杭州市西溪醫(yī)院

LDL-C與心血管疾病的聯(lián)系 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，新生兒的LDL-C約為30mg/dL，無動脈粥樣硬化。兒童及青少年時期，LDL-C水平逐漸升高——2歲時LDL-C增加至70mg/dL，青少年時期增至110-120mg/dL，動脈粥樣硬化也隨之開始發(fā)生。此后，脂肪條紋在長達(dá)幾十年的膽固醇積累、動脈壁增厚、局灶性病變形成和炎癥細(xì)胞增多的過程中，逐漸演變成更復(fù)雜的病變。 在健康人群中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，隨著LDL-C水平升高，動脈粥樣硬化發(fā)生率呈線性增加。LDL-C與ASCVD風(fēng)險不僅有因果關(guān)系，還存在累積效應(yīng)。LDL-C的水平越高、暴露時間越長，ASCVD風(fēng)險越高，冠脈事件發(fā)生風(fēng)險越大。 研究證據(jù)表明，盡早啟動降脂治療有利于減少心血管事件發(fā)生率。LDL-C水平越低、降低幅度越大，斑塊消退的體積百分比越大。當(dāng)患者的LDC-C降幅超過50%時，動脈粥樣硬化斑塊開始逆轉(zhuǎn)。 雖然膽固醇是動脈粥樣硬化病變的“元兇”，但它也是人體組織細(xì)胞不可或缺的物質(zhì)。膽固醇不僅是細(xì)胞膜構(gòu)建的重要成分，也是合成膽汁酸、維生素D以及甾體激素的關(guān)鍵原料。因此，從理論上講，倘若我們將膽固醇降到極低的水平，勢必會對人體健康產(chǎn)生不利影響。 然而，拒絕接受“越低越好”的理念不等于反對積極的降膽固醇治療，在一定范圍內(nèi)，將膽固醇降至更低水平，有助于降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險。換言之，“低一些更好”應(yīng)作為我們理解降膽固醇治療策略的基本思維。當(dāng)然，目前我們尚不能明確膽固醇的低限，但基于現(xiàn)有研究結(jié)果，可以認(rèn)為以現(xiàn)有手段我們尚不能夠把膽固醇降到“不安全的水平”，因此無須擔(dān)心膽固醇過低。 最新進(jìn)展根據(jù)每個人心血管危險水平確定降脂治療目標(biāo)值:· 低危者(即沒有危險因素者)LDL-C目標(biāo)值＜3.4 mmol/L;（危險因素的主要有年齡、家 族史、男性、高血壓、吸煙、糖尿病、總膽固醇升高等引起動脈硬化的主要因素) ·中危者(≤2個危險因素)LDL-C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L; ·高?；颊?患有ASCVD等危癥，如糖尿病與3或4期慢性腎病但不伴其他危險因素，或≥2個危險因素者)LDL-C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L; ·很高?；颊?確診急性冠脈綜合征，冠狀動脈、頸動脈或外周動脈疾病，伴有≥1個危險因素的糖尿病或3至4期慢性腎病，雜合子型家族性高膽固醇血癥)的LDL-C目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L; ·極高?；颊?進(jìn)展性ASCVD患者，包括將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下后仍有不穩(wěn)定性心絞痛的患者、確診ASCVD且伴糖尿病或3至4期慢性腎病或雜合子型家族性高膽固醇血癥或早發(fā)ASCVD家族史的患者)LDL-C目標(biāo)值為＜1.4 mmol/L。 極高心血管風(fēng)險的二級預(yù)防患者中，實(shí)現(xiàn)LDL-C＜1.4 mmol/L （55mg/dl）和LDL-C從基線降低至少50％的“雙達(dá)標(biāo)”。

動態(tài)血壓監(jiān)測已成為識別診斷高血壓、評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險和降壓療效、指導(dǎo)個體化降壓治療不可或缺的檢測手段。 近日，由中國高血壓聯(lián)盟組織撰寫的《2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》發(fā)布，詳細(xì)介紹了動態(tài)血壓計(jì)的選擇與監(jiān)測方法、動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果判定與臨床應(yīng)用、動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證、特殊人群動態(tài)血壓監(jiān)測等內(nèi)容。分述如下動態(tài)血壓監(jiān)測主要有4個方面的臨床應(yīng)用：①診斷高血壓，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性，排除白大衣效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；②評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險，提高風(fēng)險評估水平；③評估降壓治療效果；④指導(dǎo)高血壓個體化治療，提高降壓治療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)24 h血壓完美控制，充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。動態(tài)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥1.