龍巖市第二醫(yī)院

體檢查出肺部結(jié)節(jié)我該怎么辦？ 隨著健康理念的深入和經(jīng)濟(jì)水平的提升大家開始更加重視身體健康。體檢也就頻繁了。 每年都有人被查出肺結(jié)節(jié) 肺結(jié)節(jié)是肺癌篩查中最常發(fā)現(xiàn)的類圓形、密度增高的肺部陰影。如果從大小來看，直徑小于5毫米的叫做微小結(jié)節(jié)，直徑在5毫米至10毫米的叫做肺小結(jié)節(jié)，小于3厘米的為肺結(jié)節(jié)，而如果直徑大于3厘米就是腫塊了。 肺結(jié)節(jié)的原因有炎癥引也的，也有自身免疫引起的，大家最擔(dān)心的是腫瘤。由炎性假瘤、肺部感染、結(jié)核、真菌感染等諸多原因都可以是以結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，但通常是良性的，一般不需要外科手術(shù)治療。而磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)又是怎么回事？是否都是惡性的？磨玻璃樣結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)密度輕微增加，呈模糊的云霧狀。在臨床上檢出率很高，比較會(huì)認(rèn)為是肺癌，其實(shí)不是所有的磨玻璃樣結(jié)節(jié)都是惡性的，有可能是感染性病變，尤其是真菌感染可能性大。 實(shí)性結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高的陰影。它需要排除肺結(jié)核、肺炎、肺結(jié)節(jié)病等?？梢酝ㄟ^PET-CT，肺穿刺，氣管鏡介入親集標(biāo)本檢查，甚至微創(chuàng)手術(shù)等以明確診斷。 增殖灶、纖維灶一般是肺內(nèi)良性的病變。多數(shù)是由于既往發(fā)生過肺部炎癥，待感染灶好轉(zhuǎn)吸收后所遺留下來的疤痕。一般不需要擔(dān)心。有些經(jīng)過進(jìn)一步治療也會(huì)吸收。 但是不是所有結(jié)節(jié)，都可以簡(jiǎn)單的以它的名稱來判斷良惡性。 那體檢出來的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦？ 建議找呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生進(jìn)一步判斷。 如有如下表現(xiàn)，則要高度懷疑肺癌。 1.結(jié)節(jié)形狀：結(jié)節(jié)長(zhǎng)得多形，惡性可能性越大，比如有分葉、毛刺、胸膜牽拉、小泡征等。 2.結(jié)節(jié)大?。喝绻麑?shí)性結(jié)節(jié)大小超過1.5厘米，或者部分實(shí)性結(jié)節(jié)大小超過8毫米，其惡性的概率就高。如直徑小于5毫米的肺結(jié)節(jié)惡性概率低于1%，而超過2厘米的肺結(jié)節(jié)惡性概率達(dá)64%——82%，在定期復(fù)查中結(jié)節(jié)不斷增大，就要特別警惕惡性。 3.結(jié)節(jié)位置：惡性腫瘤常好發(fā)于右上肺。 體檢查出肺結(jié)節(jié)，我該怎么辦？ 專家：避免過度治療！ 那肺結(jié)節(jié)是否都需要手術(shù)？或應(yīng)該怎么隨訪？ 其實(shí)不是所有的磨玻璃樣結(jié)節(jié)都需要切手術(shù)。 對(duì)于剛發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議定期隨訪復(fù)查。如果結(jié)節(jié)大于5毫米，建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月的CT檢查。大多數(shù)感染引起的磨玻璃結(jié)節(jié)在自身免疫力的作用下會(huì)逐漸消散。如懷疑炎癥引起，則抗感染治療。但多次檢查都 沒有明顯變化，甚至有變大或密度增高，就需要引起警惕了，可選擇手術(shù)或繼續(xù)觀察。 在臨床上許多磨玻璃結(jié)節(jié)在手術(shù)切除后經(jīng)病理證實(shí)，屬于早期的肺腺癌，但也不是一發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)必須馬上開刀。這種腫瘤往往屬于“惰性腫瘤”，生長(zhǎng)速度緩慢，手術(shù)效果良好，適當(dāng)時(shí)間的復(fù)查隨訪并不會(huì)影響治療效果和患者生存率。過小、過早進(jìn)行手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致過度治療。因此，磨玻璃結(jié)節(jié)需要早篩早診，如何治療應(yīng)該由呼吸內(nèi)科和胸外科協(xié)作判斷處理。 對(duì)那些大于1.5厘米或在8-15毫米但長(zhǎng)相多形的實(shí)性結(jié)節(jié)，經(jīng)過醫(yī)生診斷通常是手術(shù)切除，而對(duì)于大小在8-15毫米但長(zhǎng)相不古怪的實(shí)性結(jié)節(jié)，通常建議3個(gè)月、半年復(fù)查一次，如果變大則按照高危結(jié)節(jié)手術(shù)。對(duì)直徑小于5毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)，通常是1年隨訪一次，如果變大則按照高危結(jié)節(jié)處理。 不同形狀肺結(jié)節(jié)的具體治療方案需經(jīng)專業(yè)醫(yī)生給出不同的最佳治療方案。 比起治療，預(yù)防更重要。 建議，年齡大于40歲的，且有以下任一危險(xiǎn)因素的人，每年至少做一次低劑量螺旋CT檢查，這也是目前最有效的篩查方式： （1）每年吸煙大于400支或20包，或曾經(jīng)每年吸煙大于400支或20包，但戒煙時(shí)間不足15年者； （2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）； （3）合并慢性阻塞性肺病（COPD）、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者； （4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史； 另外，長(zhǎng)期接觸廚房油煙、二手煙、粉塵、燃?xì)饧捌渌袚]發(fā)性物質(zhì)的人也要注意。 最后祝大家健康！保護(hù)環(huán)境是目前最為重要的預(yù)防措施。重視健康、重視環(huán)保、人人幸福?。?！ 你覺得有用，有幫助，可在下點(diǎn)?

一、概述甲狀腺癌（Thyroid Cancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國(guó)甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不同。DTC生物行為溫和，預(yù)后較好。ATC的惡性程度極高，中位生存時(shí)間僅7～10個(gè)月。MTC的預(yù)后居于兩者之間。二、診療技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查有如下病史時(shí)需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進(jìn)行篩查：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征［如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney綜合征、沃納綜合征（Wernersyndrome）和加德納綜合征（Gardnersyndrome）］等的既往史或家族史。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時(shí)通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。晚期局部腫塊疼痛，可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管，使氣管、食管移位。腫瘤局部侵犯重時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征（Horner syndrome），侵犯頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊在未分化癌發(fā)生較早。髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。2.體征甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，后期多不能移動(dòng)。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。3.侵犯和轉(zhuǎn)移（1）局部侵犯：甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側(cè)可侵犯至頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動(dòng)脈。（2）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，大部分PTC患者在確診時(shí)已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結(jié)，然后引流至頸靜脈鏈淋巴結(jié)（Ⅱ~Ⅳ區(qū)）和頸后區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔（Ⅶ區(qū)）。Ⅵ區(qū)為最常見轉(zhuǎn)移部位，隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)。同時(shí)，PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主，僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見。Ⅰ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見（<3%）。少見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位有咽后或咽旁淋巴結(jié)（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺部是甲狀腺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，甲狀腺癌也可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。分化型甲狀腺癌較未分化甲狀腺癌或分化差的甲狀腺出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的可能性低。4.常見并發(fā)癥大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長(zhǎng)相對(duì)較緩慢，極少引起并發(fā)癥。MTC因分泌降鈣素和5-羥色胺，可引起患者頑固性腹瀉，從而引起電解質(zhì)紊亂。未分化癌生長(zhǎng)迅速，可引起重度呼吸困難等并發(fā)癥。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查甲狀腺癌實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，包括血常規(guī)、肝腎功能等其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需要進(jìn)行凝血功能等檢查。甲狀腺癌患者通?？砂橛锈}、磷和鎂等離子的代謝異常，血清鈣磷鎂水平測(cè)定，有助于甲狀腺功能的評(píng)估。對(duì)需要將促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者（特別是絕經(jīng)后婦女），根據(jù)醫(yī)療條件酌情評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)；可選用血清鈣/磷、24小時(shí)尿鈣/磷、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測(cè)定。2.甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢查（1）甲狀腺激素檢測(cè)：包括血液中四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素，thyroxine，T4），三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3），游離T4（free thyroxine，F(xiàn)T4）和游離T3（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）以及TSH的測(cè)定。TSH檢測(cè)是明確甲狀腺功能的重要初篩試驗(yàn)，臨床普遍將TSH作為判斷甲狀腺功能紊亂的首要依據(jù)。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者，特別是甲狀腺癌高度疑似或確診患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平。在需要應(yīng)用甲狀腺核素顯像鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，血清TSH水平降低是重要的指征之一。在進(jìn)行TSH抑制治療的甲狀腺癌患者中，也需要定期檢測(cè)血甲狀腺激素水平，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素（levo-thyroxine，L-T4），L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測(cè)。（2）甲狀腺自身抗體檢測(cè)：自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的自身抗體主要有抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）和TSH受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）。在DTC患者中，TgAb是血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的一個(gè)重要的輔助實(shí)驗(yàn)。血清Tg水平還受到TgAb水平的影響，當(dāng)TgAb存在時(shí)，會(huì)降低血清Tg的化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測(cè)值，影響通過Tg監(jiān)測(cè)病情的準(zhǔn)確性；因此，每次測(cè)定血清Tg時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測(cè)TgAb。甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲狀腺激素合成過程中的關(guān)鍵酶，TPOAb的出現(xiàn)通常早于甲狀腺功能紊亂，參與橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發(fā)病中的組織破壞過程，引起臨床上甲狀腺功能減退癥狀。TRAb檢測(cè)結(jié)果陽性提示患者存在針對(duì)TSH受體的自身抗體。（3）甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：包括甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg），降鈣素（calcitonin，Ct）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。Tg是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，但血清Tg測(cè)定對(duì)甲狀腺疾病病因診斷缺乏特異性價(jià)值。因此，臨床上一般不將血清Tg測(cè)定用于DTC的術(shù)前診斷。DTC患者治療后的隨訪階段，血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，可將血清Tg用于監(jiān)測(cè)DTC術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。還要根據(jù)DTC患者采取的手術(shù)方式和甲狀腺組織的保留情況進(jìn)行綜合分析。對(duì)于已清除全部甲狀腺的DTC患者，只要出現(xiàn)血清Tg升高就提示有分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，提示進(jìn)一步檢查。對(duì)于未完全切除甲狀腺的DTC患者，仍然建議術(shù)后定期（每6個(gè)月）測(cè)定血清Tg，術(shù)后血清Tg水平呈持續(xù)升高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng)，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估。DTC隨訪中的血清Tg測(cè)定包括基礎(chǔ)Tg測(cè)定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg測(cè)定。