泌尿外科

醫(yī)生，你看，我兒咋個(gè)一出生“那里”就包起，是不是不正常喲？醫(yī)生，我孫娃子割包皮，幾歲合適??？醫(yī)生，做了這個(gè)手術(shù)，對(duì)娃娃以后有沒(méi)有啥影響呢？……暑假要到了，小兒外科的醫(yī)生們最近尤其忙，前來(lái)咨詢就診的小男孩很多，絕大多數(shù)都是和“小雞雞”包皮相關(guān)的問(wèn)題。小兒外科醫(yī)生將從診治和護(hù)理的角度，給大家講一講面對(duì)小男孩包皮的那些事兒！一什么是包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)？先來(lái)說(shuō)一下，男娃娃的包皮有三種狀態(tài)：1、正常 2、包莖 3、包皮過(guò)長(zhǎng)。有點(diǎn)分不清包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)？請(qǐng)看下面的解釋：包莖：包皮長(zhǎng)且包皮口過(guò)小，陰莖勃起或用手將包皮往下翻時(shí)，龜頭和尿道口無(wú)法露出。包皮過(guò)長(zhǎng)：包皮較長(zhǎng)，覆蓋龜頭，但在陰莖勃起或用手將包皮往下翻時(shí)龜頭和尿道口能夠露出來(lái)。是不是還有點(diǎn)沒(méi)弄清楚？還有圖↓包莖是這樣↓包皮過(guò)長(zhǎng)是這樣↓看完圖秒懂是不是？那么，問(wèn)題來(lái)了→_→是不是包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)就一定要手術(shù)？醫(yī)生說(shuō)，包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)不一定要手術(shù)，有些是生長(zhǎng)發(fā)育的正常情況。比如?。?！很多媽媽就把包莖的新生兒抱起來(lái)哭訴：醫(yī)生！快給我兒看一看嘛。其實(shí)，健康的新生男孩都是包莖，幼兒時(shí)期的包莖也是正常態(tài)，絕不是什么相關(guān)疾病。所以，并非所有男性兒童均需包皮手術(shù)！二哪些情況需要手術(shù)？媽媽們注意咯，以下三種情況，就要及時(shí)帶娃娃來(lái)醫(yī)院就診，極可能就需要手術(shù)哦！1、男性兒童進(jìn)入青春期后，如包皮口狹小，上翻時(shí)仍不能露出龜頭和尿道口，且勃起時(shí)疼痛，這可能會(huì)影響陰莖的發(fā)育。2、包莖清潔衛(wèi)生困難，出現(xiàn)反復(fù)頻繁發(fā)作的包皮龜頭炎。3、孩子在尿尿的時(shí)候，小雞雞的前端會(huì)像氣球一樣鼓起，尿尿也細(xì)得像一條線。雖能夠尿出來(lái)，但是需要用力，易造成泌尿道感染，且可能會(huì)對(duì)腎臟造成影響。三做包皮手術(shù)最佳年齡是多大？術(shù)后有沒(méi)有不好的影響？男娃娃的外生殖器在進(jìn)入青春期后有個(gè)快速發(fā)育的過(guò)程，建議包皮手術(shù)于青春前期完成最好，最佳手術(shù)年齡為：5—7歲。包皮術(shù)后不會(huì)對(duì)娃娃造成不好影響，反而讓男性兒童的陰莖發(fā)育有更大的空間，且清潔衛(wèi)生也更方便。四翻包皮訓(xùn)練能不能做？能翻，但是要講究方法以及時(shí)間。1、包皮上翻訓(xùn)練建議從3歲開(kāi)始。有的家長(zhǎng)從新生兒期就開(kāi)始給娃娃翻包皮，其實(shí)這是不對(duì)的，過(guò)早且不正確的包皮上翻訓(xùn)練會(huì)引起包皮的損傷，有引起瘢痕束縛陰莖的風(fēng)險(xiǎn)。2、怎么翻？?jī)和M量背部靠墻壁直立，拇指和食指握住陰莖體的3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘方向，中指握住陰莖體的6點(diǎn)鐘方向，三個(gè)指頭協(xié)同用力，將包皮向恥骨方向推送，待包皮完全繃緊后維持半分鐘。訓(xùn)練完成后需及時(shí)讓包皮復(fù)位。一定不能使用暴力，否則易造成包皮的裂傷出血；還需獲得小朋友的同意和合作，避免因恐懼和疼痛而留下心理陰影。3、訓(xùn)練多久會(huì)有效？每個(gè)兒童對(duì)包皮上翻訓(xùn)練的成效存在個(gè)體差異性，起效快的，1個(gè)月；慢的，需要1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。