微創(chuàng)外科—胃腸外科·疝外科

胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease,GERD) 系指胃內(nèi)容物反流入食管, 引起不適癥狀和( 或) 并發(fā)癥的一種疾病。GERD 可分為非糜爛性反流病( non-erosive reflux disease, NERD)、糜爛性食管炎( erosive esophagitis,EE) 和Barrett 食管(Barrett’s esophagus,BE) 三種類型。在GERD 的三種疾病形式中，NERD 最為常見，約占GERD的70%；EE 可合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血；BE 有可能發(fā)展為食管腺癌。 【流行病學】 GERD的流行率有明顯的地理差異。本病在西方國家較為常見，但亞洲的發(fā)病率正在逐年上升。美國約有45%的成人有燒心癥狀，約20%每周一次，約10%每天都有。男子的發(fā)生率約為女子2～3倍，白人多于黑人。1998年北京和上海、西安地區(qū)GERD流行病調(diào)查顯示：胃食管反流癥狀的發(fā)生率分別為8.97%及10.98%；GERD的患病率分別為5.77%及3.87%；EE發(fā)病率分別為1.92%及2.40%。 【病因和發(fā)病機制】 胃食管反流病的主要發(fā)病機制是抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。 （一）食管抗反流防御機制減弱 抗反流防御機制包括抗反流屏障，食管對反流物的清除及黏膜對反流攻擊作用的抵抗力。 1、抗反流屏障 是指在食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約?。╨ower esophagem sphincter，LES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。 LES是指食管末端約3cm～4cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時LES壓為10 mmHg～30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流人食管。LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可導致LES壓降低，如某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴張、胃排空延遲等）均可引起LES壓相對降低而導致胃食管反流。 一過性LES松弛（transit LES relaxation，TLESR）是近年研究發(fā)現(xiàn)引起胃食管反流的一個重要因素。正常情況下當吞咽時，LES即松弛，食物得以進人胃內(nèi)。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，其松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。 2、食管清除作用 正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過1～2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和。故食管蠕動和唾液產(chǎn)生的異常也參與胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對酸的清除，導致胃食管反流病。 3、食管黏膜屏障 反流物進入食管后，食管還可以憑借食管上皮表面黏液、不移動水層和表面HCO[、復層鱗狀上皮等構(gòu)成的上皮屏障，以及黏膜下豐富的血液供應構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對食管黏膜損傷的作用。因此，任何導致食管黏膜屏障作用下降的因素（長期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。 （二）反流物對食管黏膜的攻擊作用 在食管抗反流防御機制下降的基礎上，反流物刺激和損害食管黏膜，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與黏膜的接觸時間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分。