普腹外科

曹烈權(quán)深靜脈血栓形成(DVT)多發(fā)生于下肢,輕者可釀成下肢血栓形成后遺癥, 深靜脈血栓形成若未及時(shí)治療,將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全而影響生活和工作,重者可因肺栓塞(PE)而致命。至今仍是外科領(lǐng)域中的難題之一。1 DVT的危險(xiǎn)因素外科手術(shù)后病人均有可能發(fā)DVT。有許多因素可使其發(fā)病率明顯增加,主要包括年齡、肥胖、靜脈血栓病史、靜脈曲張、血凝機(jī)制異常等。此外,手術(shù)的性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、制動、脫水和感染等,也都與DVT的發(fā)病有關(guān)。DVT多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期,但對普外科手術(shù)病人觀察發(fā)現(xiàn)有的病人在出院后較長的一段時(shí)間內(nèi)也可發(fā)病[1]。婦產(chǎn)科手術(shù)后DVT的發(fā)病情況與外科相似,PE是婦科惡性腫瘤術(shù)后主要的致死原因之一,在子宮切除的圍手術(shù)期死亡者中占20%。在婦產(chǎn)科發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素中,口服避孕藥也使DVT大為增多。據(jù)報(bào)道,即使將避孕藥中雌激素的含量由50μg減至35μg以下,DVT的發(fā)生率還較不服藥者高出3倍左右[2];含第三代黃體酮的避孕藥,也使術(shù)后的DVT增多。此外,與DVT有關(guān)的危險(xiǎn)因素,還包括剖腹產(chǎn)、肥胖、大齡產(chǎn)婦孕。外傷或擇期骨科手術(shù)屬DVT的中、高危范疇。在目前先進(jìn)的醫(yī)療條件下,即使不采取預(yù)防措施,致命性PE的發(fā)病率已大為降低,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在0·5%以下,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)低于0·4%,髖部骨折不到1·0%。骨科手術(shù)后通過靜脈造影發(fā)現(xiàn)有不同程度的DVT者約占50%,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,股靜脈中?？梢娨恍┕潭ǖ男⊙?膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,多有腓腸肌靜脈叢中血栓形成,但其中大多數(shù)并無臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為,下肢深靜脈近側(cè)段中的大血栓,往往可引起慢性深靜脈功能不全。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,有臨床表現(xiàn)的DVT發(fā)生率分別為:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3%,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10%,髖部骨折2%;約2%髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者,于術(shù)后10天以上方出現(xiàn)DVT的癥狀和體征,而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者多發(fā)生于術(shù)后早期。中風(fēng)、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)病變、胸部感染、心肌梗死等,都屬DVT高危范疇。