只要每天堅(jiān)持按正確的方法處理包皮，一定會(huì)逐漸看到成效。五關(guān)于手術(shù)的疑問(wèn)手術(shù)是全麻還是局麻？娃娃智力受不受影響？對(duì)于非常配合的兒童，局部麻醉（陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉）即可，而對(duì)于欠合作患兒，可考慮全麻。而目前的麻醉藥劑和麻醉方式越來(lái)越先進(jìn)，若無(wú)絕對(duì)的麻醉禁忌癥，全麻對(duì)娃娃的智力和生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有不良影響。術(shù)前術(shù)后要注意些啥？術(shù)前：注意局部清潔，避免局部皮膚感染和泌尿道感染等，可適量準(zhǔn)備巧克力、糖果、溫?zé)崴仁澄铩＿x擇局部麻醉的兒童術(shù)前不需要禁食禁飲，全麻的兒童需按麻醉醫(yī)師的禁食禁飲（禁食8小時(shí)、禁奶6小時(shí)、禁水2小時(shí)）。術(shù)后：避免劇烈運(yùn)動(dòng)和外傷，適量多飲水、勤排尿，3天后可以淋浴。同時(shí)，記得14天后要復(fù)查喲！如遇病情變化，如出血、排尿困難、發(fā)熱等，及時(shí)到醫(yī)院急診。最后，安利大家一個(gè)清洗小朋友包皮的方法喲！

腎結(jié)石在世界范圍內(nèi)發(fā)病率都很高，并且由于糖尿病、肥胖人群不斷增加，腎結(jié)石的發(fā)病率還有逐年增高的趨勢(shì)，美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明在過(guò)去的 15 年里患病率增加了 70%。在美國(guó)，腎結(jié)石是目前泌尿外科最昂貴的疾病。腎結(jié)石易復(fù)發(fā)，并且通常是一種終身性的疾病，復(fù)發(fā)性腎結(jié)石預(yù)示著較差的臨床結(jié)局。有研究顯示在第 2 年、第 5 年、第 10 年和第 15 年時(shí)腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率分別為 11%、20%、31% 和 39%。由于復(fù)發(fā)率很高，因此預(yù)防結(jié)石形成以降低疾病的發(fā)病率和醫(yī)療支出就顯得尤為重要。來(lái)自芝加哥大學(xué)腎臟內(nèi)科的 Zisman 教授為此在 2017 年 10 月的 CJASN 上撰寫(xiě)綜述，詳細(xì)闡述了預(yù)防和治療各種不同類型結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。腎結(jié)石的預(yù)防目前預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的治療方法可以分為生活方式干預(yù)和藥物治療兩大類。臨床實(shí)踐中，兩種方法聯(lián)合使用最有效。飲水無(wú)論尿路結(jié)石的類型如何，結(jié)石形成需要尿液中形成結(jié)石的鹽類（如草酸鈣或磷酸鈣等）物質(zhì)過(guò)飽和（SS），形成晶體，導(dǎo)致結(jié)石生長(zhǎng)。SS 最重要的決定因素是尿量，因?yàn)樾纬山Y(jié)石的鹽類濃度會(huì)隨著尿量而變化。雖然有很多研究都證實(shí)了增加尿量對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要性，但是僅有一項(xiàng) RCT 研究評(píng)價(jià)了增加液體攝入對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用，基于這項(xiàng)研究結(jié)果，全國(guó)的指南調(diào)整為推薦液體攝入量為至少能使尿量達(dá)到 2.5L，以預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。但有幾點(diǎn)值得引起注意。1. 雖然較多的液體攝入增加尿量從而能降低尿液的 SS，但是設(shè)定的普通的液體攝入量的靶目標(biāo)并沒(méi)有考慮尿液中其它導(dǎo)致結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的物質(zhì)（如鈣、草酸和尿酸）排泄的個(gè)體差異性以及存在足夠數(shù)量的抑制結(jié)晶形成的物質(zhì)，如檸檬酸。