近年對胃食管反流病監(jiān)測證明存在膽汁反流，其中的非結(jié)合膽鹽和胰酶是主要的攻擊因子，參與損害食管黏膜。 （三）食管裂孔疝和GERD 不少GERD患者伴有食管裂孔疝，但食管裂孔疝并不都合并GERD，兩者之間的病因關(guān)系還不明確。食管裂孔疝合并GERD的機制主要與LES張力低下和(或)出現(xiàn)頻繁的短暫LES自發(fā)松弛（TLESR）有關(guān)。食管裂孔疝可能影響LES關(guān)閉或增強感覺刺激以至發(fā)生LES松弛。此外，臥位時疝囊有存液作用，吞咽時LES松弛，容易促使反流發(fā)生。 【病理改變】 內(nèi)鏡下活檢能最好評估GERD的損傷。目前雖無診斷NERD的病理標準，但光鏡下仍可以有一定的病理改變：如表層細胞腫脹,灶狀基底細胞增生,炎癥細胞浸潤,上皮乳頭內(nèi)血管擴張、充血等表現(xiàn)。 糜爛性食管炎（EE）患者內(nèi)鏡下可見粘膜質(zhì)脆，糜爛，潰瘍，狹窄，Barrett食管等損害?？蓳?jù)發(fā)展階段的不同分為三期，即早期、中期和晚期。其中早期病變最具特性，而中、晚期則與其他類型的食管炎難以鑒別。目前多采用Ismail-Beigi的早期GERD病理診斷標準：①基底細胞增生，其厚度超過粘膜上皮厚度的15%(正常厚度約10%)；②固有膜乳頭深度增加，其深度大于上皮厚度的66%(正常厚度小于66%)。僅憑上述改變，甚至在沒有其他組織學異常表現(xiàn)的情況下，也可確定EE的診斷。 【臨床表現(xiàn)】 GERD的臨床表現(xiàn)可分為典型癥狀、非典型癥狀和消化道外癥狀。典型癥狀有燒心、反流；非典型癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心、反胃等；消化道外癥狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如腦、心）的一些癥狀。 1、胸骨后燒灼感或疼痛 此為本病的主要癥狀，多在食后1小時左右發(fā)生；半臥位、前屈位或劇烈運動可誘發(fā)，而過熱、過酸食物則可使之加重。該癥狀在口服制酸劑后多可消失，但胃酸缺乏者由于燒灼感主要由膽汁反流所致，故服用后效果不顯著。燒灼感的嚴重程度與病變的輕重不平行。嚴重食管炎尤其在瘢痕形成者可無或僅有輕微燒灼感。 2、胃、食管反流 每于餐后、軀體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發(fā)生前出現(xiàn)。 3、咽下困難 初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感或燒灼痛反而減輕而為永久性咽下困難所替代，進食固體食物時可在劍突處引起堵塞感或疼痛。 4、消化道外癥狀 本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流及胃內(nèi)容物吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復發(fā)作的哮喘、咳嗽、聲音嘶啞、夜間睡眠障礙、咽炎、耳痛、齦炎、癔球癥、牙釉質(zhì)腐蝕等有關(guān)。哮喘和慢性咳嗽可能是酸與氣道上皮直接接觸(微量吸入)引起的，也可能是酸與食管上皮接觸引起食管肺迷走反射而間接導致的。嬰兒LES尚未發(fā)育，易發(fā)生GERD并引起呼吸系統(tǒng)疾病甚至營養(yǎng)、發(fā)育不良。目前對GERD的研究已從胃腸專業(yè)涉及到呼吸、心血管、耳鼻喉科及兒科等多領(lǐng)域。 【輔助檢查】 （一）X 線檢查 傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學和動力學結(jié)合起來, 可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等, 并能顯示鋇劑的胃食管反流, 因而對診斷有互補作用, 但敏感性較低。 (二) 內(nèi)鏡檢查 鑒于我國是胃癌、食管癌高發(fā)國家, 因此對擬診GERD患者一般先行內(nèi)鏡檢查, 特別是對癥狀發(fā)生頻繁、程度嚴重、伴有報警征象或有腫瘤家族史的患者。