新發(fā)現(xiàn)的1～2級診室高血壓患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣性高血壓，明確高血壓診斷。2.動態(tài)血壓監(jiān)測能夠評估24 h血壓的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高等血壓波動過大情況；能夠有效識別診室外時段血壓異常，尤其是夜間血壓不下降、夜間高血壓等病理狀態(tài)，這些血壓特征對臨床排查繼發(fā)性高血壓有一定的提示作用。3.對于診室血壓處于正常高值或已出現(xiàn)明顯靶器官損害的患者，需警惕是否合并隱蔽性高血壓的危險因素，進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測篩查隱蔽性高血壓，以免漏診。4.對于服用降壓藥物后診室血壓仍然控制不佳的患者，動態(tài)血壓監(jiān)測可以識別其中的白大衣性未控制高血壓患者，避免過度治療；對于持續(xù)性未控制高血壓患者，也可根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降壓方案。5.對于服藥后診室血壓＜140/90 mmHg的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管并發(fā)癥或靶器官損害，或靶器官損害進(jìn)行性加重，亦應(yīng)評估24 h、白天、夜間血壓是否達(dá)標(biāo)，有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓。需要注意的是，利用動態(tài)血壓監(jiān)測評估降壓療效時，應(yīng)維持原有降壓藥物治療，不需停用降壓藥物，這樣才可獲取可靠的降壓療效評價。6.此外，動態(tài)血壓監(jiān)測還有助于篩查某些特殊的血壓情況，如發(fā)作性低血壓、體位性低血壓、餐后低血壓、臥位高血壓等，并根據(jù)這些血壓特征識別某些疾病，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、帕金森病等。動態(tài)血壓監(jiān)測的診斷閾值是多少？用于診斷高血壓的動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)主要包括：24 h、白天、夜間所有血壓讀數(shù)的收縮壓與舒張壓的平均值。診斷高血壓的動態(tài)血壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)是24 h平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg，或白天血壓≥135/85 mmHg，或夜間血壓≥120/70 mmHg。不論是否接受降壓藥物治療，如果清晨血壓≥135/85 mmHg，則可以診斷為“清晨高血壓”。白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓，如何評估和干預(yù)？1. 白大衣性高血壓通過與診室血壓對比，利用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果可以確立以下診斷，包括尚未接受降壓藥物治療的“白大衣性高血壓”（診室血壓≥140/90 mmHg，而24 h、白天、夜間血壓均正常）、“隱蔽性高血壓”（診室血壓＜140/90 mmHg，而24 h或白天或夜間血壓升高），正在接受降壓藥物治療的“白大衣性未控制高血壓”及“隱蔽性未控制高血壓”（血壓判別標(biāo)準(zhǔn)同未治療者）。對于白大衣性高血壓患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，推薦每年進(jìn)行1次動態(tài)血壓監(jiān)測。明確為白大衣性高血壓或白大衣性未控制高血壓，通常無需啟動降壓藥物治療或強(qiáng)化已有的降壓治療。2. 隱蔽性高血壓與白大衣性高血壓臨床表現(xiàn)相反的是隱蔽性高血壓。推薦針對隱蔽性高血壓的高危人群進(jìn)行篩查，如男性、超重或肥胖、吸煙者以及合并代謝綜合征、慢性腎臟?。–KD）患者等；對于診室血壓處于正常偏高水平，但已出現(xiàn)明顯的靶器官損害，而又無其他明顯的心腦血管疾病危險因素者，需考慮進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測篩查隱蔽性高血壓，以免漏診。隱蔽性高血壓和隱蔽性未控制高血壓患者均具有較高的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險，推薦對此類患者進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，并及時啟動或強(qiáng)化降壓藥物治療。特殊時段的血壓異常，如何評估和干預(yù)？1. 清晨高血壓清晨血壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加約44%，無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄患病風(fēng)險增加約30%?！肚宄垦獕号R床管理的中國專家指導(dǎo)建議》將清晨時段的動態(tài)血壓平均水平≥135/85 mmHg定義為清晨高血壓，不論其他時段血壓是否升高?？刂魄宄扛哐獕嚎梢圆捎玫慕祲褐委煵呗园ㄩL效藥物、足劑量藥物、聯(lián)合治療等。2. 夜間高血壓薈萃分析顯示，夜間收縮壓每增加20 mmHg，全因死亡和心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險分別增加約23%和36%?？