更加個(gè)性化的方法應(yīng)該是針對(duì)結(jié)石類型，使用 SS 作為靶目標(biāo)。該方法在我們研究中心已經(jīng)使用 40 多年了，被證實(shí)能有效預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，但沒(méi)有進(jìn)行過(guò)前瞻性的驗(yàn)證。2. 對(duì)大部分結(jié)石患者而言，由于工作或上學(xué)、鍛煉或睡眠的時(shí)段、吃飯的時(shí)間等原因，液體攝入在全天中不是均勻分布的。來(lái)自于結(jié)石患者的數(shù)據(jù)表明 SS 情況在全天中有差異，在晚上達(dá)到最高峰。24 h 尿量顯示的是 24 h 總的尿量情況，不能提供足夠的精度以確定是否有尿量較少的時(shí)間段，而這個(gè)時(shí)候尿液中 SS 較高，存在與結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們的經(jīng)驗(yàn)是強(qiáng)調(diào)對(duì)患者全天的液體攝入量進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，臨床上也取得了成功，但是這一方法沒(méi)有進(jìn)行過(guò)前瞻性研究，也沒(méi)有與普通的液體靶目標(biāo)直接進(jìn)行過(guò)比較。最近的研究數(shù)據(jù)還提示，不僅僅是絕對(duì)的液體攝入量重要，攝入的液體類型也很重要。來(lái)自三項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列納入將近 20 萬(wàn)名參加者的數(shù)據(jù)表明，含糖的可樂(lè)攝入量增多會(huì)增加結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。含人工甜味劑的飲料并不預(yù)示著更高的結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。攝入較多的咖啡（含咖啡因和不含咖啡因）、茶、紅酒和白酒、啤酒以及橙汁具有保護(hù)效應(yīng)。雖然檸檬汁和檸檬茶能增加尿中枸櫞酸（一種鈣結(jié)晶的抑制劑）的濃度，經(jīng)常被推薦用來(lái)預(yù)防結(jié)石的形成，但是缺乏其預(yù)防結(jié)石形成的數(shù)據(jù)。最后，雖然發(fā)布的指南和證據(jù)均支持增加液體攝入量在預(yù)防結(jié)石形成機(jī)制中有效，但是這一方法顯著增加水化導(dǎo)致隨后的尿量增多，這仍然是一個(gè)相當(dāng)大的臨床挑戰(zhàn)。目前為止，尚無(wú)研究關(guān)注過(guò)患者對(duì)增加液體攝入的依從性問(wèn)題，然而，對(duì)腎結(jié)石治療的不依從性高達(dá) 30%。對(duì)臨床醫(yī)生而言，以維持患者持續(xù)的液體攝入量的行為策略是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。飲食飲食因素對(duì)于降低結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)也至關(guān)重要。需要牢記的是，人們消耗的是食物，而不是各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，食物之間的相互作用也很重要。一項(xiàng)隨訪長(zhǎng)達(dá) 50 年納入了 24 萬(wàn)名患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，總共發(fā)生了 5600 例結(jié)石事件，而 DASH 飲食（富含水果和蔬菜，低脂乳品，低鈉的加工肉類）降低了 40%～45% 的結(jié)石事件風(fēng)險(xiǎn)。（1）鈉：Kleeman 最早發(fā)現(xiàn)了飲食中鈉攝入與尿鈣排泄之間的正相關(guān)關(guān)系。