上消化道內(nèi)鏡檢查有助于確定有無反流性食管炎以及有無合并癥和并發(fā)癥：如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、食管癌等，同時有助于NERD 的診斷。與先行診斷性治療相比, 先行內(nèi)鏡檢查能有效縮短診斷時間?；罱M織檢查既是評價食管炎最靈敏的指標，也是排除食管癌的最好方法。因此，內(nèi)鏡及病理檢查對診斷及評估本病的嚴重度有重要價值。目前GERD的內(nèi)鏡下分級標準采用最多的仍是1994年制定的洛杉磯分類：A級:一條或一條以上黏膜破損，長度≤5 mm；B級: 一條或一條以上黏膜破損，長度>5 mm,無融合；C級:兩條或兩條以上黏膜破損,有融合但周徑75%。BE約占GERD患者的10%～15%。發(fā)生Barrett化生的上皮，抗酸能力高于鱗狀上皮，也不引起癥狀。內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)上皮呈微紅色，自胃延伸至食管腔，即可疑及此癥。當長度＞3 cm時，稱為長段Barrett，＜3 cm時為短段Barrett。 （三）24h食管pH 監(jiān)測 目前為鑒定反流的“金標準”，即將一微探頭固定在食管LES上方5 cm處，記錄24小時的酸反流活動。24 h 食管pH 監(jiān)測能詳細顯示酸反流、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關(guān)系以及患者對治療的反應, 使治療個體化。一般主張在內(nèi)鏡檢查和PPI 試驗后仍不能確定時應用24 h 食管pH 監(jiān)測。檢測指標主要包括三項基本內(nèi)容:①總酸暴露時間:24小時總的、立位、臥位pH100分為重度GERD。近來又面世了無線pH監(jiān)控系統(tǒng)。該系統(tǒng)利用一種具備遙測技術(shù)的膠囊，可以不借助導管將其放置在理想的部位取樣分析48hr，該設備的問世可以提高患者的舒適度及依從性，有助于我們更好地了解酸反流與臨床癥狀之間的相關(guān)性。 (四)24小時膽汁反流監(jiān)測 部分GERD 患者的發(fā)病有非酸反流因素參與, 特別是與膽汁反流相關(guān)?？赏ㄟ^檢測膽紅素以反映是否存在膽汁反流及其程度，目前使用較多的是Bilitec-2000膽汁監(jiān)測儀。但多數(shù)十二指腸內(nèi)容物反流與胃內(nèi)容物反流同時存在, 且抑酸治療后癥狀有所緩解, 因此膽汁反流的監(jiān)測有一定局限性。 （五）食管測壓 食管測壓不直接反映胃食管反流,但能反映食管胃交界處 的屏障功能。在GERD 的診斷中,食管測壓除幫助食管pH 電極定位、術(shù)前評估食管功能和預測手術(shù)外, 還能預測抗反流治療的療效和是否需長期維持治療。因此 食管測壓能幫助評估食管功能, 尤其是對治療困難者。　 （六）多通道腔內(nèi)阻抗儀多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)采用了最新的介質(zhì)無關(guān)接口（MII/pH)， 能夠不借助胃酸來確認食管內(nèi)食物團塊的存在。該阻抗儀可以借助一個微探頭同時監(jiān)測酸性或非酸性反流物(pH > 4)的存在。 【診斷】 反復燒心是GERD的特征性癥狀。GERD燒心頻率和嚴重程度每次均不同，然而燒心頻率、程度及時間與內(nèi)鏡檢查病變的輕重無關(guān)。對于伴有典型反流癥狀群又缺乏報警癥狀的患者，可行PPI診斷性治療。PPI 試驗：服用標準劑量PPI,例如奧美拉唑20mg一日兩次, 療程1～2 周。服藥后若癥狀消失或明顯改善則為PPI試驗陽性，支持GERD 的診斷；若停藥后癥狀復發(fā)，復治再次取得陽性效果，則比監(jiān)測食管pH值更可憑信。反之，如癥狀未見改善，并非是選擇抗反流手術(shù)指征，而是需鑒別其他可引起燒心的疾病。PPI試驗已被證實是GERD診斷簡便、無創(chuàng)、敏感的方法, 缺點是特異性較低。若給予PPI治療后食管pH檢測仍異常持續(xù)性反流的稱之為難治性燒心。持續(xù)性反流可能是由于患者依從性差，藥物快速代謝或PPI和質(zhì)子泵快速可逆性結(jié)合，或罕見高酸分泌疾病，如艾－卓綜合癥。 對于PPI治療無效或具有報警癥狀（吞咽困難、吞咽痛、出血、體重減輕或貧血）以及癥狀長期持續(xù)易造成BE危險的患者應該進行進一步的檢查。