肝病中心

怎樣早期發(fā)現(xiàn)肝硬化世衛(wèi)組織建議采用兩種非創(chuàng)傷性檢測(cè)法來評(píng)判肝臟疾病的分期，以協(xié)助確定哪些人需要得到治療。一種以血液測(cè)試為基礎(chǔ)APRI評(píng)分，另一種是瞬時(shí)彈性成像，F(xiàn)ibroScan。經(jīng)過多年的研究，如果APRI評(píng)分>2，則預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生了肝硬化。例如：1例男性乙型肝炎患者的檢查報(bào)告顯示：AST 80 U/L(正常參考范圍：0～40 U/L)，血小板95×109/L，那么他的APRI評(píng)分為：什么是肝硬化，白蛋白降低，脾臟增大，血小板減少就是典型肝硬化，即使以前沒有發(fā)現(xiàn)肝病。當(dāng)乙肝丙肝病人血小板減少，就要懷疑是否有肝硬化，可用以上公式計(jì)算。

老陳患乙肝肝硬化多年了,春節(jié)期間全家其樂融融,也沒有像平常那樣注意節(jié)制飲食,大魚大肉多吃了些，細(xì)心的家人發(fā)現(xiàn)他話多了,睡眠少了,還隨地吐痰,亂扔垃圾,不拘小節(jié),這可急壞了家人，情急之下趕緊叫來救護(hù)車把老陳送到長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院南院（長(zhǎng)沙市傳染病醫(yī)院）。經(jīng)醫(yī)院肝病專家診斷后,認(rèn)為他得的是肝性腦病,俗稱“肝昏迷”，需趕緊救治，不然恐有生命之憂。專家介紹：肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病或終末期肝硬化引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合病征。肝性腦病的常見誘因包括上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷、蛋白飲食攝入過多等。發(fā)病機(jī)制目前尚不明了。肝性腦病起病可急可緩。重型肝炎／肝衰竭起病急，病情變化快，患者可迅速進(jìn)入昏迷，多伴有黃疸出現(xiàn)，急性重型肝炎可在黃疸出現(xiàn)前即可表現(xiàn)行為意識(shí)障礙，有的甚至被誤以為是精神?。粊喖毙院吐灾匦透窝渍吒涡阅X病相對(duì)起病隱匿，由于癥狀缺乏特異性，疾病初期常不易發(fā)現(xiàn)，往往發(fā)生誤診和漏診貽誤搶救時(shí)機(jī)。肝病患者如有以下癥狀時(shí)需警惕肝性腦?。焊尾』颊咝愿窀淖兛赡苁潜静∽钤绯霈F(xiàn)的癥狀，原屬外向型性格者可表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語(yǔ)；行為改變最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋、隨地大小便、房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等不自主行為；睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠生物鐘倒錯(cuò)，白天昏昏欲睡，晚上則欣快不己，常預(yù)示肝性腦病先兆；肝臭的出現(xiàn)：患者經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出一股難以言狀的特殊氣味，被醫(yī)生稱之為"肝臭"；撲翼樣震顫：是疾病初期具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，有早期診斷肝性腦病的意義：做法是醫(yī)生囑病人雙眼緊閉，伸出前臂，張開五指或腕部過度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，也有達(dá)每秒鐘5～9次者，病情進(jìn)一步加重時(shí)患者可出現(xiàn)計(jì)算力和定向力的障礙甚至昏迷不醒。肝昏迷是終末期肝硬化、重型肝炎、肝癌等肝病晚期的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，如診斷搶救不及時(shí)可迅速導(dǎo)致患者死亡。晚期肝硬化病人肝臟處理蛋白質(zhì)的能力下降，一次或短期內(nèi)過多食用高蛋白食物，可導(dǎo)致血液中氨類等有毒物質(zhì)急驟升高發(fā)生肝性腦病。醫(yī)生對(duì)老陳實(shí)施控制蛋白質(zhì)飲食，并通過血液凈化及對(duì)癥治療后，病情很快得到了控制，目前身體在進(jìn)一步的恢復(fù)當(dāng)中。醫(yī)生告知患者家屬："老陳因患晚期肝硬化，不宜過多食用蛋白質(zhì)飲食，過節(jié)期間短期內(nèi)過多的蛋白質(zhì)飲食是老陳發(fā)生肝昏迷的罪魁禍?zhǔn)?quot;！專家呼吁：晚期肝硬化患者及家人都應(yīng)提高認(rèn)識(shí)、積極做好防范措施，合理均衡飲食及營(yíng)養(yǎng)，特別時(shí)逢節(jié)假日，更應(yīng)嚴(yán)防飲食不當(dāng)誘發(fā)肝昏迷的發(fā)生。飲食中富含蛋白質(zhì)的食物如雞蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、魚肉、雞肉等可交替食用，醫(yī)生建議此類肝病患者少吃多餐為宜，強(qiáng)調(diào)控制每日蛋白質(zhì)總量。發(fā)生肝性腦病時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)干預(yù)下積極救治并合理飲食。 作者：李金強(qiáng) 尹梅影

