婦產(chǎn)科

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的90%左右。近年來(lái)，通過(guò)嚴(yán)格控制妊娠期糖尿病孕婦的血糖，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，孕婦的合并癥明顯減少，圍產(chǎn)兒死亡率明顯下降。但孕期未得到及時(shí)診治的糖尿病孕婦，其母兒近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。妊娠前患有糖尿病者，糖尿病病程較長(zhǎng)，病情程度相對(duì)較重，如果孕前及孕期血糖控制不滿(mǎn)意或孕期未進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，母兒并發(fā)癥將明顯增加。GDM孕婦血糖升高主要發(fā)生在妊娠中、晚期，此時(shí)胎兒組織、器官已分化形成，所以GDM孕婦胎兒畸形及自然流產(chǎn)發(fā)生率并不增加。但妊娠早期診斷為GDM的孕婦，尤其伴空腹血糖(FBG)升高，即患GDMA2者，其胎兒畸形及自然流產(chǎn)的發(fā)生率與孕前糖尿病合并妊娠者相近似。孕婦并發(fā)癥1.自然流產(chǎn)：妊娠前及妊娠早期高血糖，將會(huì)影響胚胎的正常發(fā)育。若導(dǎo)致胚胎嚴(yán)重畸形，胚胎將停止發(fā)育，發(fā)生流產(chǎn)。2.先兆子癇：糖尿病病程長(zhǎng)、伴微血管病變以及孕期血糖控制不佳者，妊娠高血壓綜合征(PIH)發(fā)生率明顯增加。糖尿病合并腎病時(shí)PIH發(fā)生率高達(dá)54%。糖尿病孕婦一旦合并PIH，圍產(chǎn)兒預(yù)后較差，所以，孕期應(yīng)積極預(yù)防PIH的發(fā)生。3.酮癥酸中毒：妊娠早期并發(fā)酮癥酸中毒，將增加胎兒畸形的發(fā)生；妊娠中、晚期并發(fā)酮癥酸中毒，將加重胎兒缺氧的程度，嚴(yán)重者導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，同時(shí)也影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。酮癥酸中毒主要見(jiàn)于Ⅰ型糖尿病合并妊娠者以及未能及時(shí)診斷、治療的GDM患者。與非孕期婦女相比，孕婦血糖輕度升高8.33一13.gmmol/L，即可引起嚴(yán)重酮癥甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。4.胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限：主要見(jiàn)于糖尿病伴有微血管病變的孕婦。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎發(fā)育的作用。另外，糖尿病合并微血管病變者，胎盤(pán)血管也常伴發(fā)異常，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)血流供應(yīng)減少，影響胎兒發(fā)育。5.羊水過(guò)多：原因不太清楚，可能與胎兒血糖水平高，導(dǎo)致高滲透性利尿，胎兒排尿增加有關(guān)。胎兒畸形也是導(dǎo)致羊水過(guò)多的原因之一。6.巨大胎兒：發(fā)生率達(dá)25%一40%。常見(jiàn)于GDM和孕前糖尿病無(wú)血管病變者，肥胖的糖尿病孕婦巨大胎兒發(fā)生率明顯增加。巨大胎兒發(fā)生率與妊娠中、晚期孕婦血糖水平呈正相關(guān)，巨大胎兒經(jīng)陰道分娩肩難產(chǎn)機(jī)會(huì)增多并導(dǎo)致產(chǎn)傷。7.孕期血糖控制不理想的GDM者，泌尿生殖道感染的發(fā)生率也增加。8.GDM孕婦產(chǎn)后5一16年，大約有17%一63%將發(fā)展為2型糖尿??；再次妊娠時(shí)GDM的復(fù)發(fā)率高達(dá)52%一69%，而且多發(fā)生于妊娠24周以前。圍產(chǎn)兒并發(fā)癥 1.新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)：胎兒高胰島素血癥具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)孕期肺Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及誘導(dǎo)釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少，導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲，新生兒RDS發(fā)生增多。糖尿病孕婦的新生兒RDS發(fā)生除與胎兒肺發(fā)育成熟延遲有關(guān)，還與以下因素相關(guān)：提早終止妊娠、剖宮產(chǎn)分娩及新生兒窒息。近年來(lái)加強(qiáng)了對(duì)糖尿病的孕期處理，推遲終止妊娠的時(shí)機(jī)，新生兒RDS的發(fā)生已明顯減少。Kjos等的研究表明，孕婦血糖控制理想、妊娠38周后分娩的新生兒RDS發(fā)生率與正常孕婦相近。2.新生兒低血糖：由于胎兒存在高胰島素血癥，離開(kāi)母體高血糖環(huán)境后，新生兒若不及時(shí)補(bǔ)充糖，新生兒低血糖發(fā)生率高達(dá)30%一50%，主要發(fā)生在出生后12小時(shí)內(nèi)。由于產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)，所以產(chǎn)程中孕婦血糖應(yīng)維持在4.4一6.7mmol/L。產(chǎn)程中血糖升高者，應(yīng)及時(shí)靜脈滴注小劑量胰島素。3.新生兒紅細(xì)胞增多癥：胎兒慢性缺氧可誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生增加，刺激胎兒骨髓外造血，進(jìn)而引起紅細(xì)胞生成增多，導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥，發(fā)生率高達(dá)30%。新生兒出生后，體內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞，膽紅素產(chǎn)生增加，造成新生兒高膽紅素血癥。如伴窒息，將加重新生兒高膽紅素血癥。