達州市中心醫(yī)院

其實，患者心里的“結節(jié)陰影”要比實際肺上的“結節(jié)陰影”更具有危害性。此例，女性，31歲，因發(fā)現(xiàn)右側頸部淋巴結腫大十余天，去醫(yī)院檢查，取了頸部淋巴結病理檢查(報告結核)，做了結核菌素實驗(手臂)陽性，做了胸部CT,考慮診斷為結核球，進行正規(guī)抗癆治療中。 治療期間，患者反復失眠，食欲不振，總是擔心肺上的“結節(jié)塊影”不是結核？或者是“癌腫”？做了心里咨詢輔導，效果不理想。抗癆治療一月后復查CT，肺部結節(jié)沒有縮小現(xiàn)象，略有增大，精神負擔更為嚴重，準備辭職了。今天，胸腔鏡下切除肺上結節(jié)(直接1.5cm)。送了冰凍病理，報告為良性病變（結核），術后患者暫住ICU，術后2小時去看患者，她第一句話，醫(yī)生，不是癌嗎？我平靜的告訴她，良性病變，不過還是要繼續(xù)堅持抗癆治療，她笑了。我順便看了旁邊另一病人后，不到二分鐘時間，再回頭看她，已經(jīng)是熟睡中，提示：年輕胸科同行們，臨床上重視患者器官疾病時候，務必重視其心理感受（心理陰影）。

甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)，但預后較好；濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運轉(zhuǎn)移；未分化癌預后很差，平均存活時間3～6個月。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見。癥狀體征臨床表現(xiàn)：甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，患者或家人與醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊，多無自覺癥狀，頸部腫塊往往為非對稱性硬塊，甲狀腺結節(jié)腫塊可逐漸增大，隨吞咽上下活動，并可侵犯氣管而固定，腫塊易較早產(chǎn)生壓迫癥狀，如伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀，頸靜脈受壓時，可出現(xiàn)患側靜脈怒張與面部水腫等體征，為甲狀腺癌的特征之一，如肺轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折，而以頸，應仔細檢查甲狀腺，晚期則多甲減[1]。1.甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，但早期就可有轉(zhuǎn)移，往往首先發(fā)現(xiàn)的病變就可能是轉(zhuǎn)移灶，40歲以前良性腫塊比較多見，可能20～30年沒有進展，晚期50～60歲以上病人則進展較快。甲狀腺乳頭狀癌屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占成年人甲狀腺癌的60%～70%和兒童甲狀腺癌的70%，尤以兒童患者為多見，約2/3的甲狀腺乳頭狀癌的病例實際上是混合性腫瘤，在其病灶中可發(fā)現(xiàn)不同比例的濾泡狀癌的組分，這些病人的自然病程與乳頭狀癌相似，目前的分類標準將這部分患者歸入乳頭狀癌中。(1)發(fā)病特點：發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性患者是男性患者的3倍，在外部射線所致的甲狀腺癌中，85%為乳頭狀癌，人與癌瘤并存的病程可長達數(shù)年至十數(shù)年，甚至發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，仍可帶瘤生存。(2)臨床表現(xiàn)：甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部腫塊，腫塊為無痛性，可能是被患者或醫(yī)師無意中發(fā)現(xiàn)，故就診時間通常較晚，且易誤診為良性病變，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，甲狀腺乳頭狀癌的患者沒有甲狀腺功能的改變，但部分患者可出現(xiàn)甲亢。頸部體檢時，特征性的表現(xiàn)是甲狀腺內(nèi)非對稱性的腫物，質(zhì)地較硬，邊緣多較模糊，腫物表面凹凸不平，則腫塊可隨吞咽活動;若腫瘤侵犯了氣管或周圍組織，則腫塊較為固定。(3)轉(zhuǎn)移特點：甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移時，多局限于甲狀腺區(qū)域，以鎖骨上，少數(shù)病例可出現(xiàn)腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移，部分病例可出現(xiàn)甲狀腺峽部上方的哨兵淋巴結腫大，可能有約50%的患者發(fā)生區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。