刂埔归g高血壓，首先需要篩查并排除繼發(fā)性原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等，并進(jìn)行對因處理。排除繼發(fā)性因素后，建議使用長效藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療控制白天合并夜間高血壓；或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦等；或睡前加服中短效降壓藥物進(jìn)一步控制夜間高血壓。對于單純夜間高血壓，目前尚沒有指導(dǎo)降壓治療的直接臨床試驗(yàn)證據(jù)，考慮其屬于隱蔽性高血壓的一種類型，推薦參照有關(guān)隱蔽性高血壓降壓治療的推薦。3.血壓晝夜節(jié)律血壓在生理狀態(tài)下呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，即睡眠時段血壓較白天清醒時段明顯下降，在清晨時段從睡眠至覺醒，血壓呈明顯上升趨勢。生理情況下，夜間的收縮壓和舒張壓較白天血壓下降10%～20%。臨床上常根據(jù)夜間血壓下降比值[（白天血壓－夜間血壓）/白天血壓×100%]定義杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血壓節(jié)律。非杓型和反杓型血壓節(jié)律與靶器官損害和心腦血管疾病死亡風(fēng)險增加有關(guān)。根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律，可優(yōu)化高血壓降壓治療。對于非杓型和反杓型血壓節(jié)律的患者，宜加強(qiáng)夜間血壓控制，而對于超杓型血壓節(jié)律的高血壓患者，應(yīng)注意避免夜間血壓過度下降可能帶來的缺血性心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險增加。動態(tài)血壓監(jiān)測的幾個注意事項(xiàng)1. 如何選擇合適的血壓計(jì)袖帶？大部分成年人通常選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶；肥胖、上臂臂圍較大（≥32 cm）者，應(yīng)選擇大袖帶；相反，上臂臂圍較?。ǎ?4 cm）者，則選擇小袖帶。兒童動態(tài)血壓計(jì)袖帶選擇也應(yīng)遵循“袖帶氣囊長度覆蓋至少80%上臂周徑，寬度為長度的40%”的原則，根據(jù)臂圍大小選擇對應(yīng)的袖帶。2. 應(yīng)該選擇哪一側(cè)手臂？動態(tài)血壓監(jiān)測前，最好先測量雙側(cè)上臂診室血壓，或了解既往雙側(cè)血壓測量結(jié)果，如果雙側(cè)上臂診室血壓相差≥10 mmHg，應(yīng)選擇血壓較高一側(cè)上臂進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測；如果雙側(cè)上臂診室血壓相差＜10 mmHg，建議選擇非優(yōu)勢臂進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以減少手臂活動對血壓監(jiān)測結(jié)果的影響。3. 動態(tài)血壓監(jiān)測需要多久？頻次？動態(tài)血壓監(jiān)測時間應(yīng)盡可能不少于24 h，最好每小時都有1個以上血壓讀數(shù)。自動測量的時間間隔推薦設(shè)定為：白天每15～30分鐘測量1次，夜間每30分鐘測量1次。一般來講，如果有效讀數(shù)設(shè)定在應(yīng)獲取讀數(shù)的70%以上，計(jì)算白天血壓的讀數(shù)至少20個，計(jì)算夜間血壓的讀數(shù)至少7個，可以看作有效監(jiān)測。4. 房顫患者的動態(tài)血壓監(jiān)測準(zhǔn)確嗎？房顫患者由于心律絕對不齊，單次血壓測量易產(chǎn)生誤差，多次測量可提高血壓評估的準(zhǔn)確性。但在已發(fā)表的幾項(xiàng)小樣本研究中，動態(tài)血壓的監(jiān)測成功率在房顫患者與竇性心律人群中并無明顯差異。在心室率不快的持續(xù)性房顫患者中，動態(tài)血壓計(jì)測得的診室收縮壓與聽診法類似，但舒張壓可能略高于聽診法。

來源：醫(yī)脈通近年來，高血壓患病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。同時，很多中青年人血壓處于正常高值（120～139/80～89 mmHg），成為高血壓“后備軍”。對于中青年高血壓，你了解多少呢？1．中青年高血壓有哪些病理生理特點(diǎn)？老年高血壓的病理生理特征以動脈硬化、容量負(fù)荷及大動脈僵硬度增加為主，而中青年高血壓患者外周阻力增加，但大動脈彈性多無明顯異常。交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活是中青年高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，臨床表現(xiàn)為血壓升高常伴心率增快。腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活在合并肥胖、代謝綜合征的高血壓患者中更為多見。有研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性高血壓患者中，患者越年輕，RAS水平越高。2．中青年高血壓有哪些臨床特征？（1）癥狀不典型：多數(shù)無明顯癥狀，少部分可出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀；（2）多為輕度（I 級）高血壓；（3）以舒張壓升高為主，收縮壓正常（單純舒張期高血壓/IDH）或輕度升高；（4）合并超重/肥胖及代謝異常比例高，后者包括血脂異常、糖代謝紊亂、高尿酸血癥等。