泌尿外科

前列腺增生癥為老年男子的常見病。前列腺分泌前列腺液，是精液的主要組成部分。前列腺增生的癥狀為夜尿、尿頻、排尿起始遲緩、尿線無力、間斷及滴瀝、充盈性尿失禁、急性尿潴留、血尿、膀胱結(jié)石等。開始時尿的次數(shù)增加，以夜間最為明顯，是下尿路梗阻的最早癥狀。膀胱頸及三角區(qū)發(fā)炎時，還可出現(xiàn)尿急迫感或迫急性尿失禁。當病人尚未自主排尿時，尿即滴瀝而出。前列腺增生可引起殘余尿，當病人在受涼、飲酒、縱欲或其它原因引起交感神經(jīng)興奮后，可突然發(fā)生急性尿潴留。血尿也是前列腺增生的常見癥狀。 前列腺增生的危害性在于導致下尿路梗阻，藥物治療和手術(shù)治療是前列腺增生的主要治療方法。常用的手術(shù)方法是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。術(shù)前須對全身各器官功能進行檢查，以排除禁忌癥。 前列腺增生患者在日常生活中要注意不要過度飲酒、縱欲、受涼、忍尿等。并經(jīng)常鍛煉膀胱功能。方法是吸氣時收縮小腹及會陰，呼氣時放松。如此反復。飲食上以清淡為主，少用麻辣及刺激性食物。注意定期門診復查。

腎嗜酸細胞瘤是一種臨床少見的腎臟良性腫瘤，發(fā)病率及檢出率較低，一般認為其來源于集合管的間質(zhì)細胞，占腎臟實性腫瘤的3～7%[1]，現(xiàn)結(jié)合病例并復習文獻資料報告如下。1 臨床資料患者，女，54歲。因左側(cè)腰酸不適5天入院，無肉眼血尿史。查體無陽性體征。B超示左腎中下極單個低回聲腫塊，約3.5x85px，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲尚均勻。CT示左腎中部前緣局部輪廓突出，可見一大小約3.8x3.6x87.5px實質(zhì)性腫塊影，壓向腎盂，密度較均勻。平掃CT值約35Hu，增強后約59Hu，其強化弱于正常腎組織。MRI示左腎中部前方腎實質(zhì)內(nèi)見一異常信號塊影，突向腎盂，局部腎皮質(zhì)變薄。病灶T1期為等低信號，T2期為不均勻等、高信號，邊界較清，直徑約87.5px，動態(tài)增強后略有強化。KUB+IVP未見明顯異常。血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。全麻下行左腎腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)中見腫塊位于左腎中下極，大小約3.5x100px，向內(nèi)壓迫腎盂，向外突出于腎臟表面。腫塊表面光滑，包膜完整，切面為棕黃色，質(zhì)地均勻。腎周淋巴結(jié)未見腫大，腎靜脈及下腔靜脈未見瘤栓。病理檢查提示左腎嗜酸細胞瘤，未累及切緣。免疫組化染色：Cytokeratin(+)，EMA(+)，Vimentin（-）?；颊唠S訪10月，未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。2 討論腎嗜酸細胞瘤（oncocytoma）是一種少見的良性腎實質(zhì)性腫瘤，從1942年Zippel首例報告，到1976年Klein和Valensi報道13例并對其詳細論述[2]，才被人們重視，隨著病例數(shù)的報道逐漸增多，對該腫瘤的認識亦漸漸加深。但至今為止它的發(fā)病機理尚不明了。腎嗜酸細胞瘤在各年齡段均可發(fā)生，但以60歲以上中老年多見，多為單側(cè)發(fā)生，雙側(cè)病變約占6%；男性多于女性，男女比例3.1：l，多數(shù)患者無任何臨床癥狀[3]，少數(shù)可有腰痛、血尿或腹部包塊，體格檢查多無陽性體征。本病B超檢查多表現(xiàn)為邊界清楚的實質(zhì)性腫塊，無特異性，與腎癌難以鑒別。CT平掃為較均勻的低密度或高密度改變，增強后各期均勻強化且密度低于腎皮質(zhì)。文獻報道53.9%的腫瘤中央有特征性的纖維星形瘢痕[3]，一般認為瘢痕是由于腫瘤生長緩慢、長期缺血所致，所以腫瘤越大其發(fā)生率越高[4]。近來發(fā)現(xiàn)MRI在診斷腎嗜酸細胞瘤方面有獨特價值，可顯示腫瘤包膜完整、中央星狀瘢痕、T1、T2期的強化等，可提示診斷。文獻報道其MRI的T1加權(quán)表現(xiàn)為低強度、均質(zhì)，中心區(qū)星狀瘢痕圖像可能較之CT更為清晰和典型[5]。