少部分病例通過血行途徑轉(zhuǎn)移，主要為肺部轉(zhuǎn)移，可在肺部形成幾個腫瘤結節(jié)或使整個肺部呈現(xiàn)雪花狀，患者可荷瘤維持相對正常的肺功能10～30年，成為甲狀腺切除術后體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源，導致阻塞性和限制性肺病，遠處轉(zhuǎn)移還可發(fā)生在骨等處。2.甲狀腺濾泡狀癌濾泡癌發(fā)展也比較慢，特點是血行播散快，多有遠處轉(zhuǎn)移，可到骨組織及肺，由于其組織細胞學近似甲狀腺濾泡結構，可具有吸碘功能，因此，少數(shù)病人可表現(xiàn)為甲亢，吸131I率升高，晚期腫瘤發(fā)展較大時，還可引起上腔靜脈壓迫綜合征，診斷甲狀腺濾泡狀癌的可靠指標是血管和包膜侵犯，以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，可完整切除病灶的病例約為1/2～2/3。(1)發(fā)病特點：可發(fā)生于任何年齡，但中老年人較多，發(fā)病的高峰年齡為40～60歲，已有明顯的淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，甚至是遠處骨轉(zhuǎn)移的活檢時才得出診斷。(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人的首發(fā)表現(xiàn)為甲狀腺的腫物，腫物生長緩慢，腫物的質(zhì)地中等，邊界不清，表面不光滑，甲狀腺的活動度較好，腫瘤侵犯甲狀腺鄰近的組織后則固定，表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分患者可能以轉(zhuǎn)移癥狀，如股骨。(3)轉(zhuǎn)移特點：由于甲狀腺濾泡狀癌較多侵犯血管，可以發(fā)生局部侵犯和經(jīng)血道遠處轉(zhuǎn)移，與甲狀腺乳頭狀癌相比，發(fā)生頸部和縱隔區(qū)域的淋巴結轉(zhuǎn)移較少，約為8%～13%，其他臟器，如腦，膀胱和皮膚等也可累及，較少出現(xiàn)成骨性改變，可有利于口服核素碘后，通過內(nèi)照射進行放射治療，甚至可過度分泌甲狀腺激素。3.甲狀腺髓樣癌甲狀腺C細胞起源于神經(jīng)嵴，與腎上腺髓質(zhì)細胞，即所謂APUD細胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell)，大部分的甲狀腺髓樣癌與定位于第10號染色體q11.2的RET癌基因有關。(1)發(fā)病特點和分型：本病惡性程度較高，可通過血道發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，甲狀腺髓樣癌可分為四型。①散發(fā)型：占70%～80%，非遺傳型，家族中無類似疾病患者，也不會遺傳給后代，無伴發(fā)其他內(nèi)分泌腺病變，男女發(fā)病的比例約為2∶3，而且有該密碼子突變者的預后較差。②家族型：指有家族遺傳傾向，但不伴有其他內(nèi)分泌腺受累的患者，高發(fā)年齡為40～50歲，其基因突變模式與MEN2A相同。③MEN2A：MEN即多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes，MEN)，其中與甲狀腺髓樣癌有關的是MEN2A和MEN2B，包括雙側甲狀腺髓樣癌或C細胞增生，故男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，涉及RET基因第10和11外顯子的609。④MEN2B：包括雙側甲狀腺髓樣癌，且為惡性)，但很少累及甲狀旁腺，男女發(fā)病率相似，高發(fā)年齡為30～40歲，幾乎所有病例都可發(fā)現(xiàn)RET基因第16外顯子中的第918密碼子發(fā)生突變。(2)臨床表現(xiàn)：大部分病人首診時，主要表現(xiàn)是甲狀腺的無痛性硬實結節(jié)，局部淋巴結腫大，有時淋巴結腫大成為首發(fā)癥狀，如伴有異源性ACTH，可產(chǎn)生不同的癥狀，血清降鈣素水平明顯增高，這是該病的最大特點，因而降鈣素成為診斷性標志物，超于0.6ng/ml，則應考慮C細胞增生或髓樣癌，因降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠不如甲狀旁腺激素強大，以及神經(jīng)節(jié)瘤或黏膜神經(jīng)瘤，即為MEN。體檢時甲狀腺腫物堅實，邊界不清，表面不光滑，而家族型及MEN2的患者可為雙側甲狀腺腫物，腫物活動較好，晚期侵犯了鄰近組織后則較為固定，如聲音嘶啞。(3)轉(zhuǎn)移特點：甲狀腺髓樣癌的早期即侵犯甲狀腺的淋巴管，并很快向腺體外的其他部位以及頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，也可通過血道發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肺，這可能與髓樣癌缺乏包膜有關。4.