胃腸外科

幾乎每一次，在我的門(mén)診中，都會(huì)有不止一個(gè)膽石癥或膽囊息肉患者會(huì)提出相似的問(wèn)題，“我能不能做保膽手術(shù)”，“為什么大醫(yī)院都不做保膽手術(shù)啊”，“膽囊切了會(huì)不會(huì)對(duì)身體健康不利啊”，而每一次，我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術(shù)”。 目前很多患者在來(lái)醫(yī)院之前都會(huì)上網(wǎng)搜一搜，結(jié)果一定會(huì)發(fā)現(xiàn)各種所謂的“保膽手術(shù)”占據(jù)了各種網(wǎng)頁(yè)頭條，還分別冠以“高科技“、”新技術(shù)、“新概念”等等，不一而足。另外，報(bào)紙、廣播等媒體也做了很多“貢獻(xiàn)”，這非常迎合常人的心理，對(duì)于不懂醫(yī)學(xué)常識(shí)而又急于治病的患者則具有相當(dāng)大的誘惑力。在魚(yú)龍混雜的國(guó)內(nèi)醫(yī)療背景下，像北京首都這樣的大都市尚能涌現(xiàn)出“張悟本”這樣的神醫(yī)，像“保膽手術(shù)”這樣的觀點(diǎn)更容易被常人所接受了。與之相反，正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生似乎就很“out”，不與時(shí)俱進(jìn)，這便有了之前我和患者之間的對(duì)話。在這里，我把自己的觀點(diǎn)提出來(lái)和廣大患者朋友分享一下。 1、關(guān)于膽囊功能問(wèn)題的回答： 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人在進(jìn)食過(guò)程中膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽道排入腸道，膽囊的主要功能就是儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，就像河流中的一個(gè)水庫(kù)，發(fā)揮膽汁中轉(zhuǎn)站的作用。膽囊被切除后，只要肝臟功能正常，膽汁的分泌就仍然正常，只是膽汁會(huì)由間斷排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道；另外，膽總管在膽囊被切除后可代償性擴(kuò)張，在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此，膽囊被切除對(duì)消化功能影響不大，我們?cè)跊](méi)有膽囊的情況下可以照常生活。 2、“保膽手術(shù)”并不是什么新技術(shù)，而是一種古老而且早已被淘汰的手術(shù) 膽囊切除術(shù)始于1882年，由德國(guó)的Langenbuch開(kāi)展，保膽取石甚至要更早于膽囊切除術(shù)，但結(jié)石的高復(fù)發(fā)率及膽囊癌變等并發(fā)癥使其并沒(méi)有被現(xiàn)代歐美國(guó)家所接受。本人在國(guó)外進(jìn)修期間，在國(guó)外教科書(shū)、雜志、以及任何一名醫(yī)生那里都沒(méi)有看到支持所謂“保膽手術(shù)”的相關(guān)內(nèi)容。膽囊切除術(shù)在經(jīng)歷上百年的臨床實(shí)踐中，證實(shí)其療效是確切的，相反，所謂的“保膽手術(shù)”則很早就被國(guó)內(nèi)外所廢除，除非在急診條件下做的膽囊造瘺術(shù)。近幾年，國(guó)內(nèi)突然涌動(dòng)出來(lái)的“保膽手術(shù)”，其實(shí)就是已被淘汰的舊術(shù)式，無(wú)論再冠之以什么噱頭，但從根本上來(lái)講就是“舊瓶裝新酒”、“炒冷飯”而已。 3、 膽囊結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜，非“保膽手術(shù)”能夠解決 目前認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉是由于膽汁代謝異常引起的，而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會(huì)引起人體內(nèi)脂類(lèi)代謝紊亂，另外不良生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結(jié)石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問(wèn)題，而是一種全身性和社會(huì)性疾病，理論上不會(huì)因?yàn)楸Ａ袅四懩揖筒辉佼a(chǎn)生結(jié)石或息肉，取石本身也不具備預(yù)防膽囊結(jié)石形成的道理！這也是為什么所謂“保膽手術(shù)”后結(jié)石高復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。對(duì)于正常人來(lái)講，應(yīng)該建立健康的飲食和生活習(xí)慣，尤其是年輕人，避免膽囊結(jié)石、膽囊息肉的形成更為重要。 4、所謂的“保膽手術(shù)”其實(shí)做了很多本不該做的手術(shù) 如果膽囊大小、形態(tài)、功能正常，膽囊結(jié)石、膽囊息肉不引起任何癥狀，在排除膽囊息肉癌變危險(xiǎn)后，是完全沒(méi)必要做手術(shù)的，況且在膽囊結(jié)石的人群中還有相當(dāng)大的比例屬于“靜止性結(jié)石”，是一輩子都不需要治療的；對(duì)于癥狀輕微的患者，也可以使用各種藥物來(lái)控制癥狀，保留膽囊的功能，而不是非要冒著風(fēng)險(xiǎn)去接受所謂的“保膽手術(shù)”?！氨Ｄ懯中g(shù)”大肆宣傳的一個(gè)危害就是做了很多本不該做的手術(shù)，看看所謂“保膽手術(shù)”的適應(yīng)證就知道了，其實(shí)這種情況根本不需要治療。 