便秘治療指南
隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作壓力增加，以及精神和社會因素的影響，便秘的發(fā)病率顯著上升，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。2008年制定的"便秘外科診治指南（草案）" ，對規(guī)范便秘的診斷和外科治療起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來，隨著便秘基礎(chǔ)和臨床研究水平的提高，對慢性便秘的認識也逐步深入。我們這次對"便秘外科診治指南（草案）"作相應(yīng)的修訂。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表現(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。排便困難包括排便量少、干結(jié)、排便費時和費力、排便不盡感，甚至需要用手法幫助排便。排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長期無便意。慢性便秘的病程至少為6個月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃腸內(nèi)容物以正常的速度通過消化道各段，及時抵達直腸，并能刺激直腸肛管，誘發(fā)排便反射。排便時盆底肌肉協(xié)調(diào)活動，完成排便。以上任何一個環(huán)節(jié)障礙，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1．結(jié)直腸外因素： （1）胃腸運動控制中樞：長期抑制便意、精神病、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、認知障礙或癡呆；腦出血、占位、外傷[3]。（2）神經(jīng)傳導(dǎo)：自主神經(jīng)病變引起的傳入、傳出神經(jīng)支配異常。 2．結(jié)直腸因素： （1）壁內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)：先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸。（2）腸神經(jīng)系統(tǒng)：慢傳輸型便秘、功能性排便障礙[10]。（3）終末效應(yīng)器：藥物：如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑等[11]；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲狀腺功能低下或亢進、垂體功能低下、嗜鉻細胞瘤、尿毒癥、慢性腎病等；離子通道拮抗劑、激動劑[3]。（4）肌肉組織：假性腸梗阻、肛裂、肛管或直腸狹窄、老年、內(nèi)括約肌失遲緩、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、皮肌炎等[12]。（5）間質(zhì)組織：硬皮病、淀粉樣變性、系統(tǒng)性硬化病等[13]。（6）黏膜層：炎性腸病、瀉劑結(jié)腸、直腸黏膜內(nèi)脫垂[6]。（7）直腸形態(tài)改變：直腸全層內(nèi)脫垂、直腸前突。 3．結(jié)直腸內(nèi)因素： （1）黏膜表層：腸炎、偽膜性腸炎[14,15]。（2）腔內(nèi)：膳食纖維攝入不足、環(huán)境改變、腸道菌群失調(diào)；結(jié)腸崩解的藥物[16,17]。 三、便秘的檢查方法和評估 1．詢問病史： 詳細詢問有關(guān)便秘的癥狀及病程、飲食和排便習慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀以及用藥情況；便秘有關(guān)癥狀包括便次、便意、是否困難或不暢、便后有無排不盡、肛門墜脹及糞便形狀；注意詢問有無腫瘤的預(yù)警癥狀，如便血、黑便、腹痛、貧血、消瘦、發(fā)熱等。 2．一般檢查： 肛門直腸指診能了解直腸有無糞便滯留及形狀，肛管括約肌和恥骨直腸肌的功能狀況，肛管和直腸有無狹窄和占位病變，有無直腸前突和直腸內(nèi)脫垂；鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要檢查；血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血試驗是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要而又簡單的檢查；必要時行激素水平和代謝方面檢查。 3．特殊檢查： 對于長期慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查。需要注意的是，針對有關(guān)便秘的特殊檢查，應(yīng)在詳細詢問病史并進行各種常規(guī)檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)直腸器質(zhì)性病變后選用。 （1）結(jié)腸傳輸試驗[2,18,19,20]： 常用不透X線標記物。檢查前3 d禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。