麻醉科

第一部“人、物”準(zhǔn)備我們每個(gè)人都是獨(dú)一無二的，上天創(chuàng)造個(gè)體差異，是大千世界需要不同角色。從事麻醉或急救專業(yè)，溫醫(yī)生認(rèn)為：需要謹(jǐn)慎細(xì)微做好準(zhǔn)備工作，同時(shí)還需要細(xì)致觀察病人情況變化。當(dāng)緊急狀況出現(xiàn)時(shí)，通常場(chǎng)面混亂，這時(shí)又需要鎮(zhèn)定果斷地應(yīng)對(duì)。先從一個(gè)案例，分享一下他的經(jīng)驗(yàn)。作為醫(yī)生，應(yīng)該有自己的獨(dú)立思考的專業(yè)習(xí)慣，其他專業(yè)的醫(yī)生并不完全了解你的專業(yè)處理措施。需要與他們溝通，取得對(duì)方的理解和協(xié)助。當(dāng)簡單的人工輔助通氣無法改善病人情況時(shí)，則需要采取氣管插管術(shù)了。 接著通過另一個(gè)案例，展開插管術(shù)的操作過程。 在接到緊急插管通知時(shí)，就詢問病人的一些重要情況，并請(qǐng)對(duì)方做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。如果是不明原因發(fā)熱的病人，記住做好自我防護(hù)，給病人恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋乐共骞芎髥芸?。先?fù)習(xí)一些口腔到氣管的解剖結(jié)構(gòu)吧。 病人神志清醒與否，決定了馬上緊急插管，還是采用其他簡易輔助通氣方法。如果病人并非緊急，需要留意下圖的“八項(xiàng)”注意。逢年過節(jié)來的病人通常是酒足飯飽，插管并發(fā)癥伴隨嘔吐反流，后果很嚴(yán)重！因此，謹(jǐn)慎小心做好防范。高血壓等心血管合并癥病人，插管會(huì)導(dǎo)致血壓突然升高。假牙、松動(dòng)牙插管時(shí)可能會(huì)脫落?？谘适欠裼惺中g(shù)史？是否做過隆鼻術(shù)？ 接著要看看自己的能力了，簡單評(píng)估一下插管難易程度，自我評(píng)估有沒有把握插入導(dǎo)管。如果沒有把握，一定要做好B計(jì)劃，才可以給病人麻醉。物品準(zhǔn)備就像軍人的武器一樣，時(shí)常檢查，避免喉鏡沒有電，病人出現(xiàn)嘔吐時(shí)，吸引器還沒有準(zhǔn)備好。注射麻醉藥前，檢查呼吸囊面罩是否漏氣，導(dǎo)管大小是否與病人匹配。在未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，通過電話詢問，在腦里就想著估計(jì)可能選擇那種物品（常用的12種）。接著是插管流程了。有些義齒價(jià)格上萬人民幣哦，隆鼻術(shù)也不陌生，小心不要下壓，而是上提下頜骨貼緊面罩。 并非每次插管都能成功！牢記“病人不會(huì)死于插管失敗，只會(huì)死于通氣和氧合失敗”。 一旦出現(xiàn)插管失敗，應(yīng)采取其他方法保障病人氧氣供應(yīng)，比如繼續(xù)面罩加壓通氣，或者使用喉罩替代，或者食道氣道聯(lián)合管，這需要以具體情況而定。

一、如實(shí)告知過去健康史1、藥敏史：麻醉藥物發(fā)生過敏幾率很低，但還是有。有過敏史人士需告知，讓醫(yī)生做好預(yù)防過敏與急救的準(zhǔn)備。長期使用某些藥物影響麻醉藥物用量，比如精神藥物（安眠藥、“搖頭丸”等）。2、重要病史：心腦血管病史，如高血壓，糖尿病，胸前疼痛，暈倒，心血管支架，起搏器，腎移植等重要病史。3、酗酒史：也會(huì)影響麻醉藥物的用量。4、頭面口腔情況：全麻時(shí)，會(huì)在患者面部扣緊面罩和使用金屬喉鏡，應(yīng)告知整容史（如隆鼻術(shù)），牙齒松動(dòng)，假牙，以便特殊保護(hù)，避免麻醉氣管插管時(shí)，脫離掉入氣管。