5、生病的膽囊保留下來(lái)會(huì)有多大的危害？ 所謂的“保膽手術(shù)”有可能帶來(lái)很大的危害：1）術(shù)后膽囊結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；2）膽囊癌變。迄今為止，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報(bào)道，“保膽取石”術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)20-40%，這么高的復(fù)發(fā)率怎么能夠被正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生所接受，一旦復(fù)發(fā)就意味著“保膽手術(shù)”的失敗，患者需要承受額外的身體創(chuàng)傷，額外的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)損失，還要經(jīng)受心理折磨，以及不得不接受的再次手術(shù)。我本人就親自接手治療至少數(shù)十例“保膽手術(shù)”后需要再次手術(shù)的患者，其中更為可怕的是，部分保留下來(lái)的膽囊已經(jīng)癌變。膽囊癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，一旦發(fā)生會(huì)大大縮短生命，已經(jīng)有確切的證據(jù)提示膽囊癌與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎密切相關(guān)，而那些不加選擇就做的所謂“保膽手術(shù)”，其實(shí)就是埋在身體里的一顆顆“定時(shí)炸彈”！這個(gè)危險(xiǎn)其實(shí)很容易被忽視的。因此，我在這里大聲疾呼，別再被所謂的“保膽手術(shù)”所迷惑了。 6、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術(shù) 我推薦需要接受膽囊切除的人群包括：1）有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等，輔助檢查確定膽囊結(jié)石合并膽囊炎，2）充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，即使沒(méi)有癥狀也應(yīng)手術(shù)，因?yàn)閻鹤儙茁瘦^高；3）急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎，膽囊炎癥非常嚴(yán)重；4）慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法治療無(wú)效，膽囊功能受損；5）單發(fā)膽囊息肉，直徑超過(guò)>1.0cm，基底寬，進(jìn)行性增大，有血流供應(yīng)，膽囊壁增厚，癌變機(jī)會(huì)較高；6）膽囊腺肌癥，進(jìn)行性增大，也有癌變機(jī)會(huì)。 切除有病變的膽囊能夠徹底解決膽囊炎反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊癌等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。而所謂的“保膽手術(shù)”即使能夠?qū)⒔Y(jié)石完全取出，但保留了一個(gè)生病的膽囊，后果還是比較嚴(yán)重的。再重申一次，所謂的“保膽手術(shù)”還把一些本不需要做手術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉統(tǒng)統(tǒng)做了手術(shù)，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是非常不利的?？纯此^的“保膽手術(shù)”適應(yīng)征：1）沒(méi)有急性發(fā)作病史；2）膽囊必須具備有良好的收縮功能；3）上腹部沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)史；4）膽囊內(nèi)膽汁透聲良好、膽囊粘膜光滑；5）結(jié)石或息肉（基底面不超過(guò)0.5）為單個(gè)；6）病人還必須有“保膽”失敗再切除膽囊的心理準(zhǔn)備！其實(shí)這種情況多數(shù)病人連藥物都不需要服用，更何況手術(shù)呢！ 7、如何正確認(rèn)識(shí)膽囊切除的并發(fā)癥 任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的其實(shí)多因?yàn)槟懩已装Y較重，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚導(dǎo)致的，因此一旦患有膽囊疾病，即使沒(méi)有癥狀，我們也是建議定期復(fù)查和飲食控制的，有癥狀的則更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，同時(shí)開(kāi)始藥物治療，對(duì)于需要手術(shù)者則盡早手術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因?yàn)槟懩仪谐g(shù)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術(shù)，甚至將其歸為膽囊切除術(shù)存在弊端的觀點(diǎn)顯然是錯(cuò)誤的。 總之，我的觀點(diǎn)是，不做不必要的手術(shù)，但一旦需要手術(shù)，則一定選擇正規(guī)手術(shù)方式。說(shuō)的更確切一些，所謂的“保膽手術(shù)”弊大于利，我不推薦?。。?

