肝病中心

怎樣早期發(fā)現(xiàn)肝硬化世衛(wèi)組織建議采用兩種非創(chuàng)傷性檢測法來評判肝臟疾病的分期，以協(xié)助確定哪些人需要得到治療。一種以血液測試為基礎APRI評分，另一種是瞬時彈性成像，F(xiàn)ibroScan。經過多年的研究，如果APRI評分>2，則預示患者已經發(fā)生了肝硬化。例如：1例男性乙型肝炎患者的檢查報告顯示：AST 80 U/L(正常參考范圍：0～40 U/L)，血小板95×109/L，那么他的APRI評分為：什么是肝硬化，白蛋白降低，脾臟增大，血小板減少就是典型肝硬化，即使以前沒有發(fā)現(xiàn)肝病。當乙肝丙肝病人血小板減少，就要懷疑是否有肝硬化，可用以上公式計算。

老陳患乙肝肝硬化多年了,春節(jié)期間全家其樂融融,也沒有像平常那樣注意節(jié)制飲食,大魚大肉多吃了些，細心的家人發(fā)現(xiàn)他話多了,睡眠少了,還隨地吐痰,亂扔垃圾,不拘小節(jié),這可急壞了家人，情急之下趕緊叫來救護車把老陳送到長沙市第一醫(yī)院南院（長沙市傳染病醫(yī)院）。經醫(yī)院肝病專家診斷后,認為他得的是肝性腦病,俗稱“肝昏迷”，需趕緊救治，不然恐有生命之憂。專家介紹：肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病或終末期肝硬化引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調綜合病征。肝性腦病的常見誘因包括上消化道出血、感染、電解質紊亂、手術創(chuàng)傷、蛋白飲食攝入過多等。發(fā)病機制目前尚不明了。肝性腦病起病可急可緩。重型肝炎／肝衰竭起病急，病情變化快，患者可迅速進入昏迷，多伴有黃疸出現(xiàn)，急性重型肝炎可在黃疸出現(xiàn)前即可表現(xiàn)行為意識障礙，有的甚至被誤以為是精神病；亞急性和慢性重型肝炎者肝性腦病相對起病隱匿，由于癥狀缺乏特異性，疾病初期常不易發(fā)現(xiàn)，往往發(fā)生誤診和漏診貽誤搶救時機。肝病患者如有以下癥狀時需警惕肝性腦病：肝病患者性格改變可能是本病最早出現(xiàn)的癥狀，原屬外向型性格者可表現(xiàn)為抑郁，而原屬內向型性格者表現(xiàn)為欣快多語；行為改變最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋、隨地大小便、房間內的桌椅隨意亂拖亂放等不自主行為；睡眠習慣改變：常表現(xiàn)為睡眠生物鐘倒錯，白天昏昏欲睡，晚上則欣快不己，常預示肝性腦病先兆；肝臭的出現(xiàn)：患者經肺呼出或經皮膚散發(fā)出一股難以言狀的特殊氣味，被醫(yī)生稱之為"肝臭"；撲翼樣震顫：是疾病初期具特征性的神經系統(tǒng)表現(xiàn)，有早期診斷肝性腦病的意義：做法是醫(yī)生囑病人雙眼緊閉，伸出前臂，張開五指或腕部過度伸展并固定不動時，病人掌-指及腕關節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，也有達每秒鐘5～9次者，病情進一步加重時患者可出現(xiàn)計算力和定向力的障礙甚至昏迷不醒。肝昏迷是終末期肝硬化、重型肝炎、肝癌等肝病晚期的常見嚴重并發(fā)癥，如診斷搶救不及時可迅速導致患者死亡。晚期肝硬化病人肝臟處理蛋白質的能力下降，一次或短期內過多食用高蛋白食物，可導致血液中氨類等有毒物質急驟升高發(fā)生肝性腦病。醫(yī)生對老陳實施控制蛋白質飲食，并通過血液凈化及對癥治療后，病情很快得到了控制，目前身體在進一步的恢復當中。醫(yī)生告知患者家屬："老陳因患晚期肝硬化，不宜過多食用蛋白質飲食，過節(jié)期間短期內過多的蛋白質飲食是老陳發(fā)生肝昏迷的罪魁禍首"！專家呼吁：晚期肝硬化患者及家人都應提高認識、積極做好防范措施，合理均衡飲食及營養(yǎng)，特別時逢節(jié)假日，更應嚴防飲食不當誘發(fā)肝昏迷的發(fā)生。飲食中富含蛋白質的食物如雞蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、魚肉、雞肉等可交替食用，醫(yī)生建議此類肝病患者少吃多餐為宜，強調控制每日蛋白質總量。發(fā)生肝性腦病時應及時就醫(yī)，在醫(yī)生的指導干預下積極救治并合理飲食。 作者：李金強 尹梅影