為更準(zhǔn)確地反映病情，可通過停用L-T4或應(yīng)用重組人促甲狀腺素（recombinant human thyrotropin，rhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg檢測(cè)，即TSH刺激后的Tg測(cè)定。停用L-T4和使用rhTSH后測(cè)得的Tg水平具有高度一致性。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危DTC患者，隨診復(fù)查時(shí)可選用TSH刺激后的Tg。應(yīng)注意，如果DTC細(xì)胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg有缺陷，也無法用Tg進(jìn)行隨訪。對(duì)超聲難以確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可進(jìn)行穿刺活檢，測(cè)定穿刺針沖洗液（包括囊實(shí)性結(jié)節(jié)的囊液）的Tg水平，可有助于提高確診率；對(duì)查體可觸及的以及超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)穿刺針沖洗液的Tg水平測(cè)定，可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。MTC患者建議在治療前同時(shí)檢測(cè)血清Ct和CEA，并在治療后定期監(jiān)測(cè)血清水平變化，如果超過正常范圍并持續(xù)增高，特別是當(dāng)Ct ≥150 pg/ml時(shí)，應(yīng)高度懷疑病情有進(jìn)展或復(fù)發(fā)。血清Ct和CEA檢測(cè)，有助于髓樣癌患者的療效評(píng)估和病情監(jiān)測(cè)。（4）用于診斷的相關(guān)分子檢測(cè)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè)，如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，有助于提高確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制訂個(gè)體化的診治方案。 （四）超聲檢查1.結(jié)節(jié)的良惡性鑒別超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑＞2 mm 的微小結(jié)節(jié)，清晰地顯示其邊界、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法，推薦所有臨床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否，應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實(shí)性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)評(píng)估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1；其他惡性征象包括：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評(píng)估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報(bào)告，建議在有條件的情況下采用，但目前TI-RADS分類并未統(tǒng)一，可參考表1標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段，但不建議常規(guī)應(yīng)用。表1 TI-RADS分類分類評(píng)價(jià)超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險(xiǎn)0無結(jié)節(jié)彌漫性病變01陰性正常甲狀腺（或術(shù)后）02良性囊性或?qū)嵭詾橹?，形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的良性結(jié)節(jié)03可能良性不典型的良性結(jié)節(jié)<5%4可疑惡性惡性征象：實(shí)質(zhì)性、低回聲或極低回聲、微小鈣化、邊界模糊/微分葉、縱橫比>15%~85%4a具有1種惡性征象5%~10%4b具有2種惡性征象10~50%4c具有3～4種惡性征象50%~85%5惡性超過4種惡性征象，尤其是有微鈣化和微分葉者85%~100%6惡性經(jīng)病理證實(shí)的惡性病變無2.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）FNAB利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)有利于穿刺過程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無負(fù)壓細(xì)針活檢，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。（1）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的適應(yīng)證：直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，US有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB；直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：US提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象；伴US所見頸部淋巴結(jié)異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；18F-FDG顯像陽性；伴血清降鈣素水平異常升高。（2）US-FNAB的排除指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)；超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。（3）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，出、凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；長(zhǎng)期服用抗凝藥；頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創(chuàng)檢查者；穿刺部位感染，須處理后方可穿刺；女性行經(jīng)期為相對(duì)禁忌證。3.隨訪中的超聲檢查對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過20%（且超過2mm），此時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實(shí)性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對(duì)術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難，對(duì)頸部淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指證：對(duì)于最小徑＞8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺物洗脫液檢查（FNA-Tg）；對(duì)于＜8 mm的淋巴結(jié)在沒有增長(zhǎng)或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可以不進(jìn)行FNA或其他干預(yù)。（五）影像學(xué)檢查1.電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不同，CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，注射對(duì)比劑后，對(duì)比度更加良好。CT掃描對(duì)評(píng)價(jià)甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，故掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括上縱隔。CT對(duì)中央組淋巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢(shì)，并可對(duì)胸骨后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行觀察，可清晰顯示各種形態(tài)大小的鈣化灶，但對(duì)于最大徑≤5 mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對(duì)于甲狀腺再次手術(shù)的病例，了解殘留甲狀腺、評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系及評(píng)價(jià)甲狀腺局部及頸部的復(fù)發(fā)很有幫助。如無碘對(duì)比劑使用禁忌證，對(duì)于甲狀腺病變應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)掃描。薄層圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍組織、器官的關(guān)系。2.磁共振成像（MRI）組織分辨率高，可以多方位、多參數(shù)成像，可評(píng)價(jià)病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI等功能成像可對(duì)結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行評(píng)估。其不足在于對(duì)鈣化不敏感，檢查時(shí)間長(zhǎng)，易受呼吸和吞咽動(dòng)作影響，故甲狀腺M(fèi)RI檢查不如超聲及CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）不推薦作為甲狀腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，對(duì)于下列情況，有條件者可考慮使用：①DTC患者隨訪中出現(xiàn)Tg升高（>10ng/ml），且131I診斷性全身顯像（Dx-WBS）陰性者查找轉(zhuǎn)移灶；②MTC療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)查找轉(zhuǎn)移灶；③甲狀腺未分化癌療前分期和術(shù)后隨訪；④侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行131I治療前評(píng)估（表現(xiàn)為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益）。4.甲狀腺癌功能代謝顯像甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)一些放射性顯像藥具有特殊的攝取濃聚機(jī)制，將這些顯像物引入體內(nèi)后可被甲狀腺癌組織攝取和濃聚，應(yīng)用顯像儀器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT進(jìn)行掃描，獲取病灶位置、形態(tài)、數(shù)量及代謝等信息進(jìn)行定位、定性、定量分析。在進(jìn)行131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）之前，通常需要明確DTC患者術(shù)后殘留甲狀腺的大小和功能情況，一般會(huì)進(jìn)行甲狀腺顯像。甲狀腺顯像原理是正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力，锝與碘屬于同族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，只是99mTcO4-進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能進(jìn)一步參加甲狀腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短，發(fā)射140keV的γ射線，能量適中，甲狀腺受輻射劑量小等，目前臨床上多使用99mTcO4-進(jìn)行甲狀腺顯像。（六）聲帶功能評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估甲狀腺癌患者術(shù)前因常規(guī)進(jìn)行間接喉鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，若出現(xiàn)聲帶活動(dòng)減弱甚至固定的征象，應(yīng)高度懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，在術(shù)前做好相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，并和患者充分溝通，告知有術(shù)后氣管切開或氣管造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前間接喉鏡檢查不滿意，可進(jìn)行術(shù)前電子纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況。此外，對(duì)于臨床或影像學(xué)檢查（如頸部CT）懷疑腫瘤緊鄰或侵犯氣管的患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估腫瘤是否侵透氣管全層至氣管腔內(nèi)，以及侵犯范圍大小，是否影響麻醉氣管插管等，據(jù)此來制訂相應(yīng)的手術(shù)方案和麻醉方案。2.術(shù)后評(píng)估術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，或術(shù)中喉返神經(jīng)檢測(cè)提示喉返神經(jīng)功能受影響，術(shù)后可行纖維電子喉鏡評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。因雙側(cè)喉返神經(jīng)受侵犯而進(jìn)行的術(shù)中氣管造瘺或術(shù)后氣管切開的患者，可進(jìn)行喉鏡的評(píng)估聲帶活動(dòng)情況，決定拔除氣管套管或進(jìn)行氣管造瘺修補(bǔ)的時(shí)機(jī)。（七）甲狀腺癌細(xì)胞病理診斷規(guī)范 甲狀腺癌的細(xì)胞病理診斷規(guī)范由甲狀腺細(xì)針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA） 的取材、制片和診斷報(bào)告等部分組成。1.FNA的取材甲狀腺FNA的取材方法有觸診引導(dǎo)的FAN和超聲引導(dǎo)的FNA兩種。觸診引導(dǎo)的FNA僅適用于可觸及的實(shí)性結(jié)節(jié)；對(duì)于不可觸及的結(jié)節(jié)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)或先前有過不滿意的FNA的結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNA。甲狀腺FNA常用穿刺針的外徑為22G～27G，對(duì)于纖維化明顯的病灶可選擇較粗的穿刺針，而對(duì)于血供豐富者可選較細(xì)的穿刺針。FNA操作時(shí)可以給少量負(fù)壓或無負(fù)壓運(yùn)針，運(yùn)針應(yīng)多角度、快速進(jìn)行。每個(gè)結(jié)節(jié)的進(jìn)針次數(shù)1～3次，視針吸物的量而定。對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)有針對(duì)性的取實(shí)性區(qū)。2.FNA的制片細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，穿出的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物為囊性液體，液基制片的方法會(huì)使囊液中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。對(duì)于臨床懷疑是甲狀腺少見類型的腫瘤，如髓樣癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移性癌等最好加做細(xì)胞塊，以便于行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。常規(guī)涂片與液基制片聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準(zhǔn)確性，有條件的單位還可開展細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，以提高取材的滿意率。3.