美國(guó)每年都會(huì)公布一個(gè)癌癥年度報(bào)告， 2017 版最近新鮮出爐。一如既往，里面有很多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，信息量很大，非常值得一讀。 雖然是美國(guó)的數(shù)據(jù)，但由于他們防癌抗癌世界領(lǐng)先，有很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，所以應(yīng)該能給中國(guó)政府和群眾帶來(lái)很大啟發(fā)，更好地對(duì)抗這個(gè)頑疾。 下面就是菠蘿個(gè)人覺(jué)得很重要的 7 點(diǎn)信息。 整體形勢(shì)怎么樣？ 美國(guó)近年來(lái)癌癥發(fā)病率開(kāi)始下降，尤其是男性。過(guò)去 10 年，男性患癌人數(shù)每年下降 2%。這主要得益于肺癌，結(jié)直腸癌和前列腺癌三大癌種的持續(xù)下降。 女性中肺癌和結(jié)直腸癌也在下降，但由于乳腺癌，甲狀腺癌，皮膚癌等增加，整體變化不大。乳腺癌和甲狀腺癌可能都有過(guò)度診斷問(wèn)題（良性腫瘤被定義為惡性），所以整體應(yīng)該更樂(lè)觀。 更值得關(guān)注的，是美國(guó)男女癌癥死亡率的持續(xù)顯著下降！在過(guò)去 20 多年，總體死亡率已經(jīng)下降了 25%，超過(guò) 210 萬(wàn)人避免死于癌癥，這是非常了不起的！ 其中最重要的 3 個(gè)因素是控制煙草，推廣篩查和開(kāi)發(fā)新型療法。 很多時(shí)候我們關(guān)注患癌后的治療，其實(shí)，控制煙草和推廣篩查這樣的防癌手段，對(duì)降低發(fā)病率，減少死亡率更加關(guān)鍵。 中國(guó)，無(wú)論癌癥發(fā)病率還是死亡率都還在持續(xù)上升，任重道遠(yuǎn)。 得了白血病，基本就是個(gè)死？ 在過(guò)去 30 年，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，美國(guó)癌癥的 5 年生存率整體已經(jīng)提高了 20%，50～64 歲患者提高得尤其多。 從癌癥種類(lèi)來(lái)說(shuō)，變化最明顯的是白血病和淋巴癌。 對(duì)比 2010 年和 1970 年，急淋白血病生存率從 41% 提高到 71%，慢粒白血病從 22% 提高到 66%，很多人能被治愈。適合使用靶向藥物格列衛(wèi)的白血病患者，平均壽命更是已經(jīng)和正常人無(wú)異。 很多人不知道這些數(shù)據(jù)，被網(wǎng)上妖魔化西醫(yī)的文章欺騙，放棄治療，令人痛心。 前兩周有人轉(zhuǎn)給菠蘿一篇「羅一笑是病死的還是治死的？」，一個(gè)號(hào)稱(chēng)財(cái)經(jīng)作家的人面對(duì)絲毫不懂的領(lǐng)域，語(yǔ)不驚人死不休，說(shuō)「得了白血病，基本上就是個(gè)死」。居然輕松 10 萬(wàn)+閱讀，打賞的人無(wú)數(shù)。 我真羨慕這些可以昧著良心收智商稅的人。 事實(shí)上，中國(guó)每年被治愈的白血病患者很多。如果每一位康復(fù)者扇這位「專(zhuān)家」一個(gè)耳光，我相信北京的康復(fù)者就足以把他扇死。 請(qǐng)珍惜生命，遠(yuǎn)離「經(jīng)濟(jì)學(xué)家」或「金融專(zhuān)家」的科普。 他們很懂怎么賺錢(qián)，但不懂怎么救人。 禁煙的驚人效果 雖然美國(guó)男性最多的是前列腺癌，女性最多是乳腺癌，但這倆生存率都很高。肺癌才是毫無(wú)疑問(wèn)的第一殺手，遙遙領(lǐng)先于第二名。 美國(guó)每年由于癌癥去世的人里，肺癌占了 1/4 以上！ 但美國(guó)已經(jīng)看到希望。60 年代開(kāi)始的控?zé)熯\(yùn)動(dòng)，吸煙人數(shù) 40 年持續(xù)降低，而且公共場(chǎng)合全面禁煙。通過(guò)幾十年的努力，得到了顯著回報(bào)。