此外，中青年高血壓患者在家中自測血壓的比例較低，血壓控制率低，治療依從性差。3．如何篩查除外繼發(fā)性高血壓？中青年高血壓多為原發(fā)性，但在確診前仍需除外繼發(fā)性高血壓，常見病因包括腎實(shí)質(zhì)疾病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。對于年齡低于40歲或2級及以上高血壓患者，尤其應(yīng)注意繼發(fā)性高血壓的篩查。對于血壓顯著升高、有自發(fā)或利尿劑誘發(fā)的低鉀血癥懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，如果有條件，應(yīng)在啟動降壓治療前行醛固酮-腎素活性比值（ARR）測定。此外，還應(yīng)注意鑒別藥物對血壓的影響，如甘草、激素、非甾體抗炎藥及避孕藥等。4．降壓目標(biāo)值是多少？無合并癥的中青年高血壓患者，建議將血壓降至140/90 mmHg以下；如能耐受，可以進(jìn)一步降至130/80 mmHg以下。合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，或參考相關(guān)疾病指南個體化制定降壓目標(biāo)水平。中青年高血壓患者通常病程不長、肝腎功能相對正常、藥物足劑量治療耐受性好，可相對較快實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，在數(shù)周內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。5．哪些患者需要藥物治療？對于2～3級高血壓、合并心血管疾?。–VD）或CVD高危的高血壓患者，降壓藥物治療應(yīng)與生活方式干預(yù)同時進(jìn)行。對于年輕的、無合并癥的1級高血壓患者，仍應(yīng)酌情考慮降壓藥物治療；可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，如血壓仍未達(dá)標(biāo)再啟動藥物降壓治療。6．如何選擇藥物？應(yīng)優(yōu)先考慮使用每日一次、降壓作用持續(xù)24 h的長效降壓藥物以減少血壓波動。原則上，利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI及ARB均可作為無合并癥的中青年高血壓初始的藥物治療選擇。臨床實(shí)踐中，可根據(jù)中青年高血壓的病理生理機(jī)制選擇適宜的降壓藥物及降壓策略，優(yōu)先使用β受體阻滯劑、RAS阻斷劑（ACEI或ARB）。β受體阻滯劑尤其適用于伴心率增快、合并冠心病、心力衰竭的患者。ACEI或ARB優(yōu)先推薦用于合并肥胖、糖脂代謝紊亂者，以及慢性腎臟?。–KD 3a期及以上，用以降低白蛋白尿及終末期腎病風(fēng)險）患者。合并冠心病、心力衰竭也推薦應(yīng)用ACEI或ARB（與β受體阻滯劑不分先后）。7．哪些患者需要聯(lián)合用藥？（1）心血管疾病高?；颊?，包括合并多項(xiàng)心血管危險因素、2～3級的高血壓患者，可以初始采用聯(lián)合治療；（2）單藥控制不佳的患者。8．聯(lián)合方案如何選擇？（1）優(yōu)先推薦ACEI或ARB聯(lián)合二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑；（2）也可以采用β受體阻滯劑聯(lián)合二氫吡啶類CCB或利尿劑（合并糖、脂代謝紊亂者不建議采用）；（3）舒張壓升高伴心率增快者，也可以ACEI或ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用；（4）合并糖尿病、慢性腎病、冠心病、心力衰竭等疾病的患者，應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南選擇適宜的降壓藥物，合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，β受體阻滯劑與利尿劑合用需謹(jǐn)慎；（5）不建議ACEI與ARB聯(lián)用。9．非藥物治療：不吃藥如何降血壓？積極的生活方式干預(yù)是中青年高血壓管理的重要手段。改善生活方式可以有效降低血壓，增進(jìn)降壓藥物的療效，降低心血管風(fēng)險，對于中青年高血壓患者尤為重要。具體做法包括：（1）限制鈉鹽，減少含鹽調(diào)味品以及加工食品中鹽量等，每日食鹽總量不超過6 g，增加富含鉀離子的食物（如新鮮水果、蔬菜及豆類）攝入，減少飽和脂肪及膽固醇攝入；（2）控制體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<24 kg/m2，腰圍男性<90、女性<85 cm；（3）戒煙并遠(yuǎn)離二手煙；（4）限制飲酒，每日酒精攝入量男性<25、女性<15g；（5）體育鍛煉：進(jìn)行有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、騎車、游泳等，每日體力活動30 min以上，每周5～7次；（6）減輕精神壓力，保持心理平衡，必要時尋求專業(yè)心理咨詢。10．中青年高血壓患者應(yīng)多長時間就診隨訪一次？間隔時間應(yīng)根據(jù)患者的心血管風(fēng)險和血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定。一般來說，1級高血壓或低、中?；颊呖?～3個月隨診1次，2～3級高血壓或高?；颊呖?～4周隨訪一次，血壓控制穩(wěn)定后可適當(dāng)延長隨訪間隔。