一、流行病學 酒精是早已公認的成癮物質。根據WHO的報告，飲酒與64種疾病與傷害有關，因飲酒而造成的疾病主要集中在腫瘤、心血管及循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)（包括肝臟）疾病、交通傷害、意外傷害、蓄意傷害等方面。Lancet雜志公布2010年全球疾病總負擔排行表明，從1990～2010年的20年間，在所有疾病風險因素中，飲酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，僅次于高血壓和吸煙。每年因飲酒造成490萬人死亡，占全球總體殘疾調整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)的5.5%。在全球15～49歲年齡組人群中，飲酒在疾病總負擔排行中位于第一；在50歲以上人群的疾病總負擔排行中，飲酒位于第三位。 最新統(tǒng)計全球范圍內成人酒精使用障礙的終生患病率已經高達16%，而且東歐國家的患病率更高。Rehm等也報道在2010年酒精性肝硬化導致的全世界死亡人數(shù)為493 300，而且因酒精使用相關障礙而導致的全球殘疾調整生命年急速攀升。 二、酒精使用障礙 基于以上嚴峻的流行病學發(fā)展趨勢，急需建立一個規(guī)范的酒精使用障礙（alcohol use disorder，AUD）及酒精相關軀體共病的診斷及治療系統(tǒng)，為患者提供及時有效的治療。雖然美國精神障礙診斷與統(tǒng)計分類手冊第四版（DSM-IV）對酒精濫用和酒精依賴做出了明確的區(qū)分，將前者定義為問題飲酒，但沒有強迫使用、耐受性變化及戒斷癥狀，而后者則明確定義為一組綜合征：包括強迫使用、有或沒有耐受性變化及戒斷癥狀。但是，在最新的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計分類手冊第五版（DSM-V）則將這兩者之間的區(qū)分廢除，統(tǒng)一使用酒精使用障礙（AUD），認為其是由精神、行為和軀體癥狀組成的一種連續(xù)的、統(tǒng)一譜系而嚴重程度不同的疾病。目前DSM-V針對AUD的診斷標準有11條，而這些條目被分為幾個亞組：控制能力受損（第1到第4條）、社會功能受損（第5到第7條）、風險飲酒（第8到第9條）、以及藥理維度的標準（第10到第11條），詳見表1。對于AUD的定義為：最近12個月內因為問題飲酒導致具有明確臨床意義的軀體和社會功能損害或痛苦，并符合下述11條標準中的2條。 表1. 《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計分類手冊（第五版）》酒精使用障礙診斷標準 另外需要臨床醫(yī)生識別的是，長期過量攝入酒精會導致一系列的臨床特征性損害，包括腮腺增大、骨骼肌萎縮、營養(yǎng)不良、對稱的周圍神經病。肝臟外的損害還包括酒精性心肌病、慢性胰腺炎和胰腺分泌紊亂，以及酒精中毒性腦病，而且會引發(fā)復雜的精神障礙及各種軀體共病的問題。除上述的臨床特征性損害外，酒精對肝臟的損傷是需要非常重視的，而且多為導致患者殘疾或死亡的重要原因之一。酒精性的肝損傷包括肝脂肪變性、肝炎、肝纖維化及肝硬化等一系列過程。 三、酒精性肝病 （一）發(fā)病機制：酒精性肝病（Alcohol Liver Disease，ALD）已成為與酒精使用障礙經常共病的軀體損害之一，并且嚴重危害酒癮者的健康。