細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告采用TBSRTC（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology）報(bào)告系統(tǒng)，在此報(bào)告系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診斷分為六級(jí)：I級(jí)，不能診斷/不滿意；Ⅱ級(jí)，良性；Ⅲ級(jí)，意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變；Ⅳ級(jí)，濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級(jí)，可疑惡性和Ⅵ級(jí)，惡性（表2）。不同細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)的患者其惡性風(fēng)險(xiǎn)不同，臨床管理措施也不同（表3）。表2 甲狀腺TBSRTC報(bào)告系統(tǒng)Ⅰ 不能診斷/不滿意囊液標(biāo)本上皮細(xì)胞量少其他（如血多遮擋細(xì)胞、細(xì)胞過度干燥等）Ⅱ 良性符合良性濾泡結(jié)節(jié)（包括腺瘤樣結(jié)節(jié)和膠質(zhì)結(jié)節(jié)等）符合橋本甲狀腺炎符合亞急性甲狀腺炎Ⅲ 意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變Ⅳ 濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤如果是嗜酸細(xì)胞腫瘤，則請(qǐng)注明Ⅴ 可疑惡性可疑甲狀腺乳頭狀癌可疑甲狀腺髓樣癌可疑轉(zhuǎn)移性癌可疑淋巴瘤Ⅵ 惡性甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺低分化癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌鱗狀細(xì)胞癌混合成分的癌（注明具體成分）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤非霍奇金淋巴瘤其他表3 甲狀腺TBSRTC各診斷分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)及臨床管理診斷分級(jí)惡性風(fēng)險(xiǎn)臨床管理不能診斷/不滿意5%～10%重復(fù)FNA（超聲引導(dǎo)下）良性0～3%隨診意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變10%～30%重復(fù)FNA/分子檢測(cè)/手術(shù)濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤25%～40%分子檢測(cè)/手術(shù)可疑惡性50%～75%手術(shù)惡性97%～99%手術(shù)（八）甲狀腺癌組織病理診斷規(guī)范1.重要性及目的不同的甲狀腺腫瘤病理類型，其生物學(xué)行為也會(huì)區(qū)別較大，從良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺濾泡性腫瘤到甲狀腺癌，對(duì)患者的預(yù)后、治療都會(huì)有很重要的影響，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況同樣對(duì)患者治療策略具有重要意義。為了更好地為臨床醫(yī)師提供為患者制訂更加精準(zhǔn)的隨診、治療方案的依據(jù)，讓不同級(jí)別的醫(yī)院、不同的病理醫(yī)師能夠站在相同的平臺(tái)進(jìn)行患者診治的交流，規(guī)范的甲狀腺組織病理診斷十分重要。2.術(shù)前穿刺病理診斷術(shù)前超聲定位粗針穿刺，可以收集腫瘤組織送檢組織病理學(xué)診斷，在標(biāo)本充足，形態(tài)典型的情況下可以明確診斷。由于FNA在甲狀腺癌診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，組織學(xué)穿刺一般不作為常規(guī)，在部分可疑少見類型的病例可作為補(bǔ)充使用。3.術(shù)中冰凍病理診斷目的是對(duì)術(shù)前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)定性，對(duì)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行明確，以決定甲狀腺切除的術(shù)式或淋巴結(jié)清掃的范圍。送檢冰凍注意事項(xiàng)如下。甲狀腺：（1）標(biāo)本離體后不加任何固定液盡快送往病理科。（2）如果腫瘤結(jié)節(jié)<5mm，在腫瘤處做標(biāo)記（如切開或系縫線）。（3）甲狀腺交界性腫瘤、甲狀腺濾泡癌的診斷需術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行整體觀察，充分取材后確診。（4）冰凍石蠟不符情況需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬，并簽字。淋巴結(jié)：（1）單獨(dú)送檢，以增加送檢分區(qū)的目的性和病理診斷的準(zhǔn)確性，避免漏診。（2）離體后盡快送檢，保持標(biāo)本新鮮，放至透明塑料小袋或標(biāo)本盒中，做好密封，送至病理科。（3）過小標(biāo)本不能在體外放置過久，避免干硬，造成無法冰凍制片或顯微鏡下無法準(zhǔn)確觀察。（4）如果病理顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有砂粒體，應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)切片，尋找有無轉(zhuǎn)移的證據(jù)。（5）淋巴結(jié)術(shù)中冰凍陰性，而術(shù)后石蠟深切出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的情況并不少見，需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬，并簽字。4.術(shù)后石蠟病理診斷取材注意事項(xiàng)（1）垂直于長(zhǎng)軸行2～3mm平行切開。（2）仔細(xì)檢查，注意微小癌或結(jié)節(jié)。（3）對(duì)多發(fā)病灶，如懷疑惡性，每個(gè)病灶均應(yīng)取材。（4）懷疑為包膜內(nèi)或微小侵襲性濾泡癌病例，腫瘤結(jié)節(jié)被膜全部取材。（5）注意腫物與被膜的關(guān)系。（6）注意檢查甲狀腺周圍組織（帶狀肌、淋巴結(jié)或甲狀旁腺）。診斷規(guī)范：即病理報(bào)告中應(yīng)包含的內(nèi)容。（1）病理類型、亞型、病灶數(shù)目。（2）纖維化及鈣化情況。（3）有無脈管及神經(jīng)侵犯（近被膜處小神經(jīng)侵犯還是喉返神經(jīng)分支）。（4）甲狀腺被膜受累情況。（5）帶狀肌侵犯情況。（6）周圍甲狀腺有無慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣改變等。（7）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況+淋巴結(jié)被膜外受侵情況。（8）pTNM分期（AJCC第8版）。（9）必要的免疫組化。（九）鑒別診斷1.甲狀腺腺瘤：本病多見于20～30歲年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，生長(zhǎng)緩慢，突然增大常為囊內(nèi)出血，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多見于中年以上婦女，病變可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，常累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，病程長(zhǎng)者可有囊性變，腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸困難的表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤壓迫食管，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)?？砂l(fā)生癌變，腫物增大明顯加快。3.亞急性甲狀腺炎：常認(rèn)為是由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼痛，以吞咽時(shí)明顯，可放射到耳部，甲狀腺彌漫性增大，也可出現(xiàn)不對(duì)稱的結(jié)節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經(jīng)數(shù)周的病程可自愈。少數(shù)患者需手術(shù)以排除甲狀腺癌。4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本甲狀腺炎）：為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，有時(shí)與甲狀腺癌難以區(qū)別，一般無自覺癥狀，自身抗體滴度升高。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素較敏感，有時(shí)需要手術(shù)治療，少量X線治療效果好。5.纖維性甲狀腺炎：甲狀腺普遍增大，質(zhì)硬如木，但常保持甲狀腺原來的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀，常與癌難以鑒別?？墒中g(shù)探查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。三、甲狀腺癌的診斷：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學(xué)分類根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的定義，甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類主要分為：原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。甲狀腺腫瘤的分類I．原發(fā)性上皮腫瘤A．濾泡上皮腫瘤良性：濾泡性腺瘤。惡性：甲狀腺癌。①分化型甲狀腺癌：乳頭狀癌（PTC）、濾泡狀癌（FTC）、分化差癌 ；②未分化癌（ATC）。B．C細(xì)胞腫瘤（MTC）C．濾泡上皮與C細(xì)胞混合性腫瘤Ⅱ．原發(fā)性非上皮腫瘤A．惡性淋巴瘤B．肉瘤C．其他Ⅲ．繼發(fā)性腫瘤約95%的甲狀腺腫瘤來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，其余的多來源于C細(xì)胞（甲狀腺濾泡旁細(xì)胞）。濾泡上皮與C細(xì)胞混合性腫瘤十分罕見，同時(shí)含有濾泡上皮來源與C細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞，其在組織來源上是否作為一種獨(dú)立的甲狀腺腫瘤尚有爭(zhēng)議。甲狀腺惡性淋巴瘤是最常見的甲狀腺非上皮來源腫瘤，可獨(dú)立發(fā)生于甲狀腺，亦可為全身淋巴系統(tǒng)腫瘤的一部分。甲狀腺肉瘤、繼發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤等在臨床中較少見，多為零星個(gè)案報(bào)道。1.PTC及其亞型PTC亞型近年來較多被關(guān)注，最常見的是經(jīng)典型和濾泡亞型。經(jīng)典型約占PTC 50%左右，主要形態(tài)特征是乳頭結(jié)構(gòu)和核型改變，核分裂象罕見，砂礫樣鈣化較為常見，主要位于淋巴管或間質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道20%～40%的病例會(huì)出現(xiàn)鱗狀化生。常見淋巴管侵犯，血管侵犯不常見，但也可出現(xiàn)。免疫表型：乳頭狀癌TG、TTF1、PAX8及廣譜CK陽性；CK20、CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記通常陰性。濾泡亞型主要以濾泡性生長(zhǎng)方式為主，具有經(jīng)典型PTC的核型。發(fā)生率占PTC的40%左右。PTC其他常見亞型包括彌漫硬化性、高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型等，一般認(rèn)為預(yù)后較經(jīng)典型和濾泡亞型差。（1）彌漫硬化型：多見于年輕女性患者，雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺腺葉彌漫性增大受累，具有自身免疫性甲狀腺炎的血清學(xué)特點(diǎn)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)見顯著硬化，大量砂礫體，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景，腫瘤細(xì)胞巢常呈實(shí)性，伴廣泛鱗狀化生，容易侵犯甲狀腺內(nèi)淋巴管及甲狀腺外組織。RET重排常見，而BARF突變罕見。約10%～15%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移至肺。（2）高細(xì)胞亞型：主要組成細(xì)胞的高度是寬度的2～3倍，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，具有經(jīng)典型的核型特點(diǎn)。高細(xì)胞區(qū)域至少占30%。常見于年齡較大患者，侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng)，更容易發(fā)生甲狀腺外侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病例有BRAF突變（60%～95%）。（3）柱狀細(xì)胞亞型：這種罕見亞型由假復(fù)層柱狀細(xì)胞構(gòu)成，缺乏經(jīng)典型乳頭狀癌的核型。腫瘤細(xì)胞偶可顯示核下空泡及透明胞質(zhì)，類似于子宮內(nèi)膜癌或腸型腺癌。免疫染色CDX2通常陽性。TTF1不同程度陽性。（4）篩狀-桑葚樣亞型：這種亞型被認(rèn)為是甲狀腺癌的一種獨(dú)特亞型，可出現(xiàn)在散發(fā)性病例，也可以出現(xiàn)在家族性腺瘤性息肉病，幾乎總是發(fā)生在女性。散發(fā)性病例通常為單灶，而家族性常為多灶。腫瘤通常是包膜內(nèi)病變，具有篩狀、濾泡、乳頭、梁狀、實(shí)性及桑葚樣結(jié)構(gòu)等混合的生長(zhǎng)方式。包膜/血管侵犯常見。乳頭通常被覆柱狀形態(tài)的細(xì)胞，缺乏腔內(nèi)膠質(zhì)。核并非特別透明。免疫染色TTF1常斑駁陽性。TG局灶或弱陽性。B-catenin顯示特征性核陽性。2.FTC及其亞型FTC是甲狀腺濾泡細(xì)胞來源的惡性腫瘤，缺乏乳頭狀癌核型特征，有包膜或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式。發(fā)病率6%～10%。包含亞型：①濾泡癌，微小浸潤(rùn)型（僅包膜侵犯）；②濾泡癌，包膜內(nèi)血管浸潤(rùn)型；③濾泡癌，廣泛浸潤(rùn)型。FTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較PTC少見而易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Hürthle（嗜酸性）細(xì)胞腫瘤是一類通常有包膜的嗜酸細(xì)胞組成腫瘤，濾泡細(xì)胞來源，可歸為FTC或獨(dú)立成為一種類型，較為罕見。分為：Hürthle（嗜酸）細(xì)胞腺瘤和Hürthle（嗜酸）細(xì)胞癌。具有乳頭狀核特征的非浸潤(rùn)性濾泡性腫瘤（Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）是一類界清或有包膜的、濾泡型生長(zhǎng)方式的非浸潤(rùn)性腫瘤，腫瘤細(xì)胞具有乳頭狀癌核特征。3. MTC及其亞型MTC是甲狀腺C細(xì)胞（濾泡旁細(xì)胞）來源的惡性腫瘤。發(fā)病率2%～3%，分為散發(fā)性和家族性，散發(fā)性約占全部髓樣癌的70%，好發(fā)于50~60歲，家族性發(fā)病年齡輕，約占30%，是常染色體顯性遺傳疾病。多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）2型，包括2A、2B和家族性髓樣癌，目前家族性髓樣癌被認(rèn)為是MEN2A的疾病譜。血清降鈣素的水平與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，但也有<1%的病例為非分泌性的。血清CEA的檢查是髓樣癌隨診過程中的重要指標(biāo)，尤其是在降鈣素低水平時(shí)，更有意義。髓樣癌的鏡下特征多樣，可以與甲狀腺任意惡性腫瘤相似，典型結(jié)構(gòu)為實(shí)性、分葉、管狀或島狀。腫瘤細(xì)胞體積變化較大，可以是圓形、多角形、漿細(xì)胞樣或梭形。細(xì)胞核低-中度異型，核分裂活性相對(duì)較低。亞型：根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特征分為不同類型，乳頭型/假乳頭型、濾泡型（管狀/腺樣）、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、黑色素型、鱗狀亞型、副節(jié)瘤樣型、血管肉瘤樣型、小細(xì)胞型、包膜內(nèi)甲狀腺髓樣癌等。