隨標準餐頓服不透X線的20個標記物，服標記物后6、24、48、72 h各拍攝腹部X線平片1張，根據(jù)結(jié)腸內(nèi)標記物數(shù)量計算結(jié)腸傳輸時間和排出率。正常值為72 h排除80%的標記物。根據(jù)結(jié)腸的分布，有助于評估是慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）。采用核素法可檢測結(jié)腸各節(jié)段的傳輸時間，但因價格昂貴而難以普及。 （2）排糞造影： 將一定量的鋇劑注入直腸內(nèi)，模擬正常的生理排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)的變化[21,22]。主要用于診斷肛門直腸的功能性疾病，如直腸內(nèi)脫垂（直腸黏膜脫垂和直腸內(nèi)套疊）、直腸前突、會陰下降、盆底肌痙攣綜合征等。盆腔多重造影包括直腸、盆底、膀胱和陰道造影，有助于診斷盆底疝和直腸內(nèi)套疊，了解膀胱和子宮的形態(tài)變化[23]。排糞造影是決定手術(shù)方式的可靠依據(jù)。 （3）磁共振排糞造影： 該技術(shù)多平面成像、分辨率高、無輻射[24]。能夠完整地分析排糞時肛直腸角、肛管開放、恥骨直腸肌功能、盆底位置以及會陰下降程度等，可準確定量評價排糞速度和顯示排糞過程盆底細微的形態(tài)學改變[25,26]。 （4）肛管直腸測壓[27,28,29]： 該方法評估肛管和直腸的動力和感覺功能。測定指標包括直腸壓力、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛門直腸抑制反射，還可以測定直腸感覺功能和直腸順應(yīng)性。有助于評估肛管括約肌壓力、直腸有無動力和感覺功能障礙；監(jiān)測用力排便時肛管括約肌有無不協(xié)調(diào)收縮；評估有無先天性巨結(jié)腸癥。 （5）盆底肌電圖測定： 能夠記錄肛管括約肌的肌電圖波幅和動作電位，可以判斷有無肌源性病變；陰部神經(jīng)潛伏期測定能顯示陰部神經(jīng)有無損傷[30]；以及模擬排便時的肛門外括約肌矛盾性收縮[31]。 （6）球囊逼出試驗[32]： 能夠反映肛門直腸對球囊的排除能力。50 ml的球囊排出時間大于5分鐘者為陽性。球囊逼出試驗作為功能性便秘的初篩檢查，簡單易行。對于判斷直腸無力有重要意義。 （7）結(jié)腸壓力測定[33]： 將壓力傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相應(yīng)生理的情況下連續(xù)24~48 h監(jiān)測結(jié)腸壓力變化，從而確定有無結(jié)腸無力。對選擇外科手術(shù)方式有指導(dǎo)意義[34]。 （8）肛門超聲內(nèi)鏡檢查： 可了解肛門括約肌有無缺損和功能異常。為手術(shù)定位提供線索。 四、便秘的診斷 對便秘的診斷應(yīng)詳細詢問病史，進行體格檢查和便秘的特殊檢查，以及排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變和藥物導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬Ⅲ標準中功能性便秘的診斷標準[35]；見表1。在上述基礎(chǔ)上還要了解便秘的病因和（或）誘因、程度及便秘類型。對制定治療方法和預(yù)測療效至關(guān)重要。 1．便秘的程度： （1）輕度：癥狀輕，不影響生活，經(jīng)一般治療能好轉(zhuǎn)，無需藥物或少用藥。（2）重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。（3）中度：介于兩者之間。所謂難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘（OOC）、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。 2．便秘的類型： 根據(jù)便秘癥狀，便秘分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最為常見，STC和OOC同時存在稱為混合型。 （1）STC：排便次數(shù)減少，少便意，糞便堅硬，因而排便困難。肛門直腸指診時直腸內(nèi)無糞便或觸及堅硬糞便，而肛管括約肌縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸傳輸時間延長；缺乏OOC的證據(jù)，如排糞造影和肛腸測壓正常。符合羅馬Ⅲ標準中的b、f項中之1項或以上，而無c、d、e項。 （2）OOC：糞便排出障礙，可表現(xiàn)為排便費力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛門直腸指診時直腸內(nèi)有糞便，力排時肛門括約肌、恥骨直腸肌可能呈矛盾性收縮或痙攣性收縮；全胃腸或結(jié)腸傳輸時間正常，多數(shù)標記物可潴留在直腸內(nèi)；排糞造影可呈現(xiàn)異常；肛腸測壓顯示，用力排便時、肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值升高等。符合分型依據(jù)癥狀a、c、d、e項項中之1項或以上，而無b、f項。 （3）混合型便秘：同時具備STC和OOC便秘特點；羅馬Ⅲ診斷標準中的癥狀可全部或交替出現(xiàn)。 （4）腸易激綜合征的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，同時也可能有以上各類型的特點。 五、便秘的治療 治療原則：根據(jù)便秘輕、中、重程度、病因和類型，采用個體化綜合治療，恢復(fù)正常排便。 （一）非手術(shù)治療 1．運動： 增加體力活動可部分改善便秘患者的癥狀。 2．飲食： 便秘患者增加更多的水和食物中纖維素的攝入，是最基礎(chǔ)治療[36]。不過膳食纖維對于改善輕度至中度便秘是有效的，但對于嚴重便秘效果不明顯[37]。 3．建立良好的排便習慣： 患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾[38]。 4．藥物治療： 首選容積性瀉劑，如膳食纖維制劑，包括植物纖維素和甲基纖維素，尤其適用于孕婦、兒童及老年患者[39]。通過口服微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，對緩解便秘和腹脹起到一定的作用[40]。當上述治療無效時，可使用滲透性瀉劑，增加排便次數(shù)、改變大便形狀、緩解腹痛[41]。刺激性瀉藥的應(yīng)用，在短期內(nèi)作為二線藥物治療慢性便秘；長期使用刺激性緩瀉劑可造成腸道平滑肌萎縮，使腸道蠕動功能更差，并可能對腸道造成慢性損害，如結(jié)腸黑變病[42]；比沙可啶治療慢性便秘是有效的、可耐受的，但長期應(yīng)用刺激性瀉藥的療效未作評估[43]。 通過肛門灌注甘油制劑，適合直腸糞便嵌塞。當飲食調(diào)節(jié)和應(yīng)用各類緩瀉劑均無效時，可考慮應(yīng)用促動力藥及促分泌藥，如普蘆卡必利[44]、魯比前列酮[45]和利那洛肽[46]。其中魯比前列酮可以有效治療嗎啡引起的便秘。其他新藥物如elobixibat和plecanatide目前正處于研究中。雖然歐洲的研究顯示這些藥物具有一定的療效，但治療便秘的最終效果還有待長期的結(jié)果和隨訪。我國傳統(tǒng)醫(yī)學的中藥（包括中成藥制劑和湯劑），能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評估尚需更多循證醫(yī)學證據(jù)。 5．生物電反饋治療： 生物反饋療法是一種生物行為療法，主要用于功能性排便障礙中的不協(xié)調(diào)性排便和大便失禁，也用于治療其他類型的功能性便秘，如肛門痙攣、慢性盆底疼痛綜合征、直腸肛門抑制反射消失、直腸感覺缺陷、大便失禁、STC、孤立性直腸潰瘍等[47]。 6．心理治療： 功能性便秘與抑郁型和焦慮型心理障礙有密切關(guān)系，應(yīng)強調(diào)精神心理治療的重要性，包括健康教育、心理治療、認知行為治療、藥物治療等。對于伴有明顯抑郁、焦慮和睡眠障礙的患者，需要選擇抗焦慮抑郁藥物治療[48]。 7．針灸、按摩推拿治療： 均有助于改善便秘癥狀[49]。有報道采用骶神經(jīng)刺激可治療經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者[50]。 （二）外科治療 針對經(jīng)過非手術(shù)治療后收效不大、經(jīng)便秘特殊檢查顯示有明顯異常的患者，可考慮手術(shù)治療。但應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對病變選擇相應(yīng)的手術(shù)，如有多種病變同時存在時，應(yīng)手術(shù)解決引起便秘的主要病變，但也同時解決次要的續(xù)發(fā)病變。術(shù)前需進行預(yù)測療效，應(yīng)注意有無嚴重的心理障礙，有無結(jié)腸以外的消化道異常。 1．慢傳輸型便秘（STC）的外科治療 經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗證實結(jié)腸傳輸時間明顯延長，系統(tǒng)非手術(shù)保守治療無效，嚴重影響日常生活工作的STC患者，建議采用外科手術(shù)治療[51]。STC手術(shù)方式主要有以下幾種：（1）全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)：是改善排便困難最有效的術(shù)式[52,53]，但術(shù)后會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。（2）結(jié)腸次全切除術(shù)：主要重建方式包括順蠕動升結(jié)腸或盲腸直腸端端吻合術(shù)和逆蠕動盲直腸吻合術(shù)[53,54,55,56]，保留回盲部是為了保留回盲瓣的功能，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，保留回盲部的長度應(yīng)根據(jù)盲直腸吻合部位和方式的不同來掌握[57]。（3）結(jié)腸曠置術(shù)：對于老年及不能耐受大手術(shù)STC患者，國內(nèi)率先采用結(jié)腸曠置術(shù)，并演變出多種不同的術(shù)式可供選擇[58,59]。（4）回腸造口術(shù)：對于行結(jié)腸曠置術(shù)后出現(xiàn)盲袢綜合征者、年大體弱的STC患者可建議采用回腸造口術(shù)[60]。 