Sandder等[3]報(bào)道,在綜合醫(yī)院住院期死于PE者的尸解發(fā)現(xiàn),僅25%有近期手術(shù)史,其余都是因內(nèi)科疾患長期臥床者;中風(fēng)病人往往于癱瘓的下肢發(fā)生DVT,PE常是致死的原因。臨床常見的有三種類型下肢深靜脈血栓可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有三種類型:①中央型:髂股靜脈血栓形成,左側(cè)多見?？赡芘c右髂總動脈跨越左髂總靜脈,對左髂總靜脈有一定壓迫有關(guān)。起病急驟,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛;淺靜脈擴(kuò)張,尤以腹股溝部和下腹壁為重,下肢腫脹明顯,皮溫升高。②周圍型:小腿肌肉靜脈叢為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小,所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕,臨床癥狀并不明顯,易被忽略。若診斷不及時(shí),血栓繼續(xù)向近側(cè)發(fā)展延伸,病情將進(jìn)一步加重。③混合型:無論周圍型或中央型,均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展,而累及整個(gè)肢體,即下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢普遍性腫脹、劇痛、蒼白和壓痛,常有體溫升高和脈率加速,任何形式的活動都可使疼痛加重。2.1 DVT治療方法的選擇DVT的治療方法主要有保守治療與手術(shù)治療2種。目前較為一致的意見是嚴(yán)重的髂股靜脈血栓或全肢型血栓,特別是合并股青腫者,手術(shù)取栓越早治療效果越好[1]。本組686例DVT的預(yù)后情況也顯示,手術(shù)治療組的靜脈通暢率顯著高于藥物保守治療組,其遠(yuǎn)期治療效果也明顯好于藥物保守治療組。手術(shù)治療可徹底取出靜脈內(nèi)血栓,使微循環(huán)-小靜脈-主干靜脈通暢,術(shù)后才能夠構(gòu)建有效的動、靜脈循環(huán),減少了血栓復(fù)發(fā)及殘留血栓脫落,防止致命性肺栓塞的發(fā)生。手術(shù)取栓的時(shí)機(jī)選擇一直是一個(gè)有爭議的問題,目前尚無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1·1 肝素治療肝素治療DVT有著重要和顯著的效果,這一結(jié)論已經(jīng)幾十年的臨床實(shí)踐所證明。肝素可避免新的血栓形成,并促進(jìn)病人自身機(jī)體纖溶系統(tǒng)的活性來消除血栓[1]。在開始肝素治療前,應(yīng)行活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及血小板計(jì)數(shù)的檢查。適應(yīng)證:無出血傾向的DVT病人原則上均可應(yīng)用,特別適合于經(jīng)濟(jì)條件差,已明顯錯(cuò)過溶栓機(jī)會的DVT病人。禁忌證:出血體質(zhì)、肝素過敏或出現(xiàn)肝素抗體者。潰瘍病及流產(chǎn)后不久的病人慎用。 使用方法:主要有靜脈持續(xù)泵入、靜脈間斷推注和間斷皮下注射3鐘。(1)靜脈持續(xù)泵入:治療開始時(shí)應(yīng)給予大劑量肝素以阻止血栓進(jìn)一步生長。首次給予靜脈內(nèi)30~50mg肝素沖擊量,接著應(yīng)用微滴泵每小時(shí)持續(xù)泵入0·08~0·12mg/kg的肝素?？鼓Чㄟ^監(jiān)測激活的凝血酶時(shí)間(ACT)、APTT而獲得。治療過程中須調(diào)整肝素輸注速度以保持ACT在200~300s或APTT時(shí)間達(dá)到對照值的1·5~2倍,至少6h檢查一次。ACT檢測方法簡易,病房內(nèi)即可操作,且可隨時(shí)反復(fù)監(jiān)測,但在敏感度和精確度方面比后者稍差。當(dāng)肝素劑量穩(wěn)定后,至少每日兩次ACT或APTT檢查。