免疫組化指標(biāo)：髓樣癌可以表達(dá)：降鈣素、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（CD56、突觸素、嗜鉻素A）、TTF-1、PAX8和CEA等。不表達(dá)TG。4.甲狀腺低分化癌和ATC甲狀腺低分化癌是顯示有限的濾泡細(xì)胞分化的甲狀腺濾泡性腫瘤，在形態(tài)和生物學(xué)行為上介于分化型甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌）和未分化型甲狀腺癌之間。主要的組織學(xué)形態(tài)有島狀、梁狀和實(shí)性，核分裂象易見，大片壞死可導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞呈血管外皮瘤樣聚集在血管周圍，甲狀腺低分化癌可以同時(shí)伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究顯示即使出現(xiàn)10%的甲狀腺低分化癌成分也伴隨著侵襲性行為和對(duì)預(yù)后的不良影響。甲狀腺低分化癌的Ki-67指數(shù)通常在10-30%，BCL2、CyclinD1通常陽性，P53、P21和P27灶狀陽性。鑒別診斷主要包括原發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺癌和轉(zhuǎn)移到甲狀腺的癌。ATC是由未分化的甲狀腺濾泡細(xì)胞構(gòu)成的高度侵襲性惡性腫瘤?；颊叩湫桶Y狀為迅速增大、質(zhì)硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織，大約30％~40%患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨和腦。主要的組織學(xué)形態(tài)有肉瘤樣、瘤巨細(xì)胞樣和上皮樣，以上形態(tài)可單獨(dú)或不同比例混合出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)灶狀的鱗狀分化或異源性分化；通常伴有壞死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫組化：TTF1和TG通常陰性，PAX8大概一半病例陽性，CK可以在上皮樣分化區(qū)域陽性，LCA、肌源性標(biāo)記和黑色素瘤標(biāo)記等主要用于排除性診斷。鑒別診斷：其他類型高度惡性腫瘤如肌源性肉瘤、惡性黑色素瘤和大細(xì)胞淋巴瘤等。非濾泡和濾泡旁細(xì)胞來源的高度惡性的甲狀腺原發(fā)腫瘤一般也歸為ATC范疇，例如鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤、黏液表皮樣癌等。（二）甲狀腺癌的分期1.AJCC分期針對(duì)甲狀腺癌的分期包括根據(jù)術(shù)前評(píng)估（病史、查體、輔助檢查）確立的臨床分期（cTNM）和根據(jù)術(shù)后病理的病理分期（pTNM），具體分期標(biāo)準(zhǔn)如下（AJCC 第8版）。甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細(xì)胞癌和未分化癌pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估pT0：無腫瘤證據(jù)pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cmT1a 腫瘤最大徑≤1cmT1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cmpT2：腫瘤2～4cmpT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管甲狀腺髓樣癌pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估pT0：無腫瘤證據(jù)pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cmT1a 腫瘤最大徑≤1cmT1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cmpT2：腫瘤2～4cmpT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌pT4：進(jìn)展期病變pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織pT4b： 重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌pN0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)pN1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè)。pN1b：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳頭狀或?yàn)V泡狀癌（分化型）年齡＜55歲TNMⅠ期任何任何0Ⅱ期任何任何1年齡≥55歲Ⅰ期10/x020/x0Ⅱ期1～2103a～3b任何0Ⅲ期4a任何0ⅣA期4b任何0ⅣB期任何任何1髓樣癌（所有年齡組）Ⅰ期100Ⅱ期2～300Ⅲ期1～31a0ⅣA4a任何01～31b0ⅣB期4b任何0ⅣC期任何任何1未分化癌（所有年齡組）ⅣA期1～3a0/x0ⅣB期1～3a103b～4任何0ⅣC期任何任何12.甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后?？赡茏钪匾囊蛩厥悄[瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤(rùn)，壞死，血管浸潤(rùn)，BRAF突變，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）組織類型雖然典型乳頭狀癌患者的生存率很好，但腫瘤死亡率在特定的分化子類型之間有很大差別。分化好的腫瘤有包膜，約占乳頭癌的10%，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：①高細(xì)胞乳頭狀癌亞型，10年死亡率達(dá)25%。②柱狀細(xì)胞乳頭狀癌亞型，增長(zhǎng)迅速，死亡率高。③彌漫性硬化性亞型，整個(gè)甲狀腺浸潤(rùn)。濾泡樣變異性乳頭狀癌，特征是具有濾泡樣結(jié)構(gòu)、典型的乳頭狀細(xì)胞，在有包膜的情況下比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。濾泡狀癌的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比乳頭狀癌更富有侵襲性。濾泡狀癌通常有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)至包膜或血管而診斷為癌，浸潤(rùn)至血管者預(yù)后比浸潤(rùn)包膜者更差。大多數(shù)濾泡狀癌侵襲性小，一般只輕度穿破包膜而不發(fā)生血管轉(zhuǎn)移，這些病變與濾泡腺癌相似，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死的可能性較小。通過FNA或冰凍切片無法鑒別濾泡腺瘤和低侵襲性濾泡狀甲狀腺癌，只能通過永久組織切片，看到濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)包膜才能確診。高侵襲性濾泡狀甲狀腺癌不是很常見，又是會(huì)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其侵襲周圍組織及血管。80%的高侵襲性的濾泡狀甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致20%的患者在被診斷后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后差與診斷時(shí)患者年齡大，腫瘤分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)。乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高侵襲，則預(yù)后差。（2）原發(fā)腫瘤大小乳頭狀癌＜1cm，命名為微小癌，通常為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為0。另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤＜1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小，而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。＜1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌30年死亡率為0.4%，而較大腫瘤（>1.5cm）為7%（P<0.01）。實(shí)事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。（3）局部侵犯10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部侵犯，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入侵的2倍，33%有局部入侵的患者死亡。（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)于乳頭狀癌和濾泡型癌來說遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。10%的乳頭狀癌、25%的濾泡型癌會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近50%的病例在診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒細(xì)胞癌和年齡＞40歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（35%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置：在13個(gè)研究中報(bào)道的1231名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%）、骨轉(zhuǎn)移（25%）、肺和骨轉(zhuǎn)移（15%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）或其他軟組織轉(zhuǎn)移（10%）。大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚131I和小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X線上可以發(fā)現(xiàn)，而131I不濃聚者預(yù)后差。3.分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層DTC疾病復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，其根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危3層（表4）。對(duì)于高危組DTC強(qiáng)烈建議術(shù)后行輔助治療；中危組可行輔助治療；低危組一般不行清甲治療，但須行內(nèi)分泌治療。表4 DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 臨床病理特征低危 甲狀腺乳頭狀癌（包括以下所有） 無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 大體腫瘤無殘留 腫瘤無外侵 非惡性程度高的組織學(xué)亞型 首次術(shù)后全身核素掃描未見甲狀腺床外的攝碘灶 無血管侵犯 cN0或少于5個(gè)微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑＜0.2cm）濾泡狀亞型乳頭狀癌，位于甲狀腺內(nèi)，未突破包膜；甲狀腺乳頭狀微小癌，位于甲狀腺內(nèi)，單發(fā)或多發(fā)，包括BRAFV600E突變?yōu)V泡性甲狀腺癌，位于甲狀腺內(nèi)，分化好，有包膜侵犯且無血管侵犯，或僅有微小血管侵犯中危 甲狀腺周圍組織的微小侵犯術(shù)后首次核素顯像有頸部病灶攝碘惡性程度高的亞型（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、彌漫硬化等）伴有血管侵犯，cN1或５個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pN1，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于3cm多灶性甲狀腺乳頭狀微小癌伴或不伴BRAFV600E突變高危 明顯侵犯甲狀腺周圍軟組織腫瘤殘留遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后血清Tg提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移pN1且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于3cm濾泡性甲狀腺癌廣泛浸潤(rùn)血管四、甲狀腺癌的外科治療和常見并發(fā)癥（一）甲狀腺癌的外科治療1.治療原則DTC的治療以外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少數(shù)患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時(shí)間短。同時(shí)需要注意，腫瘤治療的個(gè)體化很重要，每一個(gè)患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。2.分化型甲狀腺癌的外科治療（1）原發(fā)灶的處理腫瘤T分級(jí)為T1、T2的病變，多局限于單側(cè)腺葉，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除。對(duì)于部分有高危因素的患者，也可行全甲狀腺切除。這些高危因素包括：多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術(shù)后有必要行核素治療的病例，也可行全甲狀腺切除。對(duì)于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴(kuò)大峽部切除，腫瘤較大或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮全甲狀腺切除。T3病變腫瘤較大或已侵犯甲狀腺被膜外肌肉，建議行全甲狀腺切除。但對(duì)于一些較靠近甲狀腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已經(jīng)侵犯被膜外組織，可以行患側(cè)腺葉及峽部切除，同時(shí)切除受侵犯的被膜外組織。具體手術(shù)方案需權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)。T4病變已經(jīng)侵犯周圍結(jié)構(gòu)器官，一般建議全甲狀腺切除。T4a病變?cè)谇谐谞钕俚耐瑫r(shí)需要切除受累的部分結(jié)構(gòu)器官，如部分喉（甚至全喉）、部分氣管、下咽和部分食管等，并需要準(zhǔn)備一定的修復(fù)方案。T4b病變一般認(rèn)為屬于不可手術(shù)切除，但需根據(jù)具體情況判斷有無手術(shù)機(jī)會(huì)，可能需要血管外科、骨科、神經(jīng)外科等多學(xué)科協(xié)作。但總體而言，T4b病變很難完全切凈，預(yù)后不佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。是否手術(shù)治療需要仔細(xì)評(píng)估病情，重點(diǎn)考慮患者能否從手術(shù)中獲益。有時(shí)，姑息性的減狀治療是必須的，例如氣管切開緩解呼吸困難等。（2）區(qū)域淋巴結(jié)的處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）：cN1a應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為單側(cè)病變，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見，可個(gè)體化處理。對(duì)于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對(duì)于cN0低?；颊撸ú话橛懈呶Ｒ蛩兀蓚€(gè)體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動(dòng)脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前，所以內(nèi)側(cè)界為另一側(cè)的氣管邊緣。清掃該區(qū)域內(nèi)的所有淋巴脂肪組織。右側(cè)需特別注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。