血管外科

每次上門診，都要回答不少關(guān)于膽囊和膽囊切除術(shù)的問題，總結(jié)一下，分兩期，專門談一談……是不是所有的膽囊炎都需要手術(shù)？不是，許多單純性膽囊炎、無癥狀的結(jié)石性膽囊炎是可以不需要做膽囊切除術(shù)的。哪些膽囊炎需要手術(shù)？主要有：1.膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎發(fā)作，病情嚴(yán)重，保守治療效果差，尤其是結(jié)石位于膽囊壺腹部或膽囊管內(nèi)導(dǎo)致嵌頓、膽汁淤積、膽囊增大明顯的情況，宜及早手術(shù)。2.膽囊炎導(dǎo)致膽囊穿孔，引起腹膜炎。3.膽囊穿孔導(dǎo)致內(nèi)瘺（十二指腸或結(jié)腸），也就是說膽囊和周圍的腸管形成了一個(gè)病理性通道，腸道內(nèi)容物長(zhǎng)驅(qū)直入，導(dǎo)致反復(fù)感染。4.膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，有反復(fù)上腹部疼痛等癥狀，建議手術(shù)。直徑大于75px的結(jié)石，建議手術(shù)。5.膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊壁增厚，尤其是局限性增厚，不能排除惡變（即膽囊癌）可能時(shí)，建議手術(shù)。6.高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因?yàn)橐坏┘毙园l(fā)作風(fēng)險(xiǎn)很大。簡(jiǎn)單地說，就是沒癥狀的、體檢偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石和膽囊炎可以保守治療，或隨訪即可。有癥狀的，特別是有結(jié)石嵌頓、膽囊增大積液，保守治療難以改善的，或癥狀反復(fù)發(fā)作的，已經(jīng)破裂或形成瘺管的，有癌變可能的膽囊都應(yīng)該及早手術(shù)。多大的膽囊結(jié)石需要開刀？這個(gè)問題其實(shí)在上面其實(shí)已經(jīng)得到解答了，但在門診還是會(huì)遇到不少病人會(huì)問：我的結(jié)石很小，是不是可以再看看，等以后長(zhǎng)大了再說？好吧，膽囊炎和膽囊結(jié)石是有密切關(guān)系的，但必須指出的是，膽囊炎的嚴(yán)重與否，以及需不需要開刀，與結(jié)石的大小還真是關(guān)系不大。因?yàn)椋蟮慕Y(jié)石并不一定會(huì)引起癥狀，更重要的是它的位置，直徑1-2cm的結(jié)石如果位于膽囊底部，可能一輩子也不一定會(huì)有癥狀，對(duì)于這類“靜止性結(jié)石”是可以隨訪的（記住，是“隨訪”，而不是不管它，定期復(fù)查B超，有急性腹痛等立即急診）。直徑很小的，幾毫米的結(jié)石如果嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，則很有可能會(huì)導(dǎo)致急性膽囊炎和膽囊增大積液，很多就需要手術(shù)切除了。當(dāng)然，直徑超過3cm的結(jié)石，還是需要及早手術(shù)的。更重要的一點(diǎn)是：很小的膽囊結(jié)石或者膽固醇結(jié)晶還容易隨膽汁一路向下，掉入膽總管，導(dǎo)致膽總管結(jié)石、膽管炎，甚至導(dǎo)致膽源性胰腺炎，那就得不償失了。所以，膽囊結(jié)石的關(guān)鍵點(diǎn)不在“大小”，而在“位置”！如何決定是選擇開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)？一般情況來說，醫(yī)生會(huì)根據(jù)以下情況決定你的手術(shù)方案：1.病人的病情狀況。主要是看病人的心肺功能狀態(tài)能否承受腹腔鏡手術(shù)的氣腹影響，以及手術(shù)要求是否能通過腹腔鏡方法達(dá)到。還有以前有過上腹部手術(shù)史、炎癥比較重的病人也會(huì)增加腹腔鏡手術(shù)的難度。2.就診醫(yī)院的技術(shù)水平。技術(shù)水平也是選擇是否采用腹腔鏡的重要因素，比如說，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，對(duì)于急性膽囊炎可能就必須采用開腹手術(shù)，而對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡外科醫(yī)生，急性膽囊炎癥并不構(gòu)成手術(shù)禁忌。