必須保持最低程度的抗凝水平以使機(jī)體獲得有效的抗血栓形成狀態(tài)?？鼓怀浞挚蓪?dǎo)致血栓進(jìn)一步繁衍、復(fù)發(fā)及肺梗死(PE)的發(fā)生[1]。如果APTT保持高于1·5倍對照值,很少發(fā)生血栓再發(fā),抗凝達(dá)不到這一標(biāo)準(zhǔn)可導(dǎo)致20%~25%的復(fù)發(fā)率[1]。如果APTT低于對照值的1·5倍,血中肝素水平可通過追加額外劑量及加快輸注速度來迅速升高。當(dāng)APTT持續(xù)偏高,肝素輸注可短時(shí)停止,但不要超過1h。肝素需要量常常在病變發(fā)生的頭幾天最大。(2)靜脈間斷推注:按0·8~1·0mg/kg體重的劑量一次性靜脈推注或輸液小壺內(nèi)滴注肝素,每6h一次,每次給藥前行ACT或APTT監(jiān)測。控制范圍同靜脈內(nèi)泵入法。(3)皮下注射:肝素皮下注射已被證明與靜脈內(nèi)肝素同樣有效。皮下肝素開始劑量是1mg/kg,每6h一次。在下一次給藥前30min行APTT檢查,使之達(dá)到正常值的1·5~2倍,并以此調(diào)整劑量。大量DVT病人在門診肝素治療時(shí)經(jīng)驗(yàn)用法為50mg皮下注射,每天兩次,主要為替代ACT或APTT的頻繁監(jiān)測。由于更容易精確調(diào)控,我們主張應(yīng)用靜脈內(nèi)泵入肝素的方法標(biāo)準(zhǔn)抗凝。肝素治療一直到血栓生長完全停止并且口服抗凝藥充分起作用時(shí)停止,一般5~10日或更長時(shí)間。并發(fā)癥:(1)除了開始階段為阻止血栓生長而給予大劑量肝素引起出血等并發(fā)癥外,一般很少發(fā)生。嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率不足5%[1]。大多數(shù)嚴(yán)重出血在肝素治療開始后的48~72h內(nèi)發(fā)生,這個(gè)時(shí)間常常是血栓已被控制,肝素需要量正在減少的時(shí)候。且多見于老年婦女,術(shù)后或有出血傾向的病人中。如果APTT幾個(gè)小時(shí)內(nèi)均超過對照值的3倍,要小心發(fā)生出血,并可適當(dāng)減少肝素劑量。(2)病人中肝素引發(fā)的血小板減少癥的發(fā)生率在4%~5%[1],而由此并發(fā)癥引起的血栓發(fā)生率為18%~61%,出血并發(fā)癥不足5%[1]。接受肝素治療的病人應(yīng)每日檢查血小板計(jì)數(shù)。如果在治療過程中,出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)不足100 000/mm3,或血小板計(jì)數(shù)下降超過50%,并伴有抵抗抗凝的情況,或發(fā)生新的血栓,均表明發(fā)生了血小板減少癥。應(yīng)停止使用肝素并測定血漿中與肝素相關(guān)的抗血小板抗體量(ELISA法)。同時(shí)改用華法林抗凝。血小板計(jì)數(shù)常在2~4天內(nèi)恢復(fù)正常。接受肝素治療的病人中過敏反應(yīng)(蕁麻疹,支氣管痙攣)的發(fā)生率不足2%。1·2 低分子量肝素(LMWH)治療目前,LMWH也已經(jīng)成功地用于治療DVT。LMWH具有很強(qiáng)的抗凝血因子Xa的功能,達(dá)到防止血栓形成。在各適應(yīng)證規(guī)定的劑量下,不會引起總的凝血方面的明顯變化,亦不延長出血時(shí)間。與普通肝素相比,血中半衰期明顯延長,生物利用度有很大改變,從30%增至90%,作用時(shí)間長達(dá)24h。對APTT作用極弱,因而抗Xa/APTT活性比肝素大,極少增加出血傾向。LMWH通過皮下給藥時(shí)具有更長的血漿半衰期,約4h,血小板減少癥及過敏的發(fā)生率更低。近年來,抗凝研究集中于低分子量肝素[2,3],由于可在門診病人中使用,非常方便。LMWH與普通肝素有相同的療效,且大大降低了由于住院及各種血液監(jiān)測等造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于此類制劑在國際上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)[4],各種LMWH之間在療效上仍有差異。