上海市長寧區(qū)婦幼保健院

許多妊娠婦女由于并發(fā)某些疾病尤其是外科急腹癥時需要緊急處理，在診治過程中常涉及一些影像學的檢查，包括超聲、X線影像學檢查和計算機斷層掃描（computed tomography, CT）以及磁共振成像（magneticresonance imaging, MRI）。通常醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬會十分關(guān)注或擔憂這些物理輻射對胎兒的安全性。因此，有必要對孕期影像學檢查建立一套標準有效的認知體系，幫助醫(yī)患雙方正確認識孕期影像學檢查的真正風險以及對臨床診斷處理可能提供的益處，這對孕期合理應用影像學檢查至關(guān)重要。 一、超聲檢查 過去30年來，超聲已成為產(chǎn)科的必需工具。超聲波是一種能量形式，研究表明，超聲波可對動物胎兒的神經(jīng)、免疫、血液、發(fā)育和遺傳產(chǎn)生不利影響。2009年Torloni等對人類妊娠期超聲波暴露后的胎兒生長發(fā)育進行了41項研究的薈萃分析，結(jié)果顯示妊娠期超聲暴露與母親或圍產(chǎn)兒不良結(jié)局、兒童殘疾或神經(jīng)發(fā)育異常、兒童惡性腫瘤、兒童智力異常或精神疾病發(fā)病之間并無關(guān)聯(lián)性?，F(xiàn)有證據(jù)表明孕期超聲診斷是安全的(B級證據(jù))。 二、放射性影像學檢查 某些婦女在尚未確診懷孕前因某些原因，如體檢等，已經(jīng)接受了X線檢查，而另一些則是由于孕期并發(fā)癥，如疑似甲型H1N1流感病毒感染或外科急腹癥等，需要進行放射學檢查以決定臨床處理方式。此時，需要有客觀的科學證據(jù)來分析這些檢查的必要性及其利弊。 （一）輻射對胎兒生長發(fā)育的影響 大部分關(guān)于輻射導致人類胚胎損傷的資料來自對日本廣島、長崎原子彈爆炸后幸存者的子代的研究，這組人群在宮內(nèi)即暴露于大劑量的輻射中，由此帶來的影響主要分為四類：自然流產(chǎn)、致畸、致癌以及誘發(fā)突變。但醫(yī)學輻射檢查的機體吸收劑量極低，進行各種放射性影像學檢查時胎兒的估計平均吸收劑量見表1。所以，分析孕期輻射對胎兒影響時需結(jié)合暴露時機和吸收劑量。機體對X線輻射的吸收劑量以拉德（rad）為計量單位(1 rad=0.01 Gy)。 1.自然流產(chǎn)：胚齡（受精后）不足2周的胚胎在接受10 rad的輻射劑量后，可能有囊胚植入失敗的風險；但如果胚胎存活下來，則這種風險不會再增加。 2.畸形：大劑量X射線引起的胎兒畸形主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，尤其是小頭畸形和精神發(fā)育遲緩。二戰(zhàn)期間日本原子彈爆炸后的許多幸存者其子代在宮內(nèi)暴露于10~150 rad的吸收劑量后發(fā)生小頭畸形。當然，這種劑量遠遠超過了普通放射性檢查時的輻射吸收量，但仍提示X射線對胎兒有潛在損害。 停經(jīng)4~22周之間的胎兒最容易受到電離輻射影響而發(fā)生畸形（小頭、小眼球、智力遲鈍、發(fā)育遲緩以及行為缺陷等），這種致畸效應完全不同于胚齡2周前的胚胎和20周后的胎兒。如果輻射后的吸收劑量不超過致畸閾值，則胎兒發(fā)生畸形的風險并未顯著增高(B級證據(jù))?？僧a(chǎn)生致畸效應的最低吸收劑量尚不十分清楚，估計為5~15 rad。