話商討以及郵件交流達成共識。本指南的初稿由美國內(nèi)分泌學會及歐洲內(nèi)分泌學會的委員會和成員進行評審。共進行兩次系統(tǒng)性評價，對支持證據(jù)進行概括。 結論：我們建議沿用鹿特丹標準用于PCOS的診斷(符合以下標準中的兩條：雄激素過多、排卵功能障礙、或卵巢多囊樣改變)。對于青春期和絕經(jīng)女性，PCOS的診斷是無法確立的。青春期女性的PCOS主要表現(xiàn)包括雄激素過多癥，而絕經(jīng)女性則缺乏相應表現(xiàn)。對于接受PCOS相關評估的女性，應除外交替性雄激素過多性紊亂，以及與子宮內(nèi)膜癌、心境障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停、糖尿病和心血管疾病相關的風險因子。激素類避孕藥應作為PCOS相關月經(jīng)異常和多毛癥/痤瘡的首選治療。 目前，克羅米芬是不孕癥的首選藥物;二甲雙胍對代謝性/血糖性異常存在獲益，并有助改善月經(jīng)不調(diào)，但是對多毛癥、痤瘡或不孕癥并無療效。激素類避孕藥和二甲雙胍可作為青春期PCOS患者的藥物選擇。對于PCOS本身，減重的作用仍未明確，但生活方式干預對超重/肥胖患者存在其它方面的健康獲益。噻唑烷二酮類的總體風險-獲益比并無優(yōu)勢，他汀類的作用仍需進一步研究證實。指南概念 一、多囊卵巢綜合癥的診斷 成年患者的診斷 1.我們建議多囊卵巢綜合癥(PCOS)的診斷需符合以下三項中的兩項(雄激素過多、排卵功能障礙、或卵巢多囊樣改變(PCO))，并排除所有與PCOS臨床表現(xiàn)類似的疾病。這些疾病包括：甲狀腺病、高泌乳素血癥、非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(血清17-羥孕酮(17-OHP)引起的原發(fā)性21-羥化酶缺乏)。對于部分出現(xiàn)閉經(jīng)和嚴重表現(xiàn)的女性，我們建議進行更加廣泛的檢查以排除其它原因。 青春期患者的診斷 2.我們建議對于青春期PCOS，診斷應基于臨床和/或生化高雄激素表現(xiàn)及持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)，并除外其它疾病。由于無排卵和PCO形態(tài)學改變可為性成熟過程中的自然階段，因此二者不作為青春期PCOS的診斷依據(jù)。 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)患者的診斷 3. 盡管目前并無針對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)PCOS患者的診斷標準，我們建議將自育齡期開始的持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)及高雄激素表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。超聲下的PCO改變可作為額外診斷證據(jù)，但絕經(jīng)婦女通常并無此表現(xiàn)。 二、相關疾病表現(xiàn)和評估 皮膚表現(xiàn) 1. 我們推薦查體時應記錄PCOS相關的皮膚表現(xiàn)，包括：多毛癥(注：本指南仍然推薦使用Ferriman Gallwey評分來評估多毛的程度)、痤瘡、禿發(fā)、黑棘皮癥和皮膚結節(jié)。 不孕癥 2. PCOS患者的排卵停止風險增加;若未出現(xiàn)排卵停止，則無法確定不孕癥風險。我們推薦有生育意向的PCOS患者接受給予月經(jīng)史的排卵情況篩查。對于一部分月經(jīng)周期正常的PCOS患者，也可能存在排卵停止。這類患者應加測黃體中期孕酮水平。 3. 對于PCOS患者，夫妻雙方應同時篩查除排卵障礙以外的其它可致不孕原因。 產(chǎn)科并發(fā)癥 4. 由于合并肥胖的PCOS患者出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的風險增加(包括妊娠糖尿病、早產(chǎn)和子癇前期)，我們建議此類患者應在產(chǎn)前接受身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓和口服葡萄糖耐量等篩查。 胚胎起源 5. 關于PCOS胚胎起源性的證據(jù)仍存在爭議。對于PCOS患者的后代，我們不建議采取針對PCOS的特殊預防措施。 子宮內(nèi)膜癌 6. 子宮內(nèi)膜癌與PCOS存在諸多相同的風險因子，包括肥胖、高胰島素血癥、糖尿病和陰道異常出血等。然而。