我們使用Fraxiparine(“速碧林”Sanofi,法國),療效相對較好,抗凝治療時(shí)0·01mL/kg,12h一次;預(yù)防治療時(shí)減至每日一次。由于該劑型有以上的優(yōu)越性,已逐漸成為我們的主要抗凝治療藥物。1·3 華法林治療華法林在肝臟內(nèi)競爭性抑制維生素K依賴性凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的生成,從而抑制體內(nèi)的凝血過程,但其對已合成的凝血因子沒有作用。因此,華法林治療的頭3~5天應(yīng)給予肝素治療。換句話說,在肝素治療的中期或開始后不久即應(yīng)開始服用。華法林的初始劑量為5~8mg/d。維持量以延長PT時(shí)間1·5~1·7倍為宜,目前多被國際正?；戎?INR)所替代,即最佳維持劑量應(yīng)滿足INR 2~3[5,6]。我們在臨床上一般將藥物劑量調(diào)整到INR 2·0即可。在老年及肝功能不全的病人中小劑量常常有效。在達(dá)到華法林治療滿意的PT時(shí)間段的病人中,出血并發(fā)癥約4%[4]。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血,應(yīng)停用華法林。靜脈內(nèi)給予維生素K(5~10mg)常可在24h內(nèi)拮抗華法林作用。如果需要更快的對抗效果可給予新鮮血漿。 抗凝治療可有效地避免血栓形成的病人發(fā)生PE。華法林或皮下肝素的抗凝治療在第一次發(fā)生DVT的病人中應(yīng)持續(xù)6個(gè)月[7~9]。伴有PE及持續(xù)DVT危險(xiǎn)因素(惡性病變及高凝狀態(tài))的病人應(yīng)終生服用華法林。2 溶栓治療溶栓治療已經(jīng)有30多年的歷史,具有肯定的療效,但目前在許多細(xì)節(jié)問題上仍有爭論,治療方法有待不斷研究和完善[10]。溶栓治療的目的是期望完全恢復(fù)下肢靜脈機(jī)能[11],包括使深靜脈系統(tǒng)恢復(fù)通暢,且維持瓣膜功能。深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的病理過程是由于血栓機(jī)化造成瓣膜關(guān)閉不全及殘余靜脈血栓阻塞,阻塞段遠(yuǎn)端靜脈血液回流不暢,靜脈壓力不斷增加而產(chǎn)生。臨床上應(yīng)爭取早期完全溶解原發(fā)血栓,這有利于恢復(fù)血流通暢和保持正常的瓣膜功能。3天之內(nèi)(特別是24h之內(nèi))的新鮮及非閉塞性血栓是溶栓的最好適應(yīng)證。溶栓藥物包括尿激酶(UK),重組組織型纖溶酶原活化劑(rt-PA)。兩者均是通過激活纖溶酶原,使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶來溶解血栓。由于價(jià)格的原因,UK較rt-PA更為常用。在療效方面二者孰優(yōu)孰劣尚無定論[12]。但從我們臨床應(yīng)用的情況看,應(yīng)用rt-PA的病人之治療效果似強(qiáng)于應(yīng)用UK的治療效果。給天普洛欣,中間輔以肝素抗凝。首次劑量75~100萬單位,4h內(nèi)輸注。其后,每日應(yīng)用50~70萬單位,連續(xù)7~10日。rt-PA(“愛通立”,Boehringer Ingelheim德國)的使用我們首先在1~2min內(nèi)靜脈推注10mg;然后在1h內(nèi)靜脈輸注50mg;最后2h內(nèi)繼續(xù)靜脈內(nèi)輸注40mg,總量為100mg/3h。必要時(shí)可在首次用藥24h后再加用50mg。溶栓期間,PT、APTT、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原水平每日檢測2~4次。這些檢查都不能預(yù)測療效成功與否或是否會出血,但如果發(fā)生出血卻可指導(dǎo)治療。