神經外科

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經脊髓脊柱外科治療中心初明主任醫(yī)師首次治療后失敗或復發(fā)的小腦扁桃體下疝伴脊髓空洞癥的患者進行翻修手術，對于醫(yī)生而言永遠都是具有挑戰(zhàn)性的，常常告誡自己，不求所得，只希望傾盡所學，將個體化精準治療理念用到極致，病人的康復才是對醫(yī)生最大的褒獎！

【達人秀】寰樞椎脫位顯微神經外科治療-病例展示本期達人：初明哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院脊柱神經外科病例11基本信息女性，51歲。因“頸枕部疼痛2年，四肢漸進性麻木、無力伴有抽動1年，加重半年”入院。2查體雙上肢肌力IV級，雙下肢肌力III級，四肢肌張力略增高，腱反射亢進，右側為著，雙下肢霍夫曼征及巴氏征陽性。3影像學檢查手術前后伸前屈位X光片寰樞椎脫位為可復性（后伸位脫位復位，前屈位寰齒前間隙（ADl）大于5mm）。寰樞椎CT椎弓根發(fā)育良好（大于4mm），磁共振脊髓損傷伴椎管狹窄。4術前片子5診斷l(xiāng)齒狀突游離小骨l寰樞椎脫位l頸髓損傷6治療全麻后，顯微鏡下行頸后路減壓+寰樞椎（C1~2）復位椎弓根螺釘鈦棒內固定+植骨融合術。術中C臂下行C1~2復位椎弓根置釘。術后三個月復查見椎管減壓后脊髓位置良好，寰樞椎脫位復位，局部可見骨融合?；颊咦允鏊闹槟緹o力感明顯好轉。7術中片子8術后片子病例21基本信息女性，60歲。因“頸枕部麻木不適20年，加重伴四肢無力1年”入院。2查體四肢肌力IV級，雙手精細運動略差，肌張力增高，腱反射亢進，雙下肢巴氏征陽性。3影像學檢查手術前前屈位X光片寰樞椎脫位（寰齒前間隙7mm）。寰樞椎三維CT見寰枕融合，顱底陷入（齒狀突位于錢氏線上14.2mm），右側樞椎椎弓根發(fā)育狹?。ㄐ∮?mm），磁共振顯示小腦扁桃體下疝、頸髓損傷伴椎管狹窄。4術前片子5診斷l(xiāng)寰樞椎脫位l寰枕融合l顱底陷入癥l小腦扁桃體下疝畸形l頸椎管狹窄l頸髓損傷6治療全麻后，顯微鏡下行頸后路減壓+枕頸撐開復位椎弓根側塊（左側枕骨-C2~3，右側枕骨-C3）螺釘鈦棒內固定+植骨融合術。術中C臂下行枕頸撐開復位椎弓根側塊置釘。術后復查見椎管減壓后脊髓位置良好，小腦扁桃體下疝改善，寰樞椎脫位復位?；颊甙Y狀逐漸好轉。7術中片子8術后片子討論目前大多數寰樞椎脫位可通過頸后路手術治療，手術方式主要有寰樞椎固定術和枕頸固定術，手術應在保證良好脫位復位固定融合的前提下，盡可能保留頸椎運動功能，如可行寰樞椎融合就力爭不行枕頸融合術，這樣可以保留枕骨和寰椎之間的活動功能，當患者伴有寰枕融合或椎動脈高跨及椎弓根發(fā)育不良等置釘困難時可行枕頸融合甚至延長置釘節(jié)段等方法積極治療。結論寰樞椎脫位是導致顱頸交界區(qū)脊髓神經嚴重損傷的常見原因之一。由于寰樞椎位置深在，毗鄰重要神經血管，手術風險高。神經外科醫(yī)生通過顯微鏡下精細操作，在神經電生理監(jiān)護下，可以最大限度的減少手術風險，避免脊髓和神經的損傷，通過頸后路行寰樞椎復位固定融合手術是目前治療寰樞椎脫位的主要方法。

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經脊髓脊柱外科治療中心初明主任醫(yī)師小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥（Chiari畸形）是神經外科的常見疾病，由于脊髓空洞的形成導致了脊髓的損傷，使患者出現肢體感覺運動的功能障礙，嚴重降低了患者的生活質量，甚至導致患者出現殘疾。目前外科手術是治療小腦扁桃體下疝脊髓空洞癥的唯一有效方式，很多患者對手術的存在恐懼感，對手術的療效存在疑慮。為此結合一些病例術前術后的檢查結果，向廣大患者解釋一下手術治療的原理和療效。小腦扁桃體疝出枕大孔下緣5mm，就可以診斷為小腦扁桃體下疝。正常情況下在枕大孔區(qū)域有良好的腦脊液循環(huán)，腦脊液可以在顱腔和椎管自由流動。在出現小腦扁桃體下疝的時候，小腦扁桃體阻塞了枕大孔區(qū)域的腦脊液循環(huán)。導致脊髓空洞形成，脊髓空洞破壞了脊髓神經纖維，導致患者出現感覺和運動功能障礙，嚴重的甚至出現肌肉萎縮。因此，對這種疾病的治療關鍵是解除小腦扁桃體在枕大孔對脊髓的壓迫，同時重建枕大孔區(qū)域的腦脊液循環(huán)。常規(guī)的治療方式是后顱窩減壓-枕大池成型術。這是手術的皮膚切口，通常只有2-3cm長。以下是一些患者術前術后的核磁共振檢查：病例一：張某，男，16歲，枕部疼痛，雙側上肢麻木2年，雙上肢無力，肌肉萎縮1年。術前可見脊髓空洞；術后 可見脊髓空洞縮小病例二：李某，女，45歲，雙側上肢麻木5年，右上肢為重。術前；術后3個月，空洞縮小；術后1年，空洞消失結論：后顱窩減壓-枕大池成型術是治療小腦扁桃體下疝脊髓空洞癥的有效方式。