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前列腺增生
什么是良性前列腺增生？良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病，多發(fā)生于50歲以上男性。n主要表現(xiàn)為n組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生n解剖學(xué)上的前列腺增大(benign prostatic enlargement, BPE)n尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)n下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)為主的臨床癥狀，下尿路癥狀包括膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。n前列腺增生可分為組織學(xué)前列腺增生和臨床前列腺增生，組織學(xué)前列腺增生需通過(guò)尸檢確定，可以表現(xiàn)為明顯的前列腺體積增大，也可以僅表現(xiàn)為顯微鏡下的微小增生，可以伴有臨床癥狀，也可以不伴有臨床癥狀。而臨床前列腺增生應(yīng)包括：存在前列腺長(zhǎng)大的客觀證據(jù)；有下尿路癥狀；存在膀胱出口梗阻。 一個(gè)國(guó)外研究記構(gòu)總結(jié)了5組來(lái)自不同國(guó)家的尸檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)前列腺增生的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，且最初通常發(fā)生在40歲以后。30歲之前不會(huì)發(fā)生組織學(xué)前列腺增生，40歲以后其發(fā)生率增加比較明顯，40-49歲年齡組約為20%，50-59歲年齡組約為40%，60-69歲年齡組約為70%，70-79歲年齡組約為80%，80歲以上年齡組約為90%以上。同時(shí)對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的8個(gè)不同國(guó)家的組織學(xué)前列腺增生情況進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)前列腺增生的發(fā)生率沒(méi)有種族和地域的差異，均隨年齡的增長(zhǎng)而增加。 迄今為止，良性前列腺增生發(fā)生的具體機(jī)制尚不清楚，可能是由于表皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖以及細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。總的來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致前列腺增生的因素可分為內(nèi)在和外在因素，前者主要包括間質(zhì)-表皮細(xì)胞的相互作用，后者包括雄激素、雌激素、生長(zhǎng)因子、神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)境和遺傳等，它們或單獨(dú)或相互作用，最終導(dǎo)致了良性前列腺增生。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及，或明顯萎縮。故目前全球醫(yī)學(xué)界一致公認(rèn)老年和有功能的睪丸是良性前列腺增生發(fā)生的兩個(gè)重要條件，兩者缺一不可。 正常排尿的基本活動(dòng)為膀胱逼尿肌收縮和尿道阻力兩者的協(xié)調(diào)。當(dāng)尿道周圍腺體增生向尿道內(nèi)突出后，使前列腺段尿道彎曲、延長(zhǎng)、變窄，尿道阻力增加。膀胱逼尿肌必須過(guò)度收縮才能使排尿過(guò)程起始和完成，從而導(dǎo)致逼尿肌代償性肥厚。膀胱三角區(qū)為膀胱最敏感區(qū)域，也是代償性肥厚最先發(fā)生的部位，因此極少量的尿液即可刺激三角區(qū)，使人產(chǎn)生尿意，尿的次數(shù)開(kāi)始增加，以夜間最為明顯，稱為夜尿，是下尿路梗阻的最早期癥狀，其所以有夜尿而白天尿的次數(shù)還不多，是由于人在白天注意力分散，尿意感閾值升高。如膀胱粘膜發(fā)生炎癥或已有殘余尿，即出現(xiàn)尿頻，嚴(yán)重者每15-30分鐘即有尿意，膀胱頸及三角區(qū)發(fā)炎時(shí)，還可出現(xiàn)尿急迫感，尚未自主排尿，尿即滴瀝而出。 尿道阻力增加，膀胱逼尿肌必須過(guò)度收縮才能使排尿動(dòng)作開(kāi)始，從而出現(xiàn)排尿起始延緩。晨起第一次排尿時(shí)尤其明顯。肥厚的逼尿肌收縮不完全加之尿道阻力增加使尿線無(wú)力，此時(shí)的收縮已不能將尿液排空，在第一次收縮后，出現(xiàn)第二次較弱的收縮以使膀胱排空，此時(shí)無(wú)尿線形成，從而出現(xiàn)起始-停止-起始的尿線間斷現(xiàn)象，也是導(dǎo)致排尿終末滴瀝的原因。 當(dāng)增生的前列腺對(duì)膀胱出口產(chǎn)生進(jìn)行性壓迫，膀胱逼尿肌即使過(guò)度收縮也不能將尿液完全排空時(shí)便出現(xiàn)殘余尿。殘余尿是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，加之膀胱粘膜的防御機(jī)制受損，極易導(dǎo)致尿路感染。 病人在受涼、飲酒、忍尿或其它原因引起交感神經(jīng)興奮后可出現(xiàn)急性尿潴留。人的前列腺囊及平滑肌中含有豐富的α腎上腺素能受體，α受體受到刺激后使腺體收縮及張力增加。因此，前列腺增生引起膀胱出口部梗阻除腺瘤壓迫的機(jī)械成分外，還有一個(gè)腺囊和肌肉組織收縮與張力增加的動(dòng)力性成分，機(jī)械成分是逐漸發(fā)展的，而動(dòng)力性成分則因交感性刺激的有無(wú)及強(qiáng)弱而出現(xiàn)不同反應(yīng)，因此病人的排尿狀態(tài)可以時(shí)好時(shí)壞，這也是急性尿潴留發(fā)生的重要理論依據(jù)。 血尿也是前列腺增生的常見(jiàn)癥狀，前列腺增生后，覆蓋前列腺的粘膜毛細(xì)血管充血，小血管曲張，前列腺尿道及膀胱頸粘膜下血管受到體積增大腺體的牽扯，當(dāng)膀胱收縮時(shí)可以破裂，引起鏡下或肉眼血尿，如并發(fā)膀胱炎或膀胱結(jié)石，則血尿更為常見(jiàn)。 腎功能不全是前列腺增生引起下尿路梗阻又未經(jīng)合理治療的最終結(jié)果，少數(shù)病人對(duì)排尿癥狀的異常毫無(wú)察覺(jué)，或認(rèn)為是年老后的必然變化而不以為意，但病變卻在隱襲發(fā)展，最終出現(xiàn)尿毒癥（食欲減退；貧血；血壓升高；意識(shí)遲鈍；嗜睡以至昏迷）。 膀胱充盈的下腹部包塊；腎積水的上腹部包塊；長(zhǎng)期排尿時(shí)增加腹壓終將引起痔、脫肛、疝形成。 良性前列腺增生患者治療前后的療效分析，需要有量化的指標(biāo)，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷良性前列腺增生患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。根據(jù)I-PSS的評(píng)分結(jié)果，可以將患者分為如下三類：0-7分為輕度下尿路癥狀；8-19分為中度下尿路癥狀；20-35分為重度下尿路癥狀。 直腸指診可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失及肛門括約肌張力情況。但對(duì)前列腺的體積的判斷不夠精確，超聲可以更精確描述前列腺的形態(tài)和體積。前列腺體積＝三徑線之積×0.52，前列腺重量＝體積×1.05。