溶栓結(jié)束后,應(yīng)繼續(xù)抗凝治療(肝素及華法林)。雖然溶栓治療對DVT的病人有較好的臨床效果,但血栓完全溶解率極低。有資料顯示髂股靜脈血栓溶栓成功率只有28%[1]。其原因是由于此類病變中血栓較大,且其堵塞部位的靜脈血流中斷,妨礙了藥物與血塊的直接接觸,還包括溶栓時(shí)間較晚等原因。溶栓治療的主要并發(fā)癥是導(dǎo)致嚴(yán)重出血。以下是溶栓治療的禁忌證:大中型手術(shù)不足1個(gè)月、分娩期及產(chǎn)褥期、胃腸道出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷等有可能造成嚴(yán)重出血的病例。出血體質(zhì)、顱內(nèi)病變、近期的中風(fēng)(不足2個(gè)月)及顱內(nèi)、脊柱手術(shù)也是溶栓治療的禁忌證。特別要強(qiáng)調(diào),高血壓病人如果血壓超過或等于:收縮壓180mmHg(24 kPa)和(或)舒張壓110mmHg(14·67kPa),應(yīng)禁用溶栓藥物。即使此類病人的血壓得到控制,應(yīng)慎用溶栓治療,并在治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化,必要時(shí)停止溶栓治療。DVT病人溶栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生率是0~17%[1]。溶栓失敗的原因包括:長段或廣泛的DVT,可造成溶栓藥物不能與血栓良好接觸,病程過長的、陳舊的、機(jī)化血栓,溶解纖維蛋白反應(yīng)不充分,過早停止溶栓藥的使用。3 溶栓抗凝治療有待解決的問題在溶栓治療中,是否完全溶解阻塞血栓與相關(guān)癥狀緩解的快慢的關(guān)系一直尚無定論。雖然溶栓藥物較肝素組明顯改善了血栓消退,但病人臨床癥狀的減輕方面并無明顯區(qū)別,一個(gè)可能的解釋是:除藥物溶栓的作用外,不少病人癥狀體征的消退是由于側(cè)支循環(huán)的建立而非血栓的完全消退[13]。積極溶栓治療,盡量消除血栓,以減少瓣膜的損傷程度,從而減輕PTS后靜脈返流所造成的并發(fā)癥。溶栓能否消除瓣竇內(nèi)的血栓,究竟對瓣膜功能恢復(fù)是有效還是無效,學(xué)術(shù)上仍有爭論[14,15]。溶栓治療后再次血栓形成,即復(fù)發(fā)問題。溶栓的成功依賴于血栓內(nèi)與纖維蛋白溶解酶原相結(jié)合的纖維蛋白的數(shù)量,即與血栓形成時(shí)間有相互關(guān)系[10]。血栓超過1周時(shí)間的病人其療效很難成功。目前,醫(yī)生很難準(zhǔn)確判定血塊形成的時(shí)間,基本上僅依賴于病人癥狀、體征出現(xiàn)時(shí)間的長短,而臨床上確實(shí)已發(fā)現(xiàn)無癥狀靜脈血栓的病人,只要有陳舊血栓存在,或者靜脈內(nèi)膜的損傷已造成纖維性狹窄,就有再次血栓形成的可能,說明溶栓治療后應(yīng)長期繼續(xù)抗凝治療的重要性。溶栓治療前是否須放置濾器? DVT溶栓治療PE發(fā)生率是很低的,但由于有潛在發(fā)生醫(yī)源性肺栓塞的可能,溶栓時(shí)絕對臥床,避免按摩擠壓患肢等,可明顯減少PE發(fā)生率。對已發(fā)生PE的病人,在溶栓治療前應(yīng)放置下腔靜脈濾器。如在溶栓治療過程中發(fā)生PE,這些栓子也許很快會由于持續(xù)的溶栓藥物輸注而溶解。我們很少對接受溶栓治療的病人放置濾器。溶栓治療同時(shí)是否聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物?我們認(rèn)為,在嚴(yán)密監(jiān)測及避免嚴(yán)重出血的前提下,兩者同時(shí)應(yīng)用必會加強(qiáng)和鞏固溶栓效果,已有相關(guān)報(bào)道支持這一觀點(diǎn)[16]。在給藥途徑方面,全身溶栓與通過患肢末梢靜脈輸注兩者間的比較,均顯示前者的療效優(yōu)于后者,這多少與想象有所差別,但應(yīng)注意到前者的劑量在試驗(yàn)中大大高于后者[17,18]?？