甲狀腺未分化癌(1)發(fā)病特點：甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤，占甲狀腺癌的2%～3%，也有報道認為5%～14%，發(fā)病年齡多超過65歲，年輕人則較少見，來源于濾泡細胞的甲狀腺未分化癌還可分為巨細胞，其中以巨細胞及梭形細胞為多，也可在同一病例中同時存在分化型和未分化型癌，包括濾泡性腺瘤，并有肱二頭肌的轉(zhuǎn)移癌，雖行頸淋巴結清掃及肱二頭肌切除，仍發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。(2)臨床表現(xiàn)：絕大部分患者表現(xiàn)為進行性頸部腫塊，約占64%～80%，而發(fā)病前并無甲狀腺腫大，腫塊硬實，且迅速增大;②甲狀腺腫大，可伴有遠處轉(zhuǎn)移;③已有多年的甲狀腺腫塊病史，但甲狀腺腫塊突然急速增大，并變得堅硬如石;④已有未經(jīng)治療的DTC，在經(jīng)一段時間后迅速增大，并伴有區(qū)域淋巴結腫大。(3)轉(zhuǎn)移特點：由于甲狀腺未分化癌的惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，侵犯周圍的組織器官，如氣管，甚至在氣管與食管間隙形成腫塊，導致呼吸和吞咽障礙，首診時已有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的患者為90%，氣管受侵犯的患者為25%，通過血道已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者為50%。5.少見的甲狀腺癌(1)甲狀腺淋巴瘤：甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，占原發(fā)性甲狀腺腫瘤的5%以下，主要為非霍奇金淋巴瘤，男女患者比例為(2～3)∶1，除快速增大的甲狀腺腫塊外，本病常伴有明顯的局部癥狀，如聲音嘶啞，呼吸困難和吞咽困難等，非霍奇金淋巴瘤屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長的多中心腫瘤，所以肝，發(fā)生率從0～60%，30%～70%的患者合并HT。(2)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)全身其他部位的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至甲狀腺，如乳腺癌，包括肺癌3例，已有較明顯的原發(fā)腫瘤癥狀。(3)甲狀腺鱗癌：甲狀腺鱗癌較罕見，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%，在人群中的發(fā)生率約為2%～3%，主要來源于日本，也可以是甲狀腺乳頭狀癌廣泛化生，還可以來自甲狀腺舌骨管或腮裂組織，部分原發(fā)性甲狀腺鱗狀上皮癌伴有胸腺樣成分(carcinoma showing thymus-like element，CASTLE)，來自異位胸腺或腮裂囊殘留組織，其預后較好，發(fā)病年齡多超過50歲，無明顯性別差異，較早出現(xiàn)侵犯和壓迫周圍器官的癥狀，即聲音嘶啞，晚期侵犯兩側葉，質(zhì)地硬，固定，邊界不清，伴有氣管受壓，頸部淋巴結腫大，預后差，目前治療方法是盡量切除腫瘤加根治性手術或放射治療，診斷：甲狀腺腫塊生長較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌。1.診斷要點 臨床上有甲狀腺腫大時，應結合患者的年齡，有以下表現(xiàn)者應考慮甲狀腺癌。(1)一般資料：應特別注意性別，故應特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。(2)病史：①現(xiàn)病史：兒童期甲狀腺結節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結節(jié)也應警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結節(jié)發(fā)生的部位，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。通過現(xiàn)病史調(diào)查，要對患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個總體評估，應詳細了解有無食量增加，還應注意詢問有無腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛。②既往史：是否因患其他疾病進行過頭頸部。既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。③個人史：有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史，從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個人的防護情況等。④家族史：髓樣癌有家族遺傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。