深圳市婦幼保健院

咳嗽變異性哮喘（Coughvariant asthma，CVA），其最大的特點就是“只咳不喘”。雖然不喘，但發(fā)病機(jī)理與哮喘是一致的，同樣都是一種慢性呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，也稱不典型哮喘。是哮喘家族的一個組成部分，是兒童慢性咳嗽最常見的病因（沒有之一）。大家都知道，喘息、咳嗽、氣促和胸悶是哮喘典型的臨床表現(xiàn)，但是當(dāng)只有長期的慢性咳嗽一種表現(xiàn)時，多數(shù)人很少意識到可能是哮喘發(fā)作了。醫(yī)學(xué)上咳嗽變異性哮喘的定義是這樣的：（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個月，常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動后或遇到冷空氣加重，以干咳為主，不伴有哮喘；（2）無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效。（3）用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽明顯緩解（此為基本條件）。（4）有個人過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應(yīng)性，過敏檢測陽性可作為輔助診斷。該病病因是由于以往反復(fù)呼吸道感染，損傷氣道黏膜，致使迷走神經(jīng)末梢感受器暴露，過敏人群的氣道會處于高敏狀態(tài)（即氣道高反應(yīng)）。人體再次受到外界某種物質(zhì)刺激時即可直接刺激末梢咳嗽感受器，引發(fā)咳嗽，表現(xiàn)為長期、反復(fù)地咳嗽，如果這種刺激同時引發(fā)了小氣道平滑肌的收縮就表現(xiàn)為喘息。這種外界刺激物，既可以是非感染性的，比如：冷空氣、花粉、食物、塵螨、化學(xué)氣味等，也可以是感染性的，一般為支原體、衣原體和病毒，極少是細(xì)菌。我們在門診經(jīng)?？梢砸姷皆诖骸⑶锛練鉁囟嘧兊臅r候，家長帶孩子來看病，孩子病史較長，但經(jīng)過了解，孩子除了超過1個月的反復(fù)咳嗽外無任何異常，包括血常規(guī)和胸片。我所見過的最長時間的咳嗽是反復(fù)咳嗽5年！這些孩子經(jīng)仔細(xì)檢查，詳問個人史及家族史，在排除呼吸道感染和氣管異物后大多可診斷為咳嗽變異性哮喘，對高度懷疑的患兒可用支氣管擴(kuò)張藥試驗性治療，病狀很快好轉(zhuǎn)的基本可確診此病。治療方面，在明確沒有感染時不用抗生素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下按哮喘治療。以抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥治療為主，因為咳嗽變異性哮喘又稱“不典型哮喘”，其自然病程中有大約30%的概率會發(fā)展成典型哮喘，所以長期、規(guī)范應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素是治療的關(guān)鍵所在！既可以減輕炎癥氣道的大部分炎癥介質(zhì)的分泌，也可以修復(fù)受損的氣道粘膜。療程一般要8-12周，并且一定要定期復(fù)查。為了使孩子早日康復(fù)并且最大程度防止復(fù)發(fā)，長期、規(guī)范用藥是非常關(guān)鍵的！更多醫(yī)學(xué)科普文章，敬請關(guān)注郭彤大夫個人微信公眾號“自在呼吸郭彤大夫”本文系郭彤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