有趣的是，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，特發(fā)性鈣結(jié)石的患者對(duì)鈉攝入對(duì)尿鈣的影響更敏感，提示飲食中鈉減少的效應(yīng)可能在這組患者中更突出。鈉攝入減少除了能減少尿鈣排泄外，還能降低尿中枸櫞酸的濃度，而枸櫞酸是已知的抑制晶體形成的物質(zhì)，對(duì)結(jié)石患者具有保護(hù)作用。生理學(xué)研究、流行病學(xué)數(shù)據(jù)以及單中心的 RCT 研究都強(qiáng)調(diào)了過(guò)量鈉攝入在結(jié)石形成中的作用。值得注意的是所有的觀察性數(shù)據(jù)都受限于諸如年齡、性別、種族、體重以及總卡路里等混雜因素?？紤]到適度含鈉飲食非但沒(méi)有害處，還具有潛在的心血管益處，因此推薦所有的結(jié)石患者適量攝入鈉。每日鈉攝入<100 mmol/d 是一個(gè)合理的靶目標(biāo)，此數(shù)據(jù)也得到國(guó)家指南的支持推薦。（2）鈣：理論上通常建議鈣結(jié)石的患者飲食中限制鈣攝入，認(rèn)為會(huì)促進(jìn)結(jié)石形成。但是 Borghi 等人的研究證實(shí)低鈣飲食增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)轱嬍持锈}攝入較少的話會(huì)使尿中草酸的含量增加。指南推薦鈣結(jié)石的患者每日飲食中鈣的攝入量為 1000～1200 mg。很重要的一點(diǎn)是，鈣補(bǔ)充劑沒(méi)有相同的獲益。（3）草酸鹽：食物中草酸鹽對(duì)結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)還存在爭(zhēng)議。在特發(fā)性鈣結(jié)石的普通患者中，尿中高濃度的草酸鹽同樣與結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。高達(dá) 50% 的患者至少有輕度高草酸尿癥（定義是 24 h 尿中草酸排泄量>45 mg）。一項(xiàng)大型的人口學(xué)研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性鈣結(jié)石的患者和普通人群的飲食中草酸攝入量沒(méi)有不同。其它的研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飲食中草酸含量對(duì)尿液中草酸的排泄量有顯著的臨床影響。有些研究沒(méi)能證實(shí)結(jié)石患者飲食中低草酸攝入，會(huì)減少尿液中草酸鹽的排泄量，有些研究則證實(shí)了獲益。雖然草酸鈣結(jié)石的患者在沒(méi)有高草酸尿癥的情況下，經(jīng)常被告知要限制飲食中草酸的攝入，但是沒(méi)有證據(jù)表明這有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。在結(jié)石患者有高草酸尿癥的情況下，尤其是有證據(jù)表明腸道草酸鹽吸收率較高時(shí)，謹(jǐn)慎地限制個(gè)別草酸含量很高的食物的攝入。每天攝入 1000 mg 鈣能減輕膳食草酸鹽的影響。（4）動(dòng)物蛋白質(zhì)：Borghi 等人的研究提示中度蛋白攝入的飲食對(duì)降低結(jié)石形成有益。在男性，動(dòng)物蛋白的消耗量與新發(fā)結(jié)石的形成正相關(guān)?？赡軝C(jī)制是蛋白質(zhì)攝入相當(dāng)于酸負(fù)荷，能降低尿液中枸櫞酸的排泄量，增加尿液中凈酸的排泄量，而尿液中凈酸的排泄量直接與尿鈣排泄量有關(guān)。腎結(jié)石的藥物治療對(duì)特定結(jié)石類型及其代謝危險(xiǎn)因素的了解能使患者針對(duì)這些異常采取有針對(duì)性的治療措施。含鈣結(jié)石鈣結(jié)石的患者中常見(jiàn)的異常包括：高鈣尿癥、低枸櫞酸尿癥和高尿酸尿癥。針對(duì)這些異常治療的藥物如下：（1）噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑是需要降低尿鈣水平患者的主要治療藥物。其作用機(jī)制主要是通過(guò)增加近端小管鈣的重吸收來(lái)降低尿鈣。隨著血清鈣的增加而增加了沉積入的骨鈣離子的通量。文獻(xiàn)中至少有十項(xiàng) RCT 研究在不同人群中評(píng)價(jià)了不同噻嗪類藥物對(duì)降低鈣結(jié)石復(fù)發(fā)率的有效性。