肝硬化脾亢介入治療（一）
1973年，Madisom首先報(bào)道在臨床上試用脾動(dòng)脈栓塞治療門脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)，得到脾臟縮小及外周血細(xì)胞迅速改善的結(jié)果。1980年Spigos等應(yīng)用部分性脾動(dòng)脈栓塞法（partial splenic embolization PSE），明顯減少了全脾栓塞所引起的并發(fā)癥。1985年Jonasson等報(bào)道用明膠海綿粒作部分性脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)，長期（1~8年）隨訪結(jié)果表明相當(dāng)安全有效且很少嚴(yán)重并發(fā)癥。部分性脾動(dòng)脈栓塞已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于脾功能亢進(jìn)的治療，成為外科脾切除術(shù)的替代療法，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。東湖醫(yī)院放射科與臨床科室合作，相繼成功開展了3例肝硬化合并脾亢患者介入治療技術(shù)，臨床達(dá)到相當(dāng)滿意的效果。為提高人們對脾亢介入治療的認(rèn)識，結(jié)合文獻(xiàn)擬就與臨床相關(guān)問題作進(jìn)一步探討。一、肝硬化脾亢的發(fā)生原因、PSE治療脾亢的解剖學(xué)基礎(chǔ)及機(jī)理1．肝硬化脾亢的發(fā)生原因：脾血回流淤滯和脾動(dòng)脈血流增加是肝硬化門靜脈高壓時(shí)脾大和脾亢發(fā)生的主要原因。門靜脈高壓癥是脾亢發(fā)生的始動(dòng)因素，可導(dǎo)致脾靜脈血流阻力增加，使脾臟被動(dòng)淤血腫大。由于遞質(zhì)分泌作用，脾動(dòng)脈血流增加，導(dǎo)致脾動(dòng)脈主動(dòng)充血，使脾臟淤血腫大得以保持和發(fā)展。其結(jié)果是大量的血液淤滯在腫大的脾臟內(nèi)，在功能活躍的巨噬細(xì)胞系統(tǒng)作用下，血細(xì)胞大量破壞。肝硬化脾亢可引起一系列的臨床后果，患者常因免疫功能低下、凝血功能障礙而易發(fā)生感染、出血，甚至肝功能衰竭，同時(shí)因脾靜脈血回流量增加導(dǎo)致門靜脈壓力進(jìn)一步升高，增加食管靜脈曲張破裂出血的可能性。2．PSE治療脾亢的解剖學(xué)基礎(chǔ)：脾動(dòng)脈節(jié)段性分布特征為PSE術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。脾動(dòng)脈自腹腔動(dòng)脈干發(fā)出后，在脾門附近分出第一級終末支，即脾葉動(dòng)脈（多為2支），每支脾葉動(dòng)脈再分出1~3條脾段動(dòng)脈（二級分支），脾段動(dòng)脈還可分出亞段動(dòng)脈（三級分支，為9~21支，平均16支）。部分病例在脾葉動(dòng)脈分出前分出脾極動(dòng)脈，構(gòu)成極段支。每支脾葉、段、亞段間血管吻合極少，程之為少血管區(qū)。上述特征為PSE術(shù)提供了解剖學(xué)依據(jù)，即當(dāng)結(jié)扎或栓塞某葉支或段支后，相應(yīng)區(qū)域的脾臟組織就會發(fā)生缺血梗死。但近年來，普遍認(rèn)為盡管脾動(dòng)脈有較清晰的分葉和分段，但脾內(nèi)動(dòng)脈吻合并非少見。文獻(xiàn)報(bào)道脾動(dòng)脈分支在脾外吻合（葉支間吻合）為6.6%~15.3%，脾內(nèi)吻合（脾內(nèi)葉間吻合和段間吻合）為15.3%~43.3%。另有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生在葉或段間吻合占52%。脾動(dòng)脈吻合支的存在是否對PSE療效產(chǎn)生影響，關(guān)鍵在于栓塞材料的選用及所栓塞的脾動(dòng)脈節(jié)段。臨床多采用較細(xì)的顆粒性栓塞劑作為PSE的栓塞材料，對脾動(dòng)脈末梢進(jìn)行栓塞，使栓塞水平達(dá)到吻合支以遠(yuǎn)，甚至脾竇水平，減少因吻合支供血導(dǎo)致脾亢復(fù)發(fā)的可能性。PSE術(shù)后病理改變表現(xiàn)為早期脾臟呈現(xiàn)多灶性楔狀缺血區(qū)，一周后發(fā)生凝固壞壞死及點(diǎn)狀出血，2~3周后壞死區(qū)內(nèi)肉芽組織形成，繼之出現(xiàn)纖維化，脾體積縮小，外周的纖維瘢痕似盔甲般限制脾組織再生。3．PSE治療脾亢的機(jī)理：PSE是通過阻斷部分脾動(dòng)脈血流，減少脾內(nèi)血流量，使脾實(shí)質(zhì)發(fā)生梗死，減少血細(xì)胞破壞的場所而達(dá)到治療的目的。許多研究還證明了PSE術(shù)后血小板升高的免疫機(jī)制，術(shù)后血小板抗體分泌明顯減少，血小板生存時(shí)間延長。當(dāng)栓塞程度超過60%時(shí)，還可有效降低門靜脈壓力，從而減少脾亢復(fù)發(fā)的始動(dòng)因素及食管破裂出血的危險(xiǎn)。