麻醉科

瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床效果分析曾滔汕頭市第三人民醫(yī)院 【摘要】目的：研究瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的臨床療效。方法：將我院2014年8月~2015年10月期間所收治的74例男性患者作為本次研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為研究組（n=37）和對(duì)照組（n=37），研究組患者采用靶控輸注麻醉法，對(duì)照組采取恒速輸注麻醉法，對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者入室后快速輸注4mL/kg代斯，研究組患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚，瑞芬太尼初始靶濃度為3ng/mL,異丙酚初始靶濃度為2μg/mL，一段時(shí)間后，提高瑞芬太尼與異丙酚的濃度，直至4-6ng/mL、4-5μg/mL，對(duì)照組開(kāi)始靜脈注射瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚，將瑞芬太尼濃度控制在2-2.5μg/kg，異丙酚濃度控制在2-2.3mg/kg,待患者完成雙腔氣管插管后，調(diào)整瑞芬太尼與異丙酚的濃度，濃度分別為：0.2μg/（kg.min）、80μg/（kg.min），麻醉方式為：恒速泵注。對(duì)比分析兩組患者手術(shù)中MAP與HR的變化、拔除雙腔氣管插管的時(shí)間、蘇醒時(shí)間，并觀察兩組患者手術(shù)后的躁動(dòng)情況。結(jié)果：對(duì)照組經(jīng)麻醉誘導(dǎo)，其單肺通氣后20分鐘、蘇醒時(shí)HR與MAP的變化比較差異顯著（p<0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。研究組上述指標(biāo)麻醉前后無(wú)明顯差異（p>0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不存在。研究組蘇醒時(shí)間以及拔除雙腔氣管插管的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，研究組手術(shù)后無(wú)躁動(dòng)情況發(fā)生，對(duì)照組手術(shù)后有7例發(fā)生躁動(dòng)情況，兩組差異顯著（p<0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。麻醉前后無(wú)明顯差異（p-->麻醉前后無(wú)明顯差異（p---->麻醉前后無(wú)明顯差異（p-->結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的效果明顯，能夠有效減少患者拔除雙腔氣管插管的時(shí)間，且手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，值得應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】瑞芬太尼；異丙酚；胸腔鏡肺葉切除術(shù)；靶控輸注；青年男性近幾年，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)得到了全面發(fā)展，其中腔鏡技術(shù)的發(fā)展最為廣泛，腔鏡技術(shù)的損傷小，并且能夠減少患者術(shù)后的疼痛，且具有恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，因此其在臨床應(yīng)用中較為凸顯。當(dāng)前，一些較為簡(jiǎn)單的胸腔內(nèi)手術(shù)都在胸腔鏡下操作，其在操作的過(guò)程中要求麻醉誘導(dǎo)迅速，手術(shù)后患者蘇醒快，且不良反應(yīng)少[1]，此外，此項(xiàng)操作技術(shù)下，還需要雙腔氣管插管全身麻醉，此種情況下，需要男性患者具備耐受性，但是事實(shí)并非如此，大多數(shù)的男性患者耐受性較差，因此其在手術(shù)后經(jīng)常發(fā)生躁動(dòng)[2]。本文就對(duì)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的青年男性患者進(jìn)行探討，將瑞芬太尼符合異丙酚靶控輸注其中，尋找良好的麻醉方法，具體情況如下。1.資料與方法1.1 一般資料將我院2014年8月~2015年10月期間所收治的74例男性患者作為本次研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為研究組（n=37）和對(duì)照組（n=37），所有患者均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)中[3]對(duì)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的青年男性患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者中排除肝腎功能障礙、肺功能障礙、呼吸困難以及心血管疾病患者。研究組患者中最大年齡44歲，最小年齡26歲，中位年齡（36.59±1.26）歲，最大體質(zhì)量為86千克，最小體質(zhì)量為54千克，中位體質(zhì)量為（72.56±2.08）千克，最高身高189厘米，最矮身高為171厘米，中位身高為（176.35±1.39）厘米；對(duì)照組患者中最大年齡43歲，最小年齡29歲，中位年齡（35.89±2.07）歲，最大體質(zhì)量為89千克，最小體質(zhì)量為57千克，中位體質(zhì)量為（71.26±1.94）千克，最高身高187厘米，最矮身高為168厘米，中位身高為（177.35±2.46）厘米，對(duì)比分析兩組患者年齡、體質(zhì)量等臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組差異不明顯（p>0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不存在，又有可比性。