(3)體查：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質(zhì)硬或吞咽時上下移動度差而固定，病變同側有質(zhì)硬，如淋巴結穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌多為單個結節(jié)，結節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個結節(jié)比多個結節(jié)，但多發(fā)性結節(jié)，并可有壓痛。①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。②類癌綜合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進。(4)輔助檢查：在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結節(jié)”，除多數(shù)“熱”結節(jié)外，其他類型的大小結節(jié)或經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結節(jié)”，所以事實上凡發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周圍無或有腫大的淋巴結;③肺或骨有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。2.分類分期 有關甲狀腺癌的分期，目前國際和國內(nèi)最通用的是TNM分期，UICC)和美國癌癥協(xié)會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修訂的TNM分期標準，影響甲狀腺癌分期的有關因素首先是病理類型，腫瘤的大小和淋巴結受侵犯程度也與分期有關，年齡則對分化性甲狀腺癌的分期有重要影響，以最大的腫瘤為標準進行分期。(1)TNM的定義：①原發(fā)腫瘤(T)：TX：無法對原發(fā)腫瘤做出估計。T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。T1：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cm。T2：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm<最大徑≤4cm。< p="">T3：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑>4cm。T4：腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外。②區(qū)域淋巴結(N)：區(qū)域淋巴結是指頸部和上縱隔的淋巴結。NX：無法對區(qū)域淋巴結情況做出估計。N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。N1：區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，可分為N1a同側頸淋巴結轉(zhuǎn)移，N1b雙側或?qū)阮i淋巴結。③遠處轉(zhuǎn)移(M)：MX：無法對有無遠處轉(zhuǎn)移做出估計。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。

患者提問：疾病:左肺葉上結節(jié)病情描述:左肺葉上結節(jié)希望提供的幫助:問一下要不要緊？？會不會變成癌癥達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心胸外科李油山回復：你好;女性，42歲。體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉結節(jié)。請問：具體多大，有無癥狀（咳嗽、咳痰），密度，與胸頂關系，縱膈如何？都不知道。所以先別急。可以穿出片子。一般飛上的小結節(jié)可以隨訪，3-6月復查CT。動態(tài)觀察結節(jié)變化，也有及時手術，電視胸腔鏡微創(chuàng)切除，住院3天就okey ..患者提問：4毫米患者提問：如果不大的話怎么處理達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心胸外科李油山回復：4mm確實不大，可以隨訪三月之后復查cT?；颊咛釂枺喝绻兇笤趺崔k？達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心胸外科李油山回復：是的，肺部結節(jié)在隨訪期間，可以有增大或者性質(zhì)變化等問題，一當有變化，就可及時摘除。現(xiàn)在都是用電視胸腔鏡微創(chuàng)手術治療：微創(chuàng)切除結節(jié)后，即刻將結節(jié)送冰凍檢查，如果為良性病變，可結束手術，術后也不必放化療。相反，性質(zhì)為惡性，則需行根治性治療，包括中轉(zhuǎn)手術方式等，術后必要的放化療?；颊咛釂枺汉玫闹x謝！