神經(jīng)外科

【摘要】：目的 探索顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的原因,并對(duì)預(yù)防及治療應(yīng)注意的問題進(jìn)行探討。方法 2012年3月至2014年3月對(duì)128例顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癲癇發(fā)作的12例患者進(jìn)行回顧性分析,重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期的預(yù)防用藥、易致癲癇因素及手術(shù)操作問題進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癲癇12例,占9.4%,藥物治療滿意。結(jié)論 對(duì)顱骨修補(bǔ)手術(shù)中的正確處理以及圍手術(shù)期的預(yù)防性用藥等可以降低術(shù)后癲癇的發(fā)病率、減輕癲癇發(fā)作程度?！娟P(guān)鍵詞】： 顱骨修補(bǔ)術(shù) 癲癇

高血壓腦出血又稱腦溢血。發(fā)病年齡多在50-60 歲，但30-40 歲的高血壓患者也可發(fā)病。據(jù)我國6 城市調(diào)查，腦出血的患病率為112/10 萬，在整個(gè)腦血管病中腦出血的死亡率占首位，可見腦出血不僅患病率高，死亡率也高，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。 腦出血的常見病因是高血壓和動(dòng)脈硬化。人到老年血管常會(huì)發(fā)生硬化，持續(xù)的高血壓更容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化，血管壁出現(xiàn)脂肪玻璃樣變，從而削弱血管壁的強(qiáng)度。加上腦血管壁的結(jié)構(gòu)比較薄弱，血管中層肌細(xì)胞少，缺乏外彈力層，動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)，容易造成腦內(nèi)小動(dòng)脈壁發(fā)生局限性擴(kuò)張，形成粟粒性微動(dòng)脈瘤。當(dāng)情緒激動(dòng)或過度用力時(shí)引起血壓驟然升高，即可造成腦內(nèi)小血管破裂出血。 腦出血通常有5 個(gè)易發(fā)部位：最多見的是大腦半球深部的殼核出血，約占60%。其次分別為丘腦出血、大腦皮質(zhì)下白質(zhì)出血、橋腦出血及小腦出血，各約占10%。一旦發(fā)生腦出血，局部腦組織不僅遭到破壞，而且由于血腫的占位和周圍腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加深，雙側(cè)瞳孔散大及生命體征明顯紊亂者，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝致命。如為丘腦或橋腦出血，即使出血量小，也常危及生命。 高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識(shí)障礙，即應(yīng)考慮腦出血。為確定出血的部位和血腫大小，需進(jìn)行特殊檢查。以往多采用腦血管造影，近年來由于CT 掃描的應(yīng)用，使腦出血的診斷更準(zhǔn)確、安全和簡(jiǎn)便。CT 檢查能清楚顯示出血部位、血腫大小、出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍，給治療方法的選擇提供了重要依據(jù)。作一次CT 檢查僅需幾分鐘即可完成，這是高血壓腦出血診斷上的重大進(jìn)展。新近使用的磁共振檢查也能幫助腦出血在短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確的診斷。 高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療。這兩種治療方法應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)選擇。內(nèi)科治療包括臥床休息，使用降壓藥物控制血壓，維持血壓比基礎(chǔ)血壓稍高。靜脈輸甘露醇減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，積極防治并發(fā)癥。高血壓腦出血多在出血后20-30 分鐘即停止，止血藥物的使用并無確切療效。內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況，（1)出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml 或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。（2)出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。（4) 患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為50-90。 %Cushing 于1903 年最早采用手術(shù)治療高血壓腦出血，由于效果極差，一度冷卻下來。在過去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，對(duì)腦出血多主張進(jìn)行內(nèi)科治療，較少采取手術(shù)治療。近年來，由于 CT 檢查的應(yīng)用，對(duì)腦出血手術(shù)病例進(jìn)行合理選擇，術(shù)中應(yīng)用顯微技術(shù)清除血腫和雙極電凝止血，從而使手術(shù)更加精細(xì)準(zhǔn)確，將損傷減少至最低程度。并采取了早期手術(shù)，即發(fā)病后24 至48 小時(shí)內(nèi)手術(shù)。甚至提出超早期手術(shù)，在腦出血后7 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。由于盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，不僅能達(dá)到救命目的，而且有利于促進(jìn)腦功能恢復(fù)，減輕殘廢，有人總結(jié)近5 年文獻(xiàn)報(bào)告的929 例高血壓腦出血手術(shù)治療結(jié)果，手術(shù)死亡率為2-28%，功能恢復(fù)率達(dá)63-89%。近來在腦出血的治療中。 又采用了一些新的治療方法。如施行顱骨鉆孔向血腫腔內(nèi)注入尿激酶以促進(jìn)血塊液化，然后予以抽吸。此法簡(jiǎn)便易行，療效肯定。另外還開展了cT 導(dǎo)向腦立體定向清除血腫及CT 定位，應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行血腫清除等方法。這些治療方式不僅損傷小，且療效亦好，病人樂于接受。隨著新的診療方法不斷涌現(xiàn)，高血壓腦出血的治療效果將不斷獲得改善。