5、女性例假：避開手術(shù)與例假同一時(shí)間。6、數(shù)小時(shí)之前吃喝：必須如實(shí)告知。以防麻醉時(shí)胃內(nèi)食物返流進(jìn)入氣管肺，發(fā)生非常嚴(yán)重并發(fā)癥。二、現(xiàn)在做好以下事情1、告訴親人（未成年人必須告訴父母或監(jiān)護(hù)人）尋求親朋好友、同病房病友心理支持。2、準(zhǔn)備好身份證，醫(yī)療保險(xiǎn)，大手術(shù)還需要準(zhǔn)備獻(xiàn)血證或召集親朋準(zhǔn)備互助獻(xiàn)血。3、手術(shù)前禁煙酒。可能需要停止服用某些藥物，醫(yī)囑需要吃的例外。前一天停止任何飲食。4、穿戴飾品：保暖防感冒，手術(shù)前剪頭發(fā)，剪指甲，不可化妝抹口紅。手鐲、戒指、耳環(huán)、現(xiàn)金不允許帶人手術(shù)室內(nèi)。5、設(shè)法讓心情平靜，建議練習(xí)深呼吸、冥想等。6、專科額外準(zhǔn)備：以肺科手術(shù)為例，術(shù)前深呼吸訓(xùn)練、咳嗽、咳痰訓(xùn)練。三、積極樂觀對(duì)待未來 做好相應(yīng)手術(shù)治療后心理準(zhǔn)備，了解手術(shù)麻醉對(duì)身體的客觀影響。 1、心理上準(zhǔn)備： 情緒影響心跳、呼吸；影響食物消化、吸收、轉(zhuǎn)化、利用功能；影響睡眠、影響免疫功能；繼而影響康復(fù)能力。疾病的轉(zhuǎn)歸，無論從醫(yī)學(xué)、哲學(xué)還是宗教均需積極樂觀的態(tài)度。 （1）醫(yī)學(xué)層面，受6個(gè)因素影響：①疾病本身所處的階段（輕重），②個(gè)人心理素質(zhì)及配合醫(yī)療態(tài)度，③個(gè)人既往健康及遺傳情況，④主管醫(yī)生掌握的醫(yī)療水平及責(zé)任感，⑤所在醫(yī)院綜合水平及協(xié)調(diào)能力，⑥當(dāng)下大醫(yī)療環(huán)境積極或消極。上述唯一能改變的，是自己的心情和對(duì)待醫(yī)生治療的態(tài)度。擇期手術(shù)病人，如果有不適合所在醫(yī)院手術(shù)治療可靠依據(jù)，應(yīng)該果斷拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)往到適合的?？漆t(yī)院。 （2）哲學(xué)觀，先有疾病，后有治療方法，借助美國結(jié)核病治療醫(yī)生特魯多名言：“有時(shí)治愈，常常是幫助，總是去安慰。”這段話既概括了醫(yī)學(xué)的功能，也坦言了醫(yī)學(xué)的局限。這種局限性既來自生命現(xiàn)象的復(fù)雜性和不確定性，也來自醫(yī)生作為人而非神！（3）宗教，前因后果，非人力能夠改變，唯一能改變的是我們的態(tài)度，平和樂觀地面對(duì)，配合治療。2、麻醉后不適： 半麻后，麻醉藥物需要一定時(shí)間才能完全消除，手術(shù)結(jié)束后，雙下肢可能稍有阻礙，或其他不適。全麻（非插管），麻醉藥物消除需要一定時(shí)間，殘余作用對(duì)敏感的人士，可能表現(xiàn)為話多、胡說；也可能表情淡漠。在特殊條件下，手術(shù)后可能無法配備生命體征監(jiān)測(cè)儀器，這時(shí)作為陪護(hù)者保持警覺，確保病人對(duì)話能回答簡單問題，保持呼吸道通暢且呼吸正常。（圖片為本院2009年非插管全麻，行頸部淋巴結(jié)核病灶清掃術(shù)，麻醉前做正念心理輔導(dǎo)，術(shù)中病人展現(xiàn)愉快面容。