傊?針對DVT的治療,應(yīng)在遵循治療原則的基礎(chǔ)上因人而異。血栓發(fā)生部位、類型,以及病人的個(gè)體因素等等方面均對療效有著重要的影響。如何看待溶栓治療過程中潛在的醫(yī)源性肺栓塞的可能及嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)?到底什么類型的DVT病人對溶栓治療最有效?何種溶栓藥物及劑量最有效?溶栓治療是否可避免PTS?諸多疑問需要更多、更嚴(yán)謹(jǐn)、更科學(xué)的臨床研究來解答。本刊對此病進(jìn)行專題討論很有必要,建議適當(dāng)時(shí)間可以召開專題研討會,做更深入的討論,以規(guī)范診療方法。手術(shù)本研究的結(jié)果說明,對于早期深靜脈血栓形成病人,手術(shù)取栓的療效明顯優(yōu)于溶栓治療。對于能耐受手術(shù)、臨床癥狀重、初次發(fā)病且病程較短,符合手術(shù)適應(yīng)證者,手術(shù)取栓可以比溶栓治療較快達(dá)到幾方面的療效:(1)即刻去除血管內(nèi)血栓,盡可能的減少血管內(nèi)凝血的啟動因素,減少血栓的繼續(xù)形成;(2)迅即解除血液淤滯,解決髂靜脈阻塞,提供血液較好的回流通道;(3)較好的保護(hù)血管內(nèi)膜和瓣膜,減少復(fù)發(fā)的可能性;(4)降低了溶栓、抗凝治療過程中出血并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)取栓保證了深靜脈的流出道通暢,即刻降低了深靜脈內(nèi)壓力,盡早緩解下肢淤血,減少了血栓機(jī)化對血管壁的破壞,減低了血栓復(fù)發(fā)的機(jī)會。對手術(shù)取栓的遠(yuǎn)期效果目前尚在研究中。Cockett綜合征是血栓形成和復(fù)發(fā)的重要原因。當(dāng)髂總靜脈狹窄程度>50%時(shí),需予以進(jìn)一步干預(yù)。處理方法可采取球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù),病變血管切除、帶環(huán)人工血管間置術(shù),帶環(huán)人工血管外繞支撐等。手術(shù)中和手術(shù)后的抗凝治療在預(yù)防復(fù)發(fā)中也起到重要的作用?？傊?對于下肢深靜脈血栓形成的病人,只要沒有手術(shù)禁忌證,早期手術(shù)取栓對于病人的恢復(fù)有較好的近期效果。但由于研究的時(shí)間、樣本數(shù)的限制,更遠(yuǎn)期的效果還需進(jìn)一步研究。濾器植入適應(yīng)證肺栓塞(PE) 應(yīng)嚴(yán)格掌握 IVF 植入適應(yīng)證, 既要避免盲目甚至是濫用濾器[2], 增加 IVC 血栓性阻塞等長期并發(fā)癥, 也要預(yù)防發(fā)生慢性血栓性 PE 導(dǎo)致右室功能惡化[3]或巨塊 PE 復(fù)發(fā)釀成死亡的惡果。PE 在 IVF 植入術(shù)后死亡者少見,主要原因有術(shù)中血栓脫落, 造成致命性 PE; 術(shù)后因抗凝治療死于出血性疾病及 IVF急性嚴(yán)重穿孔等。IVF 穿透靜脈壁 3 mm 以上可診斷為 IVC穿孔, 多見于以爪鉤作為固定裝置的 IVF。急性穿孔少見, 遲發(fā)者多見, 多數(shù)臨床表現(xiàn)輕微或缺如, 嚴(yán)重出血罕見。個(gè)別患者因爪鉤穿通引起腹膜后血腫, 導(dǎo)致嚴(yán)重的腰背部疼痛; 也可因?yàn)V器的支撐腳將腰動脈撕裂引起致命性大出血。根據(jù) IVC 的直徑選擇合適類型的濾器是預(yù)防移位的關(guān)鍵。2 DVT的預(yù)防危險(xiǎn)性的分類:國外文獻(xiàn)中有許多不同的分類方法,但以1996年Ramaswami等[4]報(bào)道者最為簡便和實(shí)用,即將可能發(fā)生DVT者,分為低、中、高危三類。(1)低危:40歲以下,30min以內(nèi)的小手術(shù),或者年齡超過40歲,但無危險(xiǎn)因素者。