因此，中心區(qū)星狀瘢痕被認為是腎嗜酸細胞瘤的特征性影像學表現(xiàn)。腎嗜酸細胞瘤的病理組織學有一定特點。肉眼觀察腫瘤界限清楚，多有包膜，腫瘤多不突破包膜。切面多呈淺棕色或褐色，質(zhì)地均勻，無出血壞死及多血管現(xiàn)象，瘤體中央常見星狀質(zhì)密纖維帶。光鏡下瘤體由典型的腎嗜酸細胞構(gòu)成，細胞形態(tài)一致，呈巢狀或腺管狀排列，一般無乳頭狀結(jié)構(gòu)，核異型和分裂相少見，無透明細胞和壞死灶。電鏡觀察腎嗜酸細胞瘤的一個顯著特點是細胞漿內(nèi)大量線粒體集聚，線粒體比其他腎腫瘤大而多。免疫組化通常顯示Cytokeratin(+)，EMA(+)，Vimentin（-）。腎嗜酸細胞瘤缺乏癥狀、體征特點，而在影像學上存在不確定性及非特異性，因此術(shù)前診斷較為困難，目前主要依靠病理檢查明確診斷。本例患者由于腫瘤靠近腎門，且術(shù)前影像學資料未見瘤體中央星狀瘢痕等特征性表現(xiàn)，而一直以來，臨床上對腎實質(zhì)性占位的處理，除非有資料證明其確實屬于良性病變，否則都把腎癌放在第一位考慮，故行患腎根治性切除術(shù)。國外多項資料均表明腎嗜酸細胞瘤是良性腫瘤，生長緩慢，術(shù)后預后良好，應采取保腎手術(shù)，但應注意并發(fā)腎惡性腫瘤的可能[6,7,8]。所以若術(shù)前影像學提示有本病可能，特別是腫瘤位于腎臟一極的患者，可先行腫瘤剜除或腎部分切除術(shù)，術(shù)中腫瘤及切緣組織行冰凍病理檢查，明確腫瘤性質(zhì)后，再決定是否擴大手術(shù)范圍，以避免不必要的根治性腎切除術(shù)，這對孤立腎或?qū)?cè)腎功能不良的患者尤具重要意義。參考文獻1 Novick A C,Campbell S C.Campbell’s urology[M].8ed.Philadelphia:W B Saunders,2002.2680-2681.2 Klein M J,Valensi Q J.Proximal tubular adenomas of kidney with soclled oncocytic features,A clinicopathologic study of 13 case of a rarely reported neoplasm[J].Cancer,1976,38:906-9l4.3 Amin M B,Crotty T B,Tickoo S K,et a1.Renal oncocytoma:a reappraisal of morphologic features with clinicopathologic findings in 80 cases[J].Am J Surg Pathol,1997,21:1-12.4 Quinn M J,Hartman D S,Friedman A C,et a1.Renal oncocytoma new observations[J].Radiology,1984,153:49-53.5 Harmon W J,King B F,Lieber M M．Renal oncocytoma:magnetic resonance imaging characteristies[J].urology,2003,155:863-8666 Rabbani F,Hakimian P,Reuter V E,et al.Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors:impact of tumor histology[J].Urology,2004,171:1057-1061.7 Romis L,Cindolo L,Patard J J,et a1.Frequency,clinical presentation and evolution of renal oncocytomas:multicentric experience from a European database[J].Eur Urol,2004,45:53-57.8 Schatz S M,Lieber M M.Update on oncocytoma[J].Curr Urol Rep,2003,4:30-35.