另外還有多項(xiàng)研究證明，PSE術(shù)后肝功能好轉(zhuǎn)可能與腸系膜上靜脈血液回流量增加及脾臟對肝纖維化的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。PSE與外科脾切除術(shù)比較，因其創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥低，適應(yīng)癥廣泛，同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能現(xiàn)已廣泛應(yīng)用到肝硬化脾亢的治療中。二、脾功能亢進(jìn)栓塞的適應(yīng)癥和禁忌癥（包括肝硬化以外脾功能亢進(jìn)的治療）1. 適應(yīng)癥：各種原因之脾腫大合并脾亢具外科手術(shù)指征者，均適用于介入治療。(1)門靜脈高壓癥或其它原因引起的脾功能亢進(jìn)；(2)門靜脈高壓合并食管靜脈破裂出血；(3)自體免疫性血小板減少性紫癜，通過內(nèi)科治療無明顯改善者；(4)地中海貧血、遺傳性球形或橢圓形紅細(xì)胞增多癥；(5)脾動(dòng)脈瘤和血管畸形；(6)脾外傷破裂出血或包膜下血腫；(7)高雪氏病引起肝脾腫大者；(8)腎移植術(shù)前和肝癌介入治療時(shí)的白細(xì)胞減少癥；(9)骨髓異常增殖癥并血小板減少；(10)脾、門靜脈血栓形成或海綿樣變并發(fā)脾功能亢進(jìn)和脾腫大。 2. 禁忌癥：(1)全身極度衰竭、嚴(yán)重感染、發(fā)熱應(yīng)視為絕對禁忌癥；(2)明顯出血傾向、凝血功能障礙應(yīng)視為相對禁忌癥；(3)脾動(dòng)脈選擇性插管失敗，不可在腹腔動(dòng)脈干注入栓塞劑；(4)不適于動(dòng)脈造影者亦不適于脾栓塞術(shù)。三、脾動(dòng)脈栓塞的方式及栓塞程度（一）脾動(dòng)脈栓塞的方式有以下幾種： 1. 脾動(dòng)脈主干栓塞 常用1~3個(gè)較大的不銹鋼彈簧圈或可脫離球囊，放置于脾動(dòng)脈主干，相當(dāng)于脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，適用于脾動(dòng)脈瘤、外傷性脾破裂等，也可作為臨時(shí)性降低門靜脈高壓之措施以使食管靜脈曲張停止出血，一般不造成較大脾梗死。 2. 全脾栓塞 脾組織梗死量達(dá)90%以上。由于栓塞后患者反應(yīng)嚴(yán)重，脾膿腫發(fā)生率高，且不符合保留部分脾功能之目的，故此種方法一般并不常采用，可用于脾惡性腫瘤的治療。 3. 部分性脾栓塞（PSE） 脾組織梗死率在90%以下。栓子的注入常采用兩種方法： （1）低壓流控法：于脾動(dòng)脈主干注入栓塞劑，栓子順血流隨機(jī)均勻阻塞相應(yīng)口徑之脾動(dòng)脈分支。對于脾栓塞量的大小，由于缺乏精確的計(jì)算方法，術(shù)中即時(shí)正確判斷栓塞的范圍仍是臨床上的一個(gè)難題。過去常根據(jù)脾動(dòng)脈的血流速度來估計(jì)，如血流稍減慢則栓塞范圍約為30%~40%，明顯減慢約50%~60%，短暫停留呈蠕動(dòng)前進(jìn)為70%~80%，因術(shù)者的目測經(jīng)驗(yàn)以及血管痙攣等因素的影響，該方法存在較大的誤差，栓塞不足或過度栓塞難以避免。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，約1.5粒明膠海綿可栓塞一條直徑1mm左右的脾動(dòng)脈分支，故可大體上預(yù)測達(dá)某栓塞范圍所需的明膠海綿粒數(shù)。并認(rèn)為這種方法能較好控制栓塞量，避免過度栓塞的發(fā)生。 （2）超選擇性脾下極動(dòng)脈栓塞法：該法為國內(nèi)學(xué)者首先嘗試，目的是為避免脾上極動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)左側(cè)胸痛、呼吸受限而致左下肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，栓塞量也較易控制，但超選擇插管有一定難度，且栓塞后能否像低壓流控法那樣較均勻地栓塞外周組織，形成盔甲纖維組織包裹，抑制脾臟的再度增大尚不明了。（二）PSE栓塞量的選擇 一般認(rèn)為以40%~70%為宜，栓塞量過少達(dá)不到治療效果，過多則并發(fā)癥亦隨之增加，如巨脾患者，栓塞50%~60%即可出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，所以應(yīng)采取少量多次栓塞方法，首次栓塞20%~40%，術(shù)后2~3個(gè)月再次栓塞20%~30%，必要時(shí)再行第三次栓塞；對門靜脈高壓脾亢患者，以增加紅細(xì)胞及血小板為目的者栓塞量應(yīng)偏小，以減少脾靜脈回流量、緩解門靜脈高壓者宜偏大。總的來說，栓塞量的大小應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活掌握。
