巴中市中醫(yī)院

目前一些新的相關(guān)指南針對(duì)膽囊結(jié)石不推薦行保膽取石，讓保膽取石的爭(zhēng)議和質(zhì)疑受到了很多肝膽外科醫(yī)生和膽囊結(jié)石患者的密切關(guān)注。這里我談?wù)勛约洪_(kāi)展10多年膽囊結(jié)石手術(shù)的一些體會(huì)。 10多年以來(lái)，完成膽囊結(jié)石手術(shù)超過(guò)3000例，超過(guò)80%病例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，大約有10%多一些行腹腔鏡保膽取石術(shù)。 為什么保膽取石比例這么低，有以下幾方面的原因。第一，大部分病例不適合行保膽取石術(shù)，這些病例我還是推薦膽囊切除；第二，余下的病例在充分告知保膽取石風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（首先強(qiáng)調(diào)結(jié)石復(fù)發(fā)可能）后僅有一部分選擇保膽取石。 最初做保膽取石我是選擇腹腔鏡輔助小切口配合膽道鏡這種術(shù)式，但是這種術(shù)式有一些明顯的缺點(diǎn)，部分較肥胖病人操作困難，小切口感染風(fēng)險(xiǎn)等。所以很快就不用這種術(shù)式，全部選擇完全腹腔鏡保膽取石（三孔法，不常規(guī)放置引流管）。 關(guān)于結(jié)石復(fù)發(fā)和膽囊功能喪失的問(wèn)題。保膽取石不可避免有結(jié)石復(fù)發(fā)和術(shù)后膽囊功能喪失風(fēng)險(xiǎn)，這點(diǎn)術(shù)前充分明確告知，并告知復(fù)發(fā)后再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)我們術(shù)后的隨訪，結(jié)石復(fù)發(fā)率極低（可能和病例選擇比較嚴(yán)格，沒(méi)有完全覆蓋隨訪有一定關(guān)系）。 總之很多患者來(lái)就診，第一句話就是，醫(yī)生，我不愿意切除膽囊，要求保膽取石。但是這其中大部分被我勸退了，因?yàn)榇蟛糠植贿m合保膽取石，我會(huì)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，不適合做的堅(jiān)決不做。剩下的在評(píng)估膽囊功能，結(jié)石數(shù)量、大小、部位，患者一般情況，能否接受膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)后再次手術(shù)可能，最后告知還要結(jié)合術(shù)中情況決定膽囊切除還是保膽取石，完善這些程序后再行保膽取石。

我國(guó)是膽道疾病的高發(fā)病地區(qū)，很多病人患了膽囊結(jié)石，膽道結(jié)石病，自己誤診為“胃病”，并且在鄉(xiāng)村醫(yī)生處吃中藥保守治療，常常到了膽道梗阻，肝功能損害嚴(yán)重時(shí)才就診；而更多的病人，即使在醫(yī)院作B超檢查出自己有膽囊結(jié)石，由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不夠，不及時(shí)就醫(yī)，采取口服中藥或中成藥所謂的“排石”治療，希望將膽囊結(jié)石排除體外，不但沒(méi)排除結(jié)石，反而導(dǎo)致膽囊結(jié)石病人并發(fā)膽管結(jié)石。所以在我市膽管結(jié)石是常見(jiàn)病，多發(fā)病。而且膽管結(jié)石極易誘發(fā)膽源性胰腺炎和急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），所以膽道結(jié)石病人宜盡早手術(shù)治療！