一、流行病學(xué) 酒精是早已公認(rèn)的成癮物質(zhì)。根據(jù)WHO的報(bào)告，飲酒與64種疾病與傷害有關(guān)，因飲酒而造成的疾病主要集中在腫瘤、心血管及循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)（包括肝臟）疾病、交通傷害、意外傷害、蓄意傷害等方面。Lancet雜志公布2010年全球疾病總負(fù)擔(dān)排行表明，從1990～2010年的20年間，在所有疾病風(fēng)險(xiǎn)因素中，飲酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，僅次于高血壓和吸煙。每年因飲酒造成490萬(wàn)人死亡，占全球總體殘疾調(diào)整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)的5.5%。在全球15～49歲年齡組人群中，飲酒在疾病總負(fù)擔(dān)排行中位于第一；在50歲以上人群的疾病總負(fù)擔(dān)排行中，飲酒位于第三位。 最新統(tǒng)計(jì)全球范圍內(nèi)成人酒精使用障礙的終生患病率已經(jīng)高達(dá)16%，而且東歐國(guó)家的患病率更高。Rehm等也報(bào)道在2010年酒精性肝硬化導(dǎo)致的全世界死亡人數(shù)為493 300，而且因酒精使用相關(guān)障礙而導(dǎo)致的全球殘疾調(diào)整生命年急速攀升。 二、酒精使用障礙 基于以上嚴(yán)峻的流行病學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，急需建立一個(gè)規(guī)范的酒精使用障礙（alcohol use disorder，AUD）及酒精相關(guān)軀體共病的診斷及治療系統(tǒng)，為患者提供及時(shí)有效的治療。雖然美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分類手冊(cè)第四版（DSM-IV）對(duì)酒精濫用和酒精依賴做出了明確的區(qū)分，將前者定義為問題飲酒，但沒有強(qiáng)迫使用、耐受性變化及戒斷癥狀，而后者則明確定義為一組綜合征：包括強(qiáng)迫使用、有或沒有耐受性變化及戒斷癥狀。但是，在最新的美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分類手冊(cè)第五版（DSM-V）則將這兩者之間的區(qū)分廢除，統(tǒng)一使用酒精使用障礙（AUD），認(rèn)為其是由精神、行為和軀體癥狀組成的一種連續(xù)的、統(tǒng)一譜系而嚴(yán)重程度不同的疾病。目前DSM-V針對(duì)AUD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有11條，而這些條目被分為幾個(gè)亞組：控制能力受損（第1到第4條）、社會(huì)功能受損（第5到第7條）、風(fēng)險(xiǎn)飲酒（第8到第9條）、以及藥理維度的標(biāo)準(zhǔn)（第10到第11條），詳見表1。對(duì)于AUD的定義為：最近12個(gè)月內(nèi)因?yàn)閱栴}飲酒導(dǎo)致具有明確臨床意義的軀體和社會(huì)功能損害或痛苦，并符合下述11條標(biāo)準(zhǔn)中的2條。 表1. 《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分類手冊(cè)（第五版）》酒精使用障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 另外需要臨床醫(yī)生識(shí)別的是，長(zhǎng)期過量攝入酒精會(huì)導(dǎo)致一系列的臨床特征性損害，包括腮腺增大、骨骼肌萎縮、營(yíng)養(yǎng)不良、對(duì)稱的周圍神經(jīng)病。肝臟外的損害還包括酒精性心肌病、慢性胰腺炎和胰腺分泌紊亂，以及酒精中毒性腦病，而且會(huì)引發(fā)復(fù)雜的精神障礙及各種軀體共病的問題。除上述的臨床特征性損害外，酒精對(duì)肝臟的損傷是需要非常重視的，而且多為導(dǎo)致患者殘疾或死亡的重要原因之一。酒精性的肝損傷包括肝脂肪變性、肝炎、肝纖維化及肝硬化等一系列過程。 三、酒精性肝病 （一）發(fā)病機(jī)制：酒精性肝病（Alcohol Liver Disease，ALD）已成為與酒精使用障礙經(jīng)常共病的軀體損害之一，并且嚴(yán)重危害酒癮者的健康。眾多研究表明，microRNA參與酒精肝損傷進(jìn)程。Mishra等發(fā)現(xiàn)下調(diào)金屬基質(zhì)蛋白酶9（MMP-9）可以預(yù)防酒精所致的小鼠肝損傷，說明MMP-9參與了ALD的致病機(jī)制。