康復科

避免一些引起顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的活動，如嚼口香糖，咬手指甲，咬牙和磨牙保持正確的舌頭位置：休息的時候，舌要抵住上腭，舌頭的前三分之一要跟口腔上壁接觸保持正確的牙的位置：休息的時候，上下牙分開2-3mm用鼻呼吸的時候，上下嘴唇輕輕閉合打哈欠的時候，舌頭要抵住上顎避免趴著睡覺不要在休息的時候用手托著下巴進食軟食，不要吃堅果類或難咬的食物食物切成小片食用溫水漱口每天堅持正確的姿勢練習5-6次。上海九院出品

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生率還是相當高的，國外有研究70%的人一生中有發(fā)生過至少一次，女性又是這個病的高發(fā)人群，在年輕人中從13-35歲是高發(fā)年齡段，最主要的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)或面部的疼痛、張口度的減少，關(guān)節(jié)響聲，關(guān)節(jié)絞索卡住，關(guān)節(jié)功能受限（最主要就是咀嚼食物疼痛）。因為這個病有自限性，就是發(fā)展到一定程度會自我限制發(fā)展，很多人慢慢自我恢復，或者慢慢習慣也就不太關(guān)注。但有些患者發(fā)展到一定程度，就需要專業(yè)醫(yī)療人員干預了。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病其實不是一個單一疾病，它是多種不同的病的統(tǒng)稱。我國在2002年統(tǒng)一了最新的分類標準，分為以下4類：1.咀嚼肌紊亂疾病: 包括肌筋膜痛、肌炎、肌痙攣、肌纖維變性攣縮及未分類的局限性肌痛。此類疾病為關(guān)節(jié)外疾病。2.結(jié)構(gòu)紊亂疾病: 為關(guān)節(jié)正常有機結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常改變, 包括關(guān)節(jié)盤各種移位( 可復性盤前移位、不可復性盤前移位、關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)盤內(nèi)、外移位等) , 關(guān)節(jié)囊擴張及關(guān)節(jié)盤各附著松弛或撕脫等。在關(guān)節(jié)囊擴張、松弛、關(guān)節(jié)盤附著松弛或撕脫的病例中, 常伴有關(guān)節(jié)半脫位。在由可復性盤前移位發(fā)展為不可復性盤前移位的過程中, 常常存在中間狀態(tài), 臨床表現(xiàn)為開口過程中反復發(fā)生的暫時性鎖結(jié), 關(guān)節(jié)盤不能恢復正常位置。單純此類疾病X 線檢查應(yīng)無骨性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性改變, 但可同時伴有輕、中度骨關(guān)節(jié)病樣改變。3.關(guān)節(jié)炎癥性疾病: 包括滑膜炎和( 或)關(guān)節(jié)囊炎, 可分為急性及慢性。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛,并隨功能活動而加重, 特別是隨向上、后方的關(guān)節(jié)負重壓力和觸壓診而加重; 此類病例影像檢查應(yīng)無骨關(guān)節(jié)病及結(jié)構(gòu)紊亂改變; 但可同時伴有或繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)病及結(jié)構(gòu)紊亂發(fā)生。4.骨關(guān)節(jié)病: 根據(jù)病因及臨床情況可分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。在臨床上我們見到最多的是前面兩類病人，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)絞索卡住，張口受限。這里不做太大的擴展，但想把最常見的發(fā)病原因和大家交流一下，大家問問自己有沒有這些不良習慣或者原因：1.單側(cè)咀嚼：顳下頜關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解為是一次輕微的磨損，長期單側(cè)咀嚼勢必加重一側(cè)關(guān)節(jié)的負荷，引起關(guān)節(jié)軟骨退變和單側(cè)咀嚼肌負擔加重。2.喜歡托下巴：和上一條一樣，會加重關(guān)節(jié)負荷。3.喜歡大張口：經(jīng)常大張口會導致關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，如伴隨其他誘因，則容易引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂的第二大類分型的問題，發(fā)生關(guān)節(jié)盤可復性移位，甚至慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮鸵莆弧?.牙列不齊和正畸史：不是說牙列不齊和正畸一定會導致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，但咬合問題也會干擾關(guān)節(jié)，繼發(fā)此病。5.緊咬牙：其實也不一定要緊咬牙，我們的患者，不說100%，但80%以上都有一個同樣的問題，就是不說話的時候，上下牙齒是接觸到的。很多患者不理解這個和此病有什么關(guān)系，其實這還真是很大影響。下頜的運動都是靠咀嚼肌運動控制的，人是直立動物，下頜受地球引力影響理論上是往下墜的，如果一直維持上下牙齒接觸，就是做閉口動作的肌肉在收縮，而且是一直在收縮，雖然咀嚼肌的耐力非常好，但是耐力再好，也會疲勞，疲勞后會有酸脹的感覺，而且在正常張閉口和咀嚼時就不能很好工作，會發(fā)生關(guān)節(jié)運動紊亂，積累細微的損傷，誘發(fā)此病。6.精神壓力大：精神緊張，或者壓力大的時候人往往會不由自主的表現(xiàn)出聳肩和緊咬牙，這樣肩膀脖子和咀嚼肌都會緊張，顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎可以算同一系統(tǒng)，都會發(fā)生相關(guān)的問題。7.頸椎姿勢不良：主要是現(xiàn)代人經(jīng)常面對電腦，最近有流行ipad。整天低頭，或者像下圖這個姿勢，有很多研究證明在頭前伸的情況下，舌骨周圍的肌肉會會牽拉下頜骨，會影響下頜的運動軌跡，干擾關(guān)節(jié)。如果患者同時有關(guān)節(jié)囊松弛和習慣咬牙，這樣發(fā)生內(nèi)部紊亂關(guān)節(jié)盤可復性移位的幾率就大大增加，這樣也是很多患者發(fā)生關(guān)節(jié)彈響的原因之一。8.精神容易抑郁或者容易走極端：精神心理因素被越來越多的被發(fā)現(xiàn)有直接關(guān)系，我們臨床很多患者都有這樣的或多或少的問題，比如對自己的病情感到絕望，自己夸大自己的病情等等。9.外傷：直接導致?lián)p傷，影響功能。10.喜歡吃零食，尤其是硬的、耐嚼的食物，唱歌，聊天：你不給關(guān)節(jié)休息，關(guān)節(jié)就要你好看啦。這些都是常見的發(fā)病誘因，大家趕緊看看自己有沒有這樣的問題，如果有的話，先改變這些自己可以改變的《上海九院出品》