若內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管下段有明顯粘膜破損及病理支持GERD的炎癥表現(xiàn)，則EE診斷明確。對NERD的診斷,有限的資料顯示大多數(shù)NERD在其演進過程中并不發(fā)展為EE?；颊咭詿陌Y狀為主訴時, 如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病, 且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損, 可作出NERD的診斷。內(nèi)鏡檢查對NERD的診斷價值在于可排除EE或BE 以及其他上消化道疾病, 如潰瘍或胃癌。 [鑒別診斷] 完整而準確的病史是GERD診斷的基礎。在一些難治性燒心伴有咽下困難的患者必須與以下疾病相鑒別。 1、感染性食管炎 常好發(fā)于免疫功能低下的患者。白色念珠菌、單純皰疹病毒（HSV）-1型、巨細胞病毒（CMV）是最常見的原因。潰瘍面多點活檢的病理學檢查為診斷提供明確依據(jù)。念珠菌屬性食管炎內(nèi)鏡下可見無數(shù)黃白色小斑塊，黏膜含有微生物，炎性細胞和壞死的黏膜。在高碘酸-希夫試劑或特殊銀試劑中刷檢和活檢組織染色可見念珠菌假菌絲。HSV食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)為無數(shù)囊泡, 以后破潰形成淺小呈火山狀潰瘍。潰瘍邊緣活檢組織的鱗狀上皮細胞—嗜酸性核內(nèi)發(fā)現(xiàn)有HSV感染的病理效應。CMV食管炎特點是直徑大（>2cm）且深的線性潰瘍，活檢取潰瘍基底部組織，在成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞－嗜堿性包裹體內(nèi)有CMV感染的病理效應。 2、嗜酸性粒細胞性食管炎(eosinophilic esophagitis) 為免疫介導的罕見疾病。好發(fā)于兒童和20～40歲成人，男女發(fā)病率約3∶1。半數(shù)患者有哮喘，皮膚反應，外周嗜酸細胞增多。這種疾病是由于食物過敏所致，表現(xiàn)胸部疼痛或燒灼感，固體食物吞咽困難，食物嵌塞的特點。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管波紋狀紅腫，糜爛或纖維化，一處或多處環(huán)形食道僵硬、狹窄，無擴張。食管活檢是診斷依據(jù)，在高倍視野下可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞聚集。 3、腐蝕性食管炎（Caustic esophagitis） 常有吞服化學腐蝕劑的誘因，導致口咽，食管接觸性液化壞死，急性潰瘍，穿孔，狹窄。如果泛影葡胺（diatrizoate）和鋇餐排除穿孔，可使用內(nèi)鏡評估食管損傷，若損傷嚴重，有穿孔危險，應避免檢查。 4、放射性食管炎(radiation esophagitis) 是胸部放療劑量＞30 Gy(3000 r)時發(fā)生的。放療劑量＞60 Gy可引起嚴重食管炎和潰瘍，導致出血、穿孔或形成瘺。同時用細胞毒藥物如多柔比星化療，可加重放射性損傷。典型癥狀如胸骨下痛，咽下疼痛，吞下困難等。吞鋇和內(nèi)鏡檢查能了解黏膜炎癥、潰瘍形成和管腔狹窄的范圍與程度。 5、堿性反流性食管炎(Alkaline reflux esophagitis) 是一種發(fā)病率低且臨床定義較模糊的疾病，即食管粘膜長時間反復接觸非酸性胃或腸內(nèi)容物所致，常在全胃切除后或胃畢Ⅱ術(shù)后。使用與膽鹽結(jié)合藥物治療，如鋁碳酸鎂、硫糖鋁或膠體鉍可有效緩解癥狀。 6、食管源性吞咽困難 GERD繼發(fā)的食管狹窄及吞咽苦難要與食管性吞咽困難相鑒別。后者是由于食管平滑肌疾病所致的動力障礙，該吞咽困難對固體和流體均有吞咽困難的特征，與食團的大小無關(guān)。彌漫性食管痙攣和賁門失弛緩癥是原發(fā)性食管運動障礙，而硬皮病是最常見的繼發(fā)性障礙。食管吞鋇造影是鑒別動力或機械性吞咽困難的首選。當提示動力疾病時，食管測壓是診斷和提供食管蠕動和括約肌功能定性和定量的指標。 【治療】 治療目的：①愈合食管炎癥，消除癥狀；②防治并發(fā)癥；③提高生活質(zhì)量，預防復發(fā)。治療包括調(diào)整生活方式、內(nèi)科、外科和內(nèi)鏡治療。具體措施有：抑酸以提高胃內(nèi)pH；增加食管對酸、堿反流物的清除；促進胃排空；增加LES張力。 (一)調(diào)整生活方式 體位是減少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免過度負重，不穿緊身衣，抬高床頭等。肥胖者應減肥。睡前3小時勿進食以減少夜間食物刺激的胃酸分泌。飲食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纖維素，限制咖啡因、酒精、酸辣食品、巧克力等；戒煙；許多藥物能降低LES的壓力，使抗反流屏障失效，如黃體酮、茶堿、PG E1、E2和A2、抗膽堿藥、β受體興奮劑、α受體阻滯劑、多巴胺、地西泮和鈣通道阻滯劑等，在應用時應加以注意。 （二）內(nèi)科藥物治療 藥物治療的目的在于加強抗反流屏障功能，提高食管清除能力，改善胃排空與幽門括約肌功能以防止胃、十二指腸內(nèi)容物反流，保護食管組織。 （1）抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能持久抑制基礎與刺激后胃酸分泌，是治療GERD最有效的藥物，目前臨床應用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，藥物劑量分別為每次20mg、30mg、40mg、10mg、20mg，每天1－2次口服。PPI常規(guī)或雙倍劑量治療8周后,多數(shù)患者癥狀完全緩解,EE得到愈合。但由于患者LES張力未能得到根本改善，故停藥后約80%的病例在6個月內(nèi)復發(fā)。所以推薦在愈合治療后繼續(xù)維持治療1月。若停藥后仍有復發(fā)，建議在再次取得緩解后給予按需（on－demand）維持治療：即在PPI中任選一種當有癥狀出現(xiàn)時及時用藥以控制癥狀，可大大節(jié)省患者的治療費用。為防止夜間酸突破（night acid breakthrough，NAB）的發(fā)生，對部分須嚴格控制胃酸分泌的患者，可以在PPI早晨1次的基礎上，臨睡前加用H2受體拮抗劑1次，有協(xié)同作用。 （2）抗酸劑和粘膜保護劑：抗酸劑沿用已久，如氫氧化鋁、碳酸鈣等，近來較常用的有鋁碳酸鎂，常用方法為2片/次，每日三次，飯后1～2小時時嚼碎服下。鋁碳酸鎂對粘膜也有保護作用，同時能可逆性吸附膽酸等堿性物質(zhì)，使粘膜免受損傷，尤其適用于非酸反流相關(guān)GERD患者。粘膜保護劑主要包括硫糖鋁和鉍劑，此類藥能在受損粘膜表面形成保護膜以隔絕有害物質(zhì)的侵蝕，從而有利于受損粘膜的愈合。硫糖鋁的常用劑量為1g，每日4次，飯前1小時和睡前服用。 （3）促動力藥：如多潘立酮、莫沙必利等，多潘立酮為多巴胺受體拮抗劑，對食管和胃平滑肌有顯著促動力作用；莫沙必利是5-羥色胺受體4（5-TH4）的激動劑，對全胃腸平滑肌均有促動力作用，同時還能提高LES的張力，治療用量為5～20mg，每日3次，飯前30分鐘服用，其單獨應用的效果與H2受體拮抗劑相似。 （4）聯(lián)合用藥：PPI是目前治療GERD最主要的藥物，但單用PPI不能解決所有的GER癥狀，PPI治療NERD的療效不如EE。抑酸與促動力藥物的聯(lián)合應用是目前治療反流性食管炎最常用的方法，其中PPI與多潘立酮或莫沙必利合用的療效較為明顯。與單用PPI相比，聯(lián)用促動力藥物通過抑制反流和改善食管廓清及胃排空能力起到協(xié)同作用。巴氯芬（balcofen）是一種γ-氨基丁酸 (GABA)β型受體激動劑，有文獻證實20mg tid的巴氯芬可以明顯抑制食管下端括約肌短時松馳（TLESR），MII/pH阻抗儀監(jiān)測顯示巴氯芬可以明顯減少非酸反流，但對食管酸暴露沒有影響。巴氯芬停藥前要逐漸減量，以防癥狀反跳。 （5）用藥個體化 不同病人用藥要個體化?？筛鶕?jù)臨床分級，輕度GERD及RE可單獨選用PPI或促動力藥；中度GERD及RE宜采用PPI和促動力藥聯(lián)用；重度GERD宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動力藥聯(lián)用。對久治不愈或反復發(fā)作伴有明顯焦慮或抑郁者，應加用抗抑郁或抗焦慮治療。5－羥色胺再攝取抑制劑（如氟西?。┗?－羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛）可用于伴有抑郁或焦慮癥狀的GERD患者的治療。根除Hp不會加重已存在的GERD，但也不會影響療效。