當(dāng)然，急性膽囊炎也是有黃金時(shí)限的，后面會(huì)談到，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)間的，但膽囊炎又很重，膽囊增大十分明顯，感染通過藥物難以控制，那么還可以選擇“兩步走”，即第一步選擇PTCD（經(jīng)過肝臟置入一根導(dǎo)管到膽囊內(nèi)引流膽汁，降低膽囊壓力，特別適合那些結(jié)石嵌頓又不適宜急診手術(shù)的患者），第二步，保持PTCD引流通暢，3-4周膽囊炎緩解，膽囊水腫消退，再來行徹底的“膽囊切除術(shù)”！隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)作，目前腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展是日漸成熟，不僅膽囊切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，而且胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、肝癌切除、胰腺手術(shù)都可以利用腹腔鏡來完成，所以，單純就技術(shù)方面，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是幾十年來國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，具體定手術(shù)方案還是要具體對(duì)待，這方面，要充分相信醫(yī)生的意見，而不是隔壁的王大媽。腹腔鏡開膽囊能徹底嗎？很多病友會(huì)認(rèn)為手術(shù)治療把肚子打開才能看得清楚，靠鏡子看怎么能看清楚呢！我想告訴你，腹腔鏡只是一個(gè)工具，就像中國(guó)人用筷子，外國(guó)人用刀叉一樣，用不同的餐具都是為了把食物弄到嘴里去。而腹腔鏡正是這樣一個(gè)“多快好省”的工具，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且很多傷口小到不需要拆線，但它在腹腔里的操作和手術(shù)范圍和開腹手術(shù)是沒有什么區(qū)別的。當(dāng)然，也有醫(yī)生在其腔鏡外科技術(shù)水平還不成熟時(shí)，可能導(dǎo)致相對(duì)較多的術(shù)后并發(fā)癥，如膽囊管結(jié)石、膽總管結(jié)石殘留等。但對(duì)一個(gè)具有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，其手術(shù)操作把握的原則在腹腔鏡手術(shù)中和在開腹手術(shù)中是一樣的，并不存在由于采用了腹腔鏡技術(shù)而導(dǎo)致手術(shù)不徹底的情況。唯一不同的是，腹腔鏡手術(shù)穿刺口小，我們會(huì)把切下來的膽囊放入塑料袋中取出，有時(shí)結(jié)石或膽囊太大，我們會(huì)把它夾碎或剪碎取出，但切下來的時(shí)候一定是完整的，不會(huì)殘留一塊膽囊或石頭的！本文系高斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.什么是膽囊息肉？膽囊息肉泛指膽囊腔內(nèi)突起或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，一般為良性。由于膽囊息肉術(shù)前難以確診性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”(polypoid lesions of gallbladder)或“膽囊隆起性病變”。2.膽囊息肉分哪些類型？病理上可分為:腫瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少見的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等。非腫瘤性息肉，如膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少見的如腺瘤樣增生、黃色肉芽腫、異位胃粘膜或胰腺組織等。膽固醇息肉是膽囊粘膜面的膽固醇結(jié)晶沉積；炎性息肉是膽囊粘膜的增生，呈多發(fā)，直徑常小于1 cm，多同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽囊炎；膽囊腺肌增生是膽囊壁的增生性改變，如為局限型則類似腫瘤，但呈良性經(jīng)過。3.膽囊息肉會(huì)有哪些癥狀？本病大部分是體檢時(shí)由B超檢查發(fā)現(xiàn)，無癥狀。少數(shù)病人可有右上腹疼痛，惡心嘔吐，食欲減退；極個(gè)別病例可引起阻塞性黃疽、無結(jié)石性膽囊炎、膽道出血、誘發(fā)胰腺炎等。體檢可能有右上腹壓痛。4.如何診斷膽囊息肉？對(duì)此病的診斷主要依靠B超，但難以區(qū)分是腫瘤性還是非腫瘤性息肉，是良性還是惡性病變。幫助確診的方法有:常規(guī)超聲加彩色多普勒超聲；內(nèi)鏡超聲檢查；CT增強(qiáng)掃描；超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢。一般來說，彩超是最常規(guī)也是最實(shí)用的啦！5.膽囊息肉的病因有哪些？比較復(fù)雜，目前比較確定的有：膽固醇性息肉主要是因?yàn)槟懼兄|(zhì)代謝異常，導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶析出形成息肉；膽囊慢性炎癥刺激導(dǎo)致粘膜炎性增生；膽道梗阻，長(zhǎng)期的膽汁淤積，濃縮的膽汁刺激以及來自倡導(dǎo)的細(xì)菌刺激等。6.膽囊息肉會(huì)一直生長(zhǎng)嗎？部分膽囊息肉在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)大小沒有變化，大部分會(huì)逐漸長(zhǎng)大，所以應(yīng)定期隨訪B超，如果有手術(shù)適應(yīng)癥，特別是短時(shí)間內(nèi)迅速長(zhǎng)大，應(yīng)手術(shù)治療。7.那些膽囊息肉需要手術(shù)？鑒于少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此對(duì)本病以下情況視為惡性病變的危險(xiǎn)因素：直徑超過1cm；年齡超過50歲；單發(fā)病變；息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石等。有明顯癥狀的病人，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，宜行手術(shù)治療。無癥狀的病人有以下情況仍考慮手術(shù)：直徑超過1cm的單個(gè)病變，年齡超過50歲，連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。8.暫不需手術(shù)的病人如何隨訪？病人如無以上情況，不宜急于手術(shù)，應(yīng)每6個(gè)月B超復(fù)查一次。9.手術(shù)方法如何選擇？直徑小于2cm的膽囊息肉，可行腹腔鏡膽囊切除；超過2cm或高度懷疑惡變，應(yīng)剖腹手術(shù)，以便于行根治切除。10.如何看待膽囊息肉的“保膽手術(shù)”？拋開膽囊息肉，即便是膽囊炎膽囊結(jié)石，選擇“保膽手術(shù)”也是有嚴(yán)格指征的，如：術(shù)前膽囊功能（濃縮、排泄膽汁）正常，膽囊炎癥飛反復(fù)發(fā)作，膽囊無潛在惡性病變，患者有保膽手術(shù)意愿并能接受相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別是再次手術(shù)可能。此外，保膽取息肉手術(shù)除了正常手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，還可能發(fā)生：術(shù)后創(chuàng)傷性急性膽囊炎，息肉殘留或遺漏，術(shù)后膽漏，膽汁性腹膜炎，腹腔粘連，息肉術(shù)后復(fù)發(fā)，蘇厚并發(fā)膽囊結(jié)石，術(shù)后膽囊炎等。如今醫(yī)療市場(chǎng)管理混亂，魚目混珠，對(duì)照自身情況，希望患者能擦亮雙眼，不要被那些以“保膽”作為噱頭招攬病人的不良醫(yī)院所蒙蔽！11.切除膽囊對(duì)身體影響大嗎？總的來說，膽囊切除術(shù)對(duì)身體的影響不大，何況你所面對(duì)的是一個(gè)“有狀況”的病理性器官，而且，腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷更小。一般來說，膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)的情況主要有：由于短時(shí)間內(nèi)機(jī)體代償不足，膽汁未經(jīng)濃縮排入腸道，會(huì)導(dǎo)致部分病人術(shù)后排便次數(shù)過多（但對(duì)便秘患者可能是個(gè)好消息），隨著膽總管代償和腸道重吸收增加，上述癥狀會(huì)有緩解；飽餐后上腹部飽脹感，消化不良，尤其是在進(jìn)食油膩飲食后，因此術(shù)后短期內(nèi)宜清淡飲食，根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)開放飲食。其他還有膽囊切除術(shù)本身造成的醫(yī)源性膽管損傷；膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等。12.國(guó)際上是如何處理膽囊息肉的？挑一篇有代表性的文獻(xiàn)說說吧。英國(guó)Giuseppe Garcea博士的一項(xiàng)回顧性分析的研究結(jié)果顯示：原始直徑較大（7mm）的息肉與直徑5mm的息肉相比，更容易在隨訪期間增大（P<0.05）。研究還顯示，原始直徑大于10mm的息肉更可能是惡性的，或有癌變的可能（曲線下面積0.81，p<0.001）。