1.2 方法兩組患者手術(shù)前30分鐘，常規(guī)注射0.5毫克阿托品，0.1克苯巴比妥鈉，待患者入手術(shù)室后，給予患者上肢開(kāi)放外周靜脈快速補(bǔ)液，與此同時(shí)，應(yīng)用接壓力換能器，對(duì)患者的MAP、SBP以及DBP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)為飛利浦MP50）對(duì)患者的BIS、SPO2、ECG以及HR進(jìn)行監(jiān)控[4]，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用4mL/kg濃度為0.5的氯化鈉注射液快速靜脈輸入，然后應(yīng)用0.5μg/kg的右美托咪定緩慢泵注患者體內(nèi)，研究組患者采用靶控輸注麻醉法，應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚，瑞芬太尼初始靶濃度為3ng/mL,異丙酚初始靶濃度為2μg/mL，一段時(shí)間后，提高瑞芬太尼與異丙酚的濃度，直至4-6ng/mL、4-5μg/mL；對(duì)照組采取恒速輸注麻醉法，開(kāi)始靜脈注射瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚，將瑞芬太尼濃度控制在2-2.5μg/kg，異丙酚濃度控制在2-2.3mg/kg,待患者完成雙腔氣管插管后，調(diào)整瑞芬太尼與異丙酚的濃度，濃度分別為：0.2μg/（kg.min）、80μg/（kg.min），麻醉方式為：恒速泵注。所有患者在雙腔氣管插管前將利多卡因應(yīng)用在呼吸囊中，麻醉后留置尿管，所有患者雙腔氣管插管需要在20秒內(nèi)一次性完成[5]。在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，若出現(xiàn)患者收縮壓在80mmHg，則需要注射0.3-1毫克的甲氧明，采取靜脈注射方式，若患者每分鐘心率在50次以下，則需要注射0.5毫克的阿托品，必要時(shí)多次給藥。1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比分析兩組患者手術(shù)中MAP與HR的變化、拔除雙腔氣管插管的時(shí)間、蘇醒時(shí)間，并觀察兩組患者手術(shù)后的躁動(dòng)情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析74例男性患者的所有資料均應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)其進(jìn)行分析，其中兩組患者手術(shù)后的躁動(dòng)情況用率（%）的形式表示，并采取卡方檢驗(yàn)，兩組患者手術(shù)中MAP與HR的變化、拔除雙腔氣管插管的時(shí)間與蘇醒時(shí)間用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，并采取t檢驗(yàn)，若p<0.05，則表明統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。2.結(jié)果2.1 兩組患者手術(shù)中MAP與HR的變化分析對(duì)照組經(jīng)麻醉誘導(dǎo)，其單肺通氣后20分鐘、蘇醒時(shí)HR與MAP的變化比較差異顯著（p<0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。研究組上述指標(biāo)麻醉前后無(wú)明顯差異（p>0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不存在。詳情見(jiàn)表1.麻醉前后無(wú)明顯差異（p-->麻醉前后無(wú)明顯差異（p-->2.2 兩組患者拔除雙腔氣管插管的時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較研究組蘇醒時(shí)間以及拔除雙腔氣管插管的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組差異顯著（p<0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。詳情見(jiàn)表2.2.3 兩組患者手術(shù)后的躁動(dòng)情況比較研究組手術(shù)后無(wú)躁動(dòng)情況發(fā)生，對(duì)照組手術(shù)后有7例發(fā)生躁動(dòng)情況，約占比例為18.92%，經(jīng)X2檢驗(yàn)，X2=7.7313，p<0.05，兩組差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。3.討論胸腔鏡肺葉切除術(shù)是在上個(gè)世紀(jì)90年代初出現(xiàn)的一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的普外科手術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)技巧與手術(shù)器械逐漸得到了提高和改進(jìn)，其由原來(lái)簡(jiǎn)單的肺大袍切除術(shù)發(fā)展為負(fù)載肺葉切除術(shù)與全肺切除術(shù)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)主要包括兩種手術(shù)方式，分別為：胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)與小切口輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)，其中胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)主要應(yīng)用Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者與肺部良性疾病中，其具有手術(shù)安全性高，費(fèi)用低的特點(diǎn)；小切口輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)主要應(yīng)用在肺癌以及肺部良性疾病中，其具有術(shù)后患者疼痛較輕以及手術(shù)恢復(fù)較快的特點(diǎn)。胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)多在直視下解剖肺門(mén)結(jié)構(gòu)，其小切口長(zhǎng)度在8-10厘米左右，肋骨撐開(kāi)的寬度為5-8厘米左右，其優(yōu)點(diǎn)除了能夠減輕患者術(shù)后的疼痛之外，還能夠有效減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量與時(shí)間，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。黃樂(lè)林,涂成剛等[6]人的在研究LVATS中，LMTV與Muscle-Sparing切口下的LMST患者術(shù)后疼痛情況結(jié)果表明，小切口輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)與胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)相比，小切口輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后疼痛較輕，由此可見(jiàn)，不撐開(kāi)肋骨的小切口輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)更符合微創(chuàng)外科的要求。