濟(jì)南市第一人民醫(yī)院

?皮下埋植避孕法是一種新型的避孕方法，已在全世界推廣使用。????這種避孕方法是將一定劑量的孕激素放在硅膠囊管中，然后將此管埋藏于皮下，使其緩慢地釋放少量的孕激素，從而起到避孕作用。???1984年中國(guó)引進(jìn)了皮下埋植避孕法，首先在北京、上海、天津、沈陽(yáng)等城市使用，全國(guó)已有15個(gè)省市建立了皮下埋植劑臨床實(shí)驗(yàn)中心，進(jìn)行皮下埋植避孕法手術(shù)。????根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，2年內(nèi)妊娠率僅為0.1%，3年內(nèi)妊娠率為0.24%。40歲以下需要長(zhǎng)期避孕的婦女，只要身體健康，均可采用此種方法避孕，尤其適合于使用節(jié)育環(huán)容易失敗的婦女、不能按時(shí)服用避孕藥的婦女以及對(duì)做絕育手術(shù)有顧慮的婦女使用。????皮下埋植避孕劑是通過(guò)改變子宮頸粘液的粘稠度阻止精子進(jìn)入子宮腔；????抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，不利于受精卵著床；????抑制卵巢排卵等多方面作用來(lái)達(dá)到避孕目的。????皮下埋植避孕手術(shù)一般在月經(jīng)來(lái)潮的7天以內(nèi)或在人工流產(chǎn)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。????手術(shù)操作簡(jiǎn)單，在避孕者上臂內(nèi)側(cè)作一小切口，用一種特殊的套管針將6枚硅膠囊管從切口內(nèi)推入皮下(呈扇形排列)，手術(shù)就此結(jié)束，切口無(wú)須縫合，整個(gè)手術(shù)操作可在幾分鐘內(nèi)完成。????埋入一組硅膠囊管可避孕4年，到時(shí)將其取出。如需要繼續(xù)采用此法避孕，可重新埋入一組硅膠囊管如準(zhǔn)備生育者，在計(jì)劃懷孕前半年將硅膠囊管取出，在此期間可采用避孕套、外用避孕藥避孕。??皮下埋植避孕法具有下列優(yōu)點(diǎn)：????(1)避孕效果好，避孕有效率達(dá)99%以上????(2)避孕作用長(zhǎng)，一次埋植可避孕5年????(3)藥物反應(yīng)小，這種避孕劑中只有孕激素，不含雌激素，所以副作用較口服避孕藥小????(4)具有可復(fù)性，將硅膠囊管取出后可以很快恢復(fù)生育能力。

超聲軟指標(biāo)也稱為胎兒超聲微小結(jié)構(gòu)異常，是指胎兒超聲影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)改變，但并非明確的胎兒結(jié)構(gòu)異常。????這些超聲軟標(biāo)記物包括：????①　頸部透明層增厚t????②　腦室增寬????③　鼻骨缺失????④　腸管回聲增強(qiáng)????⑤　脈絡(luò)叢囊腫????⑥　股骨短小????⑦　心內(nèi)強(qiáng)回聲????⑧　輕度三尖瓣反流????⑨　腎盂分離????⑩　單臍動(dòng)脈????????無(wú)特異性，本身并非病理性指標(biāo)，但可以用于篩查或評(píng)估染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。????對(duì)胎兒超聲軟指標(biāo)的評(píng)價(jià)一定要結(jié)合孕婦的各種情況進(jìn)行綜合判斷后提出醫(yī)學(xué)建議。??????單一USM，胎兒染色體異常檢出率低；多個(gè)USMs，胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)高。①頸部透明層增厚????孕10-13周6天，NT增厚（≥2.5mm）????NT增厚是染色體異常最敏感和特異的超聲指標(biāo)????早期NT增厚10%-20.29%檢出染色體異常，約80%-90%屬一過(guò)性病變????與染色體非整倍體畸形有關(guān)，21/18/13三體等????排除心臟畸形，水囊瘤，胎兒水腫，胸腔占位病變，骨骼發(fā)育不良、貧血等異常????指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、超聲跟蹤觀察????NT＞3.5mm時(shí)：????1、中孕期系統(tǒng)超聲檢查????2、遺傳咨詢????3、行染色體微陣列分析（CMA）②頸后皮膚皺褶????NF與NT是妊娠不同階段的染色體異常篩查的指標(biāo)????NF指妊娠15-20周時(shí)胎兒頸背部皮膚的厚度，是妊娠中期最早發(fā)現(xiàn)的超聲軟指標(biāo)之一????