由于膽囊息肉的罕見性和對(duì)其形成原因不完全了解，再加上大部分膽囊息肉傾向于良性的，僅有少數(shù)是腺瘤樣的，從而導(dǎo)致無法確定最佳的治療方案。此外，超聲診斷膽囊息肉仍有難度，許多診斷為膽囊息肉的其實(shí)是膽囊壁的結(jié)石或膽固醇性息肉。Garcea及其研究組認(rèn)為：小于5mm的息肉“幾乎可以忽略”，而大于10mm或進(jìn)行性增大的息肉應(yīng)行膽囊切除，對(duì)5到10mm之間的息肉應(yīng)給予隨訪。他們也建議年輕的患者若不能保證長(zhǎng)期堅(jiān)持隨訪監(jiān)測(cè)，則小于10mm的息肉也需行手術(shù)切除。同時(shí)，想了解更多科學(xué)的醫(yī)療常識(shí)，也歡迎關(guān)注我所在科室的微信公眾號(hào)——本文系高斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

國(guó)內(nèi)對(duì)腦缺血性中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色超聲篩查，發(fā)現(xiàn)56.6%有明顯的動(dòng)脈硬化斑塊，其中重度狹窄的發(fā)生率高達(dá)12.5%，證實(shí)了國(guó)內(nèi)腦缺血患者與顱外頸動(dòng)脈病變間有密切關(guān)系。國(guó)外最早從1954年就開始嘗試頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（即俗稱的“剝離術(shù)”）來治療顱外頸動(dòng)脈硬化閉塞癥，預(yù)防腦梗死。這種手術(shù)簡(jiǎn)單地說，就是手術(shù)暴露出頸動(dòng)脈，在直視下切開狹窄段頸動(dòng)脈，把硬化斑塊剝除后，再把頸動(dòng)脈縫合起來。由于它不僅可使狹窄的頸動(dòng)脈管徑恢復(fù)、腦血流量增加，而且還可以消除微栓子的來源，因而在腦梗死的防治中具有重要意義。那么，哪些病人適合手術(shù)呢？1.頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，達(dá)70%~99%時(shí)手術(shù)預(yù)防效果最好。最初認(rèn)為，癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄程度超過75%，應(yīng)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。近十年的研究表明，除上述適應(yīng)證外，對(duì)有腦梗死高危因素的患者，有癥狀者狹窄程度＞50%，無癥狀者狹窄程度＞60%，都應(yīng)積極行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。2.有頻繁發(fā)作TIA的病人，除外其他因素應(yīng)積極預(yù)防。3.已發(fā)生腦中風(fēng)但恢復(fù)較好的病人，若有頸動(dòng)脈狹窄，在首次發(fā)作后3～4年內(nèi)，將有20%～45%會(huì)發(fā)展為完全性腦中風(fēng)，應(yīng)積極進(jìn)行治療。4.不穩(wěn)定斑塊，即斑塊表面凹凸不平、質(zhì)地不均，或有潰瘍、斑塊內(nèi)有出血應(yīng)高度警惕。當(dāng)然，還應(yīng)具備基本的身體條件。需要提醒大家的是，對(duì)于頸動(dòng)脈已經(jīng)完全閉塞或已經(jīng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重腦中風(fēng)者，手術(shù)則失去了意義。在頸動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)發(fā)展的半個(gè)世紀(jì)以來，歷經(jīng)了從常規(guī)手術(shù)階段、單純球囊擴(kuò)張階段、支架成形術(shù)階段。手術(shù)的方式不斷簡(jiǎn)化、時(shí)間不斷縮短、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不斷降低、手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。但當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)魚目混珠，我們建議中老年朋友，如果出現(xiàn)TIA或腦梗死的征兆，就及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，明確診斷，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的治療手段。