有些試驗(yàn)證實(shí)噻嗪類藥物使用 2.1～5 年后，顯著降低了結(jié)石的復(fù)發(fā)率。如果臨床醫(yī)生選擇噻嗪類藥物來(lái)降低尿鈣，那么所使用的劑量應(yīng)該與文獻(xiàn)中所使用的相一致（噻嗪類的劑量至少 50 mg/d）。（2）枸櫞酸和補(bǔ)堿治療：由于枸櫞酸在抑制結(jié)晶形成、生長(zhǎng)和惡化過(guò)程中起作用，因此低枸櫞酸鈣尿癥患者形成結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。低枸櫞酸尿癥的治療方法選擇僅限于補(bǔ)堿治療。由于擔(dān)心增加尿鈣的排泄，通常在結(jié)石疾病治療中避免使用鈉鹽。醫(yī)生必須要經(jīng)常監(jiān)測(cè)接受補(bǔ)堿治療患者的尿液 PH 值和草酸鈣鹽和磷酸鈣鹽的 SS。較高的尿液 PH 值可能導(dǎo)致磷酸鈣鹽的 SS 增加，這可能導(dǎo)致磷酸鈣結(jié)石的形成。在草酸鈣結(jié)石的患者中補(bǔ)充枸櫞酸也能有效預(yù)防結(jié)石，而不產(chǎn)生低枸櫞酸尿癥。磷酸鈣結(jié)石患者與草酸鈣結(jié)石患者的治療方式類似。由于許多磷酸鈣結(jié)石患者有低枸櫞酸尿癥和基線較高的尿液 PH 值，堿化治療的作用還存在爭(zhēng)議，沒(méi)有前瞻性的 RCT 研究特地來(lái)強(qiáng)調(diào)在這一人群中使用補(bǔ)堿治療的效果。（3）降尿酸治療：高尿酸尿癥降低了草酸鈣在體內(nèi)的溶解性，有助于鈣結(jié)石患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而最近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)質(zhì)疑了上述假設(shè)。一項(xiàng)納入>3300 名男性和女性患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在男性和年輕女性中，尿尿酸排泄和結(jié)石形成呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。限制嘌呤飲食是高尿酸性鈣結(jié)石患者的初始治療，如同限制蛋白質(zhì)飲食是為了保證降低尿鈣一樣，但是可能還需要其它額外的治療。別嘌醇治療能降低鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)的時(shí)間。機(jī)制可能是通過(guò)抗氧化效應(yīng)而非通過(guò)減少尿酸排泄。尿酸性結(jié)石尿酸結(jié)石形成的三個(gè)主要危險(xiǎn)因素包括：低尿液 PH 值、低尿量和高尿酸尿癥。多數(shù)情況下，尿液 PH 值是關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素，因?yàn)槟蚰蛩崴皆谡Ｈ撕湍蛩嵝越Y(jié)石患者中相似。主要的治療方法是增加液體攝入量，使用堿鹽堿化尿液，靶目標(biāo) PH 值為 6.5～7.0。沒(méi)有 RCT 研究來(lái)評(píng)價(jià)這些措施的有效性，但是觀察性研究的結(jié)果非常有說(shuō)服力。鳥(niǎo)糞結(jié)石鳥(niǎo)糞結(jié)石也被稱為三磷酸鈣或磷酸鎂胺結(jié)石，其形成需要尿素裂解細(xì)菌的存在。非常高的 PH 值是一個(gè)先決條件。眾所周知，這些結(jié)石很難治療，考慮到其潛在生長(zhǎng)的快速性，一般需要專家進(jìn)行泌尿外科的干預(yù)。如果情況復(fù)雜結(jié)石無(wú)法完全去除，脲酶抑制劑治療可以用來(lái)降低結(jié)石生長(zhǎng)的速度。這種情況下應(yīng)該選擇乙酰氧肟酸，有三項(xiàng) RCT 研究證實(shí)其可減緩結(jié)石的生長(zhǎng)。但由于顯著的不良反應(yīng)（包括胃腸道不適、頭痛、血栓性靜脈炎和皮疹），限制了其臨床廣泛應(yīng)用。胱氨酸結(jié)石胱氨酸尿癥是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，影響腎小管胱氨酸和氨基二元酸（如賴氨酸、精氨酸和鳥(niǎo)氨酸）的轉(zhuǎn)運(yùn)。