我們反對PCOS患者常規(guī)接受針對子宮內(nèi)膜厚度的超聲篩查。 肥胖 7. 體脂的增加，特別是腹部脂肪，與高雄激素血癥及代謝性風險增加有關。因此我們建議所有出現(xiàn)體脂增加的PCOS患者(包括青春期患者和成年患者)，接受針對BMI值和腰圍的篩查。 抑郁 8. 我們建議對PCOS患者進行病史詢問，以確定是否存在抑郁和焦慮。如果存在，則及時轉(zhuǎn)診和/或治療。 睡眠呼吸障礙/阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA) 9. 針對超重/肥胖的PCOS患者(包括青春期患者和成年患者)，我們建議明確是否存在OSA相關癥狀。如果存在，建議使用多導睡眠描記術明確診斷。一旦診斷為OSA，患者應轉(zhuǎn)介至相關?？平邮苤委?。 非酒精性脂肪肝(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 10. 我們建議對PCOS患者進行NAFLD和NASH患病風險評估，但反對進行常規(guī)篩查。 2型糖尿病(T2DM) 11. 對于PCOS青春期和成年患者，由于她們的糖耐量異常(IGT)和T2DM風險增加，我們建議利用口服葡萄糖耐量測試(OGTT，75 g口服葡萄糖負荷量下的空腹及2小時血糖水平)進行篩查。如果患者無法或不愿意進行OGTT，則可以糖化血紅蛋白(HgbA1c)測定作為替代。此后每3至5年進行復查。若患者合并腹型肥胖、體重大幅度增加、和/或出現(xiàn)糖尿病癥狀，則增加復查頻率。 心血管風險 12. 對于PCOS青春期和成年患者，若合并以下風險因子的，我們建議進行常規(guī)篩查：早發(fā)型心血管疾病家族史、吸煙、IGT/T2DM、高血壓、血脂異常、OSA和肥胖(特別是腹型肥胖)。 三、治療 激素類避孕藥(HCs)：指征和篩查 1. 我們建議，HCs(如口服避孕藥、貼片或陰道環(huán))應作為月經(jīng)異常和多毛癥/痤瘡的PCOS首選治療藥物，有助同時解決這些問題。 2. 我們建議使用既定標準對HC禁忌癥進行篩查，包括超過160/100 mmHg的高血壓;病程超過20年的糖尿病;存在神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或腎臟病變;抽煙超過每天15支等。對于PCOS成年患者，我們不建議使用某一特定的HC配方。 運動在生活方式干預中的作用 3. 我們建議通過增加運動的方式治療PCOS患者的超重和肥胖。盡管目前未有關于增加運動治療PCOS的大型臨床隨機試驗，但增加運動和飲食控制等方式有助一般人群的減重、減少心血管風險因子、降低糖尿病風險等作用。 減重在生活方式干預中的作用 4. 對于PCOS青春期和成年患者，若出現(xiàn)超重和肥胖，我們建議從限制熱量攝入飲食(未有證據(jù)顯示更為優(yōu)勝的飲食模式)開始進行減重。這些患者的生育障礙和代謝障礙等均可得到改善。而對于體重正常的患者，減重作為PCOS治療方案的證據(jù)不足。 二甲雙胍的使用 5. 我們反對使用二甲雙胍作為皮膚病變、預防產(chǎn)科并發(fā)癥或肥胖的首選藥物。 對于合并T2DM或IGT的PCOS患者，若生活方式調(diào)整并未得到改善，則建議使用二甲雙胍。 6. 對于無法使用或不能耐受HCs的PCOS合并月經(jīng)不調(diào)患者，我們建議二甲雙胍作為二線治療方案。 不孕癥的治療 7. 對于PCOS合并無排卵性不孕癥患者，我們建議首選克羅米酚檸檬酸鹽或其它類似的雌激素調(diào)節(jié)藥物(如來曲唑)。 8. 對于進行體外受精(IVF)的PCOS患者，為預防卵巢過度刺激癥(OHSS)，我們建議使用二甲雙胍作為不孕癥的輔助治療。 其它藥物的使用 9. 對于PCOS患者，我們反對使用胰島素增敏劑(如肌醇，并無獲益)或噻唑烷二酮類(出于安全考慮)。 10. 我們反對使用他汀類治療PCOS患者的高雄激素血癥和停止排卵，直至有進一步的研究明確其風險-獲益比。但對于符合他汀類治療指征的患者，我們建議使用他汀類。 青春期患者的治療 11. 對于PCOS青春期患者，若其治療目的在于解決痤瘡、多毛癥或排卵停止，或有避孕意圖，我們建議首選HCs。若同時合并超重/肥胖，我們建議首選以減重為目的的生活方式干預治療(包括熱量攝入限制飲食和運動)。若治療針對IGT/代謝綜合征，則可使用二甲雙胍。HCs和二甲雙胍的療程尚無明確標準。 12. 對于表現(xiàn)為臨床和生化高雄激素血癥的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進入晚期(如，乳房發(fā)育≥Tanner IV期)，我們建議首選HCs。