因此受精后2~20周非必需的放射學檢查應慎重或延期進行。 3.癌變：胎兒在宮內(nèi)接受輻射后，無論劑量大小，都有一定的致癌風險。1956年報告了第1例宮內(nèi)輻射后誘發(fā)的兒童惡性腫瘤，但這種相關(guān)性直到20世紀60年代早期才得到廣泛認同。一般認為兒童致死性惡性腫瘤的背景風險（background risk）（即普通人群）的發(fā)生率為5/10 000，而宮內(nèi)暴露于5 rad輻射劑量后，發(fā)生兒童惡性腫瘤的相對危險度為2。牛津大學的兒童癌癥研究表明，妊娠早、中、晚期暴露于射線的胎兒發(fā)生癌變的相對危險度分別為3.19，1.29和1.30,提示孕早期暴露后的致癌風險明顯高于孕中、晚期暴露者。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（American College ofObstetricians and Gynecologists, ACOG）在2004年的指南中未說明當患者咨詢孕期輻射致癌風險時，應向其提供哪些信息或風險估計，而僅僅是將事件描述為“非常小”，且不建議終止妊娠。 （二）妊娠期碘增強劑的使用動物體內(nèi)研究未顯示孕期使用含碘造影劑有致畸作用。研究證實在人類羊水胎兒造影檢查中，向羊膜腔內(nèi)直接注入含碘的離子型造影劑可能引起新生兒甲狀腺功能減退，而靜脈注入非離子型造影劑則不會影響新生兒甲狀腺功能。美國放射學學會(American College of Radiology,ACR)指南指出，人類妊娠個體靜脈注入含碘造影劑是否有風險尚無確切結(jié)論，建議只有在絕對必要和取得患者知情同意后方可使用。 三、妊娠期MRI檢查美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration, FDA）的最新指南要求MRI儀器應標明胎兒MRI檢查 “尚未建立安全性評估”字樣。胎兒安全問題涉及致畸和聲學損害兩方面。 1.畸變：目前尚未見人類的相關(guān)研究資料顯示孕婦暴露低于3 tesla(德斯拉)的MRI磁場會對子代產(chǎn)生遠期影響。盡管已有動物研究表明孕鼠于妊娠第9天持續(xù)暴露于4 tesla磁場9 h后對胎兒發(fā)育無影響，仍有少數(shù)研究認為早孕期暴露于MRI檢查時的磁場中可能對動物胎兒有致畸效應，其可能的致畸機制包括磁共振梯度變化產(chǎn)生的熱效應和生物結(jié)構(gòu)電磁場相互作用的非熱效應。盡管動物的研究結(jié)果并不一定適用于人類，但人類孕早期胎兒MRI檢查仍需慎重。1991年英國國立放射防護局的指南指出：妊娠早期不宜行MRI檢查。由于妊娠早期是自然流產(chǎn)的高發(fā)時段，若自然流產(chǎn)恰發(fā)生于MRI檢查后，則患者可能會誤認為是MRI所致。在臨床實踐中，妊娠早期行MRI檢查通常是由于孕婦本身的病理因素所需，而非胎兒產(chǎn)前診斷，因此只有當MRI檢查關(guān)乎到孕早期的臨床處理決策時，方可選擇MRI檢查。而2007年美國的放射安全指南提出“只要患者能接受MRI的利弊風險，MRI可以在孕期任何時候安全使用”。 2.聽覺損傷：盡管MRI掃描儀線圈可以產(chǎn)生高頻噪音，但臨床和實驗證據(jù)表明，孕婦接受MRI檢查后，胎兒聽力受損的風險可以忽略不計。 