需要注意保護(hù)喉返神經(jīng)，同時(shí)盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋巴結(jié)處理（Ⅰ~Ⅴ區(qū)）：DTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評(píng)估或術(shù)中冰凍證實(shí)為N1b時(shí)行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū)，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。頸部分區(qū)示意圖和各區(qū)的具體劃分見圖1和表5。咽旁淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)等特殊部位淋巴結(jié)在影像學(xué)考慮有轉(zhuǎn)移時(shí)建議同期手術(shù)切除。3. MTC的外科治療對(duì)于MTC，建議行全甲狀腺切除。如為腺葉切除后確診的MTC，建議補(bǔ)充甲狀腺全切除。個(gè)別情況下，偶然發(fā)現(xiàn)的微小病灶MTC腺葉切除后，也可考慮密切觀察。MTC較易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分患者就診時(shí)已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除原發(fā)灶同時(shí)還需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)），清掃范圍除臨床評(píng)估外，還需參考血清降鈣素水平。MTC的手術(shù)治療宜比DTC手術(shù)略激進(jìn)一些，追求徹底切除。4.未分化癌外科治療少數(shù)未分化癌患者就診時(shí)腫瘤較小，可能有手術(shù)機(jī)會(huì)。多數(shù)未分化癌患者就診時(shí)頸部腫物已較大，且病情進(jìn)展迅速，無手術(shù)機(jī)會(huì)。腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時(shí)，盡可能減瘤后，行氣管切開術(shù)。5.圍手術(shù)期治療甲狀腺癌術(shù)后除常規(guī)補(bǔ)液之外，為減輕神經(jīng)水腫，可給予地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物輔助治療。全甲狀腺切除的患者術(shù)后注意復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣，有低鈣癥狀者注意補(bǔ)充鈣劑，能進(jìn)食后及時(shí)給予口服維生素D及鈣制劑。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者急性期常有進(jìn)食進(jìn)水嗆咳，對(duì)于一些高齡患者有必要時(shí)可予鼻飼，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。必要時(shí)在床旁置氣管切開器械包備用。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者一般術(shù)中即行氣管切開，帶氣管套管，術(shù)后注意氣管切開口的護(hù)理。頸部淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后注意頸肩部的功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期及危險(xiǎn)分層制訂輔助治療方案，并告知患者。（二）常見的術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。1. 出血甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者自覺呼吸困難。如果引流量＞100ml/h，考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng)止血術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時(shí)應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對(duì)氣管的壓迫。甲狀腺癌術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素包括合并高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等。2.喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因有腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可根據(jù)情況行腫瘤削除或一并切除神經(jīng)。如果切除神經(jīng)，建議有條件時(shí)行一期神經(jīng)移植或修復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。手術(shù)操作本身可能損傷喉返神經(jīng)，這種情況并不能完全避免。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，危及生命，手術(shù)同期應(yīng)行氣管切開術(shù)，保證氣道通暢。喉上神經(jīng)損傷，患者術(shù)后聲音變低沉。術(shù)中處理甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)應(yīng)注意緊貼甲狀腺腺體精細(xì)解剖，可減少喉上神經(jīng)損傷的概率。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative neuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，可在下標(biāo)本后檢測(cè)喉返神經(jīng)的功能，如有神經(jīng)損傷還可幫助定位損傷的節(jié)段。對(duì)二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等情況，建議有條件時(shí)使用IONM。沿被膜精細(xì)解剖、術(shù)中顯露喉返神經(jīng)、合理應(yīng)用能量器械、規(guī)范使用IONM可以減少神經(jīng)損傷的概率。3.甲狀旁腺功能減退術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后。主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦，給予靜脈滴注鈣劑可緩解。對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時(shí)加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。永久性甲狀旁腺功能減退者，需要終身補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。術(shù)中注意沿被膜的精細(xì)解剖，原位保留甲狀旁腺時(shí)注意保護(hù)其血供，無法原位保留的甲狀旁腺建議自體移植。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等。4.感染甲狀腺手術(shù)多為Ⅰ類切口，少部分涉及喉、氣管、食管的為Ⅱ類切口。甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率約1%~2%。切口感染的危險(xiǎn)因素包括癌癥、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表現(xiàn)包括發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。懷疑切口感染，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淺表切口感染較易發(fā)現(xiàn)，深部切口感染常不易早期發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合超聲判斷切口深部的積液。極少數(shù)患者可因感染引起頸部大血管破裂出血，危及生命。5.淋巴漏常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達(dá)500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長(zhǎng)時(shí)間淋巴漏可致容量下降、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。首先可采取保守治療，一般需禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，數(shù)日后引流液可由乳白色逐漸變?yōu)榈S色清亮液體，引流量也會(huì)逐漸減少。如果保守治療1~2周無明顯效果或每日乳糜液＞500ml，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。手術(shù)可選擇頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎、頸部轉(zhuǎn)移組織瓣封堵漏口，或者選擇胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管。6.局部積液（血清腫）甲狀腺術(shù)后局部積液的發(fā)生率約1%~6%。手術(shù)范圍越大其發(fā)生概率越高，主要與術(shù)后殘留死腔相關(guān)。術(shù)區(qū)留置引流管有助于減少局部積液形成。治療包括密切觀察、多次針吸積液以及負(fù)壓引流。7.其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸（頸根部手術(shù)致胸膜破裂引起）、霍納綜合征（頸部交感神經(jīng)鏈損傷）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。圖1 頸部淋巴結(jié)分區(qū)表5頸部淋巴結(jié)分區(qū)解剖分界分區(qū)解剖分界上界下界前界（內(nèi)側(cè)界）后界（外側(cè)界）IA下頜骨聯(lián)合舌骨對(duì)側(cè)二腹肌前腹同側(cè)二腹肌前腹IB下頜骨二腹肌后腹二腹肌前腹莖突舌骨肌IIA顱底舌骨水下緣平莖突舌骨肌副神經(jīng)平面IIB副神經(jīng)平面胸鎖乳突肌后緣III舌骨下緣水平環(huán)狀軟骨下緣水平胸骨舌骨肌外緣胸鎖乳突肌后緣IV環(huán)狀軟骨下緣水平鎖骨VA胸鎖乳突肌與斜方肌交匯頂點(diǎn)環(huán)狀軟骨下緣水平胸鎖乳突肌后緣斜方肌前緣VB環(huán)狀軟骨下緣水平鎖骨VI舌骨胸骨柄上緣對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈同側(cè)頸總動(dòng)脈VII胸骨柄上緣無名動(dòng)脈上緣頸總動(dòng)脈（左）無名動(dòng)脈五、分化型甲狀腺癌的131I 治療（一）DTC術(shù)后死亡危險(xiǎn)分層及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層2009年ATA指南首次提出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的概念，并于《2015ATA指南》進(jìn)行了更新。該復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層以術(shù)中病理特征如病灶殘留程度、腫瘤大小、病理亞型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、分子病理特征及術(shù)后刺激性Tg（sTg）水平和131I治療后全身顯像（Rx-WBS）等權(quán)重因素將患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危3層。利用這一分層系統(tǒng)指導(dǎo)是否對(duì)DTC患者進(jìn)行131I治療。1.低風(fēng)險(xiǎn)分層PTC：符合以下全部。（1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）所有肉眼所見腫瘤均被徹底切除。（3）腫瘤未侵犯周圍組織。（4）腫瘤不是侵襲性的組織學(xué)亞型及未侵犯血管。（5）若行131I治療后全身顯像，未見甲狀腺床外攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。（6）合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但是病理檢査發(fā)現(xiàn)≤5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即轉(zhuǎn)移灶最大直徑均≤0.2cm）。（7）甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴輕微血管侵犯（<4處）；甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論是否多灶、是否伴有BRAFV600E突變陽性，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。2.中風(fēng)險(xiǎn)分層 符合以下任1項(xiàng)。（1）鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織。（2）侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（如高細(xì)胞、靴釘樣、柱狀細(xì)胞癌等）。（3）伴血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌。（4）若行131I治療后全身顯像，可見頸部攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢査發(fā)現(xiàn)＞5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均<3cm）。（6）BRAFV600E突變陽性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1～4 cm）。（7）BRAFV600E突變陽性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤(rùn)。3. 高風(fēng)險(xiǎn)分層 符合以下任1項(xiàng)。（1）明顯的腺外浸潤(rùn)。（2）癌腫未完整切除。（3）證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）術(shù)后高Tg水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。（5）合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑≥3cm）。（6）甲狀腺濾泡癌廣泛侵犯血管（>4處血管侵犯）。（二）131I治療指征1.《2015ATA指南》對(duì)高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層患者強(qiáng)烈推薦131I治療。2.對(duì)中危分層患者可考慮131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險(xiǎn)因素的中?；颊呓?jīng)131I治療后未能改善總體預(yù)后，可不行131I治療。3.對(duì)低危分層患者，不推薦行131I治療。4.《2015ATA指南》對(duì)低危人群中淋巴結(jié)受累≤5 個(gè)（無節(jié)外侵犯、累及＜0.2 cm）者，已不再推薦行131I治療。但若從便于通過監(jiān)測(cè)血清Tg水平及131I全身顯像后續(xù)隨訪的角度來看，可行131I清甲治療。（三）131I治療禁忌證1.妊娠期或哺乳期婦女2.計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者。（四）131I清甲治療劑量1.推薦采用 30mCi進(jìn)行中、低?；颊叩那寮字委?。2.對(duì)于伴有可疑或已證實(shí)的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學(xué)亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型等）但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高?；颊撸扑]131I輔助治療劑量為150mCi。3.對(duì)于甲狀腺未近全切術(shù)后，需要清灶治療的患者，考慮使用較高劑量的131I。4.頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，131I劑量為100～200mCi。對(duì)于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者，可酌情減少131I劑量。（五）TSH抑制治療的目標(biāo)1.對(duì)于高危患者，初始TSH應(yīng)控制在<0.1 mU/L。2.對(duì)于中?；颊?，初始TSH應(yīng)控制在0.1～0.5 mU/L。3.