若妊娠早期胎兒NT正常，則NF增厚的發(fā)生率較低????NT，NF均可以單獨(dú)有效診斷21-三體????對(duì)于NT增厚者，還需追蹤孕中期NF情況，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者行羊水穿刺染色體核型分析????NF增厚：孕14-20（15-24）周NF≥6mm為NF增厚????NF增厚的意義與NT增厚相似????與正常胎兒相比，NF增厚者患21三體綜合征陽(yáng)性LR為11-23，孤立性NF增厚陽(yáng)性LR為3.8????孤立性NF增厚：????1、NIPT（無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查）結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）③腦室增寬????≥10mm診斷VM，輕度VM＜15mm，重度VM≥15mm????孤立性且寬度接近10mm的VM，預(yù)后較好，可能是腦室的正常變異????導(dǎo)致VM結(jié)構(gòu)畸形：胼胝體發(fā)育不全、Dandy-Walker畸形、神經(jīng)管缺陷等????重度VM最常見(jiàn)病因是中腦導(dǎo)水管狹窄，遺傳學(xué)因素或繼發(fā)于胎兒感染，如巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、寨卡病毒或腦室內(nèi)出血的纖維變性，腫塊或先天性腫瘤壓迫中腦導(dǎo)水管也可導(dǎo)致VM????指導(dǎo)原則：A胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷、B胎兒頭顱MRI、C針對(duì)性超聲、D胎兒孕期感染監(jiān)測(cè)TORCH、E動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)綜合評(píng)估預(yù)后④鼻骨缺失????存在人種差異（白種＜1%，非裔加勒比海人10%，亞洲人5%）????鼻骨于胚胎期第6周開(kāi)始發(fā)育，9-11周通過(guò)膜性成骨方式骨化????正常胎兒中有0.1%-1.2%的鼻骨缺失或發(fā)育不良????檢測(cè)21三體更好的指標(biāo)????妊娠中期的鼻骨發(fā)育不良被定義為：????1、鼻骨與雙頂徑的比值≥10或≥11????2、或鼻骨長(zhǎng)度≤2.5mm????3、或＜同孕周2.5th百分位數(shù)????4、或＜0.75或0.7中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）????孤立性鼻骨缺失或發(fā)育不全：????1、無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、血清學(xué)篩查陰性：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，介入性檢測(cè)（CMA等）⑤腸管回聲增強(qiáng)????腸回聲增強(qiáng)指胎兒腸管回聲增強(qiáng)接近或高于骨回聲，特別是髂骨翼，常見(jiàn)于中孕胎兒的小腸和晚孕胎兒的結(jié)腸，發(fā)生率為0.4%-1.8%????EB與胎兒生長(zhǎng)受限（腸管局部缺血）、囊性纖維化（胰酶分泌異常導(dǎo)致胎糞增厚）、先天性感染（巨細(xì)胞病毒感染）、羊膜腔內(nèi)出血（胎兒吞咽了血液）、和胃腸道病變（梗阻、閉鎖和穿孔）相關(guān)????孤立性EB胎兒的非整倍體發(fā)生率為3%-5%????孤立的腸管強(qiáng)回聲：????1、NIPT陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期評(píng)估：囊性纖維化、先天性病毒感染、羊膜腔內(nèi)出血、胎兒生長(zhǎng)情況⑥脈絡(luò)叢囊腫????CPC發(fā)生率1%-2%，一般＜10mm，可以單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)????CPC與18三體相關(guān)，不增加21三體風(fēng)險(xiǎn)????孤立性CPC患18三體的風(fēng)險(xiǎn)很低????如合并其他異常，尤其多發(fā)畸形，染色體異常概率顯著增高????