治療的基石是足夠的尿量和堿化尿液治療（尿液 PH 值靶目標(biāo) 7.0），這可以增加胱氨酸的溶解度。如果水化堿化策略不足以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，那么可能需要使用結(jié)合半胱氨酸的藥物，可選的藥物有青霉胺和硫普羅寧，但這兩種藥物臨床有效性的數(shù)據(jù)還很有限，大多來(lái)自一些非對(duì)照的研究和觀察性研究，觀察到可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá) 75%。兩種藥物的有效性相似，且都有些顯著的不良反應(yīng)，包括：發(fā)熱、皮疹、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、蛋白尿和肝毒性。兩者相比較，硫普羅寧的耐受性似乎更好。如果選擇了兩種藥物中的一種進(jìn)行治療，也應(yīng)該與水化和堿化尿液同時(shí)進(jìn)行，后者也可以提高治療的有效性?？偨Y(jié)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)需要涉及生活方式和藥物干預(yù)的多種方法。應(yīng)該通過(guò)結(jié)石的類型、代謝性因素評(píng)估以及潛在的合并癥明確特定的代謝異常，在此基礎(chǔ)上確定治療方案。含鈣結(jié)石的患者與高血壓和/或骨質(zhì)疏松有關(guān)，可以從低鹽飲食或噻嗪類藥物治療中有多重潛在獲益。雖然只有一項(xiàng) RCT 研究證實(shí)了增加液體攝入的獲益，但是 SS 對(duì)結(jié)石形成的必要性決定了尿量的調(diào)節(jié)會(huì)影響風(fēng)險(xiǎn)。同樣地，關(guān)于低鹽飲食、低動(dòng)物蛋白和中度含鈣食物以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的飲食干預(yù)，雖然只有一項(xiàng)高質(zhì)量的 RCT 研究，但是生理數(shù)據(jù)有力地支持這些參數(shù)可以減少尿鈣和結(jié)石形成。在顯著高草酸性飲食的情況下，限制草酸飲食很可能是必要的，只要不以犧牲總的水果和蔬菜攝入量為代價(jià)就可以，否則會(huì)有自身的健康風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療方面，強(qiáng)有力的證據(jù)表明噻嗪類藥物和堿鹽能在特發(fā)性鈣結(jié)石疾病中成功降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。尿酸性結(jié)石患者可能從堿化尿液中獲益最多，但必須指出的是我們的獻(xiàn)僅限于觀察性數(shù)據(jù)。關(guān)于胱氨酸結(jié)石治療的數(shù)據(jù)就更加少了。由于結(jié)石病的負(fù)擔(dān)在人群中不斷增加，我們必須提高對(duì)結(jié)石疾病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，同時(shí)繼續(xù)改善我們的治療手段。

睪丸-附睪炎是男科常見(jiàn)的疾病。2016 年，國(guó)際反性傳播疾病聯(lián)盟提出了針對(duì)該疾病的最新治療指南。指南概述了疾病的病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥，同時(shí)提出了診斷方法、治療建議及隨訪。早期的診斷治療非常重要，其嚴(yán)重的并發(fā)癥包括膿腫形成、睪丸壞死及不育。近期的流行病學(xué)證據(jù)建議 35 周歲以上、性活躍的男性，聯(lián)合使用喹諾酮類抗菌藥和抗衣原體藥對(duì)該疾病的治療更合適。2016 指南新增了對(duì)生殖道支原體感染的患者采用莫西沙星治療 2 周，治療后 4 周內(nèi)復(fù)查并對(duì)其伴侶進(jìn)行了 3 個(gè)月的回訪調(diào)查。同時(shí)還建議使用左氧氟沙星代替環(huán)丙沙星治療該疾病。流行病學(xué)和病因?qū)W睪丸-附睪炎是睪丸和（或）附睪的炎性發(fā)病過(guò)程，臨床上最常見(jiàn)的癥狀是急性疼痛和腫脹，感染傳播途徑包括性傳播和非性傳播。