非插管全麻在術(shù)中保持口鼻可視狀態(tài)，或扣緊面罩監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳，確保呼吸正常） 全麻（插管）：清醒后喉嚨常會(huì)有不適，這是由于全麻時(shí)，需要放一條塑料導(dǎo)管（單腔管）到氣管內(nèi)（胸科手術(shù)需要放一條結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜的雙腔導(dǎo)管），導(dǎo)管連接麻醉呼吸機(jī)替代人的正常呼吸。3、手術(shù)后傷口疼痛：手術(shù)后可能需要放置下列其中的管道，吸氧管、胃管、胸腔、腹腔引流管尿管。蘇醒后會(huì)疼痛，建議做手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。需要提示的鎮(zhèn)痛治療并非完全無痛，而是減輕疼痛。用1、2、3...10個(gè)等級(jí)對(duì)疼痛評(píng)分，如果不用疼痛治療則10分痛，使用后會(huì)降到3分左右痛。4、配合各種?？瓶祻?fù)訓(xùn)練如骨科比如，需要活動(dòng)肢體，胸科手術(shù)需要做深呼吸、咳嗽等肺康復(fù)訓(xùn)練。本文系溫海明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

某網(wǎng)友說：“幾年前做過一次麻醉后，就覺得睡眠差了，近來越來越嚴(yán)重。”另一位網(wǎng)友斷言，他在麻醉后失眠，是由于“麻醉藥過敏”。但臨床上，麻醉藥物卻可以讓人安然入睡，甚至成為對(duì)付失眠的好方法。那么，對(duì)于失眠者，麻醉究竟是“禍?zhǔn)帧边€是“推手”？用麻醉的方法助眠，又是否可行呢？失眠：麻醉露一手來源：《家庭醫(yī)生》雜志2012.2-4●溫海明(廣州市胸科醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師,)失眠，麻醉是“推手”還是“禍?zhǔn)帧睆埾壬涨白隽朔稳~切除手術(shù)，之后便常常失眠。醫(yī)生詢問后發(fā)現(xiàn)，擾亂張先生清夢(mèng)的，是手術(shù)時(shí)被取走的那塊肺。另外，麻醉問題也困擾著他——手術(shù)室“睡了一覺”后，回家就睡不著了。麻醉會(huì)導(dǎo)致失眠嗎？其實(shí)，客觀地說，是不確定的。一方面，目前已有不少研究支持麻醉后會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)的障礙，有的影響時(shí)間只有幾天，有的可長達(dá)幾年。短時(shí)間的有“術(shù)后意識(shí)障礙”；時(shí)間延續(xù)數(shù)周乃至數(shù)年的有“麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能障礙”，通俗地說是“腦子有點(diǎn)問題”。但另一方面，對(duì)于麻醉是否會(huì)導(dǎo)致失眠，到目前為止，并沒有人做過對(duì)比性的觀察研究。因此，不能否認(rèn)，也不能肯定。不過，有網(wǎng)友提到的“麻醉藥過敏”引起失眠的說法，則過于臆斷。事實(shí)上，過敏是麻醉嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要搶救，醫(yī)院一般都會(huì)有記錄的。助眠，麻醉可以嗎？胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡等檢查前，醫(yī)生給病人注射數(shù)毫升麻醉藥后，病人便慢慢入睡了，約20分鐘后，病人醒來，檢查已經(jīng)結(jié)束。這是目前最常用的麻醉“催眠”方法。在長期失眠的人士中，普通安眠藥對(duì)部分人已經(jīng)無效了。這些人所欠睡眠債，如何去償還？他們所渴望的一個(gè)好覺，能否借力于讓人馬上昏睡的麻醉藥？