孤立性脈絡(luò)叢囊腫：????1、無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、血清學(xué)篩查陰性：不再推薦其他檢測(cè)????3、既往未行染色體篩查：可行NIPT，四聯(lián)血清學(xué)篩查等⑦長(zhǎng)骨短小????長(zhǎng)骨短被認(rèn)為是染色體異常的特征之一，長(zhǎng)骨指標(biāo)中以肱骨和股骨使用頻率最高????股骨長(zhǎng)度/足底長(zhǎng)度等于或小于0.9或0.88，提示股骨短小????孤立性長(zhǎng)骨短小可能和FGR有關(guān)????中、晚孕股骨短還見(jiàn)于軟骨發(fā)育不良、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒、先天性股骨近端缺陷等????注意：必須計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)孕周，然后與標(biāo)準(zhǔn)孕周比較，30周后長(zhǎng)骨的測(cè)量很難準(zhǔn)確，必須與前期的B超比較????原指導(dǎo)原則：胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)診斷（排除染色體異常）、超聲（FGR）????現(xiàn)指導(dǎo)原則：????1、NIPT或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步行非整倍體評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期行骨骼發(fā)育不良的評(píng)估????4、孕晚期再次超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況⑧心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲????EIF定義：至少在2個(gè)切面上，超聲顯示心室內(nèi)存在于骨骼回聲相當(dāng)?shù)模?mm的回聲，發(fā)生率為3%-5%，并且有種族差異????EIF可發(fā)生在任一心室，大部分發(fā)生在左心室，代表乳頭肌的微鈣化????EIF不代表結(jié)構(gòu)或功能性心臟異常，與胎兒心臟畸形無(wú)關(guān)????總體而言，孤立性EIF的陽(yáng)性LR在1.4-1.8，提示風(fēng)險(xiǎn)較小????孤立性EIF：????1、無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT⑨腎盂分離????腎盂分離超聲測(cè)值與不可復(fù)性腎積水之間的關(guān)系：????中孕期（15-26周）、晚孕早期（27-33周）、晚孕晚期（33-40周）的腎盂前后徑測(cè)值分別大于5.0mm、8.0mm、10.0mm時(shí)，出生后因發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常而需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增大????注意：泌尿系統(tǒng)的其他部位是否有異常????孤立性泌尿道擴(kuò)張：????1、無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果陰性或血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步評(píng)估????2、既往未行染色體篩查：NIPT????3、孕期評(píng)估：持續(xù)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率取決于關(guān)于初診的擴(kuò)張程度????4、孕晚期超聲檢查以確定是否需要產(chǎn)后小兒泌尿外科或腎臟科隨訪⑩單臍動(dòng)脈????單臍動(dòng)脈：一條臍動(dòng)脈萎縮或發(fā)育不全????SUA合并的結(jié)構(gòu)異常最常見(jiàn)的是心血管、泌尿系統(tǒng)異常，因此建議進(jìn)一步行胎兒心臟系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的檢查????SUA可能增加死產(chǎn)和FGR的風(fēng)險(xiǎn)????孤立性單臍動(dòng)脈：????1、NIPT/血清學(xué)篩查陰性：不再推薦進(jìn)一步檢查????2、既往未行染色體篩查：不再推薦進(jìn)一步檢查????3、孕期36周開(kāi)始每周行孕期監(jiān)護(hù)????4、孕晚期超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況

