血液腫瘤科

上海市第一人民醫(yī)院血液科魏道林骨髓纖維化（以下簡(jiǎn)稱(chēng)骨纖）屬于骨髓增殖性腫瘤/MPN的一種，這一組疾病曾經(jīng)也被稱(chēng)作骨髓增殖性疾病，這個(gè)命名的改變是為了強(qiáng)調(diào)此類(lèi)疾病的腫瘤特性。跟同屬于骨髓增殖性腫瘤的慢性粒細(xì)胞白血?。ú恢赖慕ㄗh去找電影《我不是藥神》看下）一樣，骨纖也屬于造血干細(xì)胞克隆性疾病，可能進(jìn)展成急性髓系白血病骨纖的5年中位生存率在60%左右，在血液腫瘤中優(yōu)于急性白血病和多發(fā)性骨髓瘤，略低于非霍奇金淋巴瘤，跟腸癌等實(shí)體腫瘤相當(dāng)。按照疾病危險(xiǎn)度劃分，低危骨纖中位生存期可達(dá)11年，而高危者僅僅2-3年骨纖又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。顧名思義，繼發(fā)性就是因?yàn)槠渌膊∫鸸撬杞M織發(fā)生變化、并不存在相關(guān)基因突變的驅(qū)動(dòng)作用，隨著原發(fā)疾病的治愈可以得到緩解。而由于相關(guān)基因突變引起的骨髓纖維化，還可再細(xì)分為真性紅細(xì)胞增多癥后骨纖、原發(fā)性血小板增多癥后骨纖、以及原發(fā)性骨纖。目前發(fā)現(xiàn)的相關(guān)基因突變主要有JAK2、MPL、CALR等三種【骨纖的癥狀】可劃分為以下三個(gè)癥狀群：脾腫大：腹部不適、早飽、脾梗塞引起疼痛、腹水、門(mén)脈高壓、排便習(xí)慣改變、便血、水腫全身癥狀：疲勞、無(wú)活動(dòng)力、瘙癢、骨痛，有預(yù)后提示意義的體質(zhì)性癥狀如低熱、體重下降/惡液質(zhì)、盜汗貧血/血細(xì)胞異常：瘀斑、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、轉(zhuǎn)化成白血病、紅細(xì)胞輸注并發(fā)癥骨纖診斷時(shí)脾臟體積越大、預(yù)后越差，向急性白血病轉(zhuǎn)化幾率高。核磁共振檢查能夠準(zhǔn)確測(cè)定脾臟容積。醫(yī)生們?cè)O(shè)計(jì)了一張患者自評(píng)表（MPN-ASF-TSS簡(jiǎn)稱(chēng)MPN-10）來(lái)評(píng)估骨纖的10個(gè)癥狀： 疲勞、早飽感（吃飯少量即感覺(jué)飽脹）、腹部不適、活動(dòng)力不佳、注意力不集中、皮膚瘙癢、體重下降、夜間盜汗（睡醒后出汗?jié)裢敢路?、骨痛（彌漫的、不是關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛）、發(fā)熱（＞37.8℃） 治療前后反復(fù)評(píng)分可判定癥狀負(fù)擔(dān)、疾病進(jìn)展、治療反應(yīng)【骨纖的診斷】：骨髓穿刺、活檢、染色體、基因檢測(cè)等【骨纖的治療】短期目標(biāo)是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量長(zhǎng)期目標(biāo)是延長(zhǎng)生存、改善乃至逆轉(zhuǎn)骨纖、甚至治愈同電影《我不是藥神》中一樣，骨纖目前也出現(xiàn)了一個(gè)神藥--蘆可替尼，2019年進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，給患者帶來(lái)希望貧血治療：糖皮質(zhì)激素、雄激素、促紅素、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑脾腫大：蘆可替尼、羥基脲、手術(shù)切脾體質(zhì)性癥狀：蘆可替尼造血干細(xì)胞移植是唯一可能治愈骨纖的手段

