成都市第五人民醫(yī)院

減重手術(shù)，并非想的那么簡單！ 現(xiàn)在自己的減重手術(shù)越做越多，發(fā)現(xiàn)的問題也越來越多！對這個手術(shù)越來越充滿敬畏！ 目前全國許多地方都盯著手術(shù)，都如火如荼的開展手術(shù)，追求患者的數(shù)據(jù)，但對患者的病理，生理認識嚴重不足，術(shù)后下來也不知道怎么處理。認為手術(shù)都可以做，簡單！但做完病人有什么問題卻不知道怎么處理！ （一例簡單的術(shù)后30內(nèi)湖南來的患者，回到當(dāng)?shù)睾?，因為水?dāng)z入不足導(dǎo)致高滲性脫水，胃粘膜水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院卻便認為是狹窄，要用胃鏡去擴張，還好患者對我信任度較高，堅持不擴張，大量輸液后幾天恢復(fù)。另一例陜西來客偷吃導(dǎo)致腸炎，繼而嘔吐腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院半月都沒有按患者的生理需要量與損失量來補完液體，每天吊一點水玩玩）。 術(shù)前的準備也不充分，許多患者下手術(shù)后即發(fā)生肺部感染（當(dāng)然，再充分也有可能發(fā)生肺部感染，充分的準備可以降低發(fā)生率）今天有幾位外院手術(shù)者咨詢我肺部感染后怎么辦？處理起來雖不復(fù)雜，但自己的手術(shù)醫(yī)生不管，所以跑來問我！唉，總覺得許多東西缺乏真正的愛！這不光指某個行業(yè)。 術(shù)后真的需要長期堅持補維量元素，復(fù)合維生素，鈣，特別是B族維生素缺乏可能導(dǎo)致神經(jīng)性病變。三年前遇一貴州女孩因B族維生素缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，剛才提及的陜西女孩不光有高滲性脫水，還有可能存在復(fù)合維生素，B族維生素缺乏。當(dāng)然，她們是幸運的，我們有愛，別人處理不好的我們回收！我們有愛！ 做一名減重醫(yī)生，真的需要具備生理，病理，生化，內(nèi)外科等綜合知識，而不是僅知道手術(shù)！僅為了切割！只有融匯貫通，才能掌握好患者安全，醫(yī)療安全！當(dāng)患者術(shù)后不適，長期也好，短期也好，才知道怎么去處理；怎么去應(yīng)對！ 再淺談手術(shù)的規(guī)范。 近期接連為幾位外院袖狀胃術(shù)后復(fù)胖者完成修正與修改手術(shù)。最近的一例進腹后發(fā)現(xiàn)上次手術(shù)從胃體即開始切割，胃底舒舒服服的與脾粘在一起。胃竇未有動過，患者術(shù)后就只瘦了40斤，便再未瘦過！ 限于平臺與個人宣傳，許多人并不會把我們當(dāng)做第一選擇，但規(guī)范的手術(shù)以及良好的手術(shù)效果或許我是不規(guī)范減重復(fù)胖后的第一選。當(dāng)然，對于修正，修改我們已走在前面。 減重手術(shù)，或許并不像醫(yī)者，術(shù)者想的那么簡單！ 它需要愛，需要術(shù)者沉進去，患者聽進去！