早在2006年，美國(guó)NCCN肺癌診療指引中，就已經(jīng)將胸腔鏡肺葉切除術(shù)列入肺癌根治術(shù)中，據(jù)美國(guó)STS數(shù)據(jù)顯示，1992出現(xiàn)了第一例VATS肺葉切除治療肺癌，此后，應(yīng)用該治療方式的比例逐年上升，臨床中將全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的適應(yīng)癥定義為：3厘米以下的Ⅰ期周?chē)头伟┗蚴荢PN，肺裂發(fā)育較為完全。胸腔鏡肺葉切除術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于病人痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快，后遺癥少，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)方法總結(jié)為以下：給予患者雙腔氣管插管全身麻醉，取患者健側(cè)臥位，手術(shù)中，將手術(shù)切口控制在1.5厘米，然后根據(jù)患者的實(shí)際情況將患者腋前線第4肋間作4厘米長(zhǎng)的切口，在腋后線第4肋間作1.5厘米的輔助切口，在手術(shù)器械與麻醉藥物的配合下完成肺葉切除。靶控輸注是在藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)原理下完成的，其主要是在計(jì)算機(jī)控制下給藥，通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉達(dá)到鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的目的。麻醉藥物中，瑞芬太尼屬于阿片類(lèi)藥物，其具有超短效的特點(diǎn)，注射后藥效迅速，主要對(duì)呼吸有抑制作用，停藥后，能夠恢復(fù)患者的自主呼吸；異丙酚在臨床應(yīng)用中，臨床蓄積不明顯，蘇醒完全。將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用在青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，蘇醒容易控制，效果明顯。本次研究中，研究組麻醉誘導(dǎo)后血壓明顯下降，蘇醒時(shí)MAP與HR的波動(dòng)不明顯，對(duì)照組單肺通氣后20分鐘、蘇醒時(shí)HR與MAP的變化差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后，對(duì)照組患者蘇醒時(shí)間為（10.52±2.45），研究組患者蘇醒時(shí)間為（2.10±1.26），對(duì)照組患者拔除雙腔氣管插管時(shí)間為（12.56±2.54），研究組患者拔除雙腔氣管插管時(shí)間為（4.59±1.48），研究組患者的蘇醒時(shí)間與拔除雙腔氣管插管的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后躁動(dòng)情況研究組明顯少于對(duì)照組，兩組差異顯著（p<0.05），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的臨床效果明顯，其蘇醒時(shí)間短，清醒迅速，有利于血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且不良反應(yīng)少，此次研究結(jié)果與于暉,何苗,閻學(xué)梅，齊新宇，王勇,徐紅萌,檀俊濤等[8-10]人的研究結(jié)果相似。綜上所述，，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的臨床療效顯著，且安全，術(shù)后無(wú)躁動(dòng)情況發(fā)生，值得臨床上進(jìn)一步應(yīng)用和探索。參考文獻(xiàn):[1]宿亞敏,薛占微,于亞敬等.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015(26):2943-2944,2945.[2]彭文平,黃舜,梁漢生等.經(jīng)皮電刺激不同穴位對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)中阿片類(lèi)藥物節(jié)儉作用的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(1):62-64.[3]黃舜,彭文平,田雪等.不同頻率經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)中患者阿片類(lèi)藥物的節(jié)儉作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(3):340-343.[4]張高峰,孫立新,陳懷龍等.不同鎮(zhèn)痛方式在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(10):984-988.[5]時(shí)飛,王明山,王倫青等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)炎性細(xì)胞因子及氧合指數(shù)的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):420-424.[6]黃樂(lè)林,涂成剛.帕瑞昔布聯(lián)合曲馬多對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期疼痛及炎性因子的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥,2016,11(4):515-519.[7]李曉曦,陳冀衡,范志毅等.經(jīng)皮多穴位電刺激對(duì)預(yù)防胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(4):333-336.[8]于暉,何苗,閻學(xué)梅等.不同時(shí)程經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)中患者阿片類(lèi)藥物的節(jié)儉作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015(5):571-573.[9]齊新宇.經(jīng)皮穴位電刺激在胸腔鏡肺切除術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和肺保護(hù)效應(yīng)的臨床研究[D].溫州醫(yī)科大學(xué),2014.[10]王勇,徐紅萌,檀俊濤等.傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)肺癌患者血流動(dòng)力學(xué)的影響比較[J].山東醫(yī)藥,2013,53(25):7-9.