眾多研究表明，microRNA參與酒精肝損傷進程。Mishra等發(fā)現(xiàn)下調金屬基質蛋白酶9（MMP-9）可以預防酒精所致的小鼠肝損傷，說明MMP-9參與了ALD的致病機制。此外，信號傳導和轉錄活化因子-3（STAT3）是信號傳導和轉錄活化因子家族成員之一，參與急性炎癥反應、抗細胞凋亡及細胞增殖，其機制可能是由IL-6激活后進入細胞核內啟動多種基因轉錄從而引發(fā)多種生物學效應。實驗證明酒精性肝硬化組織中STAT3蛋白量及活性均低于健康肝臟；STAT3蛋白與DNA結合的能力下降可能與其抑制物Pias3蛋白有關，而相關研究也證明了酒精性硬化肝組織Pias3蛋白的表達上調。以上可能就是酒精性肝病的分子生物學機制。 （二）臨床分類、診斷及嚴重程度評估 酒精性肝病應包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。其中酒精性脂肪肝通常是沒有癥狀的，而且戒酒后容易恢復正常，如果已經發(fā)展成酒精性脂肪肝而仍不停止飲酒的患者有20%會發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。 符合下列診斷依據和附加項目中3項或以上可以考慮診斷酒精性肝病。（詳細診斷依據和附加項目見表2） 表2. 酒精性肝病診斷標準 另外，肝活檢也是一項確診的方法，但通常并不采用，病理結果顯示：肝細胞呈氣球樣變和透明性變，細胞漿內可見Mallory小體；有時可見巨大線粒體、肝細胞內淤膽、小膽管增生及鐵顆粒沉積；炎癥壞死灶內有中性白細胞浸潤．易見凋亡小體，壞死可融合。 酒精性脂肪肝也可以出現(xiàn)酒精性肝炎的反應及肝細胞損害，急性重型酒精性肝炎（serious alcohol hepatitis，SAH）是肝衰竭常見的、危及生命的重要原因之一，曾被稱為慢性嗜酒者急性肝衰竭。但是，因為該病常發(fā)生在長期過量飲酒所致的脂肪肝或肝硬化的基礎上，或短期內大量酗酒的患者，以迅速出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹水以及肝性腦病、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血等多器官功能障礙為特征, 因此被稱為急性重型酒精性肝炎。實際上患者在出現(xiàn)明顯的肝炎癥狀之前, 可能已經有數(shù)周至數(shù)月的亞急性發(fā)展過程。 比較常用的評價SAH的指標包括: 1、Child- Pugh (CTP) 評分，包含凝血酶原時間(PT)、總膽紅素(T-Bil) 、白蛋白(Alb) 和肝性腦病及腹水程度等因素，目前仍是一個很好的肝功能評價系統(tǒng)； 2、終末期肝病模型（MELD）評分，觀察指標包括PT、肌酐(Cr) 和T-Bil,不含主觀指標，并能預測有否肝腎綜合征的發(fā)生，優(yōu)于CTP評分； 3、MDF（Maddrey Discriminant Function）評分，是從判斷激素治療酒精性肝炎的臨床試驗中得來[MDF=4.6×（PT-正常對照）+ T-Bil（mg/dL）]，如果患者出現(xiàn)肝性腦病，MDF≥32，短期死亡率超過50%。 由于評價方法各有偏向, 因此需要根據患者酒精性肝病的不同階段(脂肪肝或肝硬化)、不同程度，來選擇相應的評價標準以及治療方法。多數(shù)學者認為， CTP>8、MELD評分>11、MDF≥32，提示患者預后不良。 四、綜合治療 完全戒酒是所有治療中最主要和基本的措施。但是，戒酒治療需要精神科及消化內科、神經內科及感染疾病科的全面合作，我國精神科對于戒酒的治療已經有了規(guī)范化的操作指南，今后需大力發(fā)展各科之間的聯(lián)絡會診以實現(xiàn)更好的綜合治療。