失眠成為現(xiàn)代社會的通病，睡不著，入睡困難，易驚醒，通宵難眠，《傷寒論》、《金匱要略》、《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作中所記載的藥方大多藥味較少，組織嚴謹，義理精深。筆者常用這些方治療失眠癥，獲得良效。一、虛勞不眠用酸棗仁湯酸棗仁湯為《金匱要略》方，辨證要點為虛煩不得眠，心悸盜汗，頭目眩暈，咽干口燥，脈弦或細數(shù)。長期睡眠不足的人，特別是老年人、病后體虛者、有慢性病者都可選用此方。酸棗仁的用量臨床需根據(jù)病人的體質(zhì)、胖瘦決定，一般用炒酸棗仁，用量為 6～ 15克。根據(jù)現(xiàn)代研究證明，酸棗仁能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有鎮(zhèn)靜催眠作用。茯苓寧心安神，對心脾兩虛的失眠健忘作用較好，若病人伴有心悸、健忘、胸悶則選用茯神。知母清虛熱。川芎開郁調(diào)肝，用量不宜太大，一般以 6克為宜。甘草調(diào)理諸藥，共治肝血不足，心失所養(yǎng)之不寐。臨床中可隨癥加減，偏于陰虛肝旺者，配白芍藥、石決明、龍齒、牡蠣等;憂思勞傷心脾而出現(xiàn)虛煩出汗、口渴、心悸者，可配生地黃、白芍藥、五味子、牡蠣等。二、陰虛火旺、虛煩不寐用黃連阿膠雞子黃湯黃連阿膠雞子黃湯為《傷寒論》方，主治“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”。辯證要點為心中煩躁，輾轉(zhuǎn)不眠，手足心熱，口干盜汗，小便短赤，舌質(zhì)紅、脈弦。雞子黃不可與藥同煮，應(yīng)該用煮好后的湯液沖服，雖味腥難咽，但效果明顯，一般兩劑后病人可平煩躁而安靜。若陰虛明顯，加用麥門冬、天門冬、五味子、生地黃等。三、心陽虛不寐用桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝甘草龍骨牡蠣湯為《傷寒論》方，辨證要點為心悸不寐，四肢不溫，胸痛氣急，怔忡不適，脈細或遲。方中桂枝、甘草辛甘化陽、補益心陽。甘草要重用，《傷寒論》原文中甘草用到二兩，與牡蠣、龍骨同分量，是桂枝用量的一倍(桂枝用一兩 )，臨床上筆者用到 15～ 20克。四、脾濕不寐用半夏秫米湯半夏秫米湯出自《靈樞?邪客》，辨證要點為不寐伴心悸、胸悶、納呆，苔膩，脈沉或濡。半夏“治腹脹，目不得瞑”(《本草綱目》)，秫米“治胃不和，夜不得眠”(《名醫(yī)別錄》)。若濕重加陳皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等；納差加蘇梗、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等;伴脘悶噯氣加佛手、木香等。五、胃虛痞滿不寐首選半夏瀉心湯半夏瀉心湯出自《傷寒論》，辨證要點為心窩部脹悶，腸中咕咕作響，夜間不寐，情緒不寧，噯氣，納差。方中半夏既可蠲痰化飲，治心下痞悶。此方是治療胃腸病引起的夜寐不安的有效方劑。六、久病胸悶煩驚之不寐用柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，主治傷寒下后，胸悶煩驚，至夜興奮不寐，精神驚怍不寧，譫語，小便不利，一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，苔黃膩，脈滑。七、邪在半表半里失眠用小柴胡湯小柴胡湯出自《傷寒論》，主治邪入半表半里之往來寒熱，口苦，咽干，目眩，心煩不寐，胸脅苔滿，苔薄，脈弦。筆者曾用小柴胡湯加減治療一婦女經(jīng)期感受外邪，低熱反復(fù)不愈，眠差心煩，口苦耳鳴，胃脹納差，取得較好效果。