我院應(yīng)用曲安奈德治療腰腿痛病人取得較好的療效，現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。t;^v-,百拇醫(yī)藥1資料與方法t;^v-,百拇醫(yī)藥1.1臨床資料t;^v-,百拇醫(yī)藥本組200例患者，男95例，女105例，年齡35～75歲，病程5天至20余年。其中有腰椎間盤(pán)突出癥36例，坐骨神經(jīng)痛35例，椎管狹窄25例，腰椎肥大15例，腰肌勞損40例，腰骶、骶髂關(guān)節(jié)病14例，陳舊性腰椎骨折5例，下肢神經(jīng)痛25例，不明原因的腰腿痛10例。t;^v-,百拇醫(yī)藥1.2治療方法t;^v-,百拇醫(yī)藥選用L12～L45間隙或骶管內(nèi)穿刺，根據(jù)壓痛點(diǎn)最明顯或最靠近壓痛點(diǎn)的間隙穿刺注藥，注入曲安奈德25～50mg+維生素B1100mg+維生素B12100mg+(0.25%～0.375%)布比卡因10ml，選用9～16號(hào)針一次性穿刺后緩慢注入。注藥后，休息30～60min。3次為1療程。t;^v-,百拇醫(yī)藥1.3臨床觀察t;^v-,百拇醫(yī)藥注藥中病人出現(xiàn)脹痛感，但可以忍受。在注藥15min后有5例出現(xiàn)下肢無(wú)力，無(wú)麻痹感，注藥后出現(xiàn)頭昏的21例，休息30min左右都恢復(fù)正常；無(wú)其它不良反應(yīng)。t;^v-,百拇醫(yī)藥2結(jié)果t;^v-,百拇醫(yī)藥200例中，總有效198例，占99%；無(wú)效2例，占1%，因椎管狹窄嚴(yán)重，壓迫神經(jīng)根所致。本組病例治療1～3個(gè)療程后，隨訪硬膜外腔無(wú)感染及截癱等并發(fā)癥。t;^v-,百拇醫(yī)藥3討論t;^v-,百拇醫(yī)藥曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素藥，應(yīng)用于硬膜外腔治療腰腿痛療效確切，并發(fā)癥少。但有幾點(diǎn)值得注意：在治療合并高血壓病人時(shí)應(yīng)酌量應(yīng)用；內(nèi)分泌失調(diào)的病人應(yīng)慎用；布比卡因濃度應(yīng)嚴(yán)格控制在0.25%～0.375%，否則雙下肢會(huì)出現(xiàn)麻痹不適感。

硬膜外腔激素封閉療法是一種快速有效治療腰椎間盤(pán)突出癥的非手術(shù)療法，其作用原理主要是注入硬膜外腔的激素可消除脊神經(jīng)根周?chē)某溲?、水腫等炎性反應(yīng)，松解神經(jīng)根周?chē)恼尺B，對(duì)抗突出髓核周?chē)臒o(wú)菌性炎性滲出物，起到止痛的作用。另外，有人用硬膜外造影證實(shí)，注入的液體可在硬膜外間隙向上、向下擴(kuò)散，并沿椎間孔流出，擴(kuò)散到神經(jīng)根周?chē)?。因此，在注入的封閉液藥量較大時(shí)，可產(chǎn)生液體壓力，分離突出髓核與神經(jīng)根之間的粘連，達(dá)到“液體剝離”的作用，使神經(jīng)根從突出的椎間盤(pán)組織上剝離下來(lái)，解除神經(jīng)根的壓迫而止痛。此時(shí)封閉藥液量一般要達(dá)300～1500ml.而且，封閉液中的麻醉藥可解除腰部肌肉的痙攣而緩解肌肉癥狀。所以，硬膜外腔激素封閉療法可集中封閉液于腰椎間盤(pán)突出癥局部炎癥處，發(fā)揮激素的消炎作用，達(dá)到緩解神經(jīng)根刺激與壓迫，治療腰椎間盤(pán)突出癥的目的。