對(duì)于未檢出血清Tg的低?；颊?，不論是否已行131I清甲治療，TSH應(yīng)控制在0.5~2 mU/L。4.對(duì)于已行131I清甲治療并且低水平Tg的低?；颊?，或未行131I清甲治療、Tg水平稍高的低?；颊?，TSH應(yīng)控制在0.1～0.5 mU/L。5. 對(duì)于腺葉切除患者，TSH應(yīng)控制在0.5～2 mU/L。6.對(duì)于影像學(xué)療效不滿意（SIR）的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH應(yīng)無限期控制在<0.1 mU/L。7. 對(duì)于血清學(xué)療效不滿意（BIR）的患者，根據(jù)初始ATA危險(xiǎn)分層、Tg水平、Tg變化趨勢(shì)以及TSH抑制治療的不良反應(yīng)，應(yīng)控制TSH在0.1～0.5 mU/L。8. 對(duì)于初始評(píng)為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH控制在0.1~0.5 mU/L最多5年，并隨后降低TSH抑制程度 。9.對(duì)于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為低危者，TSH控制在0.5~2 mU/L。10.對(duì)于未行131I清甲治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性Tg較低或未檢出，并且Tg或TgAb未呈增高趨勢(shì)，TSH控制在0.5～2 mU/L。（六）局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用131I清灶治療的原則1.對(duì)于無法手術(shù)切除的攝碘病灶推薦131I治療。最大耐受劑量上限為150mCi。2.對(duì)于肺轉(zhuǎn)移的治療，病灶仍攝取碘并出現(xiàn)臨床有效，每隔6～12個(gè)月再次施行治療。經(jīng)驗(yàn)性治療劑量推薦為 100～200mCi，對(duì)于70歲以上患者的劑量為100～150mCi。3.對(duì)于骨轉(zhuǎn)移灶，劑量為100～200mCi。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移都應(yīng)當(dāng)首先考慮外科手術(shù)或立體定向外照射。（七）Tg陽性131I全身掃描陰性患者的治療原則1.對(duì)于停服 L-T4 所致的sTg<10ng/ml或應(yīng)用rhTSH所致的sTg<5 ng/ml的患者，續(xù)行TSH抑制治療，并密切隨訪，但若血清Tg逐漸升高或存在疾病進(jìn)展（PD）的其他證據(jù)，可行131I經(jīng)驗(yàn)性治療。2.對(duì)于停服L-T4所致的sTg>10ng/ml或應(yīng)用rhTSH所致的sTg＞5ng/ml，Tg或TgAb水平持續(xù)升高，并且頸部、胸部影像學(xué)、18F-FDG PET-CT陰性的患者，可行131I經(jīng)驗(yàn)性治療，劑量100～200mCi。但若Rx-WBS仍為陰性，則將其歸為碘難治性DTC的范疇，需終止131I治療。六、甲狀腺癌的放射治療甲狀腺癌對(duì)放射治療敏感性差，單純放射治療對(duì)甲狀腺癌的治療并無好處，外照射放療僅在很小一部分患者中使用。放射治療原則上應(yīng)配合手術(shù)使用，主要為術(shù)后放射治療。具體實(shí)施應(yīng)根據(jù)手術(shù)切除情況、病理類型、病變范圍、年齡等因素而定。1.對(duì)惡性程度較低的癌如分化好的乳頭狀癌或?yàn)V泡癌僅在無法再次手術(shù)切除時(shí)才考慮介入。2.當(dāng)腫瘤累及較重要的部位如氣管壁、氣管食管溝、喉、動(dòng)脈壁或靜脈內(nèi)有瘤栓等而手術(shù)又無法切除干凈，且131I治療又因殘存較大無明顯效果時(shí)才可考慮術(shù)后放射治療。3.對(duì)年輕患者，病理類型一般分化較好，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也可帶瘤長(zhǎng)期存活，且131I治療和再次手術(shù)都為有效的治療手段，應(yīng)慎用外照射。4.對(duì)分化差的癌或未分化癌，如手術(shù)后有殘留或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)給予大范圍的術(shù)后放射治療，以盡可能地降低局部復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。（一）放射治療指征1.高分化的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌目前國(guó)際上廣泛采取的外照射的指征見圖2。圖2. DTC的放療指征中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科外照射的指征包括：①腫瘤肉眼殘存明顯而且不能手術(shù)切除，單純依靠放射性核素治療不能控制者；②術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)病灶不吸碘者。2.髓樣癌外照射治療：對(duì)手術(shù)不能全切，或是復(fù)發(fā)的患者，是否應(yīng)該進(jìn)行外照射尚缺乏有力的證據(jù)，但是通常認(rèn)為外照射有助于這些患者的局部控制圖3 髓樣癌的放療指征3.未分化癌（ATC）綜合治療是主要的治療方式，而且要根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化的治療。外照射治療：放療可作為術(shù)前、術(shù)后綜合治療的一部分發(fā)揮作用。也可以采用單純放療，可行高劑量放療（推薦劑量高達(dá)60Gy）4.甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶姑息放療甲狀腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶如肺、肝、骨、腦且伴有臨床癥狀，可以考慮手術(shù)/RAI聯(lián)合EBRT/SBRT，以減輕癥狀，減緩腫瘤進(jìn)展。（二）外照射技術(shù)1.放療前應(yīng)詳細(xì)檢查以明確腫瘤的具體清況，為靶區(qū)的制定作準(zhǔn)備（1）對(duì)出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、喘鳴者表明腫瘤已侵出甲狀腺體范圍而達(dá)喉返神經(jīng)、食管、氣管等。（2）頸部詳細(xì)檢查有無腫大淋巴結(jié)以確定有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）間接喉鏡檢查以明確有無聲帶麻痹而肯定是否有喉返神經(jīng)受侵。（4）頸部超聲、CT可用于明確腫瘤具體侵犯范圍及頸部淋巴結(jié)腫大情況；X線胸片，腹部超聲、骨掃描應(yīng)常規(guī)檢查以除外遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的可能。（5）術(shù)后放療者應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況、術(shù)后有無殘留及術(shù)后病理結(jié)果。2.照射劑量甲狀腺外照射劑量通常分為大分割方案和常規(guī)分割放療方案。按常規(guī)劑量分割方式：分次劑量200cGy，每日1次，每周5次，大野照射5000cGy，然后縮野針對(duì)殘留區(qū)加量至6000~7000cGy，注意脊髓量勿超過耐受量。美國(guó)頭頸學(xué)會(huì)（American Head and Neck Society，AHNS）的治療劑量指南：對(duì)于有肉眼殘留的病灶，通常給予70Gy，對(duì)于鏡下殘留或者腫瘤經(jīng)手術(shù)剔除的區(qū)域66Gy，高危微小病灶殘留區(qū)域（包括甲狀腺床、氣管食管溝、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)）60Gy，低危為小病灶區(qū)域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)）54～56Gy。部分研究顯示對(duì)于分化型甲狀腺癌，可采用大分割方式，單次劑量2.5～3.0Gy，可以獲得更好的局部控制。這個(gè)結(jié)論尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。3.外照射的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：1～2度的反應(yīng)較常見，約在80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味覺改變、吞咽困難、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上的反應(yīng)少見，咽炎的發(fā)生率最高（＜10%），其余反應(yīng)＜5%。晚期并發(fā)癥：包括皮膚肌肉纖維化，食管氣管狹窄，咽部狹窄導(dǎo)致吞咽困難，頸內(nèi)動(dòng)脈硬化，第二原發(fā)癌等。七、甲狀腺癌的全身治療內(nèi)科治療對(duì)部分對(duì)放射性碘治療不敏感并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者和甲狀腺未分化癌有效。化療對(duì)分化型甲狀腺癌療效差，靶向治療更為重要；而對(duì)甲狀腺未分化癌主要的內(nèi)科治療是化療。（一）分子靶向治療1.分化型甲狀腺癌存在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達(dá)和諸如RET異位、BRAFV600E突變、RAS點(diǎn)突變等變異。作用于這些靶點(diǎn)的多激酶抑制劑可延長(zhǎng)中位無進(jìn)展生存期，并使部分患者的腫瘤縮小。2.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌和Hürthle細(xì)胞癌）患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國(guó)獲批的適應(yīng)證是：局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性（RAI）分化型甲狀腺癌。3.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，國(guó)外指南推薦vandetanib和cabozantinib。（二）化學(xué)治療對(duì)于ⅣA期和ⅣB期甲狀腺未分化癌，可考慮在放療基礎(chǔ)上加用化療?；熆梢耘c放療同步使用，也可在放療后輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類和鉑類，具體方案見表6。同步化放療時(shí)，化療方案推薦采用每周方案。對(duì)于ⅣC期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用于ⅣC期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯(lián)合鉑類、多西紫杉醇聯(lián)合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見表7。表6 用于ⅣA期和ⅣB期甲狀腺癌未分化癌輔助化療或同步化放療的化療方案方案藥物/劑量頻度紫杉醇/卡鉑紫杉醇 50 mg/m2，卡鉑 AUC 2 mg/m2靜脈注射每周多西他賽/多柔比星多西他賽 60 mg/m2靜脈注射，多柔比星 60 mg/m2靜脈注射（須聚乙二醇化非格司亭支持）每3~4 周多西他賽/多柔比星多西他賽 20 mg/m2靜脈注射，多柔比星 20 mg/m2 靜脈注射每周紫杉醇30~60 mg/m2靜脈注射每周順鉑25 mg/m2靜脈注射每周多柔比星60mg/m2靜脈注射每3周多柔比星20 mg/m2靜脈注射每周表7. 用于IVC期甲狀腺未分化癌的化療方案方案藥物/劑量頻度紫杉醇/卡鉑紫杉醇 60~100 mg/m2，卡鉑 AUC 2 mg/m2靜脈注射每周紫杉醇/卡鉑紫杉醇 135~175 mg/m2，卡鉑 AUC 5~6 mg/m2靜脈注射每3~4 周多西他賽/多柔比星多西他賽 60 mg/m2靜脈注射，多柔比星 60 mg/m2靜脈注射（聚乙二醇化非格司亭支持）每3~4 周多西他賽/多柔比星多西他賽 20 mg/m2靜脈注射，多柔比星 20 mg/m2 靜脈注射每周紫杉醇60~90 mg/m2靜脈注射每周紫杉醇135~200 mg/m2靜脈注射每3~4 周多柔比星60~75 mg/m2靜脈注射每3周多柔比星20 mg/m2靜脈注射每周八、甲狀腺癌的中醫(yī)中藥治療甲狀腺癌在中醫(yī)學(xué)中屬癭瘤范疇，現(xiàn)代研究結(jié)合古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，都認(rèn)為情志因素是本病發(fā)病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關(guān)系密切，臨床常見虛實(shí)兼雜，多因素相雜共同致病。（一）辨證論治目前，中醫(yī)在治療甲狀腺癌方面一是配合手術(shù)、化療、放療，減輕化療、放療以及術(shù)后的負(fù)荷，在減輕不良反應(yīng)、提高體力、改善食欲、抑制腫瘤發(fā)展、控制病情等方面起到輔助治療及終末期支持治療作用；二是作為不接受手術(shù)和放化療患者的主要治療手段。適應(yīng)人群：圍手術(shù)期、放化療、靶向治療期間、治療后恢復(fù)期及晚期患者。治療方法：口服湯藥，中藥制劑，中成藥，其他中醫(yī)療法（外敷、針灸等）。（二）治療方案1.正氣虧虛常見于先天身體虛弱或手術(shù)、放化療后損傷正氣。代表方劑：八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯加減。2.陰虛火旺常見于放療后或素體不足。代表方劑：知柏地黃丸加減。3.肝腎不足常見于放化療后骨髓抑制或素體不足。代表方劑：六味地黃丸加減。4.肝郁氣滯代表方劑：海藻玉壺湯或半夏厚樸湯加減。5.寒痰凝滯代表方劑：陽和湯合半夏消瘰丸加減。6.毒瘀互結(jié)代表方劑：西黃丸或小金丹加減。九、甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療模式和隨訪（一）甲狀腺癌的多學(xué)科綜合治療模式甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（DTC）預(yù)后良好，死亡率較低，有較長(zhǎng)的生存期。一般需要多學(xué)科規(guī)范化的綜合診治過程，包括外科、病理科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科等，針對(duì)不同的患者或者同一患者的不同治療階段應(yīng)實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)治療。甲狀腺癌的治療、隨訪過程中應(yīng)以外科為主導(dǎo)。根據(jù)患者不同病情與核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、放療科、腫瘤內(nèi)科等共同協(xié)商制訂個(gè)體化的綜合治療方案。1.對(duì)于低危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)+術(shù)后的外源性甲狀腺素的替代治療或TSH抑制治療即可。2.對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)+術(shù)后131I治療+術(shù)后TSH抑制治療是主要的綜合治療模式。3.對(duì)于不可手術(shù)切除的局部病灶，可以考慮局部射頻消融或外照射。4.甲狀腺髓樣癌的治療應(yīng)以外科治療為主，不需要TSH抑制治療，但需要甲狀腺素補(bǔ)充治療。5.對(duì)于甲狀腺未分化癌，如果無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和氣道梗阻，可首選外照射+手術(shù)/手術(shù)+外照射。外科的作用主要是解除氣道梗阻（氣管切開），在條件許可的情況盡量切除腫瘤。（二）甲狀腺癌的術(shù)后隨訪對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的目的在于：①對(duì)臨床治愈者進(jìn)行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移；②對(duì)DTC復(fù)發(fā)或帶瘤生存者，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案；③監(jiān)控TSH抑制治療的效果；④對(duì)DTC患者的某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。1.分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后需要給予外源性甲狀腺素抑制治療。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度決定TSH抑制治療的程度。每次調(diào)整口服外源性甲狀腺素的劑量后，4～6周隨訪復(fù)查甲狀腺功能，待達(dá)到理想的平衡點(diǎn)后可酌情延長(zhǎng)隨訪間隔，3～6個(gè)月復(fù)查1次，如有不適可隨時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能。