因環(huán)境及生活習(xí)慣的改變，目前不孕不育的發(fā)病率逐年攀升，在某些地區(qū)流行婚前試孕的方法，在一定程度上反映“不育”對人民生活的影響。從世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)顯示，男人的精液質(zhì)量是一年不如一年，越來越差。特別是在臨床上碰到少弱精子癥的患者越來越多。 按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，精子前向運(yùn)動（PR）＜32%，我們就可以診斷為弱精子癥，若合并精子濃度＜15×106/ml，同時精子總數(shù)＜38×106/個，就可以診斷少弱精子癥。對于少弱精子癥，我們首先需要找出是什么原因引起的？少弱精子癥的檢查項目： ①陰囊B超排除是否有精索靜脈曲張、睪丸微石癥等； ②精漿生化、免疫：中性葡萄糖苷酶、果糖、肉堿、存活率 ③細(xì)菌培養(yǎng)：支原體、衣原體、淋球菌 ④性激素：FSH、LH、T、 ⑤甲狀腺功能：TSH⑥遺傳方面：AZF少弱精子癥的治療：一個精子生成需要3個月，好比一個產(chǎn)品出廠，就是原材料通過生產(chǎn)線的各個環(huán)節(jié)變?yōu)橥暾漠a(chǎn)品，需要3個月的時間，而藥物治療就是作用于這生產(chǎn)線的各個環(huán)節(jié)，來提高精子這種產(chǎn)品的產(chǎn)量和質(zhì)量。因此，精子異常的藥物治療，一般3個月為一個療程，通常連續(xù)治療3-6個月。在治療過程中，弱精子癥，可以每1個月復(fù)查一次，動態(tài)觀察精子質(zhì)量的變化，根據(jù)精液檢查結(jié)果和患者反應(yīng)，來調(diào)整用藥，同時強(qiáng)調(diào)不管是西藥還是中醫(yī)都需要3個月的時間。不育的治療沒有特殊的藥物，目前治療少弱精癥的藥物基本上：第一類是治療原發(fā)病（找到原因）的藥物，比如患者的弱精子癥是由于炎癥導(dǎo)致的，那就需要先對癥治療炎癥，應(yīng)用抗生素等；有些患者是由于原發(fā)性性腺功能不足、激素水平不足，需要補(bǔ)充雄激素、HCG等，促進(jìn)患者精子生成；第二類是輔助治療的藥物如各類抗氧化劑、能量代謝調(diào)節(jié)劑、維生素等以及傳統(tǒng)的中藥等，適當(dāng)應(yīng)用這些藥物，能改善精子活力。如果AZF檢查有問題的，則不建議行藥物治療，建議走試管嬰兒的途徑。日常生活細(xì)節(jié)也很重要少弱精子癥患者在服藥期間也要注意生活方面的細(xì)節(jié)，對精子質(zhì)量的提高也有幫助。建議作如下幾點注意事項：1、戒煙、戒酒，少熬夜；2、避免久坐、高溫、避免穿緊身內(nèi)褲和牛仔褲，泡溫泉、蒸桑拿等；3、避免接觸有毒化學(xué)物質(zhì)和放射線：農(nóng)藥、殺蟲劑、重金屬、食物添加劑等；4、避免情緒緊張和焦慮；5、合理飲食：多吃雞蛋、牛奶、牛肉、羊肉、玉米、核桃、生蠔、蘋果和番茄等新鮮水果蔬菜，盡量避免進(jìn)食辛辣食物和轉(zhuǎn)基因食品；6、適度的體育鍛煉：每天運(yùn)動半小時至1個小時，如慢跑或健步走，以增強(qiáng)體質(zhì)；7、規(guī)律的性生活：只要女方不在月經(jīng)期，應(yīng)堅持每隔3~4天過1次性生活。在女方排卵期，每天或隔一天過1次性生活，可以提高自然懷孕成功率。對于少弱精子癥的治療。關(guān)鍵是尋找病因，規(guī)律治療3個月，同時注意生活細(xì)節(jié)，如果治療3~6個月都沒有效果，建議轉(zhuǎn)輔助生殖技術(shù)。

在門診上經(jīng)常遇到一些孩子，在剛上小學(xué)不久時已經(jīng)被診斷為多動癥了，但是家長擔(dān)心藥物的副作用大，沒有使用藥物治療，到了三四年級，孩子依舊存在很多問題，于是再次帶著孩子來看醫(yī)生。到此時家長依舊對于用藥有很多的顧慮，一些家長仍然不愿意讓孩子接受藥物治療。因此，想和大家分享一下我對藥物治療的看法和態(tài)度。十年前我在讀大四時就開始去跟老師的中山三院的發(fā)育行為兒科的門診，在門診中有很大一部分是多動癥的患兒，當(dāng)時我也覺得讓這些孩子一直服用藥物是一件不合適的事情，覺得應(yīng)當(dāng)從心理治療、家長干預(yù)、注意力訓(xùn)練等方面入手，不使用藥物來治療多動癥。后來我去湘雅讀研，畢業(yè)的課題做得就是兒童多動癥的綜合性的心理干預(yù)，我希望研究采用非藥物的綜合性心理治療的療效，尋找合適的方法。在設(shè)計實驗時導(dǎo)師曾建議我同時合并藥物治療或是一部分孩子進(jìn)行藥物治療，然而由于樣本量本身就比較小，且我當(dāng)時很希望能不用藥物治療多動癥，所以整個實驗都是沒有合并用藥的。2009年的暑假，我們對10個孩子進(jìn)行了20天的綜合干預(yù)，進(jìn)行放松訓(xùn)練、視覺執(zhí)行抑制訓(xùn)練、聽覺執(zhí)行抑制訓(xùn)練，進(jìn)行了幾個小專題的技能訓(xùn)練：有效溝通、識別控制憤怒、問題解決技巧，對家長也進(jìn)行了四次的家長講座。