婦科

一、可視人流的分類1、超導(dǎo)可視人流：超導(dǎo)可視無(wú)痛人流手術(shù)是在特殊B超儀器設(shè)備準(zhǔn)確定位下所行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。以前我們是在普通B超監(jiān)視下處理人流后殘留組織的再次清宮，需病人憋尿，手術(shù)時(shí)又需病人排尿，比較矛盾。2、微管可視無(wú)痛人流：也稱子宮內(nèi)膜微型套管人流術(shù)，簡(jiǎn)稱微管可視無(wú)痛人流手術(shù)。是指在妊娠49天內(nèi)，通過一根外徑3-5MM的軟管，利用超導(dǎo)可視顯示確定孕囊方位，在靜脈麻醉下利用負(fù)壓通過微管對(duì)孕囊進(jìn)行定點(diǎn)吸引的手術(shù)。孕期不足45天時(shí)，孕囊發(fā)育還不是很大，傳統(tǒng)人流手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，醫(yī)生往往讓患者回家等到一定孕期后再就診。但流產(chǎn)手術(shù)越早實(shí)施對(duì)子宮損傷越小，可視人流正好彌補(bǔ)這種缺憾，因?yàn)榭梢?，可以有效的針?duì)早早孕開展手術(shù)，目前可視人流實(shí)施手術(shù)的最小孕期記錄為32天。3、內(nèi)窺式可視人流：是通過內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)，在可視的情況下定位孕囊，幫助醫(yī)生完成人流手術(shù)。現(xiàn)在基本淘汰。4、可視人流機(jī)無(wú)痛人流：可視人流機(jī)是采用特制精巧探頭與特制陰道窺器相結(jié)合。將探頭安裝在特質(zhì)陰道窺器上，擴(kuò)開陰道顯示確定孕囊后，進(jìn)行負(fù)壓吸引。5、宮腔鏡取胚術(shù)：先置入宮腔鏡探查宮腔內(nèi)膜情況，確定妊娠囊位置，再置入吸管進(jìn)行吸宮，有針對(duì)性的吸取妊娠囊部位的蛻膜組織，最后再用宮腔鏡檢查并確保宮腔內(nèi)胚胎組織已完全取出。二、可視人流技術(shù)：可視人流技術(shù)是指通過特殊B超儀、內(nèi)窺鏡、探頭的引導(dǎo)，在可視的情況下定位孕囊，幫助醫(yī)生完成人流手術(shù)。手術(shù)時(shí)安全、高效、對(duì)子宮損傷小、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)事故、特別適用于早早孕。三、可視人流技術(shù)與傳統(tǒng)人流的比較：傳統(tǒng)人流手術(shù)是憑借操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與手感對(duì)宮腔盲刮，在懷孕早期孕囊發(fā)育不大時(shí)無(wú)手感，手術(shù)中無(wú)具體目的，需要大面積刮宮，整個(gè)子宮內(nèi)壁均需要吸刮幾遍，對(duì)子宮損傷相對(duì)較大，易出現(xiàn)中長(zhǎng)期并發(fā)癥，如不孕不育、習(xí)慣性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮粘連等?？梢暼肆髅鞔_定位吸刮，損傷小，屬于微創(chuàng)手術(shù)。四、使用可視人流機(jī)進(jìn)行可視無(wú)痛人流操作中的幾點(diǎn)體會(huì)：1、在遇病人子宮位置過度前傾前屈和過度后傾后屈的情況下，雖說能看見孕囊，但器械達(dá)不到孕囊位置，仍需糾正位置后吸宮。孕囊吸出后液暗區(qū)隨之消失，蛻膜、絨毛等組織不容易分辨。2、特殊子宮位置或孕卵著床位置特殊的情況下，盡管轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭仍看不見孕囊時(shí)有發(fā)生。所以最終還是醫(yī)生憑感覺經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行刮宮人流。