性傳播感染年輕患者性傳播感染病菌主要是沙眼衣原體、淋球菌、生殖道支原體（數(shù)據(jù)證明有限），同時(shí)有肛交性史的男性還有革蘭氏陰性腸道桿菌。非性傳播感染1. 非性傳播感染中革蘭氏陰性腸道桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括泌尿系梗阻疾病、泌尿系統(tǒng)手術(shù)及操作后。2. 流行性腮腺炎（引起單純睪丸炎最常見(jiàn)的病因），通常發(fā)生在疫苗接種不規(guī)范的地區(qū)。3. 睪丸-附睪結(jié)核，多數(shù)來(lái)源于腎結(jié)核、也可以單獨(dú)發(fā)病。4. 布魯氏菌病、假絲酵母菌。非感染因素1. 胺碘酮用藥相關(guān)性睪丸-附睪炎，停藥后癥狀消失。2. 貝賽特氏癥，自身免疫性疾病，約 12％～19% 的患者可出現(xiàn)睪丸-附睪炎。臨床特征1.急性發(fā)作，通常是一側(cè)睪丸、附睪發(fā)病。2. 尿道炎的癥狀包括尿道分泌物、排尿困難、陰莖刺痛不適，病人也可以沒(méi)有尿道炎的癥狀。3. 尿路刺激征。4. 體征包括單側(cè)的睪丸、附睪輕壓痛，疼痛通常從附睪尾開(kāi)始并擴(kuò)散至整個(gè)附睪、睪丸。體征包括：陰囊積液、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱。特殊疾病相關(guān)的睪丸附睪炎癥狀1. 腮腺炎病毒性睪丸炎：頭痛、發(fā)熱后單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫脹，7～10 天后單側(cè)睪丸腫脹，一些非典型的案例也可能出現(xiàn)雙側(cè)睪丸腫脹、單純的附睪炎無(wú)明顯全身癥狀。2. 睪丸-附睪結(jié)核：長(zhǎng)期慢性腫脹疼痛、陰囊皮膚竇道形成、陰囊皮膚增厚。3. 布魯氏菌?。杭毙愿腥竞蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、出汗、頭痛、背痛及身體虛弱。并發(fā)癥 陰囊積液、睪丸膿腫及壞死、不育。診斷睪丸-附睪炎主要是通過(guò)癥狀、體征診斷。病史采集、泌尿系癥狀、性傳播感染風(fēng)險(xiǎn)、查體能夠初步判斷病因及經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用。盡管以前有報(bào)道指出年齡小于 35 周歲男性感染主要是通過(guò)性傳播，大于 35 周歲的男性病原菌為腸道病原體，但是目前證據(jù)還不足，根據(jù)年齡和性交史還不足以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。鑒別診斷該疾病最主要的是與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別，睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科急癥，青年男性突然出現(xiàn)睪丸腫脹疼痛，需排除睪丸扭轉(zhuǎn)，6 小時(shí)內(nèi)行手術(shù)探查，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，睪丸缺血壞死幾率增加。同時(shí)需使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。睪丸扭轉(zhuǎn)的主要特點(diǎn)包括：年齡 20 歲以下（也可發(fā)生在任何年齡人群），突然發(fā)作的劇烈疼痛（通常只有幾小時(shí)），無(wú)泌尿系感染癥狀。彩色多普勒超聲檢查評(píng)估睪丸的血供可以幫助鑒別兩種疾病，但是盡管彩超檢查敏感性高，在懷疑發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，外科手術(shù)探查也是必要的。實(shí)驗(yàn)室檢查1. 顯微鏡下革蘭氏染色培養(yǎng)或亞甲基藍(lán)染色尿道涂片顯示尿路感染：高倍視野下觀察到＞5 個(gè)白細(xì)胞，或離心后初始尿觀察到＞10 個(gè)白細(xì)胞。2. 中段尿尿液分析作為輔助檢查手段。陰性結(jié)果不能排除尿路感染，亞硝酸鹽及白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性說(shuō)明患者泌尿系感染并存在相應(yīng)癥狀。