有詢證醫(yī)學證據(jù)提示Hp感染率與GERD嚴重性及食管腺癌發(fā)病負相關(guān)。故GERD患者不推薦行幽門螺桿菌監(jiān)測或根除。 （三）GERD的內(nèi)鏡治療 2000年4月，美國食品藥品管理局(FDA)批準兩種新的內(nèi)鏡手術(shù)治療GERD，即Stretta和EndoCinch法，前者是對LES區(qū)實施熱凝固，后者是對賁門做縫合折襞。初步結(jié)果令人振奮，二者都可使GERD病人對藥物治療的依賴性減低30%～50%，但長期安全性及有效性仍有待隨訪。對于并發(fā)食管狹窄的患者，應當首選擴張治療；在進行內(nèi)鏡手術(shù)之前，也宜先行擴張治療。 BE一般預后良好，但考慮到BE的存在有發(fā)生食管腺癌的風險，其發(fā)生食管腺癌風險比一般人群高30倍以上，故應定期內(nèi)鏡隨訪。隨訪周期應根據(jù)異型增生的程度而定。不伴有異型增生的BE患者應每2年接受1次內(nèi)鏡復查，如果2次復查后都未檢出異型增生和早癌，可以酌情將隨訪間隔放寬；對伴有輕度異型增生者，第1年應每6個月接受1次內(nèi)鏡復查，如果異型增生沒有進展，可以每年內(nèi)鏡復查1次；對重度異型增生的BE患者應立即行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。BE的內(nèi)鏡下治療包括高頻電治療、氬離子激光凝固術(shù)（APC）、射頻消融、光動力治療、內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）等。內(nèi)鏡隨訪及治療的目的是盡量減少BE患者罹患食管癌轉(zhuǎn)外科手術(shù)的風險。 （四）GERD的手術(shù)治療 GERD時抗反流手術(shù)的主要適應證是:(1)年齡較輕，手術(shù)條件好的病人，可作為藥物維持療法的另一選項；(2)控制反流及其伴隨的吸入性肺炎。藥物治療失敗，一般不是手術(shù)治療的指征，因為這表明癥狀不是GER引起的，往往與內(nèi)臟敏感性增高或焦慮、抑郁有關(guān)。手術(shù)治療的首選方法是腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)(fundoplication)。手術(shù)成功率約85～90%；死亡率約0.2%；再發(fā)病率約2%～8%。手術(shù)后并發(fā)癥可有咽下困難和氣脹綜合征(不能噯氣嘔吐)。但是手術(shù)不能使癥狀根本治愈(50%以上病人仍需再次接受藥物治療)，也不能防止以后發(fā)生食管癌。對無法停藥且手術(shù)條件好的病人，手術(shù)治療比終生服藥更為可取，控制反流癥狀也比藥物療法好。

造口（stoma）在希臘語中指開在腹壁上的口，作為排泄糞便或尿液的通路。為了治病的需要，醫(yī)生會將患者腸道的一部分置于腹部的外面，用以排泄糞便，這就是“腸造口（intestinal stoma）”，俗稱“人工肛門”。臨床上，腸造口是用來代替肛門功能的一種措施。 腸造口手術(shù)雖然在16世紀前已經(jīng)開始，但是醫(yī)生有目的、有計劃地進行腸造口手術(shù)卻僅有200年的歷史。在16世紀時，腸造口多因疾病、外傷之后自然的形成，故稱為自然性腸造口。當時患者死亡率高，極少數(shù)能帶著腸瘺而幸存。自16世紀后，才有人開始用腸造口術(shù)治療腹部外傷及腸梗阻，這是腹部腸造口的開端。 一、腸造口的分類 1、回腸造口 一般位于右下腹，是末端回腸在腹壁的開口，突出腹壁約1.5～2.5cm，直徑約2～2.5cm，排泄物為流質(zhì)狀的小腸內(nèi)容物，富含消化酶，對造口周圍的皮膚具有一定的刺激性。 2、結(jié)腸造口 一般分為位于上腹部的橫結(jié)腸造口；還有位于左下腹部的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，突出腹壁約1～1.5cm，直徑約3～5cm，排出的糞便通常是成型的。 二、永久造口和臨時造口 1、“永久性造口” 當患者罹患結(jié)腸或直腸末端或肛門的某些疾病的時候，我們必須切除您的部分結(jié)腸、直腸，甚至全部肛門。此時需要建立永久性人工肛門（即永久性腸造口）。該人工造口可以為大便提供一個“出路”，可惜的是：將來沒有機會重建您腸道的連續(xù)性了（即恢復“經(jīng)肛門排便”），造口用于替代您原來的肛門做腸道內(nèi)容物的輸出。 2、“臨時性造口” 臨時性腸造口是相對于永久性造口而言的。