骶管囊腫，一種讓人撓頭的病
骶管囊腫是近年來逐漸被關注和重視的引起慢性腰背痛的一種脊柱脊髓疾病，其發(fā)生可能是多因素共同作用的結果。門診總有病人拿著片子說是自己腰骶部疼痛，檢查片子（主要是腰骶部MRI）發(fā)現(xiàn)骶管囊腫，這個囊腫到底要不要手術？疼痛是不是這個囊腫引起的呢？做了手術能不能就不疼痛了？這是一些很難回答的問題，不是所有的囊腫都是有癥狀的，不是所有的囊腫都需要手術治療的，手術后出現(xiàn)的功能障礙與囊腫周圍及其內(nèi)部的神經(jīng)關系密切。以往對于該病的診斷存在極大的偶然性，主要依靠磁共振成像篩查。骶管囊腫是引起腰腿痛的病因之一，有研究表明其發(fā)病率為 1. 53%，其中16. 7%的骶管囊腫可產(chǎn)生臨床癥狀，如何有效的緩解或消除癥狀、減小手術創(chuàng)傷、降低術后囊腫復發(fā)率是治療的關鍵所在。骶管囊腫是引起腰腿痛的病因之一。大部分外科醫(yī)生認為硬脊膜先天的缺陷是導致囊腫形成的主要原因。當腦脊液的流體靜壓增高時，腦脊液便通過硬脊膜的薄弱處逐漸流入先天性缺陷的憩室內(nèi)，于是薄弱處形成了連接囊袋與蛛網(wǎng)膜下腔的一很小的活瓣樣交通孔，腦脊液可以通過這個交通孔流進囊袋但卻不能流出去，所以此囊腫會隨著腦脊液的單向流入而逐漸變大。骶管囊腫主要臨床癥狀為坐、立或行走后腰骶部脹痛，下肢乏力和間歇性跛行，肛門、馬鞍區(qū)和股后部感覺異常，臥床后癥狀可很快自行緩解。骶管囊腫多表現(xiàn)為腰骶部鈍痛，癥狀與體位的變換有關，由于囊腫多與蛛網(wǎng)膜下隙相通，站立時腦脊液可進入囊腫內(nèi)，使囊腫擴張，囊壁上的神經(jīng)纖維受到牽張和壓迫而癥狀加重。臥位囊腫內(nèi)腦脊液則可流出，囊腫體積縮小，其張力減低，從而減輕了對神經(jīng)根的擠壓牽拉，癥狀隨之減輕。一般上午輕下午重，站立或行走后癥狀加重，臥床休息癥狀可減輕。在久坐或站起來的過程中常有腰及下肢疼痛。常有間歇性跛行。具體來講，根據(jù)受累的神經(jīng)不同，臨床表現(xiàn)不一，當累及L5、S1神經(jīng)根時，表現(xiàn)為股后皮神經(jīng)感覺區(qū)的麻木；若囊腫累及陰部神經(jīng)（S1～4）或盆內(nèi)勃起神經(jīng)（S3 或 S2～4）的纖維時，男性為陽痿，女性則表現(xiàn)為陰道內(nèi)燒灼樣疼痛。若累及骶部自主神經(jīng)纖維可發(fā)生排尿功能紊亂、馬尾神經(jīng)功能障礙對于癥狀輕微的患者可采取保守治療，包括鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥和理療，對保守治療無效的患者可考慮進一步的外科治療。因骶管囊腫臨床癥狀與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥狀相似，僅憑臨床表現(xiàn)難以確診，當懷疑骶管囊腫時MRI是首選檢查。MRI不僅能顯示囊腫的部位、形態(tài)，還能直接測量出其大小。骶管囊腫在MRI上呈長T1、長T2信號，信號強度與腦脊液相同，有時可見囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔間的交通孔。MRI 表現(xiàn)：①囊腫位于骶管內(nèi)，呈卵圓形，串珠狀及不規(guī)則形，可以單發(fā)或多發(fā)。②囊腫境界清楚，囊壁菲薄，信號與腦脊液相似，T1W I 呈均勻一致的低信號，T2WI 呈均勻的高信號，增強掃描囊壁及囊液無強化。③囊腫主要位于骶 1-3 椎平面骶管內(nèi)。目前公認的手術適應癥主要為：腰骶部疼痛和或間歇性跛行，影響生活和工作，而保守治療無效者；伴下肢感覺、肌力減退者；會陰部疼痛或感覺減退，排便、性功能障礙者；囊腫巨大，椎板破壞嚴重者。文獻進行分析歸納出其手術指征為：①MRI證實骶管囊腫存在；②囊腫直徑超過1.5 cm；③由骶管囊腫引起的神經(jīng)癥狀和體征達到必需解除或緩解的程度；④通過保守治療和理療，癥狀不緩解或者緩解甚微；⑤無手術禁忌證。CT 下穿刺引流減壓術只能暫時緩解癥狀，術后易出現(xiàn)腦脊液再聚集而致癥狀復發(fā)，治標而不治本。對于外科手術，近幾年興起的顯微手術，所謂顯微手術，即手術在顯微放大鏡下進行，由于獲得了更好的視野及操作空間，較傳統(tǒng)方法能更好分離并保護神經(jīng)根、處理交通孔及封閉囊腫。在手術顯微鏡下將神經(jīng)根與囊壁分離，囊腫部分切除，囊壁折疊縫合或硬脊膜成形術，囊腫不易復發(fā)，術后腦脊液漏發(fā)生率低，應作為癥狀性骶管囊腫的首選治療方案。骶管囊腫多有神經(jīng)根穿過，而神經(jīng)根損害癥狀相對較少，術中處理神經(jīng)根過程中一旦造成不可逆損害必將導致嚴重后果，因此，術中應用多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測技術監(jiān)測脊神經(jīng)功能非常重要。 骶管囊腫的治療應本著創(chuàng)傷小，癥狀緩解率高，圍術期并發(fā)癥少，囊腫復發(fā)率低的原則制訂治療方案。因該病手術治療指征及發(fā)病機制尚不明確，仍需研究者們進一步明確與探討，為臨床治療提供更有利的指導。
胡永珍 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科