從 1990 年到 2014 年，美國(guó)男性肺癌死亡率下降了 43%！ 中國(guó)什么情況呢？ 讓人沮喪。 我只想告訴大家一個(gè)數(shù)據(jù)：中國(guó)男性醫(yī)生吸煙率 20%～60%?。绹?guó)是 1%） 篩查普及帶來(lái)的變化 結(jié)直腸癌是美國(guó)主要癌癥之一，但過(guò)去十年，發(fā)病率以每年 3% 的速度下降。這主要得益于篩查，尤其是腸鏡檢查的普及。美國(guó)推薦 50 歲以上人群進(jìn)行腸鏡篩查，2000 年比例只有 21%，但 2015 年已經(jīng)上升到 60%。 結(jié)直腸腫瘤從良性發(fā)展到惡性，通常需要 15 年以上，如果能在早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除后，治愈率非常高（90% 以上）。腸鏡等篩查手段能有效發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，正是它的普及，讓美國(guó)顯著降低了惡性結(jié)直腸癌的發(fā)病率。 中國(guó) 50 歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅 15%，還有巨大的提高空間。 另外，高危人群的肺癌篩查也應(yīng)該引起大家關(guān)注。 美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌高危人群（曾經(jīng)或者目前吸煙超過(guò)每年 30 包），如果每年進(jìn)行低劑量螺旋 CT 篩查肺癌，能降低 20% 死亡率。 但可惜，美國(guó)只有 3% 的高危人群定期接受篩查，在中國(guó)，這個(gè)數(shù)字更是接近于 0。 毫無(wú)疑問(wèn)，在中國(guó)開(kāi)展癌癥篩查，是個(gè)朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，但也肯定會(huì)非常混亂。 為了避免劣幣驅(qū)逐良幣，防止「5 分鐘篩查癌癥」「唾液篩查幾十種癌癥」這類(lèi)騙子廣告橫行，靠譜商家和科普人員需要一起努力。 避免過(guò)度診斷 從 2010 年開(kāi)始，美國(guó)的前列腺癌患者數(shù)量大幅下降。主要原因是減少了過(guò)度診斷！ 美國(guó)曾大力推廣 PSA 篩查，一下子查出了大量「前列腺癌」，直接導(dǎo)致 90 年代初癌癥患者數(shù)飆升（看第一幅圖）。后來(lái)發(fā)現(xiàn) PSA 篩查有大量假陽(yáng)性，造成嚴(yán)重過(guò)度診斷和過(guò)度治療，很多所謂的癌癥患者其實(shí)根本不需要治療。PSA 篩查依然在使用，但知道它可能的問(wèn)題后，醫(yī)生判斷癌癥更加謹(jǐn)慎，一下子患者就少了很多。 類(lèi)似的情況也出現(xiàn)在甲狀腺癌。甲狀腺癌患者數(shù)量最近明顯增加，和更精確的體檢手段有關(guān)。但問(wèn)題是，甲狀腺細(xì)胞增生或者結(jié)節(jié)，不代表就是惡性甲狀腺癌！ 美國(guó)癌癥研究所 2017 年很可能會(huì)對(duì)甲狀腺癌重新分類(lèi)，其中 20% 的甲狀腺癌可能被「降級(jí)」為良性腫瘤。最近研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)這類(lèi)腫瘤，只需要局部手術(shù)切除腫瘤，15 年無(wú)病生存率超過(guò) 99%！根本不需要甲狀腺全切，化療，或者碘 131 放射治療。 有些時(shí)候，少比多好。但千萬(wàn)別走極端，拿這倆例子來(lái)論證「癌癥都不用治」。 兒童癌癥情況如何？ 兒童和青少年的癌癥和成人癌癥截然不同，需要單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，也是美國(guó)抗癌登月計(jì)劃研究的一個(gè)重點(diǎn)。 