3.MRI檢查中造影增強劑的使用：動物實驗顯示大劑量和反復靜脈注射釓具有致畸作用。釓可通過胎盤，推測經(jīng)胎兒腎臟排出體外進入羊水。目前認為釓可誘導胎兒腎臟系統(tǒng)性纖維化，被FDA列為妊娠期C類用藥，僅限于“對胎兒的潛在利益大于潛在危險”的情況下。2007年美國放射安全指南建議：為安全使用MRI，應該避免在孕期靜脈注射釓，只有絕對必要時方考慮使用。此外，使用釓的利弊必須告知孕婦，并知情同意。 四、妊娠期影像學檢查的合理應用 1.可疑急性闌尾炎：妊娠期闌尾炎的臨床診斷有時非常困難，超聲、CT和MRI都可以用于可疑闌尾炎的影像學診斷。在一項包括42例妊娠期可疑闌尾炎的研究中，超聲診斷的敏感性可達100%，特異性96%，準確率98%。另有研究提示CT診斷妊娠期闌尾炎的準確率可達100%。目前認為超聲是首選檢查，如果超聲結(jié)果為陰性，應進一步行CT檢查。近年來，MRI因無放射性而成為一種較有價值的診斷手段。Pedrosa等對51例臨床可疑闌尾炎的孕婦行MRI檢查，顯示MRI診斷妊娠期急性闌尾炎的總體敏感性為100%，特異性為93.6%。 2.疑似甲型H1N1流感：孕婦是甲型H1N1流感病毒攻擊的高危人群，病死率高于普通人群。該病毒主要累及肺臟，恰當應用影像學檢查手段對早期識別重癥/危重癥十分重要。Mollura等研究顯示，致命性H1N1流感病毒感染的胸部X線攝片和CT掃描有特異表現(xiàn)：X線攝片可顯示肺臟周圍片狀陰影，CT則顯示肺臟周圍毛玻璃樣渾濁陰影，這些影像學檢查均提示存在支氣管周圍損傷。即使鼻咽拭子H1N1病毒的快速抗原檢測為陰性，這些影像學表現(xiàn)仍然提示H1N1病毒感染。因此目前廣大學者認為CT是普通人群或孕婦疑似以及確認病例的首選胸部檢查項目。 3.可疑腎絞痛：妊娠合并梗阻性尿路結(jié)石的發(fā)生率約1/3300，超聲可檢出60%的尿路結(jié)石，為首選檢查。如果超聲結(jié)果陰性，應考慮其他影像學檢查，如非增強的螺旋CT或靜脈腎盂造影。 4.創(chuàng)傷：多數(shù)情況下，胎心監(jiān)護和超聲足以對妊娠期創(chuàng)傷的病情進行評估，但當臨床或超聲提示內(nèi)臟損傷并腹腔內(nèi)出血時，應進行CT檢查。對于外傷后生命體征不穩(wěn)定者，MRI檢查費時，故不適于緊急危重的情況。 5.可疑肺栓塞：妊娠相關(guān)的肺栓塞多發(fā)生在子前期、剖宮產(chǎn)和多胎妊娠的產(chǎn)后患者。在各個孕期，胎兒從CT肺動脈造影暴露的X射線吸收劑量遠遠低于通氣灌注顯像的劑量，因而是孕期可疑肺栓塞首選的影像技術(shù)。 五、妊娠期影像學檢查的共識 表2列舉了當前國際主流學術(shù)機構(gòu)對孕期影像學檢查的共識性意見，目前認為胎兒能夠接受的最大累積吸收安全劑量不應超過5 rad。 六、妊娠期影像學檢查的醫(yī)患交流 1.安全性咨詢：孕婦進行放射性檢查時，最關(guān)注的問題是“對我的孩子安全嗎？”?；卮疬@個問題時，臨床醫(yī)生必須慎重選擇語言，幫助孕婦理解，真正的風險其實是很小的，但同時也應讓其意識到，即使風險再小，也是有所增加的。例如，普通人群中自然流產(chǎn)、畸形、精神發(fā)育遲緩和兒童惡性腫瘤的總危險度約為286/1000，如果胎兒接受了0.50 rad的輻射量，其不良影響僅僅在背景風險基礎(chǔ)上增加0.17/1000，即每6000個接受輻射的胎兒中才會出現(xiàn)一個因輻射誘發(fā)的不良結(jié)局。