(2)中危:40歲以下作大手術(shù)者、口服避孕藥者或40歲以上作任何手術(shù)者。(3)高危:60歲以上作任何手術(shù)者、有深靜脈血栓形成史或肺栓塞或有其它危險(xiǎn)因素者。普外和泌尿科的綜合文獻(xiàn)報(bào)道,小劑量肝素(LDH,5000U,每8~12h皮下注射1次)可降低DVT和致命性PE的發(fā)生率;低分子量肝素(LMWH)也能顯著減少術(shù)后的致命性PE;雖然右旋糖酐對防治DVT的作用較小,但對致命性PE的預(yù)防作用則較強(qiáng)。Bergqvist等[5]收集大量文獻(xiàn)資料指出,將應(yīng)用右旋糖酐組與對照組相比較,前者致命性PE發(fā)生率為0·34%,后者達(dá)1·5%。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在右旋糖酐應(yīng)用時(shí),深靜脈中所形成的纖維蛋白結(jié)構(gòu)松散,易被機(jī)體的纖溶物質(zhì)所溶解。但右旋糖酐的最大缺點(diǎn)是增加循環(huán)系統(tǒng)中液體的負(fù)荷和過敏性,所以其應(yīng)用已日益受到限制。抗血小板聚集藥物(如阿司匹林1000~1500mg/d)能降低DVT和PE的發(fā)生率。有些學(xué)者認(rèn)為,口服抗凝劑對普外科病人有預(yù)防DVT的作用,但對作泌尿科手術(shù)者則功效不確定。機(jī)械性壓迫如循序減壓彈力襪(GEC)和患肢間斷氣囊壓迫(IPC),也能有效地預(yù)防DVT。學(xué)者們認(rèn)為各種預(yù)防措施的組合應(yīng)用,其效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道中有各種不同的組合,如LDH+二氫麥角胺、LDH+抗血小板藥物、LDH+IPC、LMWH+GEC、右旋糖酐+GEC、肝素+IPC、GEC+IPC等。但各種組合效果的優(yōu)劣,尚待進(jìn)一步觀察和總結(jié)。1996年,Ramos等[6]總結(jié)2551例心臟手術(shù)后,采用LDH和LDH+IPC兩組患肢的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)PE的發(fā)生率前者為4·0%,后者為1·5%。擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù):LDH和口服華法令能降低DVT和PE的發(fā)生率,但劑量增大或明顯增加出血的危險(xiǎn)性;二氫麥角胺效果較好,但因可引起血管痙攣已不被采用。在預(yù)防DVT方面,LMWH優(yōu)于肝素?？诜┝靠鼓幬餆o效,增加劑量時(shí)又難以確定其有效劑量?？寡“逅幬飪H對DVT有一些預(yù)防作用,但對PE的效果不肯定;學(xué)者們公認(rèn),阿司匹林能有效降低PE的發(fā)病率。右旋糖酐對預(yù)防·179·DVT有些作用,但副作用較大,采用者日益減少。機(jī)械性壓迫的作用明顯,且不會并發(fā)出血等病變。此外,脊椎或硬膜外麻醉者,術(shù)后DVT的發(fā)生率顯著減少,但近來Horlocker等[7]指出,這些病人若采用LMWH,需注意有發(fā)生脊髓血腫的可能。擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù):LMWH的效果明顯優(yōu)于肝素和華法令,是首選的藥物。機(jī)械性壓迫是另一種有效的措施,特別對術(shù)后可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍軟組織出血者有利。目前,膝關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的發(fā)生率仍居高位。1999年Hull等[8]指出,上述兩類病人術(shù)前即應(yīng)開始采用DVT的預(yù)防措施。至于其持續(xù)的時(shí)間,過去認(rèn)為可在術(shù)后7~14天終止,但近來學(xué)者們通過靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后14天以上,還會并發(fā)DVT。