消化內(nèi)科

胃食管返流的典型癥狀是反酸、燒心。輕者影響日常生活，重者可引起焦慮，誘發(fā)食管癌。那出現(xiàn)胃食管返流如何處理呢？根據(jù)最新版本的醫(yī)學(xué)指南，推薦改善生活方式以及藥物治療。改善生活方式中最重要的是減肥、戒煙、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和睡眠時(shí)抬高床頭。飲食中應(yīng)盡量避免咖啡、巧克力、辛辣食物、酸性食物及高脂肪食物。2020版指南推薦PPI及P-CAB為首選藥物。前者包含奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等；后者有伏諾拉生作為代表，且起效更快，服用更便捷。治療周期4-8周。對(duì)于治療后癥狀復(fù)發(fā)或重度食管炎患者，可考慮更換藥物及持續(xù)治療，部分患者可考慮手術(shù)治療。

結(jié)直腸癌發(fā)病率高大腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)今年初發(fā)布的《2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌年新發(fā)病38.8萬(wàn)例，位居我國(guó)惡性腫瘤的第3位；死亡人數(shù)為18.7萬(wàn)例，位居我國(guó)惡性腫瘤的第5位。而且隨著人們生活方式的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病也越來(lái)越年輕化。

體檢發(fā)現(xiàn)了幽門(mén)螺桿菌感染，但沒(méi)有任何不適癥狀，要不要治療呢？ 回答這個(gè)問(wèn)題，不同的人會(huì)有不同的建議。但是大多數(shù)情況下，我都會(huì)建議根除治療。這需要了解個(gè)人情況：比如年齡、性別、既往史、家族史、生活飲食習(xí)慣、甚至工作環(huán)境等。先從兩個(gè)病例說(shuō)起 在央視的某個(gè)節(jié)目中，北京大學(xué)第三醫(yī)院的一位專家講述了兩個(gè)典型病例： 一個(gè)是50多歲的男性，平時(shí)身體很好，單位健康查體，腹部彩超發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，考慮癌轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步胃鏡檢查證實(shí)是胃癌、慢性萎縮性胃炎和幽門(mén)螺桿菌感染。 但他平時(shí)沒(méi)有任何癥狀，也沒(méi)有胃癌家族史。由于發(fā)現(xiàn)得比較晚，雖經(jīng)各方努力，但還是很快地離開(kāi)了。 另一個(gè)是30多歲的女性，沒(méi)有任何誘因，突發(fā)嘔血、黑便和頭暈。血色素降至7-8g，接近休克狀態(tài)，情況緊急。急診胃鏡診斷為十二指腸球部潰瘍大出血合并幽門(mén)螺桿菌感染。 她平時(shí)也是沒(méi)有任何感覺(jué)，一般情況很好。經(jīng)過(guò)一系列治療，逐漸轉(zhuǎn)危為安。 這兩個(gè)病例其實(shí)幾年前常規(guī)查體均已發(fā)現(xiàn)有幽門(mén)螺桿菌感染，如果當(dāng)時(shí)能夠根除，也許就可以避免這么嚴(yán)重的后果和風(fēng)險(xiǎn)了，至少第一個(gè)病人不會(huì)發(fā)展得如此迅速。沒(méi)有不適癥狀=沒(méi)病嗎？ 答案是否定的！沒(méi)有感覺(jué)到不適癥狀，不代表就沒(méi)有問(wèn)題！真正患上某些疾病，早期也感覺(jué)不到不適癥狀，就像李兆申院士常說(shuō)的：“消化道腫瘤的早期癥狀，就是沒(méi)有癥狀！” 研究發(fā)現(xiàn)，每100位感染幽門(mén)螺桿菌的病人當(dāng)中，會(huì)有30位左右的患者有不舒服的感覺(jué)，比如胃脹、胃痛、反酸、燒心等。剩下的70位患者他們基本沒(méi)有什么癥狀。 只要感染了幽門(mén)螺桿菌，100%都會(huì)有活動(dòng)性胃炎，且胃黏膜都會(huì)存在炎性反應(yīng)，其包括：慢性炎性反應(yīng)表現(xiàn)為胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、增生、淋巴濾泡形成；活動(dòng)性炎癥主要表現(xiàn)為胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 這些表現(xiàn)在內(nèi)鏡下或者在病理切片下，可以很清楚地觀察到，但是感染者并不一定能感覺(jué)得到。許多慢性胃炎、萎縮性胃炎，甚至中重度的異型增生、胃癌患者，都沒(méi)有任何明顯癥狀，或者即使有一些癥狀，也大多沒(méi)有特異性，不容易鑒別。 我國(guó)70%-80%胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)都是中晚期，因?yàn)樵谠缙跊](méi)有癥狀才被忽略，等到有癥狀時(shí)才來(lái)做胃鏡。結(jié)果很多人活不過(guò)5年（進(jìn)展期胃癌的五年存活率＜30%）。 總之，感染了幽門(mén)螺桿菌，你可能沒(méi)感覺(jué)到有何不適，但并不表示它對(duì)你沒(méi)危害，只是還沒(méi)到時(shí)候。幽門(mén)螺桿菌有什么危害？2019年4月19日我國(guó)發(fā)布的《幽門(mén)螺桿菌根除與胃癌防控專家共識(shí)》首次全面地闡述了幽門(mén)螺桿菌的危害，和根除治療的重要性：1.消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染者中，大約15%~20%會(huì)患上消化性潰瘍，即平時(shí)所說(shuō)的胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍等。2.消化不良Hp感染者大約5%~10%會(huì)發(fā)生Hp相關(guān)的消化不良。3.