然而，如果將這些數(shù)據(jù)羅列給患者，孕婦聽進去的詞匯可能只有“危險”、“流產(chǎn)”、“精神發(fā)育遲緩”和“兒童惡性腫瘤”等等，這就給醫(yī)生在患者咨詢中如何做到良好的溝通提出了挑戰(zhàn)。 “安全”一詞是相對的，但臨床醫(yī)生不必避諱使用。如果孕婦需要進行放射影像學檢查，ACR建議“醫(yī)務(wù)人員應該告訴患者X射線是相對安全的，并向患者明確告知X線檢查的必要性及益處，同時讓患者知曉單次檢查的吸收劑量遠遠低于5 rad的安全閾值”。 2.對背景風險的理解：臨床醫(yī)生幫助患者理解背景風險的存在是安全性咨詢必不可少的一部分，背景風險意為即使沒有任何誘因，出生缺陷也同樣會在普通孕婦人群中自然發(fā)生。目前在普通人群中胎兒畸形的自然發(fā)生率約為4%~6%，因此醫(yī)生永遠不能承諾胎兒不會發(fā)生任何出生缺陷。單次X線檢查后胎兒的吸收量不太可能對胎兒造成損傷，但如果攝片后出生的胎兒發(fā)生了異常，家長常常就把這種異常歸咎于放射性檢查，此時很難接受“胎兒畸形本身就存在背景風險”的觀點，從而可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。故醫(yī)生的咨詢內(nèi)容必須完整、科學、并有邏輯性。還應客觀記錄于病歷中。 3.合理的提醒：孕期診斷性X線檢查一般認為是安全的，面對患者的焦慮，臨床醫(yī)生應當給予恰當提醒。良好的溝通可以增加醫(yī)患之間的相互信任，因此，擬定檢查指征、檢查手段以及可能帶來的后果都須記錄在案并獲得患者的充分知情同意。 4.終止妊娠的咨詢：Hammer-Jacobsen于1959年提出“丹麥規(guī)則（Danishrule）”，即如果胎兒吸收的射線劑量超過10 rad，建議終止妊娠。迄今沒有任何一項研究證明單次臨床放射性檢查的輻射劑量是終止妊娠的理由。在臨床實踐中，有些孕婦可能由于對輻射暴露心存誤解或擔心孩子會出現(xiàn)畸形而不恰當?shù)剡x擇終止妊娠。雖然低劑量的射線暴露可能會增加兒童白血病的發(fā)生幾率，但如果把終止妊娠作為預防白血病的手段，需要流產(chǎn)1999個暴露胎兒才能預防1例白血病的發(fā)生。因此，ACOG的指南中明確提出“孕期X射線暴露不是治療性流產(chǎn)的指征”。在為暴露于X射線的孕婦或無意中暴露于輻射且尚未確定是否懷孕的患者提供咨詢的過程中，產(chǎn)科醫(yī)師應以客觀科學的方式為患者提供射線吸收劑量對胎兒風險程度的客觀評估，從而幫助患者對是否繼續(xù)妊娠作出充分的知情選擇。 七、小結(jié) 妊娠婦女并發(fā)某些疾病可對母嬰造成嚴重的不良影響，這些不良影響已經(jīng)大大超出了低劑量放射性檢查所帶來的潛在風險。如果放射性檢查直接關(guān)系到患者進一步的診斷和治療，臨床醫(yī)生應當毫不猶豫地建議患者接受檢查。但是，應盡量避免在受精后2~20周進行非緊急的X線檢查，因為這是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最敏感的時期。在進行放射性檢查之前，醫(yī)務(wù)人員有責任給予患者正確客觀的咨詢，良好的溝通有助于減輕患者的焦慮并糾正認識誤區(qū)，減少醫(yī)患糾紛。超聲檢查在整個孕期被認為是安全的，應當作為妊娠期影像學檢查的首選方式。