方中可加入黃連、牡蠣、珍珠母等寧心安神之品。值得注意的是使用此方一定要以有少陽證為準，無少陽證者不可用。此方對于婦女產(chǎn)后發(fā)熱及瘧疾、黃疸、急慢性肝炎等時期的失眠癥均有較。好療效。八、水熱互結(jié)伴失眠用豬苓湯豬苓湯出自《傷寒論》，治療陰虛而水熱互結(jié)于下，見發(fā)熱口渴，心煩不寐，小便不利，渴欲飲水，舌紅、脈細數(shù)。臨床上筆者常用此方治療泌尿系統(tǒng)感染兼見失眠、心煩的病人，每每取效，可加用遠志、夜交藤、珍珠母、黃連、龍骨、牡蠣等寧心安神之品。九、心血不足且脈結(jié)代之失眠選用炙甘草湯炙甘草湯出自《傷寒論》，主治重病后陰血不足，血不養(yǎng)心，虛羸少氣，心悸失眠，虛煩不寐，大便干結(jié)，舌淡少苔，脈細或結(jié)代。方中炙甘草重用，甘溫益脾，補子而實母，以養(yǎng)心復(fù)脈；生地黃、麥門冬益陰養(yǎng)心以利脈；佐以人參益氣生陽，陽中求陰；桂枝助心陽而通脈。諸藥合用，對心律失常伴失眠者往往有效。十、邪去正未復(fù)之失眠用竹葉石膏湯竹葉石膏湯出自《傷寒論》，主治傷寒病后邪已去，正氣未復(fù)，氣血津液不足之證。辨證要點為低熱心煩，眠差，口干唇燥，納少，乏力，舌紅苔少，脈細數(shù)。可配合酸棗仁、五味子、浮小麥、柏子仁、龍骨等安神之品。失眠癥治療關(guān)鍵在辨證論治。臨床中靈活選用經(jīng)方，可以有很好的療效。但需提出的是，經(jīng)方應(yīng)用時也要注意隨證加減，藥量也應(yīng)因人因證而異，不能生搬硬套、原方照抄。而且可以兩個或兩個以上的經(jīng)方結(jié)合使用，能取得更好的療效。經(jīng)方還可配合時方、土方，取長補短，提高療效。失眠癥的治療是復(fù)雜而且持久的過程，不能偏執(zhí)于方藥的作用，要重視病人的心理、生活習(xí)慣等方面的調(diào)節(jié)才能夠達到治愈目的。附錄：酸棗仁湯《金匱要略·血痹虛勞病》篇云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！鼻疤崾恰疤搫凇?，是由心肝陰虛血燥而引起。表現(xiàn)為“虛煩不得眠”。“虛煩”，心中郁郁而煩，特別是夜間，心中常因煩亂而不寧。故仲景用酸棗仁養(yǎng)血而補心肝之體。川芎調(diào)暢氣血而順心肝之用，一散一收，陰陽合一。他藥養(yǎng)陰清熱，寧心安神，使水足而神自寧，火清而魂自安。但筆者初試此方，往往效不如期。后讀劉惠民醫(yī)話，言“酸棗仁不僅是治療失眠不寐之要藥，且具有滋補強壯作用，久服能養(yǎng)心健腦，安五臟，強精神”（《名老中醫(yī)醫(yī)話》）。并認為，用藥之巧在于量，一般成人一次多在30g以上，甚至可達到75～90g，用量5～6倍于他人。正由于劉氏善用棗仁，友人將其與善用生石膏的張錫純相提并論。余受啟發(fā)，后每用棗仁量至30~60g。其療效果然不同。曾治石女士，年32歲。患病毒性心肌炎愈后失眠年余。每至入眠必用安定方有睡意，白日精神疲憊，如此數(shù)月，痛苦異常。望其舌嫩暗，苔薄潤，脈弦而細。擬酸棗仁湯滋陰養(yǎng)血，潤燥清熱。服用10余劑，不見效果。后將酸棗仁加至60g，當(dāng)夜入眠4小時，甚為愜意。繼服10劑，睡眠可達6小時之多，精神也轉(zhuǎn)而開朗，病痛基本消失。