摘要：目的 探討重復腎并發(fā)腎積水的診治經(jīng)驗。方法 回顧性分析7例重復腎并發(fā)腎積水患者的臨床資料，其中男性2例，女性5例，年齡35～71歲。并發(fā)重度腎積水3例，輕度腎積水4例。結(jié)果 3例重度腎積水均行腎部分切除術(shù)，隨訪1～3年未見腎積水復發(fā)；4例輕度腎積水隨訪3月～1年，積水未見明顯加重。結(jié)論 重復腎并發(fā)腎積水患者行靜脈尿路造影多能明確診斷，但重度腎積水患者，由于重復腎部分不顯影或顯影不良，靜脈尿路造影難以與巨大腎囊腫鑒別，行CT(CTU)檢查對診斷有較大幫助。重復腎并發(fā)輕度腎積水可觀察隨訪，并發(fā)重度腎積水者應行腎部分切除術(shù)。對不典型腎囊腫患者，術(shù)中仔細探查囊腔底部可以防止將重復腎并發(fā)重度腎積水誤診為巨大腎囊腫。關(guān)鍵詞：重復腎；腎積水；診斷；治療中圖分類號：R692.1Abstract： 【Objective】To discuss diagnosis and treatment of duplicated kidney complicated with hydronephrosis. 【Methods】Clinical data of 7 cases of duplicated kidney complicated with hydronephrosis were analysed retrospectively. The group has 2 male and 5 female cases, who are 35~71 years old. 【Results】3 cases complicated with serious hydronephrosis underwent partial nephrectomy and relieved after 1~3 years follow-up; 4 cases complicated with mild hydronephrosis received no additional treatments and their hydrops were not obvious increased after 3 months~1 year follow-up. 【Conclusion】For diagnosis of duplicated kidney complicated with hydronephrosis, intravenous urography usually is sufficient, but it is difficult to identify duplicated kidney complicated with serious hydronephrosis and large renal cyst by intravenous urography, since the duplicated renal pelvis and calyces are not develop or underdeveloped,.For these cases, CT(CTU) examination is helpful for diagnosis. The duplicated kidney complicated with mild hydronephrosis patients can receive no additional treatments with observation and follow-up, but the patients with serious hydronephrosis should undergo partial nephrectomy. For atypical renal cyst, a careful exploration for bottom of cyst cavity in operation is helpful to prevent misdiagnosing duplicated kidney complicated with hydronephrosis as large renal cyst.Key words： duplicated kidney; hydronephrosis; diagnosis; treatment重復腎是一種較少見的泌尿系統(tǒng)先天性疾病，常因合并尿路感染、腎積水、泌尿系結(jié)石、輸尿管異位開口等就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)。我院2003年1月～2008年12月共收治重復腎并發(fā)腎積水患者7例，報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料本組7例，男性2例，女性5例，年齡35～71歲，平均47.3歲。發(fā)病至就診時間2月～1年，平均6.1月。臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛4例，無明顯癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)3例。全部病例均無尿失禁，無明顯尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，血生化檢查尿素氮、肌酐均正常。本組病例均為不完全性重復輸尿管，膀胱尿道鏡檢查未見異位輸尿管開口。行B超、靜脈尿路造影、CT或CTU檢查，并發(fā)重度腎積水3例，輕度腎積水4例。6例經(jīng)影像學檢查后診斷明確，1例并發(fā)重度腎積水者經(jīng)上述檢查后仍難以與巨大腎囊腫鑒別。3例重復腎并發(fā)重度腎積水患者均經(jīng)手術(shù)證實。