肩峰撞擊癥的患者通常會去骨科診治，骨科通常先給予口服消炎止痛藥，效果不佳則選擇局部封閉治療，依然無效則會建議關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理。這些都是治療肩峰撞擊癥的有效手段，但還是有一些患者尤其是那些酷愛運動、喜歡健身的年輕人依然會出現(xiàn)癥狀復發(fā)的情況。究其原因是在治療時忽略了肌肉失衡的原因。 康復醫(yī)學科在診治肩峰撞擊癥的時候，不僅關(guān)注肩峰下結(jié)構(gòu)（滑囊、岡上肌肌腱）發(fā)生的病理變化：滑囊炎癥、肌腱發(fā)炎（見圖1），更注重從生物力學角度去探析肩峰撞擊癥的發(fā)病機制，從而針對性制定相應(yīng)的治療手段。圖1：肩峰撞擊癥的病變部位 我們認為大部分肩峰撞擊癥的患者，存在肌肉不平衡情況。肩峰撞擊癥患者的主要臨床表現(xiàn)是手臂上舉至最高點出現(xiàn)肩部疼痛。這主要是因為上舉動作的時候肩峰和肱骨頭之間的間隙變窄，肱骨頭撞擊到肩峰下的結(jié)構(gòu)（滑囊、岡上肌肌腱），反復撞擊造成滑囊發(fā)炎，進一步進展可以使得岡上肌肌腱產(chǎn)生炎癥（如圖1）。 在患者上舉的過程中，有兩組肌肉分別對肱骨頭產(chǎn)生上提和下拉的作用（見圖2、圖3）。上提肱骨頭的肌肉是三角肌、岡上肌，下拉肱骨頭的肌肉是岡下肌和肩胛下肌、小圓?。ㄈ鐖D2）?？釔圻\動和健身的朋友往往比較少練習下拉肱骨頭的這些小肌肉，從而造成這兩組肌肉的失衡，肱骨頭過度上提從而撞擊其上方的肩峰，造成夾在中間的滑囊和岡上肌發(fā)炎。除了肱骨頭過度上移，造成肩峰下間隙變窄之外，另一個方面肩胛骨在上舉的過程中位置異常也會導致肩峰過度下降，同樣會造成撞擊，這一點常常被臨床醫(yī)師所忽略。姿勢評估和動作分析恰是康復科的專業(yè)特長。如圖所示，患者左側(cè)肩胛骨在手臂靜止擺放在體側(cè)和上舉的過程中都顯示出跟健側(cè)（右側(cè)）不一樣的位置。造成這樣的原因是因為肩胛骨周圍肌肉力量不足，尤其前鋸肌（如圖5）。圖2：肩袖小肌群：岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌圖3：粗大的三角肌圖4：手臂上舉過程中左側(cè)肩胛骨異常位置圖5：前鋸肌分析完上述機制，我們不難制定出如下3步治療措施：1：針對發(fā)炎的組織使用傳統(tǒng)理療消炎鎮(zhèn)痛，常用的有微波、激光。其效果優(yōu)于口服消炎鎮(zhèn)痛藥，不僅避免了口服藥物的胃腸道反應(yīng)，而且針對發(fā)炎組織直接照射更高效。2：使用關(guān)節(jié)松動術(shù)增加肩峰和肱骨頭之間的空間，減少撞擊，主要牽張肩關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊3.最關(guān)鍵的一步還是肌肉練習，要加強下拉肱骨頭的肌肉的練習和/或肩胛骨周圍的肌肉力量，使得上肢在上舉的過程中，肱骨頭被下拉肌群拽著不產(chǎn)生過多的上移去撞擊上方的肩峰。通過這樣的治療，不僅緩解了癥狀，患者還學會了正確的肌肉練習方法，有效的避免了癥狀復發(fā)，安全地重返運動場。上海九院康復科出品