它是由于您各種腸道疾病的原因，不得不臨時行腸造口術(shù)，大便暫時經(jīng)由腹壁的人工造口排出。經(jīng)過一段的時間，在認真評估您遠端的腸道功能后，我們再通過手術(shù)把“臨時的造口”回納回腹腔內(nèi)部，重建您大腸與肛門的連續(xù)性，恢復您經(jīng)原肛門排便。 常見的需要行臨時造口術(shù)的情況有： ①急性結(jié)腸的梗阻、壞死和穿孔、創(chuàng)傷或戰(zhàn)傷所引起的結(jié)腸損傷和破裂伴全腹膜炎及休克者，尤其是年老者。 ②預防遠側(cè)吻合口瘺的保護性手術(shù)。常見的是低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后，為了減少術(shù)后吻合口瘺或降低吻合口瘺出現(xiàn)后的風險，從而行臨時保護性回腸造口術(shù)，起到保護吻合口的作用。保護期過后，可行造口回納術(shù)。一般3-6個月后返院進行回納，具體需結(jié)合患者的自身情況，由醫(yī)生決定。 三、造口護理須知 腸造口是胃腸手術(shù)后常見的情況，正確的護理能提高患者的生活質(zhì)量，降低造口并發(fā)癥的發(fā)生。造口的護理，大多數(shù)時間是在院外完成的，除了造口門診的隨訪指導以外，自我的造口護理顯得尤為重要。 1、 如何清洗造口及其周圍皮膚？ 用紗布、衛(wèi)生紙、濕紙巾、棉球均可，沾取溫水進行擦拭，由內(nèi)向外擦，再徹底擦干。不需要用堿性肥皂或任何消毒劑，它們會使皮膚干燥，容易損傷，而且會影響粘膠的粘貼力。 2、 造口周圍皮膚紅腫的原因及護理措施 ① 大便長時間浸漬、刺激皮膚引起刺激性皮炎，又稱糞水性皮炎。在粘貼造口袋時，底盤裁剪一定要大小合適，如裁剪過大，造口與底盤之間會存留糞便，對皮膚造成刺激，如裁剪過小，會摩擦腸粘膜甚至引起出血。故最佳的裁剪尺寸是底盤裁剪至比造口大1~2毫米即可。 ② 頻繁更換造口袋，或強行剝離造口袋所致。應動作輕柔慢慢剝離粘膠，避免頻繁更換造口產(chǎn)品。一般兩件式造口底盤使用時間為5~7天，一件式使用時間1~3天。 ③ 造口周圍體毛過密，或多汗造成毛囊炎或濕疹。應在粘貼之前將體毛剔除。 ④ 皮膚對粘膠成分過敏造成過敏性皮炎，可選用抗過敏藥膏涂抹，同時更換造口袋種類或使用皮膚保護膜，但要注意粘貼新的造口袋之前要將抗過敏藥膏擦干凈，否則會影響造口袋的粘貼。 3、 造口表面出血怎么辦？ 造口粘膜有豐富的毛細血管，在更換造口袋或清潔造口時，有時會使血管受損造成少量滲血，只需要用清潔紙巾或棉球稍加壓迫止血即可。但滲血不斷或顏色不正常，或有血從造口內(nèi)部流出則應看醫(yī)生或至造口門診咨詢。 4、 造口周圍皮膚鼓起怎么辦？ 造口手術(shù)后，因腹部肌肉薄弱或持續(xù)性腹壓增加可能會導致造口部位的腹部膨出，醫(yī)學稱為“造口疝”。輕度造口疝可使用兩件式造口袋并配合腹帶，緩解腹部壓力。重度造口疝選用一件式造口袋，以增加粘膠的牢固性。同時請咨詢造口門診或手術(shù)醫(yī)生。在日常生活中避免腹壓增加的動作，如提重物、持續(xù)性咳嗽等。 5、 造口越來越突出來怎么辦？ 由于腹壓增加、腸管固定等多種原因，腹部肌肉軟弱，導致腸管由造口內(nèi)向外翻出，造口突出增長，稱作“造口脫垂”。輕度脫垂可不必處理或用手推回腹內(nèi)，重度脫垂可引起水腫、出血、潰瘍甚至腸扭轉(zhuǎn)等不良后果，如脫垂嚴重請咨詢造口門診或手術(shù)醫(yī)生。 6、 如何選擇適合自己的造口袋？ 目前，市場上出售的造口袋總的來分有兩大類，一類叫做一件式造口袋，另一類叫做兩件式造口袋。兩類造口袋又細分為開口式或封口式造口袋、透明和不透明造口袋、帶活性炭片造口袋和不帶碳片造口袋。如果患者造口大小適宜，周圍的皮膚完整平坦，那么無論哪種造口袋您都可以選擇。如果是橫結(jié)腸的造口可能要選擇造口底盤直徑稍大的造口袋?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的皮膚情況、經(jīng)濟情況、不同的生活環(huán)境、使用是否方便等綜合考慮，選擇一款或幾款適合自己的造口袋。造口袋的保存以室內(nèi)保存為宜，避免陽光直射。 四、造口患者日常生活須知 1、 保護好造口周圍皮膚，造口周圍皮膚受大便的刺激會出現(xiàn)紅腫、疼痛甚至潰瘍。因此應保持其清潔和干爽，一旦出現(xiàn)潰瘍，應根據(jù)皮膚狀況選擇皮膚護理用品，如保護膜、保護粉等。 