STC的微創(chuàng)治療：腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短且具有美容效果等優(yōu)點，被廣泛地運用于STC的治療[61]。STC手術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要包括：（1）粘連性腸梗阻[62]：多發(fā)生在結(jié)腸（次）全切除術(shù)后。手術(shù)創(chuàng)面腹膜化、應(yīng)用防粘連的藥物與制劑及腹腔鏡技術(shù)的運用等可降低腸梗阻發(fā)生率；（2）腹瀉[52]：多在2周至3個月逐漸緩解。腹瀉嚴重者可應(yīng)用思密達或易蒙停等止瀉藥物治療；（3）腹痛、腹脹[54,63,64]：可能與小腸蠕動過快、結(jié)腸次全切除術(shù)中保留結(jié)腸過長、結(jié)腸曠置后盲袢綜合征等有關(guān)；（4）便秘復(fù)發(fā)：主要因手術(shù)切除結(jié)腸范圍不夠、混合性便秘未糾正OCC等導(dǎo)致；（5）手術(shù)創(chuàng)面淋巴漏：保持引流通暢是治療關(guān)鍵，2~3周多可自行閉合，手術(shù)創(chuàng)面的腹膜化和應(yīng)用超聲刀游離可減少淋巴漏的發(fā)生。 STC手術(shù)指征[65,66]：（1）符合羅馬Ⅲ診斷標準；（2）結(jié)腸傳輸試驗明顯延長；（3）經(jīng)過2年以上的系統(tǒng)非手術(shù)治療無效；（4）排糞造影或盆腔四重造影能夠明確有無合并出口梗阻型便秘；（5）鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾??；（6）嚴重影響日常生活工作，患者強烈要求手術(shù)；（7）無嚴重的精神障礙。 2．出口梗阻型便秘（OOC）的外科治療 直腸內(nèi)脫垂：直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)分為經(jīng)肛門手術(shù)和經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)。經(jīng)肛門手術(shù)包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)包括各種直腸懸吊固定手術(shù)如直腸腹側(cè)固定術(shù)等[67,68]。手術(shù)指征：（1）OOC癥狀明顯；（2）經(jīng)嚴格的非手術(shù)治療包括提肛鍛煉、飲食調(diào)節(jié)、軟化糞便、適當應(yīng)用緩瀉劑及生物反饋治療等無效；（3）排糞造影檢查顯示明顯的直腸內(nèi)脫垂。 直腸前突：直腸前突修補術(shù)主要包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道及經(jīng)會陰三種入路[6]。經(jīng)直腸入路手術(shù)包括STARR、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補術(shù)（Bresler術(shù)）[69]；經(jīng)陰道直腸前突修補術(shù)；經(jīng)會陰直腸前突修補術(shù)，常同時進行肛提肌成形，可改善并存的肛門失禁癥狀。直腸前突手術(shù)指征：（1）前突深度應(yīng)>3 cm；（2）排糞造影顯示直腸前突內(nèi)有造影劑存留；（3）有明顯OOC癥狀；（4）需要用手輔助排便[66]。單純的直腸前突少見，常合并有直腸內(nèi)脫垂。對直腸前突合并直腸內(nèi)脫垂患者，可選擇STARR或經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)，但術(shù)前合并肛門失禁者應(yīng)慎用STARR。對盆底腹膜疝常伴有直腸內(nèi)脫垂患者，建議經(jīng)腹直腸懸吊固定同時，抬高盆底腹膜，修復(fù)盆底疝。骶神經(jīng)刺激術(shù)治療OOC的療效尚需進一步研究[70]。 盆底疝：往往同時伴隨直腸內(nèi)脫垂，處理方法同直腸內(nèi)脫垂全層套疊，但重點是盆底抬高，修復(fù)盆底疝。 恥骨直腸肌痙攣綜合征（puborectalis syndrome，PRS）：也稱為盆底肌痙攣綜合征，是指排便時恥骨直腸肌異常或反常收縮或不能松弛的行為障礙。它易診斷卻難以治療。建議生物反饋結(jié)合擴肛治療為主，也可以采用肉毒素A注射法，手術(shù)應(yīng)慎重?？蛇x擇的手術(shù)方法有經(jīng)肛門或骶尾入路的恥骨直腸肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌筋膜恥骨直腸肌融合術(shù)。手術(shù)指征：（1）排糞造影和肛腸肌電圖診斷恥骨直腸肌痙攣；（2）排便困難癥狀嚴重。 3．混合型便秘的外科治療 在手術(shù)處理STC便秘的同時，處理伴隨的OOC便秘。如果伴隨有痙攣性便秘，應(yīng)術(shù)前進行生物反饋治療及擴肛治療。 值得注意的是，外科手術(shù)的治療后，務(wù)必重視采取非手術(shù)治療的措施，以便鞏固治療效果，防止便秘癥狀復(fù)發(fā)。
朱飛 衢州市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸外科