頸椎病可發(fā)生于任何年齡，以中老年人居多，但隨著現(xiàn)代科技電腦辦公的進(jìn)步，頸部長(zhǎng)時(shí)間置于一個(gè)姿勢(shì)，導(dǎo)致頸椎生理弧度喪失，椎管容積縮小，脊髓血管、神經(jīng)受累，促使頸椎病發(fā)生，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化，成為一種常見(jiàn)的職業(yè)病。 主要病因頸椎病好發(fā)部位為C4 ～ C5、C5 ～ C6、C6 ～ C7，以C5 ～ C6居多，頭顱是一底邊朝上的倒三角形，而C5 ～ C6正是三角形的頂點(diǎn)，最早受損。文秘、科研、會(huì)計(jì)、計(jì)算機(jī)操作者、醫(yī)務(wù)工作者，長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或處于某種特定的體位，頸部肌肉過(guò)度疲勞、關(guān)節(jié)過(guò)度反張，處于僵直狀態(tài)，使頸椎間隙內(nèi)椎間盤(pán)變性及椎管內(nèi)容積改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，發(fā)生了脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、混合型、頸型頸椎病。臨床表現(xiàn)頸椎病的臨床表現(xiàn)，以其分型不同而異，主要表現(xiàn)為: 頭痛、頭暈、頸部僵硬疼痛并向肩背部及上肢放射及活動(dòng)不靈活，手掌或手臂麻木、疼痛、握力減退，嚴(yán)重時(shí)四肢無(wú)力、步態(tài)異常、感覺(jué)異常、視力障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙。 頸椎病性眩暈是指椎動(dòng)脈型、混合型,因頸椎病所致椎動(dòng)脈血循環(huán)障礙, 并由此引起延髓和前庭系統(tǒng)缺血而發(fā)生的眩暈, 也稱頸性眩暈。多曾分別誤診為前庭神經(jīng)炎或美尼爾病。頸椎病性眩暈并非罕見(jiàn), 其臨床特征如下: 多見(jiàn)于中年以上, 以50~ 60歲者; 頸椎拍片有頸椎病變(曲度變直、骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、韌帶鈣化), 且以第四、五、六頸椎改變?yōu)槎嘁?jiàn); 眩暈具有旋轉(zhuǎn)、搖晃感等真性眩暈的特點(diǎn), 且于頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā), 但持續(xù)時(shí)間短暫( 多為數(shù)分鐘); 常伴有頸椎或肩臂部麻痛 以及惡心、嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀 ; 部分病例伴有耳鳴、眼球震顫、一過(guò)性面部感覺(jué)障礙和霍納征。頸椎病性眩暈可反復(fù)發(fā)作, 除眩暈外, 少有腦干、小腦受累的體征, 需與下列疾病鑒別: 前庭神經(jīng)炎: 該病多有近期上呼吸道感染史, 不伴有耳鳴, 病程10天至2周左右, 不復(fù)發(fā)。美尼爾病: 多起病于青、中年, 女性多見(jiàn), 均有耳鳴, 反復(fù)發(fā)作, 有聽(tīng)力減損。\u0001 延髓背外側(cè)梗塞:有交叉性感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、霍納征. 預(yù)防與保健方法首先端正姿勢(shì)除退行性疾變外頸椎病的主要誘因是端坐姿勢(shì)不正確，要注意調(diào)節(jié)頸部的姿勢(shì)。在站立和行走時(shí)，保持頸椎的前凸生理曲線，上身正直，頭略后仰。伏案工作時(shí)間＞ 1h應(yīng)站起來(lái)休息幾分鐘，可將頭向后仰，并做頸肩部肌肉的鍛煉，動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，改善頸椎缺血狀態(tài)，使頸部肌肉得到適度的松弛以增加頸椎平衡穩(wěn)定性和順應(yīng)性。二注意保暖頸椎病常與風(fēng)寒、潮濕等季節(jié)氣候變化有關(guān)。寒冷刺激會(huì)使肌肉血管收縮痙攣，血流速度減慢，降低組織的代謝和循環(huán)，導(dǎo)致頸部肌肉及頸椎小關(guān)節(jié)功能改變而誘發(fā)或加重頸椎病。