皮肌骨瓣在小兒?jiǎn)渭冇材ね?下血腫中的應(yīng)用 王玉治 張軍普 單純硬膜外/下血腫在這里指沒有合并明顯的腦挫裂傷，幕上出血量在30ml以上的病人，這類病人手術(shù)指征明確，手術(shù)的目的是清除顱內(nèi)血腫，減輕腦組織受壓。常用的開顱方式有皮瓣+肌骨瓣、皮肌瓣+骨瓣、皮肌瓣+去骨瓣。對(duì)于一個(gè)5個(gè)月的小兒腦疝患者（術(shù)前診斷為單純硬膜外血腫，血腫量約220ml），我們采用皮肌骨瓣開顱方式，具體過程如下：根據(jù)CT片及頭面部的解剖標(biāo)志，在頭顱表面定出血腫的投影位置，以最厚處為中心設(shè)計(jì)皮瓣的位置。用標(biāo)記筆畫出切口線，皮瓣蒂端與血管的血供方向相反。沿切口線依次作皮下、腱膜下、骨膜下麻醉。沿切口線全層切開頭皮至顱骨。銑刀切開顱骨?；純耗壳吧w征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，四肢可自主活動(dòng)，能經(jīng)口飲食。頭部拆線甲級(jí)愈合。顱腦CT顯示加壓效果良好，顱骨復(fù)位好。皮肌骨瓣開顱方式在CT和頭面部的解剖標(biāo)志的定位下設(shè)計(jì)切口線，不受常規(guī)固定手術(shù)模式的束縛，可以根據(jù)血腫的大小設(shè)計(jì)出相應(yīng)大小的皮肌骨瓣，能準(zhǔn)確暴露血腫和出血的部位，達(dá)到手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、減輕對(duì)腦組織壓迫的目的。皮肌骨瓣開顱方式和傳統(tǒng)的非皮肌骨瓣開顱方式一樣達(dá)到治療的近期及遠(yuǎn)期效果。皮肌骨瓣開顱方式能通過以下幾個(gè)方面達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果：1.明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中的麻醉用藥、監(jiān)控和吸氧的費(fèi)用，由于手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，節(jié)省了全麻的費(fèi)用，暴露顱內(nèi)血腫需要的時(shí)間短，明顯縮短血腫對(duì)腦組織的壓迫時(shí)間，且減少麻醉對(duì)小兒的打擊；2.作“Π”形皮肌骨瓣切口由于不需將頭皮翻起，減少了膜狀鍵膜與骨膜間的組織滲血，頭皮的供應(yīng)血管正處在皮蒂端，不易損傷頭皮動(dòng)脈的近端，遠(yuǎn)端容易止血，對(duì)于小兒患者，本身較成人血容量少，術(shù)中最大程度減少失血，避免休克及貧血帶來的DIC；也減少術(shù)中、術(shù)后的輸血量，從輸血方面減少了病人的輸血風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，；3.皮膚、鍵膜、肌肉及骨膜層與顱骨連在一起，保留了手術(shù)區(qū)域原有的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度的減少了局部血管的破壞，切口愈合快，減小對(duì)小兒正常發(fā)育的影響，且節(jié)省了病人的住院時(shí)間；4.術(shù)后并發(fā)癥少:對(duì)于小兒來說，二次顱骨修補(bǔ)無論是自體骨還是鈦網(wǎng)修補(bǔ)，都會(huì)限制其后期正常顱骨的發(fā)育。與皮肌瓣+骨瓣和皮肌瓣+去骨瓣開顱術(shù)相比，皮肌骨瓣保證了骨瓣的血供，防止了骨瓣的壞死與骨髓炎的發(fā)生，避免了再次顱骨修補(bǔ)的創(chuàng)傷及弊端，節(jié)約了二次顱骨修補(bǔ)的費(fèi)用；皮肌骨瓣開顱方式的缺點(diǎn):1.存在額極血腫的小兒患者限制了皮肌骨瓣開顱方式的應(yīng)用，以免切口出發(fā)際后影響患者的容貌；2.對(duì)于合并較重的腦挫裂傷及彌漫性腦腫脹的患者，不宜采用皮肌骨瓣開顱方式，因?yàn)轱B骨的復(fù)位，往往會(huì)影響此類患者的減壓效果