經(jīng)過20天的訓(xùn)練干預(yù)，孩子們的情況是有一些改善的，家長們也報告孩子有一些好轉(zhuǎn)，自己的壓力也有所減輕。我完成了碩士畢業(yè)論文《綜合性心理治療對學(xué)齡ADHD兒童的療效研究》。如今幾年過去了，我和當(dāng)時一些孩子的家長一直都有間斷的聯(lián)系，這些孩子后來的情況也有些不盡如人意，有的孩子初中時無法適應(yīng)學(xué)校生活，退學(xué)一年；有的孩子最后就讀了職業(yè)高中...因此，我也在反思自己對待藥物治療的態(tài)度，是否我們成人自己對藥物的恐懼導(dǎo)致對孩子的治療不足，影響了他們的發(fā)展？多動癥的孩子很多沒有智力問題，他們出現(xiàn)這樣的結(jié)局有些令人惋惜。很多孩子實際上受到了很不好的對待，近期門診上遇到一個孩子，小腿上有多處淤青，是他的父親用衣架打的。孩子受到家長的責(zé)打，心理上是一種很矛盾的過程，一方面孩子對家長有著深厚的依戀，而他依戀的人又在傷害他，這種矛盾對孩子的正常發(fā)展及親子關(guān)系十分不利。這個孩子在學(xué)校因為不守紀(jì)律，老師曾要求全班同學(xué)不理他，不和他說話，直到他表現(xiàn)好為止，這種社交的排斥和拒絕，對于孩子的心理健康也很不利，有多項關(guān)于社交排斥的實驗證實了這一點。有一個研究：研究者請受試者在網(wǎng)上與兩名玩家一起玩一個小游戲，（這兩名玩家實際上是電腦模擬的），在游戲中這“兩名玩家”故意忽視和拒絕受試者，在游戲結(jié)束后進(jìn)行一些測驗，發(fā)現(xiàn)被社交排斥的人有著明顯的失落，在評價事務(wù)時有更多的負(fù)面評價和憤怒。研究中這樣陌生的可能永遠(yuǎn)都不會見面的人的社交排斥都給人帶來如此大的影響，可以想象一個長期處于嚴(yán)重的被社交排斥的孩子會有多困難，很多大一些的孩子出現(xiàn)對立違抗也不難理解了。我們更擔(dān)心藥物的副作用，因為覺得它會影響生理的改變，然而生理和心理本身就是一體的，現(xiàn)在的研究也證實了這一點，有研究顯示了在人受到社交排斥時大腦中的反應(yīng)區(qū)域和身體受傷時的反應(yīng)區(qū)域是一致的。因此，在決定是否用藥時，我們更加要權(quán)衡一下利弊，我也不愿意讓孩子長期服藥，但是這些孩子目前的狀況：成績不斷的下降、老師同學(xué)的排斥、家長的批評，甚至打罵、家庭關(guān)系的緊張、以及父母的情緒低落...這些問題帶來的影響可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物的不良反應(yīng)。而在多動癥的治療方面，藥物治療的療效是明確的，我看到一些堅持用藥，取得良好發(fā)展的例子。在用藥方面，香港的醫(yī)生更加積極，而且患者的配合度比較高，我上次文章提到的在香港治療的孩子，6歲多一點就開始服藥了，他的媽媽反映他的成績良好，都有八九十分。（這一點我本以為一年級的孩子考試八九十分很正常，但他媽媽說香港的課程很難，一年級就有英文的看圖寫句子之類的東西，有一些孩子才考四五十分，可能和內(nèi)地不太一樣）。實際上我個人是不喜歡給孩子用藥的，因此我從讀研究生開始，就一直努力在做一些心理方面的干預(yù)；作為一個醫(yī)生，我不能被個人感情影響太多，應(yīng)該提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)建議，對于用藥這個問題我努力做到嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，有需要的時候就建議用藥。然而經(jīng)常遇到一些情況，當(dāng)醫(yī)生建議使用有臨床依據(jù)、經(jīng)過正規(guī)批準(zhǔn)的藥物時，家長常擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等問題不愿意服藥；而一些沒有臨床依據(jù)，醫(yī)生不建議使用的藥物，家長卻堅持想試一試，這是一個難題...希望醫(yī)生和家長們多一些溝通交流，能真正的幫助到孩子，看到一些孩子孩子延誤了治療時機(jī)，我覺得很惋惜。本文系馮哲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。