黃連阿膠湯《傷寒論》303條云：“少陰病，得之二三日，心中煩，不得眠，黃連阿膠湯主之?！鄙訇幷?，心腎也。正常生理狀態(tài)下，心火下交于腎水，腎水上交于心火；水火既濟，心腎交通，何患之有！今邪入少陰二三日以上，化熱之時也。熱邪傷及腎陰，使腎水不能上濟心火，形成陰虛于下，陽亢于上，故而心中煩不得臥。張仲景取阿膠、雞子黃、白芍養(yǎng)血救陰；黃連、黃芩旨在瀉火，使陰復(fù)火降，水火既濟，心腎交泰，煩除而臥安。應(yīng)用此方，關(guān)鍵在于掌握陰虛火旺證，即伴有口燥咽干，舌紅絳，脈細數(shù)。劉渡舟氏指出：“此證每晚當(dāng)陽入于陰之時，則煩甚而不能臥寐?！保ā秱撛忈尅罚┘慈胨щy，心煩不寧。越不能寐越心煩，而越心煩則越不得入睡。如此形成惡性循環(huán)。這是陰虛火旺，心腎不交的典型癥狀。余曾治一銀行職員，因業(yè)務(wù)原因而致失眠3個月。每至夜晚，心煩不寧，難于入眠，甚則徹夜不寐。并見口干少津，手心出汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。擬黃連阿膠湯滋陰降火，清心安神。取黃連6g，黃芩6g，生白芍12g，阿膠 12g（另燉沖服），雞子黃2枚（后入藥汁內(nèi)服）。服藥3劑，即可入睡5個小時，但時有尿熱感，加入知母10g，黃柏5g。繼服10劑，每晚可睡6個小時；上方續(xù)服12劑，睡眠可達7個小時，兼癥亦見減輕。梔子豉湯《傷寒論》29條云：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊 ，梔子豉湯主之?！? 本條乃系實邪雖去而余熱擾于胸中所致的失眠證。虛煩之“虛”是對有形之邪而言，非正氣之虛。其輕者，虛煩不得眠；其劇者，“必反復(fù)顛倒，心中懊 ”。“反復(fù)顛倒”形容心煩之甚，身不寧也?！鞍免噢r(nóng)”二字，劉河間在《傷寒直格》中比喻為“似中巴豆、草烏頭之毒藥之狀也?！边@種感受絕大多數(shù)人不曾經(jīng)歷過。若推而言之，患熱性病而又食辛辣食物的難受感多數(shù)人則有過。因熱在上焦，故取苦寒之梔子導(dǎo)熱下行；豆豉輕浮上達，宣透解郁，并能調(diào)和胃氣。使用本方，要先煮梔子以取其味，后納豆豉以取其氣?！睹t(yī)類案》載江應(yīng)宿治驗：蘄相莊患傷寒十余日，身熱無汗，怫郁不得臥，非躁非煩，非寒非痛，時發(fā)一聲，如嘆息之狀。投以梔子豉湯一劑，十減二三。再以大柴胡湯下燥屎。怫郁除而安臥，調(diào)理數(shù)日而起。筆者每用梔子豉湯時，多與《金匱要略》麥門冬湯合用，治療熱病后肺胃陰傷，虛火上炎所致的失眠癥，取其清養(yǎng)肺胃，收斂虛火之功。甘麥大棗湯《金匱要略·婦人病》篇云：“婦人臟躁，善悲傷欲哭，如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！? 臟躁屬神志病變，意謂心肝血虛，神不安寧，以致神志躁擾不寧。臨床見證多為發(fā)作性，情緒容易沖動，知覺過于敏感或遲鈍，心煩失眠，時而哭泣，時而郁悶不語，大便燥結(jié)等。有人指出，本方對于嚴重的神經(jīng)衰弱、癔病、舞蹈病、癲、狂、癇、小兒多動癥等，凡呈現(xiàn)陰虛陽亢，而表現(xiàn)為口干、心煩急迫難忍之狀者，多服此方，自然取效。筆者曾治療一女青年，因失戀而情緒異常，時而默然少言，時而哭泣不止，夜難入寐，病發(fā)月余，僅作針灸治療。