1.2 治療方法3例重復腎并發(fā)重度腎積水患者均行腎部分切除術(shù)。取患側(cè)11肋間切口入路，游離、探查腎臟及輸尿管，3例患者均為上位重復腎積水，腎實質(zhì)明顯變薄，厚度約0.1～12.5px，下位腎盂、輸尿管無明顯擴張。2例術(shù)前診斷明確者行患腎部分切除術(shù)；1例與巨大腎囊腫難以鑒別，術(shù)中切開囊腔，見囊腔底部有直徑約3mm小孔與腎盂相通，考慮診斷重復腎合并重度腎積水，行腎部分切除術(shù)。4例重復腎并發(fā)輕度腎積水患者未經(jīng)特殊處理，長期觀察隨訪。2 結(jié)果3例行腎部分切除術(shù)患者，隨訪1～3年未見腎積水復發(fā)。4例并發(fā)輕度腎積水患者，1例隨訪3月，腎積水未見加重，后失訪；3例隨訪1年，腎積水未見明顯加重。3 討論重復腎畸形是腎臟胚胎發(fā)育變異形成的，人群中發(fā)病率約為1/125[1]，多合并完全性或不完全性重復輸尿管，本組7例均為不完全性重復輸尿管。該疾病約60%患者無明顯癥狀，并發(fā)尿路感染、腎積水、泌尿系結(jié)石、輸尿管異位開口時則表現(xiàn)出相應的臨床癥狀。由于患者的上位腎往往發(fā)育不良，易導致梗阻性腎盂輸尿管積水，重復腎并發(fā)腎積水多發(fā)生于上位腎盂輸尿管，一般以患側(cè)腰部脹痛為主要表現(xiàn)，積水程度較輕時也可無明顯癥狀。診斷主要依靠B超、靜脈尿路造影、CT或CTU等影像學檢查。B超檢查具有經(jīng)濟、無損傷、操作簡便、可動態(tài)觀察等優(yōu)點，能顯示重復的腎盂和輸尿管，也能顯示所并發(fā)的腎積水和輸尿管擴張、迂曲等。但在腎積水明顯、腎皮質(zhì)菲薄時，易與腎囊腫、腎上腺囊腫等相混淆而造成誤診[2]。本組7例重復腎并發(fā)腎積水患者中，3例B超明確診斷，4例B超檢查提示存在腎上極囊腫或腎積水可能。這提示我們，對于臨床懷疑重復腎畸形的病例，不能僅憑B超檢查完全否定臨床擬診，應重復B超檢查或另行檢查排除。有學者報道使用利尿B超動態(tài)觀察腎積水變化，也能提高診斷的準確率[3]。靜脈尿路造影檢查是診斷重復腎并發(fā)腎積水的常用和可靠的方法，尤其是大劑量靜脈尿路造影，多數(shù)可直接顯示重復腎的集合系統(tǒng)及輸尿管。但在重復腎并發(fā)重度上位腎積水，上位腎功能差而不顯影或顯影不良時，靜脈尿路造影難以與巨大腎囊腫鑒別。如靜脈尿路造影出現(xiàn)下列征象則提示重復腎畸形并發(fā)上位腎積水[4]：（1）下腎盂上方有軟組織塊影；（2）下腎盂腎盞軸垂直或向外下翻轉(zhuǎn)，猶如低垂的“百合花”；（3）顯影的腎盞數(shù)目少于正常；（4）下腎盂離腎上極緣遠；（5）下腎盂輸尿管向外側(cè)移位。本組7例患者中，4例經(jīng)靜脈尿路造影確診，3例由于輸尿管不顯影，未能明確診斷，而表現(xiàn)為腎盞推擠移位等占位性表現(xiàn)。因此，對于存在上述特點的病例，不能僅滿足于腎積水或腎囊腫的診斷，應結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他影像學檢查排除重復腎畸形并發(fā)上位腎積水的可能。當可疑重復腎并發(fā)腎積水而B超、靜脈尿路造影難以確診時，CT檢查也是重要的診斷方法。增強CT掃描常能較超聲更為精確地顯示重復的腎盂腎盞和輸尿管，CT可見上腎盂往往發(fā)育不良并偏內(nèi)側(cè)，而下腎盂發(fā)育正常具有大小盞，位置偏低偏外側(cè)。在上腎盂因積水呈囊狀擴張時，應注意勿與腎上極囊腫混淆，可通過尋找重復的輸尿管影像來鑒別。在這點上，CTU三維成像技術(shù)可以完整顯示腎臟和輸尿管全程影像，對于診斷有較大的幫助。本組3例靜脈尿路造影輸尿管不顯影的病例，行CTU檢查后2例發(fā)現(xiàn)重復的輸尿管而確診，但仍有1例重度腎積水，經(jīng)上述各項影像學檢查后仍難以與巨大腎囊腫鑒別，后術(shù)中探查，切開囊腔，見囊腔底部有直徑約3mm小孔與腎盂相通而確診重復腎并發(fā)重度腎積水。治療上，重復腎并發(fā)輕度腎積水可觀察隨訪，如積水無明顯變化不需特殊處理；對合并尿路感染、泌尿系結(jié)石的病例可處理相應的合并癥。并發(fā)重度腎積水者應行腎部分切除術(shù)，本組3例行腎部分切除術(shù)，隨訪1-3年未見腎積水復發(fā)。因此，重復腎畸形并發(fā)腎積水的診斷，往往需要多種影像學檢查方法相互結(jié)合，互為補充，綜合判斷。重復腎并發(fā)重度腎積水者應行腎部分切除術(shù)。另一方面，對于臨床擬診腎囊腫，特別是腎上極囊腫的病例，應考慮重復腎并發(fā)重度腎積水的可能，并作相應的檢查，在未排除重復腎并發(fā)腎積水前，行經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇等治療應慎重。如術(shù)前診斷不明確，術(shù)中應仔細探查囊腔底部，如囊腔與集合系統(tǒng)相通，則應診斷重復腎合并腎積水而行腎部分切除術(shù)。參考文獻：[1] Kazemi-Rashed F，Simforoosh N．Gil-Vernet antireflux surgery in treatment of lower pole reflux[J]．J Urol，2005，2(1)：20-22．[2] 高斌，唐萍．重復腎重復輸尿管并腎積水誤診為腎囊腫[J]．臨床誤診誤治，2004，17(2)：118-119．[3] 范民，魯功成，張齊均，等．重腎雙輸尿管8例診治體會[J]．臨床泌尿外科雜志，1995，10(7)：349-351．[4] 吳恩惠主編．泌尿外科影像診斷學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：211-212．