仍存在著盲刮的現(xiàn)象。3、孕囊吸出后，蛻膜、絨毛等情況不容易識(shí)別清，如只吸宮兩周，蛻膜不能大部分吸出，出血時(shí)間延長(zhǎng)，往往超過10天，病人復(fù)診B超會(huì)提示，宮內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)塊，不但病人就連有的醫(yī)務(wù)人員也會(huì)認(rèn)為是人流不全。由于一次性軟管不如金屬管銳利，所以在使用塑料一次性吸管吸宮與金屬吸管吸宮相同的周數(shù)，蛻膜吸出的蛻膜組織不如金屬吸管吸出的多。因此自行排出蛻膜的時(shí)間也會(huì)長(zhǎng)，病人和醫(yī)生對(duì)此情況都還不適應(yīng)。4、可視人流的過度宣傳給病人造成的誤區(qū)。無(wú)論是互聯(lián)網(wǎng)、電視、報(bào)紙上的廣告對(duì)可視人流的宣傳都出現(xiàn)過度，諸如：“人流的最高保障”、 “在可視狀態(tài)下，更加安全、避免不當(dāng)操作，成功率幾乎為100% ，解決了傳統(tǒng)人流及藥流的后遺癥，避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生”等等。致使有的年輕女性誤以為“可視無(wú)痛人流”就不會(huì)帶來人工流產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥,反復(fù)地懷孕后再來做可視無(wú)痛人流。因此，通過50例的可視人流操作，我的體會(huì)是以科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識(shí)可視無(wú)痛人流，事實(shí)求是、客觀地向病人做認(rèn)真的解釋?？梢钥隙ǖ恼f在可視下做人流的確比盲刮要好，但仍然存在盲刮盲吸的問題，吸宮不全、漏吸等情況一樣不可避免。所謂的“無(wú)痛人流”只是減輕受術(shù)者的痛苦,由它引發(fā)的并發(fā)癥(諸如子宮穿孔、不完全流產(chǎn)、細(xì)菌感染等)幾率并不少于其他方式的人流。實(shí)際上,無(wú)痛人流的操作方法與普通人流一模一樣；因?yàn)槿肆鞫夹枰獢U(kuò)宮、吸宮和刮宮,術(shù)中子宮內(nèi)膜會(huì)受到不同程度的損傷,術(shù)后要有一個(gè)慢慢恢復(fù)的過程，無(wú)論多好的設(shè)備,醫(yī)生的技術(shù)多高明，都不能減少短時(shí)間內(nèi)多次人流的危害, 一樣可能導(dǎo)致繼發(fā)閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、盆腔炎癥,甚至終身不孕。

從母親的因素來說，有以下幾類： 1、內(nèi)分泌功能失調(diào)者：如黃體功能不全，體內(nèi)孕激素不足，影響孕卵的發(fā)育，或甲狀腺功能低下，可使細(xì)胞氧化過程發(fā)生障礙，影響胚胎發(fā)育而致流產(chǎn)。 2、生殖器官疾病患者:可因子宮畸形如雙角子宮、縱膈子宮、子宮發(fā)育不良、盆腔腫瘤（子宮肌瘤尤其是黏膜下肌瘤）影響子宮發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸內(nèi)口松弛或?qū)m頸深度裂傷，導(dǎo)致胎膜早破而發(fā)生中期流產(chǎn)。 3、全身性疾病患者：急性傳染病使母體中毒直接損傷胎盤，如感染、傷寒等細(xì)菌毒素或病毒可通過胎盤進(jìn)入胎血循環(huán)，致胎兒死亡。高熱可引起子宮收縮而發(fā)生流產(chǎn)。慢性病疾病如嚴(yán)重貧血或心力衰竭，可因嚴(yán)重缺氧致流產(chǎn)。慢性腎炎或高血壓病，胎盤出現(xiàn)梗塞可致流產(chǎn)。 4、身體有創(chuàng)傷：在孕期實(shí)施手術(shù)（如闌尾炎或卵巢囊腫切除術(shù)干擾腹部刺激子宮）、跌傷、勞累過度或性交均可刺激子宮收縮而致流產(chǎn)。 