靜脈曲張腔內(nèi)激光閉合術(shù)知識(shí)普及 什么是EVLT？ EVLT是英文endovenous laser treatment，即靜脈內(nèi)激光治療的縮寫(xiě)，亦作ELT。 激光治療的原理是什么？ 半導(dǎo)體激光帶有一定的散射角，通過(guò)光纖將高能激光導(dǎo)入靜脈內(nèi)，在血中產(chǎn)生微小氣泡，將能量傳遞到靜脈壁，同時(shí)使血液凝固。治療后1~2周，靜脈腔輕微縮小，管壁增厚，治療段無(wú)血流。靜脈腔被增厚的管壁閉塞，B超呈低回聲，不可壓縮，與急性大隱靜脈血栓不同。在成功治療后幾周，靜脈壁炎癥消退，靜脈直徑減小幾月后大多數(shù)靜脈節(jié)段性纖維化，難以辨認(rèn)。也有人認(rèn)為主要是通過(guò)血栓性靜脈炎閉塞靜脈。 EVLT手術(shù)適應(yīng)癥有那些？ ⑴原發(fā)性下肢靜脈曲張，伴明顯癥狀者。⑵下肢靜脈曲張雖無(wú)明顯癥狀，但患者有美容要求者。⑶毛細(xì)血管的蜘蛛樣擴(kuò)張。 激光治療靜脈曲張禁忌癥有那些？ ⑴血栓性淺靜脈炎急性期，或患肢有急性感染者。⑵由于妊娠、下腔靜脈及髂靜脈阻塞、或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫，出現(xiàn)的下肢淺靜脈曲張。⑶有下肢深靜脈血栓者。⑷由于動(dòng)靜脈瘺或先天性動(dòng)靜脈交通所致的淺靜脈曲張。⑸大隱靜脈主干明顯曲張，導(dǎo)管難以插入。⑹患者全身情況差，預(yù)計(jì)不能耐受手術(shù)者。⑺有出血傾向，或正在服用抗凝，抗血小板藥物者。 開(kāi)展EVLT手術(shù)需要具備的條件 1.手術(shù)間：建議使用無(wú)窗或有窗簾的手術(shù)間，若無(wú)窗簾建議使用窗戶朝向北的手術(shù)間。相對(duì)暗淡得術(shù)間有利于術(shù)中追蹤插入的光纖。 2.照明：至少要有日光燈照明，考慮到術(shù)中如有困難，需加做切口，最好能有無(wú)影燈，或地?zé)簟?3.電源：要有220V三相插座 病員的術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？ 1.術(shù)前一日備皮，范圍同大隱靜脈剝脫術(shù)。 2.術(shù)前以龍膽紫或記號(hào)筆描記曲張的靜脈走行。 3.術(shù)晨禁食水。 EVLT手術(shù)開(kāi)始前需要準(zhǔn)備什么物品？ 半導(dǎo)體激光刀，400um消毒光纖、內(nèi)徑0.038”4F或5F多用途導(dǎo)管（如MPA1?Cordis）、超滑導(dǎo)絲，18G或16G套管針、尖刀片、彎蚊式鉗、10ml注射器、20ml注射器、止血帶、肝素鹽水。 EVLT采用何種麻醉？ EVLT可采用腰麻或硬膜外麻醉，麻醉效果好，但術(shù)后需臥床6小時(shí)。國(guó)外大多采用局麻，在插入導(dǎo)管和光纖后準(zhǔn)備治療前，用100~200ml0.2%Lidocain沿導(dǎo)管和光纖作局部麻醉。局麻可以在大隱靜脈周圍形成一個(gè)水囊，從而避免熱能對(duì)靜脈周圍組織的損傷；手術(shù)完畢患者可以立即開(kāi)始活動(dòng)。但對(duì)部分病人麻醉效果欠佳。 EVLT手術(shù)消毒范圍？ 單側(cè)：臍水平以下至腳踝，大腿和小腿一周，患側(cè)至腋后線，對(duì)側(cè)至腋前線，對(duì)側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)的上1/3，及會(huì)陰；雙側(cè)：臍水平以下至腳踝，大腿和小腿一周，雙側(cè)至腋后線。 下肢靜脈曲張手術(shù)步驟是什么？ 1.護(hù)士用肝素鹽水沖洗多用途導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲 2.小腿上止血帶，用18G套管針穿刺內(nèi)踝部位的大隱靜脈，成功后松開(kāi)止血帶，經(jīng)套管插入超滑導(dǎo)絲 3.撤出套管，用尖刀片稍微擴(kuò)大穿刺口，以便導(dǎo)管進(jìn)入 4.