4.新生兒肥厚性心肌?。?0%一20%的新生兒有心臟擴(kuò)大，其原因不清楚，主要見(jiàn)于血糖控制不理想孕婦分娩的巨大兒。超聲心動(dòng)檢查顯示心臟擴(kuò)大、75%室間隔肥厚、心肌肥厚。僅少部分新生兒表現(xiàn)有吸困難，嚴(yán)重者將會(huì)發(fā)生心力衰竭。多數(shù)新生兒的心臟擴(kuò)大能夠恢復(fù)正常。5.新生兒低鈣低鎂血癥：糖尿病孕婦常伴低血鎂，繼而導(dǎo)致新生兒低血鎂發(fā)生率升高。大約30%一50%糖尿病孕婦新生兒患有低鈣血癥，主要發(fā)生在出生后24一72小時(shí)，多數(shù)是無(wú)癥狀者，可能與新生兒低血鎂，繼而引起甲狀旁腺激素產(chǎn)生減少有關(guān)。6.腎靜脈栓塞：極少見(jiàn)，其發(fā)生原因不十分確切。如該病發(fā)生又不能得到及時(shí)診治，新生兒死亡率極高。7.新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥：糖尿病母親子代患肥胖癥的機(jī)會(huì)增加。研究顯示，巨大兒1歲時(shí)，體重正常，但兒童期又出現(xiàn)肥胖；成年后2型糖尿病發(fā)病增多。有研究顯示，母乳喂養(yǎng)可推遲兒童糖尿病的發(fā)生。長(zhǎng)期追蹤結(jié)果表明，GDM對(duì)子代智力發(fā)育的影響報(bào)道不一致。8.新生兒崎形：孕前患有糖尿病的孕婦胎兒崎形發(fā)生率明顯升高，為2%一10%。2002年Sheffield等報(bào)道胎兒崎形發(fā)生率為6.1%。胎兒常為多發(fā)畸形，常見(jiàn)畸形種類(lèi)有心血管系統(tǒng)的畸形，如大血管錯(cuò)位、室間隔或房間隔缺損和單心室。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形，如無(wú)腦兒、腦積水、腦脊膜膨出、脊柱裂和前腦無(wú)裂畸形。消化系統(tǒng)的畸形，如肛門(mén)及直腸閉鎖.其他還有腎發(fā)育不全、多囊腎、肺發(fā)育不全及骨骼畸形如尾部退化(caudal regression)綜合征。以上以心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)，對(duì)胎兒造成的影響最為嚴(yán)重。孕前將糖尿病患者血糖控制到正常并維持妊娠早期血糖在正常范圍者，胎兒畸形明顯減少。9.圍產(chǎn)兒死亡：近年來(lái)，重視了孕期血糖控制并加強(qiáng)孕期母兒監(jiān)測(cè)，妊娠晚期不明原因的胎死宮內(nèi)已極少發(fā)生，圍產(chǎn)兒死亡率明顯下降。孕期漏診以及未接受治療的糖尿病患者，妊娠晚期易并發(fā)胎兒窘迫，嚴(yán)重者出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。孕婦合并酮癥酸中毒時(shí)，胎死宮內(nèi)發(fā)生率高達(dá)50%。

盆底肌康復(fù)治療包括盆底肌訓(xùn)練(最常用的是Kegel鍛煉法)、電刺激、生物反饋等行為療法。我院于引進(jìn)廣州杉山公司PHENIX USB 4儀器開(kāi)展盆底肌康復(fù)治療。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后婦女對(duì)盆底相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足成為其接受盆底肌康復(fù)治療的最大障礙。妊娠和分娩對(duì)盆底肌肉有不同程度的損傷，從而影響產(chǎn)后性生活質(zhì)量及引起產(chǎn)后尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀，是女性盆底功能障礙性疾病(pel-vic floor dysfunction, PFD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)女性約有1/3遭受尿失禁之苦。國(guó)際上普遍認(rèn)為早期盆底肌肉訓(xùn)練對(duì)提高產(chǎn)后性生活質(zhì)量、預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁、盆腔器官脫垂具有重要意義。在歐洲，特別是法國(guó)運(yùn)用電刺激和生物反饋技術(shù)治療尿失禁、子宮/膀胱脫垂、陰道緊縮度降低等已有27年的歷史，形成了一套科學(xué)、規(guī)范、有效的治療體系。我國(guó)近幾年才引進(jìn)并開(kāi)展盆底康復(fù)技術(shù)，并已引起國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科專(zhuān)家的極度關(guān)注，成為繼婦科腫瘤、內(nèi)窺鏡后的又一婦產(chǎn)科亞學(xué)科。我院對(duì)在孕婦學(xué)校接受健康教育的孕婦在授課前進(jìn)行了盆底肌康復(fù)知識(shí)和孕期保健知識(shí)的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：健康教育前孕婦的盆底肌康復(fù)知識(shí)知曉率<40%，說(shuō)明健康教育前孕婦對(duì)盆底肌康復(fù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足。雖然孕婦對(duì)盆底相關(guān)知識(shí)的知曉率低，但是在接受盆底康復(fù)知識(shí)健康教育后，她們對(duì)盆底相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)明顯提高。通過(guò)健康教育可以提高人們對(duì)盆底相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平。對(duì)產(chǎn)后42天的婦女進(jìn)行常規(guī)盆底肌肉訓(xùn)練，從而大大減少盆腔器官脫垂、陰道松弛以及尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，喚醒盆底的神經(jīng)及肌肉，使陰道更好地恢復(fù)到產(chǎn)前大小、敏感狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。專(zhuān)家提醒生完寶寶的媽媽們，一定要重視產(chǎn)后盆底康復(fù)的問(wèn)題。