骨科

㈠化療方案的制定：骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化療方案是根據(jù)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理特點，結(jié)核桿菌的生態(tài)學(xué)特性和抗結(jié)核藥物及其藥代動力學(xué)，結(jié)合以往臨床化療實踐與文獻而制定的一種有效的藥物治療方案。四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核和脊椎結(jié)核的保守治療我們?nèi)匀徊捎瞄L程化療方案，全療程為18個月；手術(shù)治療的脊椎結(jié)核可采用短程化療方案全療程為8個月。近年有報告不固定的短化方案，在強化階段之后，根據(jù)病情需要可將鞏固期延長，列如將4HRZE/2HRE方案改為4HRZE/XHRE，其中（X-2）是表示延長的月數(shù)。WHO倡導(dǎo)的結(jié)核病化療全程督導(dǎo)管理（DOTS）也是骨關(guān)節(jié)結(jié)核化療加手術(shù)成功的關(guān)鍵。MDR-TB治療原則：依據(jù)以往用藥史，藥物敏感試驗或按專家制定個體化治療方案，也可以參照中國防癆協(xié)會《耐多藥結(jié)核病治療的意見》制定方案進行治療。㈡手術(shù)時機的選擇臨床實踐中，只考慮手術(shù)指征不考慮手術(shù)時機的選擇，貿(mào)然進行手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗者屢見不鮮。手術(shù)時機選擇不當(dāng)是導(dǎo)致手術(shù)失敗、病情惡化、結(jié)核播散的重要原因。手術(shù)時機的選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。結(jié)核分枝桿菌感染初期，病灶周圍組織充血水腫，大量滲出，結(jié)核分枝桿菌增殖，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率較高?；颊哂胁煌潭鹊奶弁?、發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，這時手術(shù)出血多，容易造成病變擴散，傷口不愈合。研究證明，用藥6~8周多數(shù)患者膿腫不再增大，疼痛減輕，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，提示機體的免疫力和藥物作用足以控制病情發(fā)展，這時手術(shù)效果較好?？砂鸦颊叩陌Y狀、體征、用藥時間、血沉、C-反應(yīng)蛋白與X線表現(xiàn)作為觀察病變轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。另外，有手術(shù)適應(yīng)證也不能立即實施手術(shù)治療，還應(yīng)視有無手術(shù)禁忌證，無禁忌證者還應(yīng)考慮患者何時具備承受手術(shù)創(chuàng)傷打擊、發(fā)生意外不測可能性最小，何時病灶清除最徹底不易造成病變復(fù)發(fā)等。這就要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，才能保證手術(shù)發(fā)生最大的效果，將不良后果減少到最小。許多文獻認為，應(yīng)用正規(guī)系統(tǒng)的抗結(jié)核治療后，血沉、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，或接近正常，才可行病灶清除術(shù)。我們觀察發(fā)現(xiàn)不少患者術(shù)前血沉、C-反應(yīng)蛋白非但不降，且在抗結(jié)核期間及術(shù)后短期有增高趨勢，血沉在術(shù)后2個月、C-反應(yīng)蛋白在術(shù)后1個月才逐步降至正常。52例骨關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前、后血沉和C-反應(yīng)蛋白變化情況血沉（mm/h）C-反應(yīng)蛋白（mg）抗結(jié)核前43.05.2術(shù)前（平均抗結(jié)核35天）52.08.9術(shù)后2周56.26.0術(shù)后4周27.00.8術(shù)后8周8.00.02一般來講，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人病史較長，體質(zhì)較差，形成的膿腔較大，而且抗結(jié)核藥物也很難進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致使血沉不降；結(jié)核病人往往有貧血及低蛋白血癥，也是血沉增快的一個原因。因此，只有及早清除病灶，減少毒素的吸收，同時補充全血及血清蛋白，結(jié)合有效的抗結(jié)核藥物治療，才能使血沉與C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。血沉并不能作為選擇手術(shù)時機的指標(biāo)，只可作為評價結(jié)核轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除后血沉和C-反應(yīng)蛋白先有增高，后出現(xiàn)下降，C-反應(yīng)蛋白較血沉靈敏度高。尋求有效的實驗室指標(biāo)來評價骨關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)時機以及治療效果是未來的研究方向之一。

一、癥狀與體征 1、全身癥狀：94%為單發(fā)病灶，起病緩慢，可經(jīng)歷數(shù)月或 1-2年患處疼痛，病人可有倦怠，食欲減退，約37%-80%午后不同程度發(fā)熱，夜間盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀，少數(shù)病例可無上述全身癥狀。 2、局部癥狀與體征 ① 關(guān)節(jié)功能障礙； ②關(guān)節(jié)腫脹； ③疼痛； ④寒性膿腫或竇道； ⑤關(guān)節(jié)畸形； ⑥神經(jīng)功能障礙。二、實驗室檢查 1、血常規(guī)、血沉檢查； 2、c反應(yīng)蛋白； 3、肝、腎功能等檢查； 4、結(jié)核菌素純化蛋白衍化物（PPD）試驗方法及其意義：4.7%—14%成年的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者PPD為陰性； 5、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（陽性率50%）、涂片染色（11%-20%）；即使為陰性者均不能除外骨關(guān)節(jié)結(jié)核。 6、病理組織學(xué)檢查。 三、影像學(xué)診斷 1、X線檢查：骨骼破壞通常達0.5CM以上才出現(xiàn)X線異常，化膿性關(guān)節(jié)炎早期即發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄。 2、CT檢查：必要時可予增強及三維重建檢查，因空間分辨率高，可為手術(shù)途徑提供依據(jù)。 3、MRI檢查：滑膜結(jié)核；脊髓內(nèi)、外的結(jié)核病變。