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查還包括：通過(guò)核酸擴(kuò)增檢查對(duì)初始尿或尿道棉花簽搽拭行淋球菌、支原體、衣原體檢驗(yàn)。中段尿顯微鏡檢查及尿培養(yǎng)。C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率升高可支持診斷，檢查不能耽誤抗生素治療及外科干預(yù)。所有因?yàn)樾詡鞑ジ腥镜幕颊叨紤?yīng)行其他性傳播疾病的篩查。治療方法向患者說(shuō)明睪丸-附睪炎的發(fā)病原因（包括性傳播感染和非性傳播感染），短期感染和長(zhǎng)期感染對(duì)患者及伴侶的影響，高度懷疑或確信為性傳播疾病需告知患者伴侶。1. 一般治療：止痛、休息、托起陰囊。若為性傳播感染需建議患者禁止性活動(dòng)，直到治療結(jié)束、癥狀緩解。2. 藥物治療：初步根據(jù)是否為性傳播感染或尿路感染常見(jiàn)病原體選取經(jīng)驗(yàn)性抗生素。選擇何種藥物治療需根據(jù)初始尿培養(yǎng)、尿液分析、年齡、性活動(dòng)史、近期手術(shù)或泌尿道插管、當(dāng)?shù)仄毡橹虏【爸虏【退幮缘纫蛩鼐C合運(yùn)用。性傳播睪丸-附睪炎藥物治療方法1. 一線藥物：肌內(nèi)注射頭孢曲松 500 mg 聯(lián)合口服多西環(huán)素 100 mg，每日兩次，連續(xù)用藥 10～14 天。（推薦強(qiáng)度：IIIB）2. 二線藥物：氧氟沙星 200 mg 每天兩次 連續(xù)用藥 14 天（IIB）或左氧氟沙星 500 mg 每天一次 連續(xù)用藥 10 天。（IIIB）繼發(fā)于腸道菌群感染治療 首選氧氟沙星 200 mg 每天兩次 連續(xù)用藥 14 天（IIB）或左氧氟沙星 500 mg 每天一次 連續(xù)用藥 10 天。（IIIB）注意1. 當(dāng)證實(shí)生殖道支原體感染時(shí)，應(yīng)選用合適的抗生素，如莫西沙星 400 mg 每天一次 連續(xù)用藥 14 天。（IVC）2. 當(dāng)不考慮淋球菌感染時(shí)（尿液培養(yǎng)中革蘭氏陰性雙球菌陰性），應(yīng)使用氧氟沙星不是頭孢曲松。雖然氧氟沙星對(duì)淋球菌、生殖道衣原體及大多數(shù)生殖道病菌有很好的治療作用，但是淋球菌對(duì)喹諾酮類抗生素的耐藥性日益增長(zhǎng)。因此，氧氟沙星也不是一線治療藥物。尿道流膿、與淋球菌感染的病人有性交、男同性戀、黑人種族和一些國(guó)家和民族淋球菌傳播率極低的地區(qū)，這些高風(fēng)險(xiǎn)因素不適用此意見(jiàn)。3. 當(dāng)考慮淋球菌感染（參見(jiàn)上條高風(fēng)險(xiǎn)因素）時(shí)，一線藥物應(yīng)聯(lián)合阿奇霉素同時(shí)服藥以增加抗生素覆蓋率，減少耐藥性。伴侶須知證實(shí)或懷疑患者睪丸-附睪炎是因?yàn)樾詡鞑ジ腥荆浒閭H也存在感染風(fēng)險(xiǎn)，需要通知伴侶并評(píng)估。伴侶需行感染性疾病篩查，并給予伴侶與對(duì)應(yīng)患者相應(yīng)的抗生素治療。若病原菌是衣原體回訪期為 6 月、淋球菌回訪期為 2 月、生殖道支原體回訪期為 3 月，除外其余病原菌回訪期通常為 2 月。隨訪3 天后患者癥狀無(wú)明顯改善，需重新臨床評(píng)估、診斷。淋球菌性睪丸-附睪炎，治療結(jié)束 3 天內(nèi)需再次細(xì)菌培養(yǎng)。2 周內(nèi)需評(píng)估患者治療依從性、癥狀改善、伴侶告知，若患者癥狀持續(xù)，需再次臨床分析。淋球菌性睪丸附睪炎治療結(jié)束 2 周后需再次性核酸擴(kuò)增試驗(yàn)。如果繼發(fā)于衣原體或支原體感染，需在治療結(jié)束 4 周內(nèi)復(fù)查。所有確診或疑似性傳播感染致病患者都應(yīng)篩查血液性傳播疾病。所有因尿道病原菌感染致病患者都應(yīng)咨詢泌尿科醫(yī)師對(duì)尿道結(jié)構(gòu)異常及尿道梗阻疾病的排查。治療結(jié)束后癥狀改善不明顯或診斷不明確的患者需再次安排超聲檢查，排除睪丸膿腫、睪丸缺血壞死、睪丸附睪腫瘤，必要時(shí)需手術(shù)探查。預(yù)防使用安全套能減少性傳播感染致病。