2.對(duì)已清除全部甲狀腺（手術(shù)和131I清甲后）的DTC患者，應(yīng)定期檢測(cè)血清Tg水平，建議采用同種檢測(cè)試劑。 對(duì)血清Tg的長(zhǎng)期隨訪從131I清甲治療后6個(gè)月起開始，此時(shí)檢測(cè)基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg。131I治療后12個(gè)月，復(fù)查測(cè)定TSH刺激后的Tg。隨后，每6～12個(gè)月復(fù)查基礎(chǔ)Tg。 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危者可在清甲治療后3年內(nèi)復(fù)查TSH刺激后的Tg。 3.DTC隨訪期間應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床和頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部的淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)后首次超聲檢查建議為：高?；颊咝g(shù)后3個(gè)月，中、低?；颊咝g(shù)后6個(gè)月。 如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短。對(duì)可疑淋巴結(jié)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的Tg檢測(cè)。4.DTC患者在手術(shù)和131I清甲治療后，可根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，在隨訪中選擇性應(yīng)用Dx-WBS。（1）中低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度的DTC患者如Dx-WBS未提示甲狀腺床以外的131I攝取，并且隨訪中頸部超聲無異常、基礎(chǔ)血清Tg水平（TSH抑制狀態(tài)下）不高，無需進(jìn)行Dx-WBS。（2）中高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的DTC患者，長(zhǎng)期隨訪中應(yīng)用Dx-WBS對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶可能有價(jià)值，建議檢查間隔6～12個(gè)月。如果患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)Tg水平逐漸升高，或者疑有DTC復(fù)發(fā)，可行Dx-WBS檢查。5. CT和MRI不是DTC隨訪中的常規(guī)檢查項(xiàng)目。在下述情況時(shí)應(yīng)行頸胸部CT或MRI檢查：①淋巴結(jié)復(fù)發(fā)廣泛，彩超無法準(zhǔn)確描述范圍；②轉(zhuǎn)移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要進(jìn)一步評(píng)估受侵范圍；③高?；颊咧醒錞g水平增高（>10ng/ml）或者TgAb升高。而Dx -WBS陰性時(shí)如可能進(jìn)行后續(xù)131I治療，檢查時(shí)應(yīng)避免使用含碘對(duì)比劑。若行含碘對(duì)比劑的增強(qiáng)掃描，建議在掃描后4～8周行131I治療。6. 目前不推薦在DTC隨訪中常規(guī)使用18F-FDG PET顯像，但在下述情況下可考慮使用（1）血清Tg水平增高（>10ng/ml）而Dx-WBS陰性時(shí)，協(xié)助尋找和定位病灶。（2）對(duì)病灶不攝碘者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。（3）對(duì)侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。7.DTC的長(zhǎng)期隨訪還應(yīng)納入以下內(nèi)容（1）131I治療的長(zhǎng)期安全性：包括對(duì)繼發(fā)性腫瘤、生殖系統(tǒng)的影響。但應(yīng)避免過度篩查和檢查。（2）TSH抑制治療的效果：包括TSH抑制治療是否達(dá)標(biāo)、治療的不良反應(yīng)等。（3）DTC患者的伴發(fā)疾?。河捎谀承┌榘l(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的臨床緊要性可能高于DTC本身，所以長(zhǎng)期隨訪中也要對(duì)上述伴發(fā)疾病的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。（三）發(fā)現(xiàn)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后的處理局部區(qū)域復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可發(fā)生于甲狀腺殘留組織、頸部軟組織和淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肺、骨、腦和骨髓等。針對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過手術(shù)治愈者首選手術(shù)治療）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外照射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療及獲批的藥物臨床試驗(yàn)（疾病迅速進(jìn)展的難治性DTC患者）。最終采取的治療方案必須考慮患者的一般狀態(tài)、合并疾病和既往對(duì)治療的反應(yīng)。甲狀腺已完全清除的DTC患者，在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（>10ng/ml），但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。對(duì)這類患者，可經(jīng)驗(yàn)性給予3.7～7.4GBq（100～200mCi）131I治療；如治療后Dx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。（四）甲狀腺髓樣癌術(shù)后隨訪術(shù)后甲狀腺功能的隨訪與DTC一致，但不需要TSH抑制治療。由于血清降鈣素和CEA與甲狀腺髓樣癌有較好的特異性，為隨訪復(fù)查時(shí)的必查項(xiàng)目。對(duì)于手術(shù)后血清降鈣素和CEA水平恢復(fù)正常的患者，其隨訪期可參考低危分化型甲狀腺癌；對(duì)于血清降鈣素和CEA盡管沒有恢復(fù)正常，但處于較低水平者，可參考高危分化型甲狀腺癌患者；對(duì)于仍處于較高水平的患者，應(yīng)密切隨訪，建議3～6個(gè)月復(fù)查超聲，并根據(jù)血清降鈣素和CEA上升的幅度，結(jié)合CT或MRI明確腫瘤范圍，必要時(shí)行PET-CT檢查。附件1 第7版 AJCC甲狀腺癌分期美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）甲狀腺癌 TNM 分類（第7版2010）原發(fā)灶（T）注：所有分類都可以分為：（s）單灶和（m）多灶（最大者直徑?jīng)Q定分期）Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)T1T1腫瘤最大直徑≤2cm且局限在甲狀腺內(nèi)T1a腫瘤最大直徑＜1cm且局限在甲狀腺內(nèi)T1b腫瘤最大直徑大于1cm且≤2cm且局限在甲狀腺內(nèi)T2腫瘤最大直徑大于2cm且≤4cm且局限在甲狀腺內(nèi)T3腫瘤最大直徑＞4cm且局限在甲狀腺內(nèi)或有任何微小腺體外侵犯（如侵犯帶狀肌或甲狀腺周圍脂肪組織）T4a任何大小腫瘤侵犯甲狀腺包膜以外至皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b腫瘤侵犯椎前筋膜或包裹頸動(dòng)脈或縱隔血管所有未分化癌歸為T4期T4a腺體內(nèi)未分化癌T4b肉眼侵犯腺體外的未分化癌區(qū)域淋巴結(jié)（N）（包括中央?yún)^(qū)淋巴、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)和上縱隔淋巴結(jié)）Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a腫瘤轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)（氣管前、氣管旁、喉前/Delphian淋巴結(jié)）N1b腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)），或咽后淋巴結(jié)，或上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）甲狀腺癌 TNM 分期（第7版2010）乳頭狀或?yàn)V泡狀癌（分化型）髓樣癌（所有年齡組）年齡＜45歲TNMTNMⅠ期100Ⅰ期任何任何0Ⅱ期200Ⅱ期任何任何1300年齡≥45歲Ⅲ期11a0Ⅰ期10021a0Ⅱ期20031a0Ⅲ期300ⅣA4a0011a04a1a021a011b031a021b0ⅣA期4a0031b04a1a04a1b011b0ⅣB期4b任何021b0ⅣC期任何任何131b0所有未分化癌歸為Ⅳ期4a1b0ⅣA期4a任何0ⅣB期4b任何0ⅣB期4b任何0ⅣC期任何任何1ⅣC期任何任何1

催乳素(PRL)腺瘤是最常見的功能性垂體腺瘤，約占成人垂體功能性腺瘤的40%-45%，以20 -50歲的女性患者多見，成人患者男女比例約1：10。規(guī)范化的診斷和治療垂體催乳素腺瘤對(duì)恢復(fù)和維持正常腺垂體功能、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)等具有重要的意義。一、臨床表現(xiàn)垂體催乳素腺瘤的主要臨床表現(xiàn)為性腺功能減退及其繼發(fā)癥狀，可因發(fā)病年齡、性別、持續(xù)時(shí)間及催乳素增高程度的不同而有所差異；還可有垂體占位產(chǎn)生的局部壓迫癥狀；垂體混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病患者，還可出現(xiàn)其他激素水平增高相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。1．高催乳素血癥臨床表現(xiàn)：(1)性腺功能減退：青春期前起病的患者可表現(xiàn)為原發(fā)性性腺功能減退，即女孩原發(fā)性閉經(jīng)，男孩無青春發(fā)育，睪丸容積小。育齡期女性多有月經(jīng)周期的改變，出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)，通常影響排卵，引起不孕。血清雌激素水平低落可引起乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮、陰道分泌物減少、骨質(zhì)疏松等癥狀。男性患者雄激素水平下降可導(dǎo)致性欲減退、陽萎、射精量及精子數(shù)目減少、不育及骨質(zhì)疏松等。因男性患者癥狀隱匿且特異性低，常被忽視導(dǎo)致就診時(shí)間晚。(2)泌乳：女性高催乳素血癥患者中30% - 80%發(fā)生自發(fā)或觸發(fā)泌乳，出現(xiàn)性功能低下后由于雌激素水平低下，泌乳的發(fā)生率也降低。男性患者可有輕度乳腺發(fā)育，少數(shù)患者也可出現(xiàn)泌乳。(3)體重增加：具體病因不清，可能與鈉水儲(chǔ)留、脂肪分化異常、性功能低下及下丘腦功能異常等有關(guān)。2．腫瘤局部壓迫癥狀：多見于垂體催乳素大腺瘤。最常見的局部壓迫癥狀是頭痛、視野缺損（最常見為雙顳側(cè)偏盲）。若腫瘤向兩側(cè)生長(zhǎng)，可包繞海綿竇，影響第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)及第Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)眼支功能，引起眼瞼下垂、瞳孔對(duì)光反射消失、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部疼痛等。若腫瘤破壞蝶竇或篩竇骨質(zhì)還可出現(xiàn)腦脊液漏。大腺瘤壓迫正常垂體組織還可引起其他垂體前葉功能受損表現(xiàn)，如甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退等。3．多激素混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病癥狀：合并分泌生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等的催乳素混合腺瘤可伴有其他垂體前葉激素分泌過多表現(xiàn)，如肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、庫欣綜合征等。此外，垂體瘤還可是多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)，特別是MEN-I型的表現(xiàn)之一，故要注意有無胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌腺體功能異常表現(xiàn)。4．垂體卒中：垂體催乳素腺瘤可能發(fā)生垂體卒中，一般發(fā)生于大腺瘤。急性垂體卒中可表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，嚴(yán)重者可有急性視神經(jīng)障礙、眼瞼下垂及其他顱神經(jīng)癥狀，甚至昏迷。但也有許多為無癥狀的垂體卒中。二、診斷典型臨床表現(xiàn)結(jié)合高催乳素血癥的實(shí)驗(yàn)室檢查與鞍區(qū)影像學(xué)檢查，可作出催乳素腺瘤診斷。1．高催乳素血癥：對(duì)疑診垂體催乳素腺瘤的患者，靜脈取血測(cè)催乳素的要求是：正常進(jìn)食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類食物），于上午10：30 -11:00休息0.5 h后靜脈穿刺取血。如果血清催乳素> 100 - 200 ug/L，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥，則支持催乳素腺瘤的診斷。如血清催乳素<100 ug/L，須結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎診斷。2．鞍區(qū)影像學(xué)檢查：鞍區(qū)MRI增強(qiáng)影像有助于垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像有助于垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn)。三、鑒別診斷1．病理性高催乳素血癥：多見于下丘腦·垂體疾病，以垂體催乳素腺瘤最為多見。此外，其他下丘腦，垂體腫瘤、浸潤(rùn)性或炎癥性疾病、結(jié)節(jié)病、肉芽腫以及外傷、放射性損傷等均是由于下丘腦多巴胺生成障礙或阻斷垂體門脈血流致使多巴胺等PIF不能到達(dá)腺垂體所致。由于PRL釋放因子(PRF)增多引起高PRL血癥的情況見于原發(fā)性甲減、應(yīng)激刺激。慢性腎功能衰竭患者由于腎小球?yàn)V過清除催乳素障礙而導(dǎo)致高催乳素血癥。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝臟的滅活障礙致血催乳素升高。2．生理性高催乳素血癥：主要發(fā)生于妊娠、乳頭刺激或應(yīng)激的時(shí)候。在妊娠期間，催乳素的水平呈逐步升高趨勢(shì)，至分娩時(shí)達(dá)高峰，但升高的幅度因人而異，其升高原因與孕期的高雌激素水平有關(guān)。3．藥物性高催乳素血癥：很多常用藥物可引起催乳素水平升高，如多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、某些抗高血壓藥、阿片制劑及H2受體阻滯劑等。其中多巴胺受體拮抗劑是一些具有安定、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)吐作用以及抗抑郁、抗精神病類藥物，在常用劑量時(shí)催乳素水平一般不超過100 ug/L；氯丙嗪和甲氧氯普胺（胃復(fù)安）的作用最強(qiáng)，25 mg氯丙嗪可使正常人血清催乳素水平增加5-7倍。長(zhǎng)期應(yīng)用胃復(fù)安治療時(shí)，催乳素水平可升高15倍以上。四、垂體催乳素腺瘤的藥物治療1．藥物治療適應(yīng)證：對(duì)不同大小的垂體催乳素腺瘤，其治療的目的是不一樣的。對(duì)催乳素微腺瘤患者，治療的目的是控制PRL水平，保留性腺功能和性功能；對(duì)催乳素大或者巨大腺瘤患者，除了控制PRL水平、保留垂體功能之外，還要控制和縮小腫瘤體積，改善臨床癥狀，防止復(fù)發(fā)。垂體催乳素腺瘤首選多巴胺受體激動(dòng)劑治療，推薦的治療方案見圖1。藥物治療的適應(yīng)證包括：不孕不育，腫瘤引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（尤其是視力缺失），煩人的泌乳，長(zhǎng)期的性腺功能低下，青春期發(fā)育改變，預(yù)防婦女由于性腺功能低下引起的骨質(zhì)疏松。輕度的高催乳素血癥，月經(jīng)規(guī)則，想懷孕的婦女需要治療。2．