濾泡性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一種類(lèi)型，上海腫瘤醫(yī)院李小秋教授一項(xiàng)研究中報(bào)道濾泡性淋巴瘤在B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤中占8%、居于第三位，在西方國(guó)家則更為常見(jiàn)。相當(dāng)比例濾泡性淋巴瘤患者的療效并不理想，疾病易復(fù)發(fā)、持續(xù)治療患者的合并癥多、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。國(guó)際上近年來(lái)對(duì)于濾泡性淋巴瘤治療的研究進(jìn)展主要有兩方面：一是嘗試了多種小分子靶向藥物，取得一定效果；二是認(rèn)識(shí)到自體造血干細(xì)胞移植（可提高療效、改善生存）以及異基因造血干細(xì)胞移植（可根治疾?。?duì)于部分濾泡性淋巴瘤患者是比較合適的選擇。下面簡(jiǎn)單介紹一下2019年美國(guó)血液學(xué)年會(huì)中提出的自體和異基因造血干細(xì)胞移植治療濾泡性淋巴瘤的適應(yīng)癥，滿(mǎn)足條件的患者有望從移植治療獲益。一、自體造血干細(xì)胞移植同時(shí)滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)：1.疾病對(duì)化療敏感，2.身體狀況可耐受大劑量化療。加上以下之一：1.初始化療聯(lián)合免疫治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，2.不超過(guò)三次復(fù)發(fā)，3.有終止治療的愿望，4.末次化療后緩解維持時(shí)間不足6個(gè)月二、異基因造血干細(xì)胞移植同時(shí)滿(mǎn)足以下三項(xiàng)：1.移植前治療可減低腫瘤負(fù)荷，2.有合適的造血干細(xì)胞供者，3.身體狀況好/“年輕（≤65歲）”加上以下之一：1.不適合或已接受過(guò)自體造血干細(xì)胞移植治療，2.至少兩次復(fù)發(fā)，3. 末次化療后緩解維持時(shí)間不足6個(gè)月結(jié)合我國(guó)國(guó)情，諸多新型靶向藥物由于藥物供應(yīng)或費(fèi)用問(wèn)題很難真正進(jìn)入臨床實(shí)踐、目前只有少數(shù)研究中心在開(kāi)展臨床試驗(yàn)。反之，目前能夠進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療的醫(yī)院越來(lái)越多。認(rèn)真評(píng)估濾泡性淋巴瘤患者接受移植治療的適應(yīng)癥、個(gè)體化制訂移植方案，會(huì)有越來(lái)越多的患者從中受益。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，很多血液腫瘤和難治性血液病得到控制甚至可達(dá)到治愈，除了常規(guī)化療和眾多的靶向治療藥物之外，造血干細(xì)胞移植治療也發(fā)揮了重要作用。依據(jù)干細(xì)胞的來(lái)源，造血干細(xì)胞移植可分為異基因造血干細(xì)胞移植和自體造血干細(xì)胞移植。前者需要來(lái)自健康捐獻(xiàn)者的干細(xì)胞，而后者是使用患者自身的造血干細(xì)胞來(lái)進(jìn)行的?？山邮茏泽w造血干細(xì)胞移植的疾?。ㄟm應(yīng)癥）主要有：部分急性髓系白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤和多種非霍奇金淋巴瘤），以及部分對(duì)放化療敏感的實(shí)體腫瘤。自體造血干細(xì)胞移植是這些患者實(shí)現(xiàn)治愈、終止治療的優(yōu)選手段。自體移植的前提是患者的疾病對(duì)化療比較敏感，疾病得到控制后采集患者的造血干細(xì)胞在體外凍存，再經(jīng)歷大劑量化療后回輸干細(xì)胞重建造血。自體造血干細(xì)胞移植的主要優(yōu)點(diǎn)有：不受限于供者來(lái)源，年齡限制少，無(wú)移植物抗宿主?。℅VHD），移植后患者的生活質(zhì)量好。缺點(diǎn)有：缺乏移植物抗腫瘤效應(yīng)、存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)骨髓需要凈化處理。