測(cè)量自穿刺點(diǎn)至卵圓窩投影（我們一般定位在腹股溝皮褶下方約1~2cm）的長(zhǎng)度，在多用途導(dǎo)管上做標(biāo)記，剝離光纖外包膜，使裸露的光纖長(zhǎng)度剛好超過(guò)多用途導(dǎo)管1~2cm 5.在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將多用途導(dǎo)管插入大隱靜脈至超過(guò)標(biāo)記點(diǎn)約2cm，拔出導(dǎo)絲，用注射器回抽有血，注入少量肝素鹽水 6.用肝素鹽水涂抹光纖，打開(kāi)指示光，將光纖插入導(dǎo)管，關(guān)閉手術(shù)燈，觀察光線的走行，至光纖與導(dǎo)管等長(zhǎng)，后撤導(dǎo)管約1cm，將導(dǎo)管與光纖一同后撤直到在卵圓窩投影看到指示光，再后撤約0.5~1cm 7.用12~15W 0.5Hz半導(dǎo)體激光燒灼，一邊以0.2~0.5cm/s速度后撤導(dǎo)管和光纖，至距內(nèi)踝穿刺點(diǎn)約0.5cm，一邊燒灼，助手一邊對(duì)已燒灼部位加壓壓迫 8.在其他曲張血管部位用18G套管針穿刺后，插入光纖，撤出套管后燒灼 9.術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，用紗布對(duì)曲張血管走行部位進(jìn)行加壓，用彈力繃帶包扎患肢。 EVLT對(duì)曲張靜脈屬支如何處理？ 對(duì)曲張的靜脈屬支，有人采用套管針穿刺后，插入金屬絲電燒，筆者在穿刺后插入光纖用激光燒灼，迄今治療近200例，療效滿意。 何為腫脹液？有何作用？ 腫脹液是指在靜脈內(nèi)治療時(shí)，沿曲張靜脈周圍注射的麻醉藥液或保護(hù)性液體，能有效降低治療過(guò)程中產(chǎn)生的熱量，從而保護(hù)靜脈周圍組織，防止?fàn)C傷。 靜脈內(nèi)激光治療術(shù)后處理 激光治療結(jié)束后，立即用彈力繃帶加壓包扎或穿戴二級(jí)壓力醫(yī)用彈力襪（壓力30~40mmHg左右），用紗布沿大隱靜脈走行襯墊，以施加額外的壓力，壓閉管腔。隨后，局麻患者可即刻步行20分鐘，腰麻或硬膜外麻者，臥床6小時(shí)后可以下地。如無(wú)特殊不適，彈力繃帶或彈力襪（大腿）持續(xù)加壓包扎7~14天（不松解）；殘留遠(yuǎn)側(cè)屬支采用0.3%~1%十四烷基硫酸鈉硬化壓迫治療，或局部穿刺再次激光燒灼。?? 靜脈內(nèi)激光治療后合并癥有那些？ 24%的病人在激光治療后的一周內(nèi)有非穿刺部位的淤紫；90%的病例沿治療靜脈路徑的腫脹和牽拽感, 這種感覺(jué)出現(xiàn)在術(shù)后3~10天，在第4~7天時(shí)最重。5%的病人出現(xiàn)大隱靜脈屬支的血栓性靜脈炎。其他還有表皮燒傷，穿刺點(diǎn)感染等。但在迄今為止最大宗的病歷隨訪資料報(bào)告中無(wú)皮膚燙傷、麻木、深靜脈血栓等合并癥發(fā)生。 激光治療后的復(fù)發(fā)幾率如何？ R.J. Min等對(duì)499條肢體治療后的隨訪表明，2年復(fù)發(fā)率6.6%，該結(jié)果和其他治療方法可比，或更優(yōu)。所有復(fù)發(fā)發(fā)生于靜脈內(nèi)激光治療后的前9個(gè)月，其中大部分發(fā)生于頭3個(gè)月。 EVLT術(shù)后復(fù)發(fā)如何處理？ 對(duì)EVLT術(shù)后主干部分的復(fù)發(fā)，可在肉眼或B超引導(dǎo)下穿刺置管再次行激光治療，或采用手術(shù)剝脫治療。分支部分的復(fù)發(fā)，可在局麻下再次激光治療，或手術(shù)剝脫?；虿捎糜不委?。 EVLT術(shù)后是否要用抗凝或抗血小板治療？ EVLT術(shù)后為防止深靜脈血栓形成，有人主張給于低分子肝素5天。但T. M. Proebstle 等2003年報(bào)告對(duì)82個(gè)患者104條肢體12個(gè)月的隨訪資料，EVLT后早期再通的病例需要二次治療的幾率接近10%，可能與該組病例術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物有一定關(guān)系。