在秋冬季節(jié)外出應(yīng)戴圍巾或穿高領(lǐng)衣服; 夜間睡眠時(shí)應(yīng)防止頸肩部受涼; 夏季空調(diào)和電扇不要對(duì)著頸部直吹。三改善睡眠枕頭的高低、軟硬對(duì)頸椎也有直接影響，用高枕頭、軟床或靠在床頭看書(shū)、看電視會(huì)破壞頸椎的正常生理曲度，增加頸部組織的張力，牽拉頸椎致使頸部長(zhǎng)期壓迫受損。睡眠時(shí)最好采用側(cè)位或仰臥位，以保持頸、胸、腰椎自然曲度，髖膝部略屈為佳。枕頭以軟硬適中，要有彈性，高度一般為10 ～ 15cm，呈“元寶狀”，即一個(gè)拳頭高，即自頸背測(cè)量的距離減去頸寬的距離再除以2 為枕頭的高度，使枕后隆突略離床面以感覺(jué)舒適為度。四是避免損傷頸部受傷感染也會(huì)誘發(fā)頸椎病，及早治療頸、肩、背軟組織損傷，防止其發(fā)展為頸椎病。劇烈運(yùn)動(dòng)或體育比賽時(shí)應(yīng)避免頸椎損傷; 頸椎病急性期，減少頸部活動(dòng)，特別是快速的轉(zhuǎn)頭，以免加劇損傷的程度。如頸部向右轉(zhuǎn)時(shí)頭暈明顯，說(shuō)明左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，向右轉(zhuǎn)壓迫了代償?shù)挠覀?cè)椎動(dòng)脈，減少了頸部的血液供應(yīng)。五 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)頸椎病是椎體骨質(zhì)增生、退化和疏松引起的，飲食上應(yīng)以富含鈣、蛋白質(zhì)、維生素B 族、維生素C 和維生素E的飲食為主。以牛奶、魚(yú)、黃豆、黑豆等含量為多。對(duì)癥進(jìn)食，有利于頸椎病的康復(fù)。老年人要多曬太陽(yáng)，以利維生素D 的合成，促進(jìn)鈣的吸收。六“米”字保健法端坐于椅上，背貼椅背，以頭為“筆”按筆劃書(shū)寫(xiě)“米”字，每日數(shù)次，以不疲勞為止，每次5 ～ 10min，使頭頸部肌肉得到放松，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)得以運(yùn)動(dòng)而不粘連。七是運(yùn)動(dòng)按摩的方法，首先活動(dòng)脖頸，拍打頸部。不管坐著或是站著，只要有空閑就閉上眼睛，左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部50 次，前俯后仰50 次，動(dòng)作要輕柔。做完后，可用手掌從頸肩盡量往后甩拍打頸項(xiàng)，雙手交替拍打各50 次。其次捏拿頸椎，揉摩后腦。先把右手拇指和食指岔開(kāi)，用力從枕骨往下捏拿至頸椎，從上到下來(lái)回一捏一松1 分鐘，再換左手。左右手各捏3次。揉摩后腦，用兩手拇指腹分別按壓在枕骨下發(fā)際陷中風(fēng)池穴上，余四指并攏摟抱頭兩側(cè)，兩拇指同時(shí)用力先外揉摩旋轉(zhuǎn)20 次，再向內(nèi)揉摩旋轉(zhuǎn)20 次。再次捏拿肩井(肩膀高骨內(nèi)側(cè)) ，拍打肩背。先用右手拇指、食指岔開(kāi)捏拿左肩井兩分鐘，再用左手捏拿右肩井兩分鐘。如此兩手輪換各兩次；然后用右手掌拍打左肩背，再換左手掌拍打右肩背。兩手交替拍打。最后摩擦頸項(xiàng)。解開(kāi)衣袖，兩手掌分按脖子兩側(cè)，一手在枕骨下，一手在頸椎。兩手同時(shí)用力向?qū)?cè)按摩2 分鐘，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化淤，促進(jìn)頸項(xiàng)血液循環(huán)。以上方法，只要持之以恒，每天晚睡前、早醒后各按摩一遍，休閑看電視時(shí)亦可多按摩幾遍。 對(duì)于癥狀明顯而出現(xiàn)病理神經(jīng)反射者，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院治療，做影像學(xué)檢查，及時(shí)治療，剔除脊髓、神經(jīng)、血管受壓的直接因素，有效地緩解頸椎管的容積。總之，頸椎病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其是長(zhǎng)期伏案工作者，嚴(yán)重影響人們的正常生活、工作。其退行性病變是一個(gè)長(zhǎng)期而緩慢的過(guò)程，主要以預(yù)防和非手術(shù)治療為主。平時(shí)注意正確的體位和勞逸結(jié)合也可起到預(yù)防作用，針對(duì)各種發(fā)病誘因采取措施，有效地降低發(fā)病率和防止復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)自（顧建文教授博文）