近年來，國外研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉與自然睡眠在行為學(xué)上是很相似的，麻醉睡眠的機(jī)理與自然睡眠可能存在著共同的生理機(jī)制。而在國內(nèi)，某醫(yī)院已經(jīng)開展臨床觀察，效果很好，將為長期失眠的人士提供新的助眠服務(wù)。一般來說，安眠藥是由病人在家里睡前吃，吃少了可能沒效，吃多了又可能睡太久。而麻醉助眠時(shí)，則需在醫(yī)院病房里進(jìn)行。睡眠時(shí)間完全可以根據(jù)需要控制，想睡多久就多久，停藥后十幾分鐘，人就可以被叫醒過來。丙泊酚是目前最理想的麻醉助眠藥物。它產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜入睡狀態(tài)是最接近人的自然睡眠狀態(tài)的，部分使用人士還有非常愉悅的夢(mèng)境，如升遷、中獎(jiǎng)、性愉悅等。此外，該藥起效快，代謝也快，睡前病人用藥后引導(dǎo)進(jìn)入自然睡眠，停止用藥后幾分鐘，病人就可以被叫醒，如不叫醒，也可一覺睡到天明，醒后安靜舒適，極少有不良反應(yīng)。規(guī)范、合理利用是關(guān)鍵邁克爾·杰克遜由于備受失眠煎熬，他的私人醫(yī)生莫里開始給杰克遜用丙泊酚麻醉助眠。之后一個(gè)多月，杰克遜每晚好夢(mèng)連綿。遺憾的是，在2009年6月25日那天，杰克遜就再?zèng)]有醒過來了。由于違規(guī)過量使用丙泊酚，莫里最后被判過失殺人罪?？梢?，自行使用丙泊酚是很危險(xiǎn)的。按照多國法律，此藥由麻醉專業(yè)等?？漆t(yī)生開出處方，并需要相應(yīng)的監(jiān)測(cè)才可以使用。因?yàn)楹芏嗦樽硭幬铮ㄈ缟鲜龅倪溥_(dá)唑侖、丙泊酚）在鎮(zhèn)靜、助眠、麻醉作用上的差異只是由于劑量大小不同而引起，小量鎮(zhèn)靜、中等量助眠、大量則是全身麻醉。此外，由于個(gè)體差異很大，某些人在中等量就會(huì)起到全身麻醉作用。麻醉助眠的現(xiàn)在與未來目前，自愿進(jìn)行麻醉助眠的失眠人士，在經(jīng)醫(yī)生檢查和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后，簽訂相關(guān)醫(yī)療文件。醫(yī)生采用靶濃度控制輸注技術(shù)(TCI)，在病人身上接上監(jiān)測(cè)裝置，注入藥物，病人便可安然入睡。安全問題上，在這期間，會(huì)有檢測(cè)生命體征的設(shè)備，如呼吸功能的氧飽和度儀、血壓等，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)會(huì)傳送到監(jiān)測(cè)站，或醫(yī)生的手機(jī)上。根據(jù)需要的睡眠時(shí)間，病人便獲得心滿意足的睡眠。一般情況,TCI注射藥物時(shí)間平均一小時(shí)，自動(dòng)停機(jī)，顧客進(jìn)入自然睡眠狀態(tài)。設(shè)想未來，臨床累積大量臨床安全經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后，同時(shí)改變丙泊酚的劑型，由靜脈注射改為口服，再融入釋控技術(shù)，變成口服釋控丙泊酚，病人便可以在家里使用了。（提示：倫理委員會(huì)（EthicsCommittee,EC）負(fù)責(zé)審批新藥、新治療方法的臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)。倫理委員會(huì)的組成和工作是獨(dú)立的，不受任何參與試驗(yàn)者的影響。倫理委員會(huì)的工作以赫爾辛基宣言為指導(dǎo)原則，并受中國有關(guān)法律、法規(guī)的約束。）（編輯：陳欽文）