此外，信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子-3（STAT3）是信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子家族成員之一，參與急性炎癥反應(yīng)、抗細(xì)胞凋亡及細(xì)胞增殖，其機(jī)制可能是由IL-6激活后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)啟動(dòng)多種基因轉(zhuǎn)錄從而引發(fā)多種生物學(xué)效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明酒精性肝硬化組織中STAT3蛋白量及活性均低于健康肝臟；STAT3蛋白與DNA結(jié)合的能力下降可能與其抑制物Pias3蛋白有關(guān)，而相關(guān)研究也證明了酒精性硬化肝組織Pias3蛋白的表達(dá)上調(diào)。以上可能就是酒精性肝病的分子生物學(xué)機(jī)制。 （二）臨床分類、診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估 酒精性肝病應(yīng)包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。其中酒精性脂肪肝通常是沒有癥狀的，而且戒酒后容易恢復(fù)正常，如果已經(jīng)發(fā)展成酒精性脂肪肝而仍不停止飲酒的患者有20%會(huì)發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。 符合下列診斷依據(jù)和附加項(xiàng)目中3項(xiàng)或以上可以考慮診斷酒精性肝病。（詳細(xì)診斷依據(jù)和附加項(xiàng)目見表2） 表2. 酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn) 另外，肝活檢也是一項(xiàng)確診的方法，但通常并不采用，病理結(jié)果顯示：肝細(xì)胞呈氣球樣變和透明性變，細(xì)胞漿內(nèi)可見Mallory小體；有時(shí)可見巨大線粒體、肝細(xì)胞內(nèi)淤膽、小膽管增生及鐵顆粒沉積；炎癥壞死灶內(nèi)有中性白細(xì)胞浸潤(rùn)．易見凋亡小體，壞死可融合。 酒精性脂肪肝也可以出現(xiàn)酒精性肝炎的反應(yīng)及肝細(xì)胞損害，急性重型酒精性肝炎（serious alcohol hepatitis，SAH）是肝衰竭常見的、危及生命的重要原因之一，曾被稱為慢性嗜酒者急性肝衰竭。但是，因?yàn)樵摬〕０l(fā)生在長(zhǎng)期過量飲酒所致的脂肪肝或肝硬化的基礎(chǔ)上，或短期內(nèi)大量酗酒的患者，以迅速出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹水以及肝性腦病、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血等多器官功能障礙為特征, 因此被稱為急性重型酒精性肝炎。實(shí)際上患者在出現(xiàn)明顯的肝炎癥狀之前, 可能已經(jīng)有數(shù)周至數(shù)月的亞急性發(fā)展過程。 比較常用的評(píng)價(jià)SAH的指標(biāo)包括: 1、Child- Pugh (CTP) 評(píng)分，包含凝血酶原時(shí)間(PT)、總膽紅素(T-Bil) 、白蛋白(Alb) 和肝性腦病及腹水程度等因素，目前仍是一個(gè)很好的肝功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)； 2、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分，觀察指標(biāo)包括PT、肌酐(Cr) 和T-Bil,不含主觀指標(biāo)，并能預(yù)測(cè)有否肝腎綜合征的發(fā)生，優(yōu)于CTP評(píng)分； 3、MDF（Maddrey Discriminant Function）評(píng)分，是從判斷激素治療酒精性肝炎的臨床試驗(yàn)中得來[MDF=4.6×（PT-正常對(duì)照）+ T-Bil（mg/dL）]，如果患者出現(xiàn)肝性腦病，MDF≥32，短期死亡率超過50%。 由于評(píng)價(jià)方法各有偏向, 因此需要根據(jù)患者酒精性肝病的不同階段(脂肪肝或肝硬化)、不同程度，來選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及治療方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， CTP>8、MELD評(píng)分>11、MDF≥32，提示患者預(yù)后不良。 四、綜合治療 完全戒酒是所有治療中最主要和基本的措施。但是，戒酒治療需要精神科及消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及感染疾病科的全面合作，我國(guó)精神科對(duì)于戒酒的治療已經(jīng)有了規(guī)范化的操作指南，今后需大力發(fā)展各科之間的聯(lián)絡(luò)會(huì)診以實(shí)現(xiàn)更好的綜合治療。