因此,主張?jiān)诔鲈汉笠欢螘r(shí)間內(nèi)持續(xù)給予LMWH,以減少的DVT的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的DVT,均發(fā)生在術(shù)后早期。急性外傷:多發(fā)性外傷和下肢石膏固定者,往往可在靜脈造影中發(fā)現(xiàn)血栓,LMWH具有較好的預(yù)防作用。髖部骨折:此類病人特別是年老者,都有較高的DVT和PE發(fā)病率。各種預(yù)防措施都有一定的作用。文獻(xiàn)報(bào)道肝素和阿司匹林能降低致命性和非致命性PE的發(fā)生率。綜合文獻(xiàn)中13356例的資料表明,于術(shù)前即口服阿司匹林,每日總量160mg,持續(xù)1個(gè)月以上,可使有癥狀的DVT降低29%,使PE下降43%。婦科病人危險(xiǎn)性分類:(1)低危病人:指小手術(shù),時(shí)間在45min以內(nèi),年齡40~60歲,無其它危險(xiǎn)因素者,可作機(jī)械性壓迫、術(shù)后早期活動、防止脫水。(2)中危病人:指大手術(shù),年齡40~60歲;大手術(shù),年齡小于40歲,但服用雌激素;小手術(shù)大于60歲者。可應(yīng)用LDH(5000U,每12h1次)、LMWH或機(jī)械性壓迫。(3)高危病人:指大手術(shù),60歲以上;大手術(shù),40~60歲;患惡性腫瘤、有DVT或PE史或凝血機(jī)制異常者。用LDH(5000U,每8h1次)+機(jī)械性壓迫等,術(shù)后至少持續(xù)5天。需注意LDH可能并發(fā)出血。LDH對DVT和PE的高危孕婦有效,包括有血栓或栓塞史,以及凝血機(jī)制異常等。妊娠3個(gè)月以內(nèi)禁用口服抗凝藥物,以免對胎兒產(chǎn)生不利影響;妊娠6~9個(gè)月時(shí),更可能導(dǎo)致胎兒和母體致命的出血。Omri等[9]報(bào)道,LMWH不能跨越胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),因此不會對胎兒產(chǎn)生任何有害的作用。無危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦作剖腹產(chǎn)時(shí),不必采用預(yù)防措施,但年齡大于35歲、肥胖、有DVT和PE史、有凝血機(jī)制異常者,均需于圍手術(shù)期和術(shù)后有效地防止并發(fā)DVT和PE。右旋糖酐對胎兒有害不應(yīng)使用。一般認(rèn)為,妊娠期發(fā)生DVT或PE者,應(yīng)給予LDH或LMWH,并持續(xù)至產(chǎn)后6周。中危和高危的內(nèi)科病人入院后,均應(yīng)給予預(yù)防DVT和PE的處理。一般可用LDH或LMWH,至少持續(xù)10天。急性心肌梗死但對抗凝藥物有禁忌者,可考慮作機(jī)械性壓迫,或者同時(shí)給予阿司匹林。對缺血性中風(fēng)病人,LDH和LM-WH均有效,但在用藥前需通過影像學(xué)檢測排除顱內(nèi)出血。晚期乳房癌有轉(zhuǎn)移病灶并接受化療者,口服小劑量華法令有良好效果,靜脈內(nèi)置管的病人也可口服華法令預(yù)防DVT和PE。病情危重的內(nèi)科病人,如心力衰竭、胸部感染、慢性呼吸系統(tǒng)病變時(shí)者,LMWH有較好的預(yù)防作用。Keiekegaard等[10]報(bào)道,在一組80例年齡70歲以上心肌梗死病人中,使用機(jī)械性壓迫者無一例發(fā)生DVT,而未采用者,有8例并發(fā)DVT。在DVT和PE的預(yù)防方面,經(jīng)過學(xué)者們長期的共同努力,已使其發(fā)病率大幅度下降。但是由于涉及的病種和病人的具體情況十分不同,預(yù)防措施又是多種多樣,所以還有待進(jìn)行更全面和深入的觀察和研究,才可望進(jìn)一步提高預(yù)防DVT和PE的效果。