5、母子血型不合：母子血型不合是因孕婦和胎兒之間的血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病。胎兒從父方遺傳獲得的血型抗原恰為母親所缺少，此抗原經(jīng)胎盤進(jìn)入母體后，可刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體，或者由于以往妊娠、輸血、致Rh因子及不合的ABO血型因子在母體中產(chǎn)生抗體，而這抗體又通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，抗原抗體的結(jié)合可使胎兒紅細(xì)胞凝集破壞，發(fā)生溶血，這可能是中期流產(chǎn)的原因。 6、接觸過有毒有害物質(zhì)：妊娠早期曾接觸過毒物、藥物、放射線、過量吸煙或有宮內(nèi)感染等影響而致胚胎或胎兒發(fā)生嚴(yán)重畸形，甚至死亡，刺激子宮收縮將其排出體外導(dǎo)致的流產(chǎn)。 此外，父親方面造成流產(chǎn)的因素同樣不容忽視，男性無(wú)癥狀的菌精癥可導(dǎo)致自然流產(chǎn)，男性接觸有毒有害物質(zhì)會(huì)影響精子質(zhì)量，導(dǎo)致胚胎或胎兒畸形以致流產(chǎn)。

陰道為開放性腔道，是人體內(nèi)重要微生態(tài)區(qū)之一，正常情況下是以乳酸桿菌等優(yōu)勢(shì)菌為主要組成的微生態(tài)系統(tǒng)。陰道微生態(tài)平衡是維持女性生殖道健康的重要因素，而一旦出現(xiàn)微生態(tài)失衡或菌群失調(diào)，則可能引起生殖道感染等疾病。一、什么是陰道微生態(tài)系統(tǒng)女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，其內(nèi)寄生著50多種微生物，主要棲居于陰道四周黏膜的皺褶中，其次是穹隆，部分在宮頸。陰道菌群中的主要常駐菌有乳酸桿菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、棒狀桿菌、B族鏈球菌、糞腸球菌、支原體、假絲酵母菌、消化球菌和類桿菌等，乳酸桿菌是陰道內(nèi)主要常駐菌，占陰道常駐菌的90%以上。 二、陰道微生態(tài)平衡的作用陰道內(nèi)正常菌群與宿主、環(huán)境保持著協(xié)調(diào)的、動(dòng)態(tài)的平衡，即陰道微生態(tài)平衡，可發(fā)揮以下作用：①生物屏障作用：有層次、有序地定植在陰道粘膜上皮的正常菌群，猶如一層生物膜，不僅對(duì)宿主起占位性保護(hù)作用，而且直接影響定植力，使其他致病菌不易粘附于陰道粘膜上皮。②維持酸性環(huán)境：如前所述，乳酸桿菌使脫落上皮中糖原分解成乳酸，使陰道環(huán)境維持弱酸性，有利于抑制許多微生物生長(zhǎng)，而維持陰道自凈作用。③免疫作用：和其他部位正常菌群一樣，對(duì)宿主的體液免疫和細(xì)胞免疫的形成有一定的影響，有利于抵御致病菌的入侵。三、影響陰道微生態(tài)的因素1、雌激素水平 陰道上皮細(xì)胞表面有雌激素受體，雌激素與受體結(jié)合，啟動(dòng)上皮細(xì)胞一系列生理活動(dòng)，包括糖原的生成。由于婦女一生中雌激素水平是不斷變化的，因此不同年齡階段的婦女陰道菌群也有變化。婦女在月經(jīng)周期內(nèi)的雌激素也存在一定的變化，因而也會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)陰道菌群的變化。2、性生活性生活對(duì)陰道環(huán)境也有一定的影響，精液呈弱堿性，一次性交后8 h內(nèi)陰道pH值不能恢復(fù)正常。同時(shí)，性生活也有傳播疾病的可能，如淋病雙球菌、衣原體、人體支原體及解脲支原體等均可由性交帶入陰道內(nèi)，產(chǎn)生相應(yīng)的感染疾病。另外，避孕器具(避孕套、子宮帽、陰道隔膜、陰道橡皮圈、宮內(nèi)節(jié)育器尾絲等)的應(yīng)用，也會(huì)對(duì)陰道微生態(tài)平衡產(chǎn)生影響。