脈弦細數(shù)，舌質(zhì)紅赤，苔少。屬臟躁病。擬生甘草 30g，小麥10g，大棗15枚（切），炒棗仁30g，竹葉10g，燈心5g。煎服3劑，未再哭泣，夜能入寐4～5個小時。仍郁郁而悶，表情淡漠。上方加石菖蒲10g，麥冬30g。繼服10余劑，夜寐安然，諸癥告失。是方小麥養(yǎng)心氣，護心陰；甘草、大棗甘潤緩急。正合《素問·臟氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之”之旨。此方亦治男子。岳美中先生在青年時期，曾治一男子，喜笑無常，不時欠伸，狀如“巫婆擬神靈”，投甘麥大棗湯，藥盡7劑而愈。百合知母湯及百合地黃湯《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》篇有治療百合病的百合知母湯、百合地黃湯等類方。雖然原文并未言及治療失眠癥，但歷代醫(yī)家用于治療失眠癥者不乏其例。其因有二，一是百合病的一種癥狀就有“欲臥不能臥，欲行不能行”的“躁不得臥”癥(成無己語)；二是百合味甘性平，本是一味清心潤肺，益氣安神良藥。這樣，藥證合拍，用于失眠癥的治療，自然順理成章。何任先生認為“余遇患熱性病之后階段，有口苦，尿黃或赤，并有某些神經(jīng)系統(tǒng)見證者，往往先考慮分析其是否符合本病?！保ā墩繄@醫(yī)話》）筆者曾治一產(chǎn)婦，32歲，由于出血過多，產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，低熱半月，熱退后，遺患口苦咽干，五心煩熱，入夜難眠，并有手足汗出。舌質(zhì)嫩紅，舌尖赤，苔少，脈細數(shù)。脈證合參，顯系心肺陰虛，熱伏陰分所致。擬方：生百合30g，知母10g，生地 15g，青蒿30g，地骨皮30g。初投3劑，汗出已止；又服1周，夜眠5~6小時，且口苦咽干已無，舌上布津?？制渌幬镞^涼傷氣，遂去青蒿、地骨皮，加入生山藥30g，繼服10劑而安。 半夏秫米湯《靈樞·邪客》篇記載了一首治療失眠的名方，即半夏秫米湯。其形成是因是由于衛(wèi)氣不得入于陰分，形成陰虛，故夜間不能合目而失眠。并說此方對于新發(fā)之病，有“覆杯而臥”的效果。衛(wèi)氣不得入于陰分，何以用半夏秫米湯？伯高僅用交通陰陽幾字概括之。后世醫(yī)家雖多論及，但切中要害者莫如清代吳鞠通。他在《溫病條辨》下焦篇中特設(shè)條文：“溫病愈后，嗽稀痰而不咳，徹夜不寐者，半夏湯主之?！毙l(wèi)氣何以不能下交陰分而形成陰虛？是由“胃居中焦，為陽氣下交之道路；中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也?！卑胂闹鹛碉嫸臀?；秫米補陽明燥氣之不及，而滲其飲，飲退胃和，寐可立至。此方雖有覆杯之效，但歷代醫(yī)家多增味而用，這可能與原文對半夏秫米湯證的論述不清有關(guān)。唐代孫思邈在《千金要方·膽腑病》中立千金流水湯治虛煩不得眠，方中除半夏秫米外，另增酸棗仁、生地、茯苓、炙遠志、黃芩、生姜等。上世紀三十年代丁甘仁先生常以半夏秫米湯合溫膽湯治療胃不和夜不眠癥。施今墨先生則常用半夏秫米湯合異功散治療此證。近閱《王修善醫(yī)學(xué)筆記》，書中記述一位干部，因工作繁忙，用腦過度，晝夜不寐，已一周余。伴見干嘔，厭食，體倦，脈滑。王氏治以半夏秫米湯，一劑而愈。這些兼癥的出現(xiàn)，對于理解半夏秫米湯的證候特點，是有一定幫助的。