藥物選擇：多巴胺激動(dòng)劑(DA)，為PRL腺瘤患者的首選治療，目前主要有溴隱亭(BRC)和卡麥角林(CAB)，其他還有培高利特(pergolide)和喹高利特(quinagolide)。藥物能使絕大多數(shù)病人PRL水平正常和腫瘤體積顯著縮小，而且藥物治療適用于各種大小的腫瘤。由于培高利特和喹高利特較少使用，因此本共識(shí)不作推薦。(1)溴隱亭：服用方法：溴隱亭（2.5 mg/片）治療的初始劑量為0.625 -1. 25 mg/d，建議晚上睡前跟點(diǎn)心口服。每周間隔增加1. 25 mg直至達(dá)到2片/d或3片/d。通過緩慢加量計(jì)劃和睡前跟點(diǎn)心同服的方法來減少上胃腸道不適和直立性低血壓的不良反應(yīng)。7.5 mg/d為有效治療劑量，如果腫瘤體積和PRL控制不理想，則可以逐步加量至15 mg/d。繼續(xù)加量并不能進(jìn)一步改善治療效果。因此，不建議15 mg以上的大劑量，而是建議改為卡麥角林治療。由于溴隱亭已經(jīng)證實(shí)其安全有效，且價(jià)格相對(duì)便宜，在我國(guó)大部分醫(yī)療部門可以提供，因此溴隱亭為我國(guó)推薦治療催乳素腺瘤的首選藥物。(2)卡麥角林：服用方法：0.5 mg/片的初始治療劑量為，每周0. 25-0.5 mg，劑量每月增加0. 25-0.5 mg直到PRL正常，很少需要?jiǎng)┝砍^每周3 mg。對(duì)比溴隱亭，卡麥角林服用更方便，患者的耐受性更好，對(duì)溴隱亭耐藥的患者可選用卡麥角林治療。(3)藥物不良反應(yīng)：溴隱亭的不良反應(yīng)包括：頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、消化性潰瘍等消化道癥狀，鼻腔充血，便秘，體位性低血壓，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)休克表現(xiàn)；乏力、焦慮、抑郁、酒精不能耐受；藥物誘發(fā)垂體瘤卒中?？溄橇值牟涣挤磻?yīng)同溴隱亭，消化道不良反應(yīng)比溴隱亭輕，其他包括精神疾病，潛在的心臟瓣膜病。3．催乳素微腺瘤治療：臨床上治療PRL微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功能，而藥物治療能顯著有效地達(dá)到這一目的，即藥物能有效得控制PRL水平，而且經(jīng)過長(zhǎng)期有效的DA治療，微腺瘤經(jīng)?？s小，有時(shí)會(huì)消失。由于只有5% - 10%的微腺瘤進(jìn)展為大腺瘤，因此，控制腫瘤體積不是藥物治療的首要目的，對(duì)于不想生育的婦女可以不接受DA治療。停經(jīng)的婦女可以接收雌激素治療，但應(yīng)該對(duì)PRL水平進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，包括復(fù)查動(dòng)態(tài)強(qiáng)化MRI以觀察腫瘤大小變化。4．催乳素大腺瘤和巨大腺瘤治療：治療催乳素大或者巨大腺瘤患者，除控制PRL水平、保留垂體功能之外，還要縮小腫瘤體積以改善臨床癥狀。除了急性腫瘤卒中誘發(fā)視力急劇下降需要急診手術(shù)減壓之外，DA仍然是絕大多數(shù)催乳素大或巨大腺瘤患者的首選治療。對(duì)于敏感病例，開始藥物治療后1或2周內(nèi)即可以使PRL水平迅速下降，同時(shí)腫瘤明顯縮小，視力改善。DA治療通常能有效恢復(fù)視覺功能，其效果與外科行視交叉減壓手術(shù)相當(dāng)。所以，視野缺失的大腺瘤患者不再被認(rèn)為是神經(jīng)外科急癥。但在一些耐藥病例，藥物治療幾個(gè)月腫瘤體積也不會(huì)明顯縮小。腫瘤的持續(xù)縮小乃至消失需要幾個(gè)月或甚至幾年的時(shí)間。藥物治療后定期的MRI復(fù)查是需要的，開始治療后的3個(gè)月1次，之后半年復(fù)查1次，以后可以間隔長(zhǎng)一些。治療的目的是PRL水平盡量控制在正常水平，為了能最大程度地縮小腫瘤體積甚至于促使腫瘤消失，最好是降低PRL水平到可能的最低值。即便PRL水平下降到正常范圍，仍需服用足量的DA用以進(jìn)一步縮小腫瘤體積。當(dāng)PRL水平保持正常至少兩年，腫瘤體積縮小超過50%，才考慮DA逐步減量，因?yàn)樵谶@一階段，低劑量能維持穩(wěn)定的PRL水平和腫瘤大小。然而，停止治療可導(dǎo)致腫瘤的增大和高催乳素血癥的復(fù)發(fā)。基于這一原因，對(duì)大或者巨大腺瘤患者藥物減量或停用后必需進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。五、垂體催乳素腺瘤的外科治療垂體催乳素腺瘤選擇手術(shù)治療需根據(jù)以下情況綜合判斷：腫瘤大小、血催乳素水平、全身情況、藥物治療反應(yīng)，患者的意愿以及對(duì)生育的要求。微腺瘤占垂體催乳素腺瘤大部分，且絕大多數(shù)不會(huì)生長(zhǎng)，所以手術(shù)干預(yù)通常不作為首選。外科治療目的：(1)迅速緩解內(nèi)分泌異常，血催乳素降至正常范圍。(2)保留正常垂體功能。(3)盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)。(4)腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。絕大多數(shù)手術(shù)可以采用經(jīng)鼻蝶竇人路，只有少數(shù)耐藥的侵襲型巨大垂體腺瘤需要開顱手術(shù)。近年來，隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡等儀器設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以使經(jīng)蝶竇入路手術(shù)更精確、更安全、損傷更小、并發(fā)癥更少。因此，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)也是垂體催乳素腺瘤患者除藥物治療之外的另一選擇。手術(shù)適應(yīng)證：(1)垂體微腺瘤經(jīng)藥物治療3-6個(gè)月無效或效果欠佳者。(2)藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者。(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視路壓迫，藥物治療無法控制血催乳素和縮小腫瘤體積?；蚪?jīng)藥物治療3 -12個(gè)月后，血催乳素水平降至正常，但腫瘤體積仍沒有變化，需考慮垂體無功能腺瘤可能。(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏，或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏者。(5)帶瘤生存的心理承受能力不足或拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者。(6)藥物治療或其他原因引致垂體瘤卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛和急劇視力減退者。(7)垂體大腺瘤伴囊變，藥物治療通常無法縮小腫瘤體積。(8)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者認(rèn)為有較高手術(shù)全切除預(yù)期，且充分考慮到患者手術(shù)的意愿。手術(shù)幾乎沒有絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證絕大多數(shù)與全身狀態(tài)差及臟器功能障礙相關(guān)。對(duì)于這些患者，應(yīng)在手術(shù)治療之前進(jìn)行治療，改善全身情況。手術(shù)療效與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的大小、侵襲程度及病程有關(guān)。微腺瘤的手術(shù)效果較大腺瘤好。在多數(shù)大的垂體治療中心，60% -90%的微腺瘤患者術(shù)后催乳素水平可達(dá)到正常，大腺瘤患者達(dá)到正常的比例則較低，約為50%，而巨大侵襲型垂體瘤的術(shù)后生化緩解率幾乎為零。術(shù)前血催乳素水平與術(shù)后緩解率呈負(fù)相關(guān)，可作為判斷手術(shù)預(yù)后的參考指標(biāo)，患者術(shù)前血催乳素<200>200 ug/L的患者。多巴胺激動(dòng)劑能使部分腫瘤纖維化，但是否增加手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)，尚存爭(zhēng)議。近來有作者認(rèn)為術(shù)前藥物治療可以提高腫瘤全切除率。術(shù)后催乳素水平正常的患者中，長(zhǎng)期觀察有0%-40%患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。影響復(fù)發(fā)判斷的因素是術(shù)后緩解標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間和垂體微腺瘤所占比例。術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約為20%。術(shù)后第1天的血PRL水平能比較準(zhǔn)確地反映預(yù)后情況，可以作為手術(shù)療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。有術(shù)者認(rèn)為，術(shù)后即刻催乳素水平降至10 ug/L以下者，術(shù)后5年未見復(fù)發(fā)。垂體大腺瘤復(fù)發(fā)率明顯高于微腺瘤。術(shù)后輕度催乳素升高者，也可能是因?yàn)榇贵w柄偏移或手術(shù)損傷垂體柄導(dǎo)致的垂體柄效應(yīng)有關(guān)系，而不一定表示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。經(jīng)蝶竇手術(shù)的內(nèi)分泌并發(fā)癥包括垂體前葉功能低下、一過性或持續(xù)性尿崩癥以及抗利尿激素(ADH)分泌不當(dāng)，術(shù)后持續(xù)性垂體前葉功能減退的發(fā)生率與腫瘤體積大小呈負(fù)相關(guān)。其他并發(fā)癥包括視神經(jīng)的損傷、周圍神經(jīng)血管的損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻竇炎、顱底骨折等，其中罕見的并發(fā)癥包括頸動(dòng)脈海綿竇段的損傷等，可危及生命。但是，近年來，有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降。垂體微腺瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體不超過5%，死亡率<1%< span=''>，并發(fā)癥多為一過性尿崩。雖然開顱手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高，但耐藥的巨大垂體腺瘤畢竟少數(shù)，手術(shù)目的為盡可能縮小腫瘤體積，而非全切腫瘤。推薦患者到有豐富垂體瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院完成手術(shù)，這樣可以減少手術(shù)并發(fā)癥，保留殘存垂體功能，提高手術(shù)療效。六、垂體催乳素腺瘤的放療外照射放療(external beam radiotherapy，EBRT)和立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)治療1．適應(yīng)證：由于多巴胺激動(dòng)劑藥物治療對(duì)催乳素腺瘤有良好療效，且手術(shù)切除腫瘤、或減壓能夠快速緩解占位性效應(yīng)和臨床癥狀，因此多數(shù)情況下，EBRT和SRS僅作為藥物無效、不耐受，手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)，或一些侵襲性、惡性催乳素腺瘤患者的選擇。2．方法與劑量學(xué)：目前，EBRT包括調(diào)強(qiáng)放療(Intensity-modulated Radiotherapy，IMRT)和影像引導(dǎo)的放療(Image-guided Radiotherapy，IGRT)等技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)治療的影像定位和靶區(qū)塑形。一般治療總劑量45-54 Gy，1.8-2 Gy/d，每周治療5d，持續(xù)5-6周。用于較大的、或侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤。SRS是放射治療的一種特殊形式，在立體定向頭架的引導(dǎo)下，一次性高劑量射線，或大分割(≤5次)精準(zhǔn)聚焦照射在靶區(qū)上，更有效地殺死腫瘤細(xì)胞。最常見的設(shè)備包括伽瑪?shù)?，改良的直線加速器和質(zhì)子柬設(shè)備。單次劑量的SRS，一般對(duì)體積較小的腫瘤，靶區(qū)周邊12 -16 Gy的劑量，足以控制腫瘤生長(zhǎng)。達(dá)到高催乳素正?；枰邉┝浚瑢?duì)小型分泌型腺瘤周邊劑量可高達(dá)20-35 Gy，并有一定的療效潛伏期。3．療效評(píng)價(jià)：無論EBRT還是SRS，單純控制腫瘤生長(zhǎng)可達(dá)到8g%-100%；高催乳激素水平正常化僅約30%。報(bào)道使高分泌激素水平正常化的療效潛伏期為數(shù)月至數(shù)年，SRS較EBRT的為短。4．合并藥物治療的問題：理論上，藥物治療對(duì)腫瘤細(xì)胞有保護(hù)作用，可能影響射線作用的發(fā)揮。在放射治療前1 -2個(gè)月最好停止激素抑制藥物使用，放射治療1周后，再繼續(xù)這些藥物的治療。5．不良反應(yīng)：常規(guī)放療在治療后10 - 20年中，垂體功能低下的累加風(fēng)險(xiǎn)可超過50%，甚至有100%的報(bào)道。GKRS后新的垂體功能低下發(fā)生率約為0-33%，發(fā)生高峰為4-5年。對(duì)視神經(jīng)損傷概率1% -2%。放療后遠(yuǎn)期的腦血管病，神經(jīng)認(rèn)知障礙不可忽視。七、垂體催乳素腺瘤患者的妊娠相關(guān)處理基本的原則是將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)。溴隱亭對(duì)胎兒安全性較高，垂體催乳素腺瘤婦女應(yīng)用溴隱亭治療，懷孕后自發(fā)流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率與正常婦女妊娠的產(chǎn)科異常相近；催乳素微腺瘤患者懷孕后瘤體較少增長(zhǎng)，而大腺瘤患者懷孕后瘤體增長(zhǎng)可能性達(dá)25%以上。在妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)后可以妊娠。但由于黃體功能維持的需要，應(yīng)在孕12周后停藥；對(duì)于有生育要求的大腺瘤婦女，需在溴隱亭治療腺瘤縮小后方可允許妊娠，妊娠期間，推薦全程用藥。正常人懷孕后PRL水平逐漸升高，但最高不超過300-400 ug/L。對(duì)孕前垂體催乳素腺瘤的患者主要應(yīng)注意臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)視野缺損、頭痛、視力下降，特別是視野缺損或海綿竇綜合征，如出現(xiàn)腫瘤卒中應(yīng)立即加用溴隱亭，若1周內(nèi)不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療并盡早終止妊娠（妊娠接近足月時(shí)）。八、垂體催乳素腺瘤患者的哺乳期用藥沒有證據(jù)支持哺乳會(huì)刺激腫瘤生長(zhǎng)。對(duì)于有哺乳意愿的婦女，除非妊娠誘導(dǎo)的腫瘤生長(zhǎng)需要治療，一般要到患者想結(jié)束哺乳時(shí)再使用多巴胺受體激動(dòng)劑。九、垂體催乳素腺瘤患者的不孕不育相關(guān)治療1．女性催乳素腺瘤患者的不孕不育相關(guān)治療：(1)藥物治療催乳素水平正常后仍無排卵者?？刹捎每肆_米芬或來曲唑等口服促排卵藥物促排卵，但應(yīng)注意口服促排卵藥只適用于下丘腦-垂體軸有一定功能的患者，即單用孕激素可以有撤退出血者，垂體大腺瘤或手術(shù)破壞垂體組織較嚴(yán)重者無效。(2)低促性腺激素者的促性激素促排卵：垂體腺瘤壓迫或術(shù)后腺垂體組織遭破壞、功能受損而導(dǎo)致低促性腺激素性閉經(jīng)的患者，可用外源性人促性腺激素(Gn)促排卵。Gn分為人垂體促性腺激素和人絨毛膜促性腺激素(hCG)。人垂體促性腺素又分為促卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)。不育治療時(shí)，可采用人絕經(jīng)后尿促性腺激素(HMG)促進(jìn)卵泡成熟后以HCG誘發(fā)排卵。2．男性催乳素腺瘤患者不育的相關(guān)治療：垂體催乳素腺瘤經(jīng)藥物治療，血PRL水平降到正常后，男性下丘腦-垂體-性腺軸的功能異常一般可以恢復(fù)正常，勃起功能障礙和性欲低下明顯改善，生精能力也逐漸恢復(fù)。部分患者因垂體瘤壓迫或手術(shù)損傷導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞功能障礙，在血清PRL水平下降后睪酮水平仍不能恢復(fù)正常，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行雄激素補(bǔ)充治療以恢復(fù)和保持男性第二性征或用促性腺激素治療恢復(fù)生育功能。