3、其他生殖道手術(shù)、藥物(全身或局部使用抗生素、免疫抑制劑等)往往會(huì)改變陰道內(nèi)環(huán)境，全身疾病，如貧血、甲狀腺功能減退、全身或局部感染等也是影響陰道微生態(tài)平衡的因素。此外，個(gè)人生活和衛(wèi)生行為、經(jīng)期衛(wèi)生用品、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等也會(huì)對(duì)陰道環(huán)境有所影響。 四、陰道微生態(tài)失衡(菌群失調(diào))1、外陰陰道假絲酵母菌病正常婦女陰道內(nèi)有假絲酵母菌寄居，正常情況下與機(jī)體處于共生狀態(tài)，不引起疾病，其中白假絲酵母菌最為常見。一旦陰道微環(huán)境中平衡狀態(tài)被破壞后，白假絲酵母菌則由酵母相轉(zhuǎn)為菌絲相，在陰道內(nèi)大量生長(zhǎng)繁殖，引起外陰陰道假絲酵母菌病。陰道假絲酵母菌病的臨床表現(xiàn)，主要為外陰瘙癢、灼痛，以夜間為重，還可伴有性交痛，排尿時(shí)灼熱感。婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，分泌物為白色、稠厚、豆腐渣樣，甚至塊狀，外陰陰道粘膜充血水腫。通過對(duì)分泌物的顯微鏡檢查，找到白假絲酵母菌的芽胞和假菌絲者則可確診。主要以抗真菌治療，但較易復(fù)發(fā)或重復(fù)感染。 2、細(xì)菌性陰道病細(xì)菌性陰道病是由多種細(xì)菌的復(fù)合感染而致，患者陰道內(nèi)乳酸桿菌數(shù)目減少或缺失，而其它陰道微生物群數(shù)量增加，乳酸桿菌的優(yōu)勢(shì)地位被加德納菌及混合性厭氧菌群所代替。細(xì)菌性陰道病的臨床表現(xiàn)，主要有白帶增多并有異味，一些患者尚可出現(xiàn)外陰瘙癢及燒灼等不適癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)乳白色勻質(zhì)分泌物多，而陰道粘膜無(wú)充血等炎癥表現(xiàn)。細(xì)菌性陰道病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前較廣泛采用的有以下四項(xiàng)：①稀薄勻質(zhì)的陰道分泌物；②分泌物有異味(氨氣味試驗(yàn)呈陽(yáng)性)；③陰道pH值大于4.5；④陰道分泌物涂片查見線索細(xì)胞。四項(xiàng)中有三項(xiàng)呈陽(yáng)性即可診斷為細(xì)菌性陰道病。主要治療以抗厭氧菌治療。3、滴蟲性陰道炎滴蟲性陰道炎屬于性傳播性疾病，發(fā)病率很高，是常見的陰道炎。滴蟲的感染與陰道內(nèi)的環(huán)境有密切聯(lián)系。最適宜陰道滴蟲生長(zhǎng)的pH值為5.2～6.6。健康婦女陰道中以乳酸桿菌為主要菌群，使得陰道pH保持弱酸性，抑制滴蟲生長(zhǎng)。而在陰道環(huán)境失衡時(shí)，由于陰道pH值增高，使隱藏在腺體或陰道皺襞中的滴蟲易于繁殖，滴蟲消耗陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，妨礙乳酸桿菌酵解產(chǎn)生的乳酸減少，使陰道內(nèi)pH值趨于堿性，有利于滴蟲及其它致病菌的生長(zhǎng)，使陰道微環(huán)境失衡加重。滴蟲性陰道炎的臨床表現(xiàn)，主要為白帶增多，呈乳白色或黃綠色，有時(shí)為膿性白帶，常呈泡沫狀，有臭味，其次為外陰瘙癢，以陰道口及外陰為顯著，伴有燒灼感及性交痛。分泌物的顯微鏡檢查，找到陰道毛滴蟲即可確診。主要治療以抗滴蟲治療。陰道微生態(tài)失衡引起的陰道炎發(fā)生率高，可反復(fù)發(fā)作，是危害婦女生殖健康，給廣大婦女帶來困擾的婦科炎癥。要想祛除病痛除了針對(duì)致病菌治療外，重新建立健康的微生態(tài)也很重要。需要去除誘因，樹立良好的生活習(xí)慣和性衛(wèi)生，避免濫用抗生素和免疫抑制劑等。