在美國(guó)，兒童癌癥發(fā)病率近年來(lái)很穩(wěn)定，沒(méi)有顯著增加。死亡率則是持續(xù)下降，絕大多數(shù) 14 歲以下兒童癌癥的 5 年生存率都在 70% 以上，不少在 90% 以上。最好的幾類(lèi)包括了甲狀腺癌（99.7%），霍奇金淋巴瘤（97.7%），視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（95.3%），淋巴細(xì)胞白血?。?0.2%），等等。 相對(duì)白血病和淋巴瘤，兒童實(shí)體瘤整體還有很大進(jìn)步空間，科研和臨床都還需要繼續(xù)努力。 在中國(guó)，兒童癌癥的診斷，治療，康復(fù)（心理輔導(dǎo)），醫(yī)保，新藥開(kāi)發(fā)等，都和美國(guó)有全面的差距，需要全社會(huì)的關(guān)注和共同努力。 這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，沒(méi)有捷徑。但就像美國(guó) 40 年前開(kāi)始禁煙一樣，持續(xù)投入必然是會(huì)有顯著收獲的。 與眾不同的亞裔 2017 年報(bào)告里有一個(gè)特別有意思的數(shù)據(jù)：美國(guó)亞裔的患癌比例顯著低于其它種族！ 不是低一些，是低非常多！ 整體發(fā)病率，亞裔男性只有白人的 59.7%，女性只有白人的 65.8%。死亡率，亞裔男性只有白人的 60.1%，女性只有白人的 61%。 肺癌，結(jié)直腸癌，乳腺癌，前列腺癌，腎癌等主要癌種，亞裔統(tǒng)統(tǒng)低。好得有點(diǎn)讓人不敢相信，但確實(shí)數(shù)據(jù)如此。 是亞裔基因天生麗質(zhì)？生活方式健康？還是教育程度高，醫(yī)療條件好？目前還說(shuō)不清楚。我猜都有，應(yīng)該是綜合因素。 作為中國(guó)人，我看到這個(gè)數(shù)據(jù)顯然是很歡喜的。不管是基因還是生活習(xí)慣，總之咱們?cè)诳拱┥嫌酗@著的天然優(yōu)勢(shì)，千萬(wàn)別糟蹋了。 值得注意的是，美國(guó)亞裔雖然整體領(lǐng)先，但有兩類(lèi)癌癥發(fā)病率比其它人種都高，那就是胃癌和肝癌。這兩類(lèi)癌在中國(guó)也是高發(fā)，都和感染密切相關(guān)，屬于「窮人癌」。壞消息是這倆癌癥死亡率都很高，好消息是它們都可以預(yù)防，所以大家一定要了解。 我非常期待能有中國(guó)和美國(guó)亞裔（甚至華裔）的數(shù)據(jù)比較。這兩類(lèi)人基因和生活方式很接近，但環(huán)境和醫(yī)療不同，比較一下，應(yīng)該能發(fā)掘出很多關(guān)于防癌，抗癌的知識(shí)。 小結(jié) 以上就是我的一點(diǎn)感悟，拋磚引玉，希望對(duì)大家有點(diǎn)幫助。報(bào)告的內(nèi)容遠(yuǎn)不止于此，有興趣的讀者可以自己去學(xué)習(xí)一下，相信會(huì)有更多心得。 美國(guó) 2017 報(bào)告的原文在這里： http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21387/full 強(qiáng)烈推薦和下面這個(gè)最新中國(guó)癌癥報(bào)告對(duì)比閱讀，很有意思： http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21338/full 2017，希望大家都健康生活。 這份報(bào)告比看到又發(fā)現(xiàn)了某種新的靶向藥物更讓人欣喜，“控制煙草，早期篩查，早診斷”，我覺(jué)得比挖空心思去研究任何的新藥更重要！就這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，美國(guó)人比我們做的好，遺憾的是，預(yù)防和早診斷在我們國(guó)家仍沒(méi)有意識(shí)，這也是我們癌癥死亡率高的主要原因之一！