胃惡性腫瘤約1%的幽門(mén)螺桿菌感染者會(huì)發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）。4.胃炎Hp感染者均會(huì)引起慢性活動(dòng)性胃炎，即Hp胃炎。雖然多數(shù)感染者并無(wú)癥狀或并發(fā)癥，但它在胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。5.HP和胃癌Hp感染是我國(guó)胃癌的主要病因。除非采取主動(dòng)干預(yù)措施，Hp感染不會(huì)自行消除。我國(guó)特殊家庭結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣造成感染人群龐大 中國(guó)是幽門(mén)螺桿菌感染的大國(guó)，有7-8億感染者，預(yù)防和根除幽門(mén)螺桿菌都任重而道遠(yuǎn)。以下是權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)字：可見(jiàn)中國(guó)的一句俗話“十人九胃”，并非空穴來(lái)風(fēng)！目前我國(guó)約有7億人感染此病菌，約占總?cè)丝?0-60%；青壯年的幽門(mén)螺桿菌感染率為30%左右；50歲以上的人群中感染率為50%~80%；胃潰瘍患者中幽門(mén)螺桿菌檢出率高達(dá)幾乎為80%，十二指腸潰瘍幾乎100%；萎縮性胃炎患者檢出率更高達(dá)90%；在我國(guó)，60%的胃病患者有幽門(mén)螺旋桿菌感染問(wèn)題，有些專家甚至把胃癌稱作“傳染病”；兒童青少年感染率大約在30%-40%左右，尤其衛(wèi)生條件差的集體生活的兒童Hp感染率更高，達(dá)64.39% ；Hp陽(yáng)性的兒童中，10歲以下被感染者占40%～60%，且每年以3%～10%的幅度急劇增加。如此龐大的感染人群，加上我國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)、就餐模式，從源頭上避免口口傳播，難度很大，全面推廣分餐制，難以實(shí)現(xiàn)。那么就要在確認(rèn)感染后，及時(shí)根除，以防后患！有必要全部根除幽門(mén)螺桿菌嗎？ Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除Hp可有效減少傳染源。 在日本，醫(yī)生們提倡從兒童和青年人就開(kāi)始篩查幽門(mén)螺桿菌，并及時(shí)根除。2014年全世界的醫(yī)學(xué)專家在日本京都達(dá)成共識(shí)：預(yù)防和根除幽門(mén)螺桿菌感染，應(yīng)該作為預(yù)防胃癌的首要手段。 日本胃癌的發(fā)病率雖然很高，但五年存活率達(dá)到了80%以上。原因主要是得益于胃鏡的普及，和全民消滅幽門(mén)螺桿菌計(jì)劃的實(shí)施！ 反觀中國(guó)，據(jù)2017年中國(guó)癌癥中心公布數(shù)據(jù)顯示，5年生存率不足30%。主要一個(gè)原因是中國(guó)的HP感染率持續(xù)較高及人們對(duì)胃鏡檢查的誤解。日本逆天的治愈率得益于全民根除HP 對(duì)于成年人，只要沒(méi)有抗衡因素，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，建議都要根除。14歲以下兒童、孕婦、哺乳期婦女，除非有必要，不建議檢測(cè)和治療。Hp根除與胃癌預(yù)防 目前認(rèn)為Hp感染是預(yù)防胃癌最重要的、可控的危險(xiǎn)因素。根除Hp可降低我國(guó)的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防胃癌。 近期發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示根除Hp后胃癌發(fā)病率下降為0.53，根除Hp對(duì)無(wú)癥狀患者和內(nèi)鏡下早癌切除術(shù)后患者尤其有益，根除Hp后胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低34%；根除Hp應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施。 應(yīng)提高公眾預(yù)防胃癌的知曉度，充分了解Hp感染的危害，有助于我國(guó)胃癌的預(yù)防和早診早治。40歲前根除獲益最大腸型胃癌的發(fā)展模式叫做Correa模式：根除幽門(mén)螺桿菌可改善胃黏膜炎癥反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生，可逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。所以，在胃萎縮或腸化生前根除幽門(mén)螺桿菌，阻斷了Correa模式"腸型胃癌演變"進(jìn)程，幾乎可完全消除胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者根除幽門(mén)螺桿菌，可延緩胃黏膜萎縮和腸化生的進(jìn)展，也可不同程度降低胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，根除幽門(mén)螺桿菌的最佳年齡為18～40歲。近期一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)香港的回顧性研究顯示，在60歲以上人群中開(kāi)展幽門(mén)螺桿菌根除也可獲益，但其降低胃癌發(fā)生率的效果要在根除10年后才能顯現(xiàn)。怎樣提高幽門(mén)螺旋桿菌根除率？ 規(guī)范化的診斷和治療是根除HP的關(guān)鍵，并選擇合適的個(gè)體化治療方案。只有通過(guò)規(guī)范化的治療，才能提高初次治療成功率，減少HP耐藥發(fā)生。 根除HP的獲益在不同個(gè)體之間存在差異，對(duì)獲益較大的個(gè)體主動(dòng)治療。目前推薦（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經(jīng)驗(yàn)性根除HP治療方案，幽門(mén)螺旋桿菌治愈率可高達(dá)90%。