2、 應經(jīng)常檢查造口袋粘貼是否牢靠，特別是外出上、下班、運動、入睡前應排空造口袋，避免袋內(nèi)容物在活動、翻身時外溢。平時應隨身攜帶備用袋，特別是大便稀薄時。 3、 衣服應以柔軟、寬松、舒適為原則，腰帶不宜過緊，不要壓迫造口處。 4、 洗澡對造口粘膜無損傷，水也不會從造口進入體內(nèi)，無論淋浴還是盆浴都無需蓋住造口。如洗澡時，用造口袋覆蓋造口，建議洗澡后更換新的造口袋。游泳時可以在造口處使用迷你袋或造口栓，女性患者以一件式連體泳衣為宜。 5、 腸造口者不能像正常人一樣完全控制排便過程，所以飲食問題也是造口人最關(guān)心的問題。有人認為限制飲食的攝入可以減少排泄量，以減少造口帶來的不便，但這樣往往會導致更多的問題產(chǎn)生，如癌癥患者手術(shù)后過分的限制飲食會令身體的恢復減慢，使機體處于不良的狀態(tài)影響傷口的愈合。其實腸造口手術(shù)不會對食物的消化吸收有影響，飲食不需要做特別改變，均衡飲食即可。 1） 腸造口術(shù)后初期飲食的注意事項：腸造口手術(shù)后，當造口有排氣、排便，醫(yī)生檢查確認腸道功能恢復時，飲食就可以開始恢復，由流質(zhì)-半流質(zhì)-普食逐漸過渡。 2） 康復期飲食注意事項：進入康復期，造口者飲食原則隨患者需要而進食，無忌口，但要定量進食，防止暴飲暴食。同時注意以下幾點：①少進食易產(chǎn)氣的食物，如豆類、卷心菜、韭菜、豌豆、洋蔥、碳酸飲料、啤酒等。某些行為如嚼口香糖、吸煙、進食時說話也能使腸道內(nèi)氣體增加。因此，在進食時應細嚼慢咽。②少進食易產(chǎn)生異味的食物，如玉米、洋蔥、大蒜、蒜頭、蘆筍、香辛類的調(diào)味品等。③避免進食容易引起便秘或腹瀉的食物。④進食粗纖維食物應適量。⑤回腸造口者應注意平時多飲水，多吃富含維生素C的食物和新鮮蔬菜，以防維生素C的缺乏。 總之，造口者平時應加強自我觀察，掌握個人飲食規(guī)律。只需要在平時生活中稍加注意，即可享受與一般人相同的生活品質(zhì)。 6、 造口手術(shù)后，只要精力允許，仍然可以參加工作，造口本身不會影響工作。但應避免經(jīng)常提舉重物，以免引起造口疝的發(fā)生。 7、 待身體完全康復后，可以適當參加不劇烈的體育活動，如桌球、保齡球、自行車、慢跑及旅行等。但劇烈活動應避免，在活動時注意避免造口受到損傷。如外出旅行，記得帶足夠的造口護理用品，并隨身攜帶，方便更換。

通常，直腸疾病患者術(shù)后都會出現(xiàn)排便異常的問題，患者朋友們一旦出現(xiàn)排便異常千萬不要驚慌，因為這是術(shù)后的正常反應。這里給大家簡單講一下手術(shù)的原理，大家就都明白了。 直腸的相關(guān)手術(shù)，需要切除一部分直腸，而直腸與乙狀結(jié)腸連接的部位-直腸壺腹往往也在切除的范圍內(nèi)。而這個“直腸壺腹”和我們的排便密切相關(guān)！首先，大家要明白，大便不是儲存在直腸里，是存在結(jié)腸里，當結(jié)腸中的大便存滿了，就需要通過直腸排出，所以，直腸是起了通道的作用。而直腸壺腹就是結(jié)腸通往直腸的門，當在直腸壺腹處的大便多了，就會刺激這個部位的神經(jīng)，告訴我們的大腦-“要大便了”，我們到了廁所，大腦又會告訴直腸壺腹-“現(xiàn)在可以了”，這時直腸壺腹就會控制肛門括約肌和一些其他肌肉，把大便排出人體外。 直腸壺腹既產(chǎn)生便意，又控制排便 這么一說，大家也就明白了，如果切除了直腸壺腹，那就可能感覺不到便意，控制不了排便，這就是有些患者反應大便失禁的問題；還有些患者說總有便意，但是解不出，這是由于手術(shù)后結(jié)直腸吻合口被“釘”起來導致的，這個釘子是異物，它會不停刺激直腸壺腹這塊兒，導致這部分患者總感覺想大便，到了廁所，卻解不出。 出現(xiàn)了上面的情況，大家不必過分擔心，找自己的主治醫(yī)生詢問解決辦法即可。在這里給大家介紹三個方法來緩解這種排便不暢：首先，做完手術(shù)后要練習縮肛，就是自己控制肛門括約肌，每天練習10-15分鐘，以便控制排便；其次，大家要養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，每天有規(guī)律的選擇3~4個時間點，在這幾個時間點按時排便，逐漸養(yǎng)成習慣；最后是一些個性